系统性红斑狼疮的规范化诊治课件

北京大学人民医院临床免疫中心/风湿免疫科 栗占国SLE的规范化诊治北京大学人民医院SLE的规范化诊治1概 念系统性红斑狼疮是一种系统性红斑狼疮是一种多系统受累多系统受累的的全身性全身性自身免疫病自身免疫病。*临床表现复杂。临床表现复杂。*血清中有多种自身抗体。血清中有多种自身抗体。*发病同性别、年龄、种族有关。发病同性别、年龄、种族有关。*患病率为患病率为1270/10万人，男女之比万人，男女之比为为1:913。生育期为发病高峰。生育期为发病高峰。概念系统性红斑狼疮是一种多系统受累的2系统性红斑狼疮的患病率7070系统性红斑狼疮的患病率703陈盛等，中华风湿病学杂陈盛等，中华风湿病学杂志志2000,4(1),2710年年15年年18年年847670生生存存率率SLE生存率9790.393.21年年2年年5年年生生存存率率任立敏等，中华风湿病学杂志任立敏等，中华风湿病学杂志2009,13(3):220陈盛等，中华风湿病学杂志2000,4(1),27104免疫抑制剂应用情况免疫抑制剂应用情况例数例数%未用未用6124.2间断应用间断应用228.7持续应用但持续应用但3个月个月207.93-6个月个月218.36个月个月12850.8SLE患者应用免疫抑制剂治疗情况潘思思，苏茵，栗占国等，潘思思，苏茵，栗占国等，中华风湿病学杂志中华风湿病学杂志,2009,10(13):689-692免疫抑制剂应用情况例数%未用6124.2间断应用5SLESLE6系统性红斑狼疮的规范化诊治课件7SLE的分类诊断标准(ACR,1997)1、颊部红斑、颊部红斑2、盘状红斑、盘状红斑3、光过敏、光过敏4、口腔溃疡、口腔溃疡5、关节炎、关节炎6、浆膜炎：、浆膜炎：胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎7、肾损害：、肾损害：尿蛋白尿蛋白0.5/24小时或小时或3+或细胞管型或细胞管型8、神经系统异常：、神经系统异常：抽搐或精神病抽搐或精神病9、血液学异常：、血液学异常：溶贫或白细胞溶贫或白细胞4000/mm3或淋巴细胞或淋巴细胞1500或血小板或血小板500mg)或红细胞管型或红细胞管型8.神经系统神经系统:癫痫发作癫痫发作,精神异常精神异常,多发性单神多发性单神经炎经炎,脊髓炎脊髓炎,外周或颅神经病外周或颅神经病,脑炎脑炎(急性精急性精神错乱状态神错乱状态)9.溶血性贫血溶血性贫血10.白细胞减少白细胞减少(4000/mm3，至少一次，至少一次)或淋巴细胞减少或淋巴细胞减少(1000/mm3至少一次至少一次)11.血小板减少血小板减少(100,000/mm3，至少一次，至少一次)免疫学标准免疫学标准免疫学标准免疫学标准1.ANA高于正常值高于正常值2.抗抗dsDNA抗体高于正常值抗体高于正常值(ELISA方法要两次均高于正常值方法要两次均高于正常值)3.抗抗Sm抗体抗体4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体狼疮抗凝物狼疮抗凝物梅毒试验假阳性梅毒试验假阳性抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体(两次异常或中高滴度两次异常或中高滴度)抗抗-b b2GP15.低补体低补体:C3;C4;CH506.直接直接Coombs试验阳性试验阳性(非溶血性贫血非溶血性贫血)肾活检证实为狼疮肾炎肾活检证实为狼疮肾炎,并且并且ANA+或或抗抗dsDNA+或或满足满足4条标准条标准(临床和免疫学标准至少各一条临床和免疫学标准至少各一条)SLICC对ACR分类标准的修订(2009)ACR2009:94%,92%(ACR1997:86%,93%)临床标准1.