糖尿病肾病中西医治疗进展课件

糖尿病肾病的中西医治疗进展糖尿病肾病的中西医治疗进展1糖尿病糖尿病肾肾病的中西病的中西医医治治疗进疗进展展1 1ShangHai University of T.C.M上海中医药大学l糖尿病肾病糖尿病肾病(DN)(DN)是糖尿病是糖尿病(DM)(DM)晚期最重的小血管并发症之一。晚期最重的小血管并发症之一。lDNDN是欧美等发达国家终末期肾病是欧美等发达国家终末期肾病(ESRD)(ESRD)首位原因。我国由于近年来首位原因。我国由于近年来DMDM发病率逐渐增高，近发病率逐渐增高，近2020年来上升了年来上升了4 4倍，据统计，即至倍，据统计，即至20072007年，我年，我国国DMDM患者已达患者已达39803980万人，我国万人，我国DNDN发病率占发病率占DMDM的的34.7%34.7%；l我国血透病人中我国血透病人中DNDN已上升为第二位。由于已上升为第二位。由于DNDN早期诊断往往被忽视，而早期诊断往往被忽视，而一旦出现明显的蛋白尿，已很难阻止病变进展，一旦出现明显的蛋白尿，已很难阻止病变进展，DNDN进展至进展至ESRDESRD还远比还远比其他其他CKDCKD为快。为快。lDNDN的治疗非常棘手，缺乏有效的治疗方法。近年来随着对的治疗非常棘手，缺乏有效的治疗方法。近年来随着对DNDN发病机制发病机制研究的深入，特别对早期研究的深入，特别对早期DNDN诊断方法的提高，以及中医对诊断方法的提高，以及中医对DNDN病机认识病机认识的深入，中西药物的联合应用，使的深入，中西药物的联合应用，使DNDN的疗效，特别是早期的疗效，特别是早期DNDN的治疗有的治疗有了明显的提高。了明显的提高。2糖尿病糖尿病肾肾病病(DN)(DN)是糖尿病是糖尿病(DM)(DM)晚晚期最重的小血管期最重的小血管并并发发症症ShangHai University of T.C.M上海中医药大学DN的临床分期 1 1型型DMDM一般按一般按MogensenMogensen将将DNDN分为五期：分为五期：期：肾小球高滤过期，肾脏体积增大；期：肾小球高滤过期，肾脏体积增大；期：正常白蛋白尿期；期：正常白蛋白尿期；期：微量白蛋白尿期（尿白蛋白排泄率期：微量白蛋白尿期（尿白蛋白排泄率20-200ug/20-200ug/分或分或30-300mg/d30-300mg/d）；）；期：临床蛋白尿期：尿白蛋白期：临床蛋白尿期：尿白蛋白300mg/d300mg/d，或尿白蛋总量，或尿白蛋总量0.5g/d0.5g/d；期：终末期肾衰竭。期：终末期肾衰竭。但这种分期对但这种分期对2 2型型DMDM引起的引起的DNDN，并不适宜，故国内主张将，并不适宜，故国内主张将DNDN分为：正常白分为：正常白蛋白尿期、微量白蛋白尿期、临床蛋白尿期、微量白蛋白尿期、临床DNDN及晚期及晚期DNDN期，其中微量白蛋白尿期为早期，其中微量白蛋白尿期为早期期DNDN，是治疗，是治疗DNDN的关键期，积极干预可逆转的关键期，积极干预可逆转DNDN的病理改变。的病理改变。