系统性硬化症诊断课件

硬皮病的硬皮病的诊断与断与治治疗Dept of Rheumatology 硬皮病的诊断与治疗 Dept of 1硬皮病概述临床表现诊断与早期诊断治疗及进展硬皮病概述2概述是一种以皮肤及各系统是一种以皮肤及各系统胶原纤维硬化胶原纤维硬化为特为特征的结缔组织病征的结缔组织病以女性较多，女性与男性之比约为以女性较多，女性与男性之比约为3-7:13-7:1发病年龄以发病年龄以20-5020-50岁多见岁多见概述是一种以皮肤及各系统胶原纤维硬化为特征的结缔组织病3硬皮病硬皮病Dept of RheumatologyDept of Rheumatologyl系统性硬化是系统性硬化是系统性硬化是系统性硬化是以以以以皮肤变硬和增厚皮肤变硬和增厚皮肤变硬和增厚皮肤变硬和增厚为突出特为突出特为突出特为突出特征的征的征的征的一组一组一组一组疾病谱疾病谱疾病谱疾病谱。eular2010轻度皮肤表现轻度皮肤表现严重的脏器受损严重的脏器受损硬皮病Dept of Rheumatology系统性硬化是以4分类局限性局限性:硬斑病，线状硬皮病等硬斑病，线状硬皮病等系统性：系统性：局限性皮肤型系统性硬皮病局限性皮肤型系统性硬皮病 弥漫性皮肤型系统性硬皮病弥漫性皮肤型系统性硬皮病 无硬皮性硬皮病无硬皮性硬皮病 重叠综合征重叠综合征 CREST综合征综合征硬皮病样疾病硬皮病样疾病分类局限性:硬斑病，线状硬皮病等5病因（一）遗传因素（一）遗传因素 1 1、部分患者有家族史、部分患者有家族史 2 2、与、与HLAHLA的相关性（的相关性（DR1DR1、DR2DR2、DR52DR52、DR5DR5、DQB,DQB,重重症患者中症患者中HLA-B8HLA-B8发生率）发生率）3 3、性别：育龄女性患病率高于男性、性别：育龄女性患病率高于男性-可能与雌激素可能与雌激素有关有关病因（一）遗传因素6（二）环境因素（二）环境因素 矽尘，苯矽尘，苯 化学物品和药品：聚氯乙烯、化学物品和药品：聚氯乙烯、有机溶剂有机溶剂（三）感染因素（三）感染因素 部分患者发病前有急性感染史部分患者发病前有急性感染史 横纹肌和肾脏中曾发现副粘病毒样包涵体横纹肌和肾脏中曾发现副粘病毒样包涵体 病因病因（二）环境因素病因7发病机制（一）结缔组织代谢异常（一）结缔组织代谢异常 过度纤维化，皮肤中胶原明显上升过度纤维化，皮肤中胶原明显上升 患者成纤维细胞培养：合成胶原的活性上升患者成纤维细胞培养：合成胶原的活性上升（二）血管异常（二）血管异常 皮肤及内脏多可有小血管（动脉）挛缩及内膜增生，皮肤及内脏多可有小血管（动脉）挛缩及内膜增生，逐渐出现血管的损伤和消失逐渐出现血管的损伤和消失发病机制（一）结缔组织代谢异常8发病机制（三）免疫异常三）免疫异常 1、体液免疫明显增强：多种自身抗体，、体液免疫明显增强：多种自身抗体，B细胞数细胞数增多增多 2、多数患者有高丙球蛋白血症、多数患者有高丙球蛋白血症 3、可与其他自身免疫性疾病并发：如、可与其他自身免疫性疾病并发：如SLE、RA、SS、皮肌炎等、皮肌炎等发病机制（三）免疫异常9发病机制血管血管结缔组织结缔组织免疫系统免疫系统发病机制血管结缔组织免疫系统10病理改变-皮肤病理改变-皮肤11病理改变-皮肤与内脏间质及血管壁胶原间质及血管壁胶原纤维增生及硬化纤维增生及硬化早期损害：胶原早期损害：胶原纤维束肿胀和均纤维束肿胀和均一化，以淋巴细一化，以淋巴细胞为主的浸润。胞为主的浸润。晚期损伤：胶原纤维束晚期损伤：胶原纤维束肥厚、硬化，血管壁增肥厚、硬化，血管壁增厚，管腔变窄、闭塞。厚，管腔变窄、闭塞。