急性或亚急性皮肤狼疮2.慢性皮肤狼疮3.口9早期不典型SLE的表现举例1.1.原因不明的反复原因不明的反复发热发热2.2.反复发作的反复发作的关节炎关节炎3.3.持续性和反复发作的持续性和反复发作的胸膜炎胸膜炎/心包炎心包炎4.4.原因不明的原因不明的肺炎肺炎5.5.不能用其他原因解释的不能用其他原因解释的皮疹皮疹/网状青斑网状青斑/雷诺现象雷诺现象6.6.不明原因的不明原因的蛋白尿蛋白尿7.7.血小板减少性血小板减少性紫癜紫癜或溶血性或溶血性贫血贫血8.8.不明原因的不明原因的肝炎肝炎9.9.反复反复自然流产自然流产或深静脉或深静脉血栓形成血栓形成 早期不典型SLE的表现举例原因不明的反复发热10系统性红斑狼疮的自身抗体抗抗体体敏感性敏感性(%)特异性特异性(%)抗核抗体抗核抗体(ANA)dsDNA抗体抗体抗抗Sm抗体抗体膜膜DNA抗体抗体核小体抗体核小体抗体U1RNP抗体抗体SS-A抗体抗体SS-B抗体抗体抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体类风湿因子类风湿因子PCNA抗体抗体组蛋白抗体组蛋白抗体核蛋白抗体核蛋白抗体809599949287-947040753095505099702578855025-351520-4025530-8058系统性红斑狼疮的自身抗体抗体11ANA：均质型EUROIMMUN抗核抗体抗核抗体ANA：斑点型 ANA：核膜型 ANA：均质型EUROIMMUN抗核抗体ANA：斑点型A12系统性红斑狼疮的诊断思路1.临床表现及体征为主临床表现及体征为主多系统受累的全身表现多系统受累的全身表现（发热等）（发热等）特征性体征（皮疹，脱发，口腔溃疡等）特征性体征（皮疹，脱发，口腔溃疡等）2.辅助检查为辅辅助检查为辅自身抗体阳性（自身抗体阳性（dsDNA抗体抗体,AnuA抗体抗体,Sm抗体抗体,mDNA抗体抗体)补体，血象，尿常规等补体，血象，尿常规等3.不典型不典型系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮早期，隐匿型，早期，隐匿型，UCTD,MCTD4.重症重症系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮NPSLE,APS,肝炎肝炎,眼炎眼炎,肺炎等肺炎等5.正确运用诊断标准正确运用诊断标准系统性红斑狼疮的诊断思路1.临床表现及体征为主13系统性红斑狼疮治疗的专家共识-EULAR一般治疗一般治疗无脏器受累者：无脏器受累者：抗疟药抗疟药和和/或或糖皮质激素糖皮质激素治疗无反应或激素不能减量者：可考虑硫唑嘌呤，霉酚酸酯，治疗无反应或激素不能减量者：可考虑硫唑嘌呤，霉酚酸酯，MTXMTX神经精神性狼疮神经精神性狼疮加用免疫抑制剂加用免疫抑制剂抗磷脂综合征抗磷脂综合征小剂量阿司匹林有利于预防血栓形成和流产；小剂量阿司匹林有利于预防血栓形成和流产；雌二醇类药物增加血栓的风险雌二醇类药物增加血栓的风险狼疮肾狼疮肾激素和免疫抑制剂联合可有效阻止终末期肾病进展；激素和免疫抑制剂联合可有效阻止终末期肾病进展；6 6个月无效患者需考虑个月无效患者需考虑强化治疗强化治疗妊娠与狼疮妊娠与狼疮羟氯喹羟氯喹安全安全；泼尼松龙、硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林泼尼松龙、硫唑嘌呤和小剂量阿司匹林无定论无定论；霉酚酸酯、霉酚酸酯、CTXCTX和和MTXMTX应应避免避免重视伴发病重视伴发病动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松(AnnRheumDis2008;67:195)系统性红斑狼疮治疗的专家共识-EULAR一般治疗无脏器受累14EULAR关于SLE患者临床监测的推荐意见患者评估患者评估疾病活动度（每次），每年器官受累情况，生活质量评价，伴发疾病、药物毒性疾病活动度（每次），每年器官受累情况，生活质量评价，伴发疾病、药物毒性心血管危险因素心血管危险因素治疗前评估，至少治疗前评估，至少1 1次次/年随访。