3DN DN的的临临床分期床分期 1 1型型DM DM一般按一般按MogensenMogensen将将DN DN分分为为五期五期ShangHai University of T.C.M上海中医药大学基础治疗基础治疗1 1控制高血糖；控制高血糖；2 2控制高血压：控制高血压：3 3饮食管理：饮食管理：12阻断阻断DNDN病理环节的治病理环节的治疗疗ACEI/ARBACEI/ARB醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物羟甲基戊二酰辅酶羟甲基戊二酰辅酶A A还原酶抑制剂还原酶抑制剂3抗炎治疗：抗炎治疗：MMFMMF；雷公藤多甙雷公藤多甙DN的治疗进展4基基础础治治疗疗1212阻阻断断DN DN病理病理环节环节的治的治疗疗3 3抗炎治抗炎治疗疗：DN DN的治的治疗进疗进展展ShangHai University of T.C.M上海中医药大学DN中医病机l中医虽无中医虽无DNDN病名，但病名，但DNDN由由DMDM发展而来，故属于中医消渴病范围。由于发展而来，故属于中医消渴病范围。由于消渴日久，调治失当，燥热之邪伤阴耗气，导致气阴两虚，气虚帅血消渴日久，调治失当，燥热之邪伤阴耗气，导致气阴两虚，气虚帅血无力，阴虚血脉运行涩滞，形成瘀血。无力，阴虚血脉运行涩滞，形成瘀血。2 2型型DMDM多为肥胖之人，多为痰多为肥胖之人，多为痰湿体质，加之高血糖、高血脂等使血粘度增高，血流缓慢，微循环障湿体质，加之高血糖、高血脂等使血粘度增高，血流缓慢，微循环障碍，血液呈浓、凝、粘、聚状态，以致痰瘀互结，阻于脉络，肾络瘀碍，血液呈浓、凝、粘、聚状态，以致痰瘀互结，阻于脉络，肾络瘀阻，甚至形成微症瘕。阻，甚至形成微症瘕。lDNDN病机属本虚标实，本虚早期以阴虚或气阴两虚为主，后期阴损及阳，病机属本虚标实，本虚早期以阴虚或气阴两虚为主，后期阴损及阳，阴阳两虚。瘀血虽然只是虚证所致的病理产物，但它是阴阳两虚。瘀血虽然只是虚证所致的病理产物，但它是DNDN损害的直接损害的直接因素，而且贯穿因素，而且贯穿DNDN的整个病理过程，这也是近年来采用活血化瘀药物的整个病理过程，这也是近年来采用活血化瘀药物治疗治疗DNDN的理论依据。的理论依据。5DN DN中中医医病机中病机中医医虽虽无无DN DN病名，但病名，但DN DN由由DM DM发发展而展而来来，故，故属属于中于中ShangHai University of T.C.M上海中医药大学DNDN的中医治疗的中医治疗lDNDN中医的经典治疗为中医辨证分型施治，以如前述。但中医的经典治疗为中医辨证分型施治，以如前述。但随着中医对随着中医对DNDN病机认识的深入，认识到痰瘀互结、肾络病机认识的深入，认识到痰瘀互结、肾络瘀阻是瘀阻是DNDN的关键病机，因此近年来多数医家倾向于以活的关键病机，因此近年来多数医家倾向于以活血化瘀为治疗基础，根据临床辨证施治，或滋养肝肾、血化瘀为治疗基础，根据临床辨证施治，或滋养肝肾、活血化瘀，或补肾健脾、活血化瘀，或温阳补肾、活血活血化瘀，或补肾健脾、活血化瘀，或温阳补肾、活血化瘀，多取得较好的疗效。化瘀，多取得较好的疗效。6DN DN的中的中医医治治疗疗DN DN中中医医的的经经典治典治疗为疗为中中医医辨辨证证分型施治，以如前述分型施治，以如前述ShangHai University of T.C.M上海中医药大学辨证分型与治疗辨证分型与治疗l脾肾气虚证脾肾气虚证l主证：气短乏力，纳少腹胀，四肢不温，主证：气短乏力，纳少腹胀，四肢不温，腰膝酸软，下肢微肿，夜尿清长，尿有泡腰膝酸软，下肢微肿，夜尿清长，尿有泡沫，舌体胖大、质淡齿痕，脉虚弱。沫，舌体胖大、质淡齿痕，脉虚弱。l治法：健脾固肾治法：健脾固肾l方药：补中益气汤合水陆二仙丹加味；方药：补中益气汤合水陆二仙丹加味；l加减：夹瘀血者，加丹参、鸡血藤、泽兰、加减：夹瘀血者，加丹参、鸡血藤、泽兰、桃仁、红花、川芎等；兼水湿者，加牛膝、桃仁、红花、川芎等；兼水湿者，加牛膝、车前子、玉米须、赤小豆、冬瓜皮等；水车前子、玉米须、赤小豆、冬瓜皮等；水湿偏重者，加茯苓、猪苓、泽泻、大腹皮湿偏重者，加茯苓、猪苓、泽泻、大腹皮等。