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风湿病学概念风湿病学概念研究以关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊、肌腱、研究以关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）损伤为主要表现的一类疾病的一门临床学筋膜、韧带）损伤为主要表现的一类疾病的一门临床学科科主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障碍主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障碍风风湿病学概念湿病学概念研究以关研究以关节节、骨骼及其周、骨骼及其周围组织围组织（如肌肉、滑囊、肌（如肌肉、滑囊、肌1n弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病n与脊柱炎相关的关节炎与脊柱炎相关的关节炎n骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）n感染所致风湿综合征感染所致风湿综合征n伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病n肿瘤肿瘤n神经血管疾病神经血管疾病n骨及软骨疾病骨及软骨疾病n关节外疾病关节外疾病n其它有关节表现的疾病其它有关节表现的疾病风湿性疾病的分类风湿性疾病的分类弥漫性弥漫性结缔组织结缔组织病病风风湿性疾病的分湿性疾病的分类类2糖皮质激素的主要作用糖皮质激素的主要作用免疫抑制作用免疫抑制作用抗炎作用抗炎作用抗毒作用抗毒作用抗休克作用抗休克作用对风湿病的主要作用对风湿病的主要作用糖皮糖皮质质激素的主要作用免疫抑制作用激素的主要作用免疫抑制作用对风对风湿病的主要作用湿病的主要作用3糖皮质激素在风湿病中的应用糖皮质激素在风湿病中的应用 1949年首次用激素治疗年首次用激素治疗1950年获诺贝尔年获诺贝尔生物医学奖生物医学奖风湿病应用非常广泛风湿病应用非常广泛糖皮糖皮质质激素在激素在风风湿病中的湿病中的应应用用 1949年首次用激素治年首次用激素治疗疗194 可用激素的风湿病或症状可用激素的风湿病或症状弥漫性结缔组织病活动期弥漫性结缔组织病活动期自身免疫介导的多脏器损害自身免疫介导的多脏器损害 可用激素的可用激素的风风湿病或症状弥漫性湿病或症状弥漫性结缔组织结缔组织病活病活动动期自身免期自身免5 可用激素的风湿病可用激素的风湿病弥漫性结缔组织病活动期弥漫性结缔组织病活动期系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮皮肌炎皮肌炎/多肌炎多肌炎系统性血管炎系统性血管炎混合性结缔组织病混合性结缔组织病干燥综合征干燥综合征风湿性多肌痛风湿性多肌痛复发性多软骨炎复发性多软骨炎成人病成人病类风湿关节炎类风湿关节炎 可用激素的可用激素的风风湿病弥漫性湿病弥漫性结缔组织结缔组织病活病活动动期干燥期干燥综综合征合征6应使用激素的风湿症状应使用激素的风湿症状自身免疫介导的多脏器损害自身免疫介导的多脏器损害关节炎和肌炎关节炎和肌炎血管炎症血管炎症眼色素膜炎眼色素膜炎软骨炎软骨炎浆膜炎浆膜炎心肌炎心肌炎肾炎肾炎间质性肺炎间质性肺炎无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎中枢和外周神经炎中枢和外周神经炎免疫性血细胞减少免疫性血细胞减少应应使用激素的使用激素的风风湿症状自身免疫介湿症状自身免疫介导导的多的多脏脏器器损损害害间质间质性肺炎性肺炎7风湿病使用激素的剂量选择风湿病使用激素的剂量选择剂量取决于威胁生命或器官的情况剂量取决于威胁生命或器官的情况小量小量 30 病情较重病情较重,活动期活动期冲击量冲击量 250 病情危重病情危重严重水肿严重水肿:胃肠道水肿影响吸收胃肠道水肿影响吸收,静脉用药静脉用药风风湿病使用激素的湿病使用激素的剂剂量量选择剂选择剂量取决于威量取决于威胁胁生命或器官的情况生命或器官的情况严严重水重水8大剂量糖皮质激素冲击疗法大剂量糖皮质激素冲击疗法短期内(3-5天)大剂量(每日1020或500-1000)静脉甲强龙迅速控制病情1970年用于异体肾移植，抑制急性排斥，后应用于或血管炎严重并发症不良反应：面部潮红和心血管副作用(心悸，心律异常，舒张压增高)最多，低白蛋白血症者发生严重感染风险大大大剂剂量糖皮量糖皮质质激素冲激素冲击疗击疗法短期内法短期内(3-5天天)大大剂剂量量(每日每日109常见风湿病激素应用情况常见风湿病激素应用情况系统性红斑狼疮类风湿关节炎干燥综合征抗磷脂综合征系统性硬化症多发性肌炎皮肌炎血管炎等常常见风见风湿病激素湿病激素应应用情况系用情况系统统性性红红斑狼斑狼疮疮10系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮小剂量激素：应用于其他初始治疗（如抗疟药）无法耐受或不足以控制疾病活动的轻度中到重度，中等至足量激素（等效剂量相当于强的松 0.5-1.0）可单独或与免疫抑制剂联合应用重度、快速进展者，可予甲强龙（250-1000，持续3天，静脉注射）冲击治疗。尚无有力证据表明冲击治疗能提高生存率，但可以加快缓解，有助于在诱导期使用较低剂量的。