年随访。吸烟、心吸烟、心/脑血管事件、体力活动、口服避孕药、激素治疗和脑血管事件、体力活动、口服避孕药、激素治疗和心血管病家族史心血管病家族史检测血胆固醇、血糖检测血胆固醇、血糖血压、体重指数（和血压、体重指数（和/或腰围）或腰围）其他伴发病其他伴发病骨质疏松：钙和维生素骨质疏松：钙和维生素D D补充、筛查补充、筛查BMDBMD和随访（绝经后、应用激素）和随访（绝经后、应用激素）癌症癌症 ：常规筛查：常规筛查（包括宫颈涂片）（包括宫颈涂片）感染风险感染风险筛查筛查 :各种病毒及细菌感染及各种病毒及细菌感染及TBTB，应用免疫抑制剂和激素前；，应用免疫抑制剂和激素前；疫苗疫苗 :流感疫苗流感疫苗/肺炎球肺炎球菌疫苗；菌疫苗；监控监控 ：粒缺：粒缺 (500 cells/mm(500 cells/mm3 3 ），淋巴细胞减少），淋巴细胞减少 (500 cells/mm(500 cells/mm3 3)，IgG(500 IgG(500 mg/dl)mg/dl)评估频率评估频率无疾病活动、无器官损伤、无并发症时频率为无疾病活动、无器官损伤、无并发症时频率为6 61212个月个月 实验室评估实验室评估治疗前：治疗前：ANAANA、抗、抗ds-DNAds-DNA、抗、抗SSASSA、抗、抗SSBSSB、抗、抗RNPRNP、抗、抗SmSm、APLAPL及及C3C3、C4C4等检查。等检查。稳定期：稳定期：每每6-126-12个月个月随访血常规、随访血常规、ESRESR、CRPCRP、AlbAlb、eGFReGFR、尿常规、尿蛋白、尿常规、尿蛋白/肌酐肌酐特殊药物特殊药物 随访和监测随访和监测皮肤黏膜受累皮肤黏膜受累特异性、非特异性、非狼疮红斑特异性、非特异性、非狼疮红斑 、药物相关。依据、药物相关。依据CLASI CLASI 评分评分肾脏肾脏尿常规持续异常或血清肌酐升高：蛋白尿常规持续异常或血清肌酐升高：蛋白/肌酐（或肌酐（或24h24h尿蛋白）尿蛋白）,尿镜检，肾脏超声，肾穿刺尿镜检，肾脏超声，肾穿刺确诊肾脏损害：（最初确诊肾脏损害：（最初2 23 3年内至少年内至少3 3个月评估一次），尿蛋白个月评估一次），尿蛋白/肌酐（或肌酐（或24h24h尿蛋白），免疫尿蛋白），免疫学指标（学指标（C3,C4,anti-dsDNAC3,C4,anti-dsDNA），尿镜检，血压监测），尿镜检，血压监测慢性肾损害（慢性肾损害（eGFReGFR60ml60ml，尿蛋白，尿蛋白0.5mg/24h0.5mg/24h）：依据慢性肾脏病指南）：依据慢性肾脏病指南神经精神表现神经精神表现病史病史 认知障碍：注意力、识别词汇和记忆力水平认知障碍：注意力、识别词汇和记忆力水平 眼睛的评估眼睛的评估用药前的筛查；用药前的筛查；激素：青光眼、白内障；激素：青光眼、白内障；抗疟药：低危抗疟药：低危-5-5年内不需评估，年内不需评估，5 5年后每年一次年后每年一次。高危。高危-每年一次每年一次(AnnRheumDis.2010;69:1269-74)EULAR关于SLE患者临床监测的推荐意见患者评估疾病活动度15建议内容建议内容证据证据水平水平推荐推荐等级等级评评分分1 1、患病率、患病率：神经精神事件可以出现在：神经精神事件可以出现在SLESLE诊断之前、同时或之后，但常（诊断之前、同时或之后，但常（50%50%60%60%）发生）发生在在SLE SLE 诊断后的第诊断后的第1 1年，年，40%40%50%50%发生在疾病活动期。