等。7辨辨证证分型分型与与治治疗疗脾脾肾肾气虚气虚证证7 7ShangHai University of T.C.M上海中医药大学l气阴两虚证气阴两虚证l主证：腰酸乏力，自汗气短，手足心热，主证：腰酸乏力，自汗气短，手足心热，咽干口燥，晨起颜面微肿，尿有泡沫，舌咽干口燥，晨起颜面微肿，尿有泡沫，舌淡齿痕或舌红少苔，脉沉细。淡齿痕或舌红少苔，脉沉细。l治法：益气滋肾治法：益气滋肾l方药：参芪地黄汤加味。方药：参芪地黄汤加味。l加减：偏气虚者，重用黄芪至加减：偏气虚者，重用黄芪至60g60g，加升麻，加升麻12g12g，柴胡，柴胡12g12g；偏于阴虚者，加玄参；偏于阴虚者，加玄参15g15g，枸杞，枸杞15g15g，知母，知母12g12g，地骨皮，地骨皮15g15g；蛋白；蛋白尿多者，加芡实尿多者，加芡实15g15g，金樱子，金樱子15g15g。8气阴两虚气阴两虚证证8 8ShangHai University of T.C.M上海中医药大学l脾肾阳虚证脾肾阳虚证l主证：面色萎黄或晦滞，神疲乏力，腰膝主证：面色萎黄或晦滞，神疲乏力，腰膝酸软，眩晕耳鸣，食少腹胀，或小便不利，酸软，眩晕耳鸣，食少腹胀，或小便不利，尿泡沫多，大便溏薄，下肢浮肿，或腰部尿泡沫多，大便溏薄，下肢浮肿，或腰部胀痛，舌淡或紫，苔白腻，脉细弱或沉滑胀痛，舌淡或紫，苔白腻，脉细弱或沉滑无力。无力。l治法：温补脾肾治法：温补脾肾l方药：真武汤合实脾饮加味。方药：真武汤合实脾饮加味。l加减：尿蛋白较多者，加金樱子、芡实、加减：尿蛋白较多者，加金樱子、芡实、草果仁；小便短少者，加桂枝、猪苓、泽草果仁；小便短少者，加桂枝、猪苓、泽泻；肿甚喘满者，加麻黄、葶苈子；心悸、泻；肿甚喘满者，加麻黄、葶苈子；心悸、唇绀、脉虚数或结代者，宜重用附子，再唇绀、脉虚数或结代者，宜重用附子，再加桂枝、炙甘草、人参、丹参。加桂枝、炙甘草、人参、丹参。9脾脾肾肾阳虚阳虚证证9 9ShangHai University of T.C.M上海中医药大学l瘀水交阻证瘀水交阻证l主证：尿少浮肿，面色黧黑萎黄，唇舌肌主证：尿少浮肿，面色黧黑萎黄，唇舌肌肤有瘀斑，皮肤甲错，尿血，舌质紫暗，肤有瘀斑，皮肤甲错，尿血，舌质紫暗，苔白腻或水滑，脉弦或涩。苔白腻或水滑，脉弦或涩。l治法：化瘀利水治法：化瘀利水l方药：桂枝茯苓丸加减。方药：桂枝茯苓丸加减。l加减：伴气虚者，加黄芪、人参；阴虚者，加减：伴气虚者，加黄芪、人参；阴虚者，加生地、鳖甲、地骨皮；水肿较重者，加加生地、鳖甲、地骨皮；水肿较重者，加泽兰、益母草、猪苓、泽泻；血尿较剧者，泽兰、益母草、猪苓、泽泻；血尿较剧者，加参三七、白茅根、蒲黄、茜草。加参三七、白茅根、蒲黄、茜草。10瘀水交阻瘀水交阻证证1010ShangHai University of T.C.M上海中医药大学专方专病用药专方专病用药:雷公藤制剂雷公藤制剂 常用剂量：雷公藤多苷每次常用剂量：雷公藤多苷每次2-42-4片，每日片，每日3 3次口服；或火花根片每次次口服；或火花根片每次3-53-5片，片，每日每日3 3次口服；或去皮根之雷公饮片，每日次口服；或去皮根之雷公饮片，每日10-15g10-15g，入煎剂，久煎，入煎剂，久煎1h1h。注意检查肝功能和血常规。注意检查肝功能和血常规。大黄制剂大黄制剂通常以制大黄通常以制大黄3-10g3-10g加入煎剂水药中，根据大便次数调整计量，持大便日加入煎剂水药中，根据大便次数调整计量，持大便日行行1-21-2次为度。