真皮明显增厚，皮脂腺真皮明显增厚，皮脂腺萎缩，汗腺减少萎缩，汗腺减少病理改变-皮肤与内脏间质及血管壁胶原纤维增生及硬化早期损12硬皮病的临床表现硬皮病的临床表现Dept of RheumatologyDept of Rheumatologyl皮肤皮肤皮肤皮肤l骨和关节骨和关节骨和关节骨和关节l消化系统消化系统消化系统消化系统l呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统l心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统l肾脏肾脏肾脏肾脏硬皮病的临床表现Dept of Rheumatology皮肤13临床表现（一）局限性硬皮病（一）局限性硬皮病 点滴状、片状、带状点滴状、片状、带状 泛发性，范围相对局限，泛发性，范围相对局限，进展慢，预后好进展慢，预后好（二）系统性硬皮病（二）系统性硬皮病 肢端型及弥漫型肢端型及弥漫型 肢端型开始于手、足、面部等处肢端型开始于手、足、面部等处临床表现（一）局限性硬皮病14皮肤：水肿、硬化和萎缩三期 水肿期：非凹陷性水肿，手指肿胀呈腊肠样水肿期：非凹陷性水肿，手指肿胀呈腊肠样 硬化期：皮肤变硬如皮革，表面有蜡样光泽不能用硬化期：皮肤变硬如皮革，表面有蜡样光泽不能用手指捏起手指捏起 萎缩期：皮肤、皮下组织及肌肉萎缩、硬化指端萎缩期：皮肤、皮下组织及肌肉萎缩、硬化指端 及关节处易发生顽固性溃疡、少汗、毛发脱落，毛及关节处易发生顽固性溃疡、少汗、毛发脱落，毛细血管扩张细血管扩张 全无皮肤症状的硬皮症全无皮肤症状的硬皮症 sine scleroderma皮肤：水肿、硬化和萎缩三期 水肿期：非凹陷性水肿，手指15硬皮病的临床表现硬皮病的临床表现Dept of RheumatologyDept of RheumatologyRaynauds phenomenon.Vasospastic Raynauds phenomenon.Vasospastic changes are common in both limited changes are common in both limited and diffuse scleroderma but may also and diffuse scleroderma but may also occur in the absence of any underlying occur in the absence of any underlying disease.disease.The cyanotic phase of Raynauds phenomenon is seen in the fingers of this patient with scleroderma硬皮病的临床表现Dept of RheumatologyRa16硬皮病的临床表现硬皮病的临床表现Dept of RheumatologyDept of Rheumatology硬皮病的临床表现Dept of Rheumatology17消化系统-最常累及的系统舌系带挛缩、活动受限舌系带挛缩、活动受限根尖吸收，牙齿疏松根尖吸收，牙齿疏松食管受累常见（食管受累常见（80%-90%）吞咽困难吞咽困难 反流性食管炎：胸骨后或上腹饱胀或灼痛感反流性食管炎：胸骨后或上腹饱胀或灼痛感 营养不良营养不良胃肠道受累胃肠道受累 食欲不振、腹痛、腹胀、腹泻与便秘交替等食欲不振、腹痛、腹胀、腹泻与便秘交替等消化系统-最常累及的系统舌系带挛缩、活动受限18消化系统-最常累及的系统 神经支配的病变神经支配的病变 平滑肌的萎缩平滑肌的萎缩 粘膜下层的纤维化粘膜下层的纤维化消化系统-最常累及的系统 神经支配的病变19呼吸系统发生率仅次于食管发生率仅次于食管可发生广泛性肺间质纤维化，可发生广泛性肺间质纤维化，肺动脉高压、肺心病肺动脉高压、肺心病 -血管破坏、狭窄血管破坏、狭窄临床主要表现为咳嗽和进行性呼吸困难临床主要表现为咳嗽和进行性呼吸困难呼吸系统发生率仅次于食管20呼吸系统肺间质纤维化肺间质纤维化 (40%)严重肺动脉高压严重肺动脉高压(1年存活率年存活率55%）-多合并雷诺现象多合并雷诺现象呼吸系统肺间质纤维化(40%)21重度肺泡炎的危险因素抗抗SCL-70或核仁抗体阳性或核仁抗体阳性病程早期（病程早期（18个月）个月）FVC10%/年年出现活动耐力下降（需仔细问诊）出现活动耐力下降（需仔细问诊）重度肺泡炎的危险因素抗SCL-70或核仁抗体阳性22肺泡炎的诊断高分辨率高分辨率CT肺泡灌洗肺泡灌洗镓扫描镓扫描肺活检肺活检肺泡炎的诊断高分辨率CT23机制：缺血再灌注损伤、微血管病变有关机制：缺血再灌注损伤、微血管病变有关表现：心肌纤维化、心包炎，传导阻滞，心律失常表现：心肌纤维化、心包炎，传导阻滞，心律失常2923161174302520151050心脏肺肿瘤肾感染胃肠Elhai et al,Rheumatology(Oxford).2011 Sep 3526268535302520151050肺纤维化肺动脉高压心脏肾危象胃肠Tyndall et al,Ann Rheum Dis 2010;69SSc死亡因素：死亡因素：SSc-心脏受累心脏受累SSc心脏受累常见，多是亚临床表现，有症状者预后差心脏受累常见，多是亚临床表现，有症状者预后差机制：缺血再灌注损伤、微血管病变有关Elhai et al,24缺乏有效评估手段：缺乏有效评估手段：肌酶、BNP、UCG缺乏特异性心肌心肌MRI检查检查:可探查微血管病变和心肌纤维化1.发生率发生率35%；2.DcSSc发生率较发生率较LcSSc高；高；3.心肌纤维化与低心肌纤维化与低LVEF相关；相关；4.常见类型：心内膜、混合、内膜常见类型：心内膜、混合、内膜 下、透壁；下、透壁；5.纤维化更多见于基底段；纤维化更多见于基底段；6.纤维化与冠脉疾病存在与否无关；纤维化与冠脉疾病存在与否无关；7.微血管损伤常见，早于心肌纤维化；微血管损伤常见，早于心肌纤维化；8.CRP升高、抗升高、抗2GP1抗体是微血管抗体是微血管 病变的危险因素病变的危险因素.SSc-心脏受累心脏受累Yannick Allanore,2011缺乏有效评估手段：肌酶、BNP、UCG缺乏特异性1.发生率25心血管系统发生率发生率61%可有心肌炎、心包炎或心内膜炎可有心肌炎、心包炎或心内膜炎临床表现为气急、胸闷、心绞痛及心率失常，严重者临床表现为气急、胸闷、心绞痛及心率失常，严重者左心或全心衰竭，心源性猝死左心或全心衰竭，心源性猝死心电图有异常表现心电图有异常表现心血管系统发生率61%26泌尿系统肾脏受累可高达肾脏受累可高达75%硬化性肾小球炎硬化性肾小球炎临床表现为慢性蛋白尿、高血压及氮质血症，严重时临床表现为慢性蛋白尿、高血压及氮质血症，严重时急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭泌尿系统肾脏受累可高达75%27硬皮病肾危象（SRC）突发肾性高血压突发肾性高血压 (高血压脑病、急性左心衰高血压脑病、急性左心衰)急进性肾功能衰竭急进性肾功能衰竭发病率发病率10102525主要的死亡原因主要的死亡原因 肾血流肾血流 肾素释放肾素释放硬皮病肾危象（SRC）突发肾性高血压(高血压脑病、急性左心28其他：雷诺现象（肢端、内脏）-70%为首发症状 雷诺病与早期硬皮病的鉴别雷诺病与早期硬皮病的鉴别临床表现临床表现雷诺病雷诺病硬皮病硬皮病性别比性别比女女:男男=20:13:1-4:1发病年龄发病年龄青春期青春期45岁岁缺血性损伤缺血性损伤无无有有诱发因素诱发因素寒冷，情绪寒冷，情绪寒冷寒冷抗核抗体抗核抗体阴性阴性90%阳性阳性抗着丝点抗体抗着丝点抗体阴性阴性5-60%阳性阳性抗抗Scl-70抗体抗体阴性阴性20-30%阳性阳性毛细血管镜检查毛细血管镜检查异常异常无无95%其他：雷诺现象（肢端、内脏）-70%为首发症状 29临床表现钙质沉积：手指或关节周围或肢体伸侧的软组织内钙质沉积：手指或关节周围或肢体伸侧的软组织内全身症状：在活动期可有间歇性不规则发热、乏力和全身症状：在活动期可有间歇性不规则发热、乏力和体重减轻等体重减轻等临床表现钙质沉积：手指或关节周围或肢体伸侧的软组织内30硬皮病的临床表现硬皮病的临床表现Dept