发生在疾病活动期。2 2B B8.28.22 2、累积发病率、累积发病率：常见（：常见（5-15%5-15%）表现包括：脑血管病）表现包括：脑血管病(CVD)(CVD)和癫痫；和癫痫；相对少见（相对少见（1%1%5%5%）：严重认知功能障碍，严重抑郁，急性精神错乱状态（）：严重认知功能障碍，严重抑郁，急性精神错乱状态（ACSACS）和周围）和周围神经异常；神经异常；罕见（罕见（1%GC1978(Donadioetal)NEnglJMedGC（29mg/d）+口服口服CTX(107mg/d)vsGC(40mg/d)联合用药效果联合用药效果单用单用激素激素1983(Faucietal)AnnInternMed口服口服CTX(2mg/kg/d)不良反应不良反应:膀胱炎膀胱炎34%，肿瘤（淋巴瘤），肿瘤（淋巴瘤）1.2%1986（NIH,双盲）双盲）(Austinetal)NEnglJMed大剂量大剂量IVCTX(0.5-1.0g/m23个月个月1次次)vs口服口服CTX或或AZA或二者联用或或二者联用或GC大剂量大剂量IVCTX疗效疗效显著显著1991（NIH,双盲）双盲）(Steinbergetal)A&R静脉或者口服静脉或者口服CTXvsGCCTX疗效疗效GC1992（NIH,随机随机(Boumpasetal)Lancet长期大量长期大量IVCTX（0.5-1.0g/m21次次/月月24）vs短期短期IVCTX（1次次/月月6）长期大剂量长期大剂量IVCTX疗效疗效短期短期IVCTX1996(NIH,双盲双盲)(Gourlegetal)AnnInternMed大剂量大剂量IVMP+大剂量大剂量CTX(0.5-1.0g/m21次次/月月vs大剂量大剂量IVMP(1.0g/m21月月1次次12)大剂量大剂量IVMP+大剂大剂量量CTX大剂量大剂量MP1997(Martinetal)AnnRheumDis小剂量小剂量IVCTX400-500mg/1-2周周vs大剂量大剂量IV800-1200mg/月月小剂量小剂量IVCTX大大剂量剂量IVCTX2002(Houssiauetal)A&R小剂量小剂量IVCTX500mg/2周周vs大剂量大剂量IVCTX0.5g/m2,6个月后改为硫唑嘌呤个月后改为硫唑嘌呤1-2mg/kg/d小剂量小剂量IVCTX大大剂量剂量IVCTX2003（Stoianvichetal）Lupus小剂量小剂量IVCTX200-400mg/月月+强的松强的松(平均平均20.5mg/d)vs强的松强的松(平均平均20.5mg/d)+羟氯喹羟氯喹小剂量小剂量IVCTXGCGC+羟氯喹羟氯喹2005(Dupont/Majithia)EULAR&ACR小剂量小剂量IVCTX500mg/1-2周周Vs大剂量大剂量IVCTX0.5g-1/m两组疗效相当，小剂两组疗效相当，小剂量组不良反应少量组不良反应少CTX治疗SLE的发展历程1976MayoClinProcGC+口服CTXGC21NIH方案CTX初始剂量初始剂量0.75g/m2(ifGFR1/3expectednormalvalue)0.5g/m2(ifGFR1/3expectednormalvalue)给药方法给药方法IVin150mlNSin30-60min白细胞监测白细胞监测10-14daysafterCYCpulseCTX剂量调整剂量调整IfWBC4000/mL,increaseCYCto1.0g/m2给药间隔给药间隔CYCpulsesmonthly6quarterlyforoneyearKidneyInt1996;49(suppl.53):S88S92NIH方案CTX初始剂量0.75g/m2(ifGFR22-NEnglJMed1986;314:614-9（月）（月）060400208010020120806040IVCYPREDvs.IVCYp=0.027IVCY0.5-1.0g/m2100140 