系系统统性性红红斑狼斑狼疮疮小小剂剂量激素：量激素：应应用于其他初始治用于其他初始治疗疗（如抗（如抗疟药疟药）无法）无法11大剂量糖皮质激素冲击适应征大剂量糖皮质激素冲击适应征适用于有严重器官损伤和适用于有严重器官损伤和/或危及生命临床或危及生命临床表现的如：表现的如：神经精神狼疮神经精神狼疮 肺出血肺出血 严重血液疾患严重血液疾患 心肌病变心肌病变 血管炎血管炎 急性肾功能损害等急性肾功能损害等 大大剂剂量糖皮量糖皮质质激素冲激素冲击击适适应应征适用于有征适用于有严严重器官重器官损伤损伤和和/或危及生命或危及生命12类风湿关节炎类风湿关节炎早期使用：病程2年小剂量使用：2.5-10掌握适应症正规治疗无效 血管炎患者“”作用局部应用:关节腔内注射有利于减轻关节炎症状，但不宜过于频繁类风类风湿关湿关节节炎早期使用：病程炎早期使用：病程2年年13干燥综合征干燥综合征有功能衰竭可能的腺体外器官受累间质性肺炎神经系统受累间质性肾炎干燥干燥综综合征有功能衰竭可能的腺体外器官受累合征有功能衰竭可能的腺体外器官受累14抗磷脂综合征抗磷脂综合征激素在治疗中尚无确切作用可用于治疗系统性自身免疫病患者的风湿症状对于严重血小板减少，溶血性贫血以及灾难性患者常经验性给予大剂量激素抗磷脂抗磷脂综综合征激素在治合征激素在治疗疗中尚无确切作用中尚无确切作用15系统性硬化症系统性硬化症中小剂量激素可改善硬皮病关节、肌肉症状合并间质性肺炎可应用激素警惕肾危象系系统统性硬化症中小性硬化症中小剂剂量激素可改善硬皮病关量激素可改善硬皮病关节节、肌肉症状、肌肉症状16多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎皮肌炎初始药物治疗为大剂量激素：0.75-1（最高2），持续4-12周多多发发性肌炎性肌炎/皮肌炎初始皮肌炎初始药药物治物治疗为疗为大大剂剂量激素：量激素：17风湿性多肌痛风湿性多肌痛初始剂量10-20强的松，一般为15小部分患者对强的松20治疗1周后仍无反应，可能需要30的初始治疗剂量多数需要小剂量激素治疗至少2年风风湿性多肌痛初始湿性多肌痛初始剂剂量量10-20强强的松，一般的松，一般为为1518巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎初始强的松40-60，或剂量相当的其他激素开始的1-2周剂量分次使用可以加速病情的改善，2-4周后逐渐减量巨巨细细胞胞动动脉炎初始脉炎初始强强的松的松40-60，或或剂剂量相当的其他激素量相当的其他激素19大动脉炎大动脉炎疾病活动期泼尼松治疗剂量0.5-1.04-12周后逐渐减量5-10维持大大动动脉炎疾病活脉炎疾病活动动期期泼泼尼松治尼松治疗剂疗剂量量0.5-1.020相关性血管炎相关性血管炎大剂量激素是诱导缓解治疗的重要部分：大剂量持续第一个月（1）有危及生命并发症时冲击治疗相关性血管炎大相关性血管炎大剂剂量激素是量激素是诱导缓诱导缓解治解治疗疗的重要部分：大的重要部分：大剂剂量持量持续续第第21白塞病白塞病根据系统受累程度选择治疗方案严重皮肤黏膜病变：小剂量激素系统受累：眼、心血管、神经系统等中大剂量激素白塞病根据系白塞病根据系统统受累程度受累程度选择选择治治疗疗方案方案222013年关于中大量激素治疗风湿病的推荐意见年关于中大量激素治疗风湿病的推荐意见2013年关于中大量激素治年关于中大量激素治疗风疗风湿病的推荐意湿病的推荐意见见232013年关于中大量激素治疗风湿病的推荐意见年关于中大量激素治疗风湿病的推荐意见2013年关于中大量激素治年关于中大量激素治疗风疗风湿病的推荐意湿病的推荐意见见242007年关于激素治疗风湿病建议年关于激素治疗风湿病建议1.用激素前应考虑副作用,并告知激素应用利弊,应给患者告知书。如需较长时间用,应建“治疗卡”,包括起始日期、剂量及减量和维持方案(证据水平级)2.起始量、减药量及长期维持量根据疾病、病情活动度、危险因素及个体反应而定,就疾病和自然状态下激素分泌昼夜节律而言,给药时间是较重要因素(级)3.激素治疗前,应评价和治疗合并症及引发的副作用风险,包括高血压、糖尿病、消化道溃疡、近期骨折、白内障、青光眼、(慢性)感染、血脂异常及合用等(级)4.长期激素治疗者,应维持最小有效量,在病情缓解后尽可能逐渐减少用量,并定期评价激素应用指征(级)5.治疗期间应根据危险因素、激素量和时间监测体重、血压、浮肿、心功能、血脂、血(尿)糖及眼压等(级)2007,66(12)1560-672007年关于激素治年关于激素治疗风疗风湿病建湿病建议议用激素前用激素前应应考考虑虑副作用副作用,并告知并告知252007年年EULAR关于激素治疗风湿病建议关于激素治疗风湿病建议6.强的松量7.5 mg/d持续超过3个月者,应补钙和VD。根据危险因素如骨密度低等,给予双膦酸盐以减少骨质疏松(级)7.激素与NSAID合用者,应适当予胃黏膜保护剂如质子泵抑制剂或米索前列醇,或换用选择性COX-2抑制剂(级)8.激素治疗超过1个月者,如接受手术,须在术前和术后予足量激素替代,防止肾上腺皮质功能不全(级)9.除激素常见副作用外,妊娠期用激素对母婴均无不良影响(孕妇级,婴儿级)10.用激素的儿童应定期查生长情况,并考虑予生长激素防生长发育不良(级)Ann Rheum Dis 2007,66(12)1560-672007年年EULAR关于激素治关于激素治疗风疗风湿病建湿病建议议6.强强的松量的松量726
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