of RheumatologyDept of RheumatologyCrest Syndrome:Calcinosis,Fingers硬皮病的临床表现Dept of RheumatologyCr31CREST综合症系统性硬化症的亚型，预后较好系统性硬化症的亚型，预后较好CREST综合症：综合症：钙质沉积钙质沉积 Calcinosis 雷诺现象雷诺现象 Raynaud-phenomenon 食管运动功能障碍食管运动功能障碍 Esophageal dismotility 指端硬化指端硬化 Sclerodactyly 毛细血管扩张毛细血管扩张 Teleangiectasia5条中具备条中具备3条条CREST综合症系统性硬化症的亚型，预后较好5条中具备3条32实验室检查实验室检查33实验室检查-常规检查 常规化验检查常规化验检查1.1.病人血沉一般增快病人血沉一般增快2.C反应蛋白可正常或轻度升高反应蛋白可正常或轻度升高3.3.轻度贫血、血小板减少、嗜酸粒细胞增多轻度贫血、血小板减少、嗜酸粒细胞增多4.4.有蛋白尿或镜下血尿和管型尿有蛋白尿或镜下血尿和管型尿实验室检查-常规检查 常规化验检查34实验室检查 生化检查生化检查1.1.血清白蛋白降低，球蛋白增高，血清白蛋白降低，球蛋白增高，r球蛋白血症，血中球蛋白血症，血中纤维蛋白原含量增高纤维蛋白原含量增高2.2.部分病人肌酸磷酸激酶（部分病人肌酸磷酸激酶（CPK)、乳酸脱氢酶、乳酸脱氢酶（LDH)和谷草转氨酶（和谷草转氨酶（SGOT）升高）升高3.3.血清钾、氯、尿素氮与肌酐可出现不同程度异常血清钾、氯、尿素氮与肌酐可出现不同程度异常实验室检查 生化检查35 ACA:CREST、RP、PBC ATA(Scl-70):dsSSc、ILD、heart Anti-RNAP:dsSSc、Anti-U3nRNP:dcSSc、PAH、renal crisis Anti-PM/Scl:LcSSc、myositis Anti-Th/To:LcSSc、puffy fingers、GI、PH Anti-U1RNP:overlap、SLE、MCTD Anti-Ku：SSc-PM/DM AECA:PAH、ILD SSC特异性自身抗体：SSc自身抗体的检测：自身抗体的检测：IP、IIF、ELISA、IDSsc特异性自身抗体：SSc自身抗体的检测：IP、IIF、E36抗SCL-70抗体 抗拓扑异构酶抗拓扑异构酶I I抗体抗体20-40%dcSSc20-40%dcSSc患者，标记性抗体患者，标记性抗体 弥漫性皮肤受累弥漫性皮肤受累 肺间质病变肺间质病变 其他内脏受累其他内脏受累 少见于其他风湿病少见于其他风湿病抗Scl-70抗体 抗拓扑异构酶I抗体37抗着丝点抗体CREST：50-96%，雷诺现象：，雷诺现象：20-29%肾、心、肺及胃肠受累较少肾、心、肺及胃肠受累较少与时间和病程无关联与时间和病程无关联抗着丝点抗体抗着丝点抗体+雷诺雷诺-CREST的早期的早期与与Scl-70的关系的关系抗着丝点抗体CREST：50-96%，雷诺现象：20-29%38辅助检查辅助检查39X线检查食管、胃肠道、小肠蠕动减少、钡剂滞留时间延长；远端狭窄，食管、胃肠道、小肠蠕动减少、钡剂滞留时间延长；远端狭窄，近端扩张，结肠袋呈球形改变。近端扩张，结肠袋呈球形改变。