160AZA+CYPOCYAZAPRED未发生肾衰的百分率（）未发生肾衰的百分率（）107例狼疮肾中未发生肾衰的患者的比率-NEnglJMed1986;314:614-923NIH方方案案（大大剂剂量量CTX）治治疗疗 L N效效果果显显著著 C T X静静 脉脉 给给 药药 优优 于于 口口 服服 C T X优优于于 A Z A和和 激激 素素 C T X不不良良反反应应常常见见 NEJM1986;314:614-9NEJM2000;343:1156A&R2004;50:3934NIH方案（大剂量CTX）治疗NEJM1986;3124EULAR方案CTX剂量剂量500mg（fixeddose）给药方法给药方法IVin100mlNSin15-30min白细胞监测白细胞监测NoneedCTX剂量调整剂量调整Always500mg给药间隔给药间隔CYCpulseseverytwoweeksX6维持治疗维持治疗AZA(2-2.5mg/kg/d)orMMF(2g/d)twoweeksafterlast500mgCYCpulse ArthritisRheum2002;46:2121-2131EULAR方案CTX剂量500mg（fixeddose）给25CTX小冲击（mini-pulse）治疗SLE(ELNT,Houssiau 等)方法：9个国家18家医院多中心随机开放性对照研究，纳入90例狼疮性肾炎，平均随访41个月。小剂量组：CTX 500mg，每两周一次，连续6次 大剂量组：CTX 0.51g/m2，每月一次，最多不 超过1.5g/次,然后改硫唑嘌呤 1-2mg/kgdArthritis Rheum 2002;46(8):2121-31CTX小冲击（mini-pulse）治疗SLE(ELN264035302520151050 0 3 6 12狼疮性肾炎患者对治疗的反应性1.41.31.21.11.00.90.80血肌酐（mg/dl)LDHD 0 3 6 124.03.53.02.52.01.51.00.50.0蛋白尿(g/d)0 3 6 12LDHD4.24.03.83.63.43.23.02.80.0血清白蛋白(g/dl)LDHD10090807060500 0 3 6 12C3(mg/dl)876543210ECLAM Score 0 3 6 12 0 3 6 12强地松龙(mg/day)LDHDLDHDLDHDArthritis Rheum2002;46:2121-2131400362790例患者(73个月)未发展为终末期肾病的比率06040020801001654327464443454244404235373127192288无终末期肾病(%)P=0.34HDLDLDHD(年年)LD:500mg 每两周一次HD:1500mg(Max)每月一次Houssiau.Arthritis Rheum 2002；3934-3940.90例患者(73个月)未发展为终末期肾病的比率06040022890例患者随访10年生存率和ESRD发生率无差别 AnnRheumDis2010;69:6190例患者随访10年生存率和ESRD发生率无差别29系统性红斑狼疮的规范化诊治课件30治疗前后临床指标比较 治疗前后临床指标比较31 不同剂量CTX冲击治疗不良反应发生率比较 