食管动力学检查：食管运动减弱，张力下降，返流食管动力学检查：食管运动减弱，张力下降，返流指端骨质吸收伴周围软组织钙化指端骨质吸收伴周围软组织钙化两肺纹理增粗、或见小囊状改变，蜂窝肺，胸腔积液两肺纹理增粗、或见小囊状改变，蜂窝肺，胸腔积液软组织内有钙盐沉积阴影软组织内有钙盐沉积阴影X线检查40肺功能80%80%肺功能异常肺功能异常 限制性通气障碍，肺顺应性下降，肺容量减少、限制性通气障碍，肺顺应性下降，肺容量减少、肺活量降低肺活量降低-快速进展，预后不佳快速进展，预后不佳肺血管病变肺血管病变 肺纤维化肺纤维化肺功能80%肺功能异常 肺血管病变41高分辨CT-肺间质纤维化毛玻璃样影；毛玻璃样影；蜂窝状阴影；蜂窝状阴影；小叶间隔增厚；小叶间隔增厚；胸膜下线；胸膜下线；牵拉性支气管扩张牵拉性支气管扩张(或支气管血管束增厚或支气管血管束增厚)；胸膜下结节影；胸膜下结节影；肺气肿；肺气肿；马赛克样阴影；马赛克样阴影；胸膜渗出伴或不伴胸膜增厚。胸膜渗出伴或不伴胸膜增厚。高分辨CT-肺间质纤维化毛玻璃样影；42超声心动图-估测肺动脉高压与右心导管测量有较高的一致性与右心导管测量有较高的一致性无创无创便于重复便于重复 超声心动图-估测肺动脉高压与右心导管测量有较高的43诊断 美国风湿病学会制定的系统硬化病诊断标准（美国风湿病学会制定的系统硬化病诊断标准（1980）（一）主要指标（一）主要指标 近端皮肤硬化：对称性手指及掌指或跖趾近端近端皮肤硬化：对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬、不易提起。这类皮肤增厚、紧硬、不易提起。这类表现可同时累及四肢、面表现可同时累及四肢、面部、颈部和躯干。部、颈部和躯干。（二）次要指标（二）次要指标 手指硬化：硬皮改变仅局限于手指手指硬化：硬皮改变仅局限于手指 指端凹陷性瘢痕或指垫的丧失指端凹陷性瘢痕或指垫的丧失 双肺基底部纤维化双肺基底部纤维化诊断 美国风湿病学会制定的系统硬化病诊断标准（1980）44系统性硬化的诊断 根据根据ACR分类标准诊断分类标准诊断SSc 1、主要指标、主要指标 或或 2、2条次要指标条次要指标系统性硬化的诊断 45系统性硬化的诊断诊断轻度诊断轻度SSc：雷诺现象雷诺现象+下列两项下列两项 甲皱徽循环异常，甲皱徽循环异常，SSc特异性抗体（抗着丝点抗体，抗特异性抗体（抗着丝点抗体，抗-SCL-70或抗或抗-PM-Scl等等)系统性硬化的诊断诊断轻度SSc：46协诊项目雷诺现象雷诺现象多发关节炎或关节痛多发关节炎或关节痛食道蠕动异常食道蠕动异常ANA、抗、抗Scl-70、抗着丝点抗体阳性、抗着丝点抗体阳性协诊项目雷诺现象47建议肾功能监测肾功能监测X X线及肺高分辨线及肺高分辨CTCT肺功能肺功能EKGEKGUCGUCG建议肾功能监测48SSc-诊断标准诊断标准主要标准：主要标准：主要标准：主要标准：1.雷诺现象；2.自身抗体(ANA、ACA、ATA)；3.甲襞毛细血管图像次要标准：次要标准：次要标准：次要标准：1.钙质沉积；2.手指肿胀；3.指端溃疡；4.食道括约肌功能低下；5.毛细血管扩张；6.肺HRCT:毛玻璃影 3条主要标准，或条主要标准，或2条主要标准加条主要标准加1条次要标准可诊断条次要标准可诊断 至少具备以下至少具备以下2项特点者：项特点者：1.雷诺现象；2.手指肿胀；3.SSc特异性自身抗体；4.甲襞微循环图像VESSc诊断断标准准-ACR/EULARESSc诊断断标准准-ACR/EULARSSc-诊断标准主要标准：至少具备以下2项特点者：V49皮肤皮肤增增厚厚(OR 427)毛细血管扩张毛细血管扩张(OR 91)抗抗RNA聚合酶聚合酶III抗体抗体(OR 75)手指肿胀手指肿胀(OR 35)手指屈曲挛缩手指屈曲挛缩(OR 29)肌腱摩擦音肌腱摩擦音(OR 27)抗拓扑异构酶抗体抗拓扑异构酶抗体(OR 25)雷诺现象雷诺现象(OR 24)指端溃疡指端溃疡/凹陷性瘢痕凹陷性瘢痕(OR 19)SSc新诊断标准的验证新诊断标准的验证抗着丝点抗体抗着丝点抗体(OR 14)甲周毛细血管异常甲周毛细血管异常(OR 10)胃食管反流胃食管反流(OR 8)ANA,钙质钙质沉积沉积,吞咽困难吞咽困难,食道扩张食道扩张(all OR 6)间质性肺病间质性肺病/肺纤维化肺纤维化(OR 5)抗抗PM-Scl抗体抗体(OR 2)DLCO下降下降(OR 1.5)肺动脉高压肺动脉高压(OR 1.2)FVC 下降下降(OR 0.9)肾危象和指垫变薄肾危象和指垫变薄/指端骨质溶解指端骨质溶解(未评估未评估)候选项目的验证候选项目的验证ACR-EULAR SSc Classification Criteria Committee,2011皮肤增厚(OR 427)SSc新诊断标准的验证抗着丝点抗体50硬皮病的鉴别诊断硬皮病的鉴别诊断Dept of RheumatologyDept of RheumatologyA.局部硬皮局部硬皮局部硬皮局部硬皮(Localized Scleroderma)(Localized Scleroderma)l硬硬斑斑病病l线性硬皮病线性硬皮病 l类军刀伤类军刀伤B.假性硬皮病假性硬皮病假性硬皮病假性硬皮病：l硬肿病硬肿病(scleredema)l硬化性粘液水肿硬化性粘液水肿(scleromyedema)l嗜酸性筋膜炎嗜酸性筋膜炎(eosinophilic fasciitis)l肾源性纤维性皮病肾源性纤维性皮病(nephrogenic fibrosing dermatopathy)硬皮病的鉴别诊断Dept of Rheumatology局部51硬皮病与有硬皮表现的疾病鉴别 硬肿病硬肿病 硬化性粘液水肿硬化性粘液水肿 嗜酸性筋膜炎、嗜酸性粒细胞增多嗜酸性筋膜炎、嗜酸性粒细胞增多-肌痛综肌痛综合征合征 淀粉样变淀粉样变 震动病震动病 化学物、毒性所致的硬皮病样综合征化学物、毒性所致的硬皮病样综合征 类癌综合征类癌综合征硬皮病与有硬皮表现的疾病鉴别 52治治 疗疗治 疗53治疗一般治疗：一般治疗：去除感染病灶，加强营养，注意保暖和去除感染病灶，加强营养，注意保暖和避免剧烈精神刺激。避免剧烈精神刺激。对症治疗对症治疗“改善病情药物改善病情药物”真正的真正的“改善病情药物改善病情药物”-尚不明确尚不明确 治 疗一般治疗：54治疗免疫抑制剂免疫抑制剂促进微循环促进微循环抗纤维化抗纤维化治疗免疫抑制剂55（一）免疫干预治疗-糖皮质激素对早期炎症、水肿、浆膜炎、顽固关节对早期炎症、水肿、浆膜炎、顽固关节炎及肺受累等有效炎及肺受累等有效泼尼松泼尼松30-40mg/d口服，以后渐减至口服，以后渐减至5-10mg/d维持维持如有蛋白尿、高血压或氮质血症，慎用如有蛋白尿、高血压或氮质血症，慎用（一）免疫干预治疗-糖皮质激素对早期炎症、水肿、浆膜炎、顽固56（一）免疫干预治疗-免疫抑制剂对关节、皮肤和肾脏病变有一定疗效对关节、皮肤和肾脏病变有一定疗效与糖皮质激素合用，可减少用量，预防复发与糖皮质激素合用，可减少用量，预防复发1.CTX-肺部病变，快速进展的皮肤病变肺部病变，快速进展的皮肤病变2.MTX-快速进展的皮肤病变，儿童快速进展的皮肤病变，儿童SSc 硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（75-150mg/d）环孢素环孢素A-可能诱发肾危象可能诱发肾危象（一）免疫干预治疗-免疫抑制剂对关节、皮肤和肾脏病变有一定疗57（一）免疫治疗-其他免疫治疗IVIG-皮肤改变皮肤改变 血浆置换血浆置换-早期效果较好，强调长期治疗早期效果较好，强调长期治疗（一）免疫治疗-其他免疫治疗IVIG-皮肤改变58（二）促进微循环-血管活性/扩张剂钙拮抗剂钙拮抗剂ACE抑制剂抑制剂ACE受体抑制剂受体抑制剂受体调节剂受体调节剂已酮可可碱已酮可可碱外源性前列腺素：外源性前列腺素：trepostinil，依前列醇，依前列醇，ect中药：丹参等中药：丹参等 雷诺现象的雷诺现象的治疗治疗（二）促进微循环-血管活性/扩张剂钙拮抗剂59血管活性/扩张剂内皮素内皮素-I受体拮抗剂受体拮抗剂 -波生坦波生坦 62.5-250mg Bid 对肺动脉高压，皮肤溃烂有效对肺动脉高压，皮肤溃烂有效磷酸二酯酶磷酸二酯酶-5抑制剂抑制剂 -西地那非西地那非 25-50mg