小剂量小剂量CTX（500-400mg/次）次）大剂量大剂量CTX（0.8-1g/m2)MartinStojanovichHoussiau本院本院Austin IlleiDimitriosContreras性腺抑制性腺抑制006.88.57456021.432.0感染感染3.685.411.44.293551.831.377.0胃肠道不适胃肠道不适N/A0N/A7.14N/AN/AN/A65脱发脱发N/A0N/A5.71N/AN/AN/AN/AALT/ASTN/AN/AN/A7.14N/AN/AN/AN/APLT00N/A2.86N/AN/AN/AN/AWBC2.33011.44.29N/AN/A6.210不同剂量CTX冲击治疗不良反应发生率比较小剂量CTX（32个体化短间歇足疗程 CTX治疗的评价个体化33霉酚酸酯与CTX诱导治疗LN的对照研究多中心、随机、开放、对照研究活动性狼疮肾炎(WHO Class III,IV,orV)患者140例，平行对照治疗方案:24周MMF：0.5g bid x 1w,0.75g bid x 1w,1.5g bid,IVCY：0.5g/m2/m，渐增至1.0g/m2Pred:1mg/kg/d，每1-2周减10%-20%GinzlerEM,etal.NEnglJMed2005;353:2219-28霉酚酸酯与CTX诱导治疗LN的对照研究多中心、随机、开放、3424周时狼疮活动指标MMFIVCYPScr(mg/dl)0.910.250.850.280.27Salb(g/dl)3.420.423.440.250.79Up(g)2.032.791.461.270.22WBC/HPF2.894.6010.5141.190.17RBC/HPF5.809.0313.9064.170.35Cellular-cast%6/49(12.24)3/40(7.50)0.46C3(mg/dl)96.8429.9391.8729.520.42C4(mg/dl)21.0810.8417.309.020.07Ds-DNA0.931.030.880.860.80GinzlerEM,etal.NEJM 2005;353:221924周时狼疮活动指标MMFIVCYPScr(mg/dl)035毒副作用毒副作用毒副作用MMF（83）IVCY（75）严重感染严重感染16其它感染其它感染35上消化道症状上消化道症状2325腹泻腹泻152直肠出血直肠出血03白细胞减少白细胞减少2443贫血（非贫血（非SLE所致）所致）22脱发（非脱发（非SLE所致）所致）08月经紊乱月经紊乱811广泛皮疹广泛皮疹10风疹或血管性水肿风疹或血管性水肿10GinzlerEM,etal.NEJM2005;353:2219毒副作用毒副作用MMF（83）IVCY（75）严重感染136多中心、前瞻、随机、开放临床观察多中心、前瞻、随机、开放临床观察目的：目的：LEF治疗治疗活动性狼疮性肾炎活动性狼疮性肾炎的疗效和安全性的疗效和安全性试验方案：试验方案：LEF：1mg/kg.day3d30mg/dayCYC：0.5g/m2/month两组病人入选人数两组病人入选人数110例（例（LEF:70,CYC40）观察时间为观察时间为6个月个月肾活检病理类型为肾活检病理类型为III、IV或或V型（活动型）型（活动型）SLEDAI狼疮活动积分狼疮活动积分 8分分来氟米特治疗狼疮肾炎临床研究 诱导缓解治疗HYWang,etc.Lupus,2008;17:638-644多中心、前瞻、随机、开放临床观察来氟米特治疗狼疮肾炎临床研究37来氟米特组来氟米特组(N=70)No%环磷酰胺组环磷酰胺组(N=40)No%完全缓解完全缓解1521718部分缓解部分缓解36522255治疗失败治疗失败19271127结 果来氟米特可有效用于来氟米特可有效用于LN的诱导缓解治疗的诱导缓解治疗与与CTX相比，疗效及安全性相当相比，疗效及安全性相当来氟米特组环磷酰胺组完全缓解1521718部分缓解3652238经激素治疗死亡的123例风湿病患者死因分析施桂英、蔡醒华、栗占国，中华内科杂志施桂英、蔡醒华、栗占国，中华内科杂志1984，23：743肺炎肺炎27.6%心力衰竭心力衰竭11.4%呼吸衰呼吸衰14.6%癌转移癌转移15.4%消化道出血及穿孔消化道出血及穿孔9.8%霉菌性肺炎及肺脓肿霉菌性肺炎及肺脓肿2.4%败血症败血症4.9%霉菌性脑炎霉菌性脑炎3.3%出血性胰腺炎出血性胰腺炎1.6%粟粒结核粟粒结核0.8%慢性消耗 5.8%肾功衰竭肾功衰竭1.6%意外意外0.8%感染感染39.0经激素治疗死亡的123例风湿病施桂英、蔡醒华、栗占国，中华内39激素治疗风湿病的EULAR专家建议(2007)EULAR专家组专家组（Theguidelinedevelopmentgroup）组成成员：风湿病专家组成成员：风湿病专家15人，内科医师人，内科医师1人，人，流行病专家流行病专家1人，保健医师人，保健医师1人，人，患者患者1人，科研人员人，科研人员1人。人。参加国家：参加国家：14个个研究依据研究依据10个提议包括个提议包括PUBMEDEMBASECINAHLCochrane图书馆图书馆患者教育患者教育危险因素危险因素不良反应不良反应治疗及辅助用药（治疗及辅助用药（NSAIDs,胃粘膜保护药，胃粘膜保护药，钙剂，钙剂，vitD,双磷酸盐）双磷酸盐）安全性建议安全性建议（皮质功能不全，妊娠，（皮质功能不全，妊娠，生长不良）生长不良）AnnRheumDis2007;66:1560激素治疗风湿病的EULAR专家建议(2007)EULAR专家40激素治疗风湿病的EULAR专家建议(2007)1.患者正确认识不良反应，建立患者正确认识不良反应，建立“治疗记录卡治疗记录卡”级级2.掌握为起始剂量、减量、维持量个体化及疗程掌握为起始剂量、减量、维持量个体化及疗程级级3.激素治疗前应对合并症以及危险因素进行评价和治疗激素治疗前应对合并症以及危险因素进行评价和治疗级级4.最小量维持，定期对激素应用的指征进行评价最小量维持，定期对激素应用的指征进行评价级级5.体重、血压、血脂等进行监测体重、血压、血脂等进行监测级级6.服用强的松剂量服用强的松剂量7.5mg/天、天、3个月者，应补充钙和维生素个月者，应补充钙和维生素D。低骨密度（低骨密度（BMD）者给予双磷酸盐）者给予双磷酸盐I级级7.与非甾体抗炎药合用者给予胃粘膜保护剂与非甾体抗炎药合用者给予胃粘膜保护剂I级级8.激素治疗超过激素治疗超过1月者，术前和术后给予足量的激素替代治疗，以防发生肾上腺皮质月者，术前和术后给予足量的激素替代治疗，以防发生肾上腺皮质功能不全功能不全级级9.孕期小剂量时可能对母婴无影响孕期小剂量时可能对母婴无影响孕妇孕妇级，婴儿级，婴儿级级10.儿童定期检查生长情况，发展迟缓可予生长激素替代治疗儿童定期检查生长情况，发展迟缓可予生长激素替代治疗级级AnnRheumDis.2007,66,1560激素治疗风湿病的EULAR专家建议(2007)1.患者正确41激素及免疫抑制剂减量及维持治疗剂量剂量时时间间强的松强的松7.510mg/d3-5m激素及免疫抑制剂减量及维持治疗剂量时间强的松7.542HCQ即可改善皮肤和关节病变，即可改善皮肤和关节病变，又对重症病例有效又对重症病例有效对减低对减低SLE患者心血管事件发生率有效患者心血管事件发生率有效HCQ在在SLE妊娠期间可以使用，妊娠期间可以使用，且可以减少病情复发且可以减少病情复发羟氯喹是羟氯喹是羟氯喹是羟氯喹是SLESLE的基础用药的基础用药的基础用药的基础用药HCQisanessentialHCQisanessentialmedicationinSLEmedicationinSLE-JC.Piette-JC.PietteDDCruz&G.Hughes,Lancet2007;369:587JC.Piette,Lancet2007;369:9569HCQ即可改善皮肤和关节病变，对减低SLE患者心血管事件发生43羟氯喹对SLE自身抗体的影响SLE