Tid 对肺动脉高压，雷诺现象有效对肺动脉高压，雷诺现象有效血管活性/扩张剂内皮素-I受体拮抗剂60（三）抗纤维化治疗青霉胺青霉胺 皮肤增厚、营养性改变、微循环障碍、肺功能下降，减皮肤增厚、营养性改变、微循环障碍、肺功能下降，减少器官受累的发生率少器官受累的发生率 用法：用法：250mg/d始，渐增至始，渐增至1g/d，连服，连服2-3年年秋水仙碱秋水仙碱 皮肤硬化、雷诺现象、食管改变皮肤硬化、雷诺现象、食管改变 用法：用法：0.5-1.5mg/日，连服日，连服3个月至数年个月至数年（三）抗纤维化治疗青霉胺61一种酪氨酸激酶抑制剂一种酪氨酸激酶抑制剂通过干扰血小板源生长因子受体通过干扰血小板源生长因子受体(plateletderived growth factor receptorPDGFR)和和TGF-信信号途径号途径使成纤维细胞失活使成纤维细胞失活抗纤维化治疗抗纤维化治疗伊马替尼伊马替尼(imatinib)一种酪氨酸激酶抑制剂抗纤维化治疗伊马替尼(imatinib)62伊马替尼(IMATINIB)美国12例开放性皮肤评分DLCO加拿大加拿大1010例研究例研究伊马替尼(imatinib)美国12例开放性加拿大10例研究63其他治疗小剂量华法林小剂量华法林-皮下钙化皮下钙化EDTA(依地酸钙钠依地酸钙钠)-减轻钙质沉积和抑制胶原合成减轻钙质沉积和抑制胶原合成 EDTA 2g+低右低右/生理盐水生理盐水500ml，QD静滴静滴 小疗程：每周用小疗程：每周用5天，休息天，休息2天，共天，共2周周 大疗程：大疗程：2个小疗程，之间间隔个小疗程，之间间隔1周周其他治疗小剂量华法林-皮下钙化64肺间质纤维化和肺动脉高压的治疗肺间质纤维化：糖皮质激素肺间质纤维化：糖皮质激素 +环磷酰胺环磷酰胺 2mg/kg/d 或或 硫唑嘌呤硫唑嘌呤2.5mg/kg/d肺间质纤维化和肺动脉高压的治疗肺间质纤维化：糖皮质激素65肺间质纤维化和肺动脉高压的治疗肺动脉高压：常合并雷诺现象肺动脉高压：常合并雷诺现象 前列环素前列环素 依前列醇依前列醇 trepostiniltrepostinil 伊洛前列素（万他维）伊洛前列素（万他维）内皮素内皮素-I-I受体拮抗剂受体拮抗剂 -波生坦波生坦 62.5-250mg Bid62.5-250mg Bid 磷酸二酯酶磷酸二酯酶-5-5抑制剂抑制剂 -西地那非西地那非 25-50mg Tid25-50mg Tid肺间质纤维化和肺动脉高压的治疗肺动脉高压：常合并雷诺现象66物理疗法包括音频电疗、按摩和热疗等包括音频电疗、按摩和热疗等 -软化肌肤、改善组织营养、愈合溃疡软化肌肤、改善组织营养、愈合溃疡 物理疗法包括音频电疗、按摩和热疗等67AUTOLOGOUS HSCT(自体干细胞移植）治疗相关的死亡已明显下降有效改善了SSc皮肤硬化、血管病变和肺间质病变Autologous HSCT(自体干细胞移植）治疗相关的死68EULAR建议1.SSc相关的指端血管病变（雷诺现象相关的指端血管病变（雷诺现象和指端溃疡）和指端溃疡）口服钙拮抗剂（硝苯地平）为一线用药，口服钙拮抗剂（硝苯地平）为一线用药，静点伊索前列素和其他前列腺素药物用静点伊索前列素和其他前列腺素药物用于严重的雷诺现象和活动期指端溃疡于严重的雷诺现象和活动期指端溃疡（A）对于弥漫性对于弥漫性SSc伴多发指端溃疡，如上伴多发指端溃疡，如上述用药无效，可考虑波生坦（述用药无效，可考虑波生坦（A）EULAR建议1.SSc相关的指端血管病变（雷诺现象和指端69EULAR建议2.SSc相关的肺动脉高压相关的肺动脉高压波生坦可提高肺动脉高压患者的活动能波生坦可提高肺动脉高压患者的活动能力、功能指数和血流动力学指标，强力力、功能指数和血流动力学指标，强力推荐使用于推荐使用于SSc相关的肺动脉高压（相关的肺动脉高压（A/B)西他生坦钠也可提高肺动脉高压患者的西他生坦钠也可提高肺动脉高压患者的活动能力、功能指数和