HCQ（n=26）n（）SLE No HCQ（n=26）n（）ANA22(85)24(92)Ro9(35)15(58)La7(27)10(38)aPL7(27)7(27)dsDNA14(54)18(69)Sm7(27)10(38)nRNP7(27)10(38)Ribosomal P2(8)8(31)C1q9(35)9(35)Avg.#of autoantibodies3.234.27Lupus(2007)16,401-409羟氯喹对SLE自身抗体的影响SLEHCQ（n=26）SL44HCQ在501例妊娠妇女的安全性分析作者作者病例数病例数实验方法实验方法结果结果年份年份出处出处Buchanan33发育正常发育正常1996AnnRheumDisLevy20双盲对照实验双盲对照实验发育正常发育正常1998Arthritis&RheumatismNathalie90双盲对照双盲对照随访随访1-9年年发育正常发育正常2003Arthritis&RheumatismCimazR,119对新生儿追查对新生儿追查26个月个月无视力、听力、发育障碍无视力、听力、发育障碍2004Arthritis&RheumatismMario40观察、随访观察、随访1年以上年以上无畸形、新生儿感染无畸形、新生儿感染2005JRernatologyMegan197观察随访观察随访1-16年年妊娠期使用妊娠期使用HCQ安全有效安全有效2006Arthritis&RheumatismHCQ在501例妊娠妇女的安全性分析作者病例数实验方法结果年45视网膜毒性在使用羟氯喹患者中 发生率(526例)试验设计及方法：试验设计及方法：希腊希腊RA患者患者335例，例，SLE患者患者191例例羟氯喹羟氯喹400mg/日，至少持续日，至少持续6年年1985-1995年每年每6个月行眼科检查，之后每年一次个月行眼科检查，之后每年一次结果：结果：初始初始6年：无年：无HCQ视网膜不良反应视网膜不良反应6年后：出现年后：出现2例（例（3.4%），随访：持续眼损害），随访：持续眼损害持续使用持续使用6年的年的342例中无新的例中无新的HCQ视网膜毒性出现视网膜毒性出现平均用药平均用药8.7年，年，HCQ相关的视网膜毒性发生率为相关的视网膜毒性发生率为0.5%结论：结论：HCQ的每日最大剂量的每日最大剂量6.5mg/kg，持续，持续6年的安全性良好年的安全性良好治疗超过治疗超过6年的患者应常规进行眼科筛查年的患者应常规进行眼科筛查Mavrikakisetal.Ophthalmology2003;1321-26视网膜毒性在使用羟氯喹患者中发生率(526例46SLE治疗的理念和方法早期治疗早期治疗规范治疗规范治疗个体化治疗个体化治疗控制病情完全缓解控制病情完全缓解生活质量改善生活质量改善缓解缓解理念和策略理念和策略药物和方法药物和方法免疫抑制剂免疫抑制剂激素激素其他治疗：其他治疗：HCQNSAIDs植物药植物药SLE治疗的理念和方法早期治疗控制病情完全缓解47 结 论 国内SLE的治疗现状不理想 专家共识/建议/循证依据值得参考 强调治疗理念，重视用药规范 结论48系统性红斑狼疮的规范化诊治课件49 会当凌绝顶一览众山小！谢谢！Tel：会当凌绝顶一览众山小！谢谢！Tel：50系统性红斑狼疮的规范化诊治课件51