血流动力学指标，活动能力、功能指数和血流动力学指标，推荐使用（推荐使用（A/B）EULAR建议2.SSc相关的肺动脉高压70EULAR建议2.SSc相关的肺动脉高压相关的肺动脉高压西地那非可提高肺动脉高压患者的活动西地那非可提高肺动脉高压患者的活动能力、功能指数和血流动力学指标，可能力、功能指数和血流动力学指标，可考虑用（考虑用（A/B）持续静点依前列醇可提高持续静点依前列醇可提高SSc相关肺动脉相关肺动脉高压患者的活动能力、功能指数和血流高压患者的活动能力、功能指数和血流动力学指标，注意不能突然停药，推荐动力学指标，注意不能突然停药，推荐用于严重的用于严重的SSc相关肺动脉高压患者相关肺动脉高压患者（A）EULAR建议2.SSc相关的肺动脉高压71EULAR建议3.SSc相关的皮肤损害相关的皮肤损害 甲氨蝶呤可改善早期弥漫性甲氨蝶呤可改善早期弥漫性SSc的皮肤损的皮肤损害，但对其他器官受损无明显疗效，推荐用于治疗害，但对其他器官受损无明显疗效，推荐用于治疗早期弥漫性早期弥漫性SSc的皮肤病变（的皮肤病变（A）4.SSc相关的肺间质病变相关的肺间质病变 环磷酰胺推荐使用，但要注意副作用（环磷酰胺推荐使用，但要注意副作用（A）EULAR建议3.SSc相关的皮肤损害72EULAR建议5.SSc相关肾危象相关肾危象 a.目前无相关的目前无相关的RCT试验，专家推荐使用试验，专家推荐使用ACEI.(C)b.四个回顾性研究显示：激素使用可增加四个回顾性研究显示：激素使用可增加SSc相关相关肾危象的风险，肾危象的风险，SSc患者使用激素时应注意监测血患者使用激素时应注意监测血压和肾功能压和肾功能 （C）EULAR建议5.SSc相关肾危象73EULAR建议6.SSc相关的肠道病变相关的肠道病变 a.尽管没有相关的尽管没有相关的RCT试验，专家建议：质试验，专家建议：质 子泵抑制剂可用于抑制子泵抑制剂可用于抑制SSc患者的食管返流、食患者的食管返流、食管溃疡和狭窄管溃疡和狭窄 （B）b.尽管没有相关的尽管没有相关的RCT试验，专家建议可使用胃试验，专家建议可使用胃肠动力药改善肠动力药改善SS相关的胃肠蠕动功能障碍（吞相关的胃肠蠕动功能障碍（吞咽障碍、胃食管返流症、饱胀感、假性肠梗阻咽障碍、胃食管返流症、饱胀感、假性肠梗阻等）（等）（C）EULAR建议6.SSc相关的肠道病变74EULAR建议6.SSc相关的肠道病变相关的肠道病变 c.尽管没有相关的尽管没有相关的RCT试验，专家建议如果吸收试验，专家建议如果吸收功能障碍是由于细菌过度生长引起，可考虑抗菌功能障碍是由于细菌过度生长引起，可考虑抗菌治疗治疗 （D）EULAR建议6.SSc相关的肠道病变75预后部分轻型病例可自发缓解部分轻型病例可自发缓解5年生存率年生存率80%累及重要内脏者，预后较差，死亡率高于一般人群累及重要内脏者，预后较差，死亡率高于一般人群血清肌酐值血清肌酐值6mg/dl者，预后更差者，预后更差20%-40%患者死于肾功能衰竭患者死于肾功能衰竭预后部分轻型病例可自发缓解76预后EUSTAR(瑞士）瑞士）:死亡原因和危险因素死亡原因和危险因素其中55死亡直接与基础病相关肺间质纤维化(pulmonary fibrosis，PF),肺动脉高压(PAH)是最突出的死亡原因SSc死亡危险因素包括年龄，皮肤评分，PFPAH和肾脏受累预后EUSTAR(瑞士）:死亡原因和危险因素77预后EUSTAR(西班牙）西班牙）:老年患者易出现ACA和导致PFPAH，但进展缓慢年轻患者易出现抗Scl-70抗体、迅速进展 为弥漫型SSc和导致指(趾)端溃疡预后EUSTAR(西班牙）:78提问与解答环节Questions And Answers提问与解答环节79谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal谢谢聆听Learning Is To Achieve A C80