次为度。虫草类类制剂虫草类类制剂如金水宝胶囊、至灵胶囊、百令胶囊等，每次如金水宝胶囊、至灵胶囊、百令胶囊等，每次3-43-4粒，每次粒，每次2-32-3次口服。次口服。11专专方方专专病用病用药药:雷公藤制雷公藤制剂剂 11 11ShangHai University of T.C.M上海中医药大学专方专病用药专方专病用药:l4 4茶色素胶囊茶色素胶囊 l 每次每次2 2粒，每日粒，每日2 2次，饭后服用次，饭后服用l5 5黄芪注射液黄芪注射液l 黄芪注射液黄芪注射液20ml20ml加入生理盐水加入生理盐水250-500ml250-500ml内，每日静脉滴注，内，每日静脉滴注，15d15d为为1 1疗程，治疗疗程，治疗4-64-6周周l6 6灯盏花注射液灯盏花注射液l 每次每次20ml20ml加入生理盐水加入生理盐水250ml250ml中静脉滴注，每日中静脉滴注，每日1 1次，次，3 3周为周为1 1个个疗程疗程l7.7.川芎嗪注射液川芎嗪注射液l 400mg 400mg加入生理盐水加入生理盐水250ml250ml中静滴，每日中静滴，每日1 1次，次，14d14d为为1 1个疗程，连个疗程，连续治疗续治疗2 2个疗程。视网膜出血者禁用个疗程。视网膜出血者禁用12专专方方专专病用病用药药:4:4茶色素茶色素胶胶囊囊 12 12ShangHai University of T.C.M上海中医药大学DNDN的中西医结合治疗的中西医结合治疗l由于由于DNDN治疗棘手，单用中药或西药疗效均不太理想。中药及西药对治疗棘手，单用中药或西药疗效均不太理想。中药及西药对DNDN治疗机理和环节不同，因此联合中西药从不同环节、多靶点阻止治疗机理和环节不同，因此联合中西药从不同环节、多靶点阻止DNDN的的进展可望获得更好的疗效。关于进展可望获得更好的疗效。关于DNDN中西医结合治疗已有大量的报道，对中西医结合治疗已有大量的报道，对DNDN早期多采用以活血化瘀为基本方剂，联合早期多采用以活血化瘀为基本方剂，联合ACEIACEI或或ARBARB治疗，疗效比单用治疗，疗效比单用西药或中药为高。西药或中药为高。l总之，总之，DNDN发病机制复杂，治疗棘手，特别是进入临床发病机制复杂，治疗棘手，特别是进入临床DNDN及肾功能衰及肾功能衰竭期，任何疗法均不能逆转病情进展，因此，对竭期，任何疗法均不能逆转病情进展，因此，对DNDN治疗关键是对早期治疗关键是对早期DNDN采用积极的中西药治疗，有望阻止进入临床期，对有大量蛋白尿的采用积极的中西药治疗，有望阻止进入临床期，对有大量蛋白尿的DNDN临临床期，可采用中药联合多种作用于床期，可采用中药联合多种作用于DNDN不同病理的西药同时使用，从多环不同病理的西药同时使用，从多环节、多靶点抑制节、多靶点抑制DNDN的进展，可望达到减少蛋白尿、延缓进入的进展，可望达到减少蛋白尿、延缓进入ESRDESRD期。期。l修改：强调早期治疗，病重时强调中西医结合治疗修改：强调早期治疗，病重时强调中西医结合治疗13DN DN的中西的中西医医结结合治合治疗疗由于由于DN DN治治疗疗棘手，棘手，单单用中用中药药或西或西药疗药疗效均效均ShangHai University of T.C.M上海中医药大学IIIIII期期DNDN的临床研究的临床研究IVIV期期DNDN的临床研究的临床研究陈氏肾陈氏肾8 8方的拆方研究方的拆方研究龙华医院肾内科对DN的相关研究14IIIIII期期DN DN的的临临床床研研究究IVIV期期DN DN的的临临床床研研究究陈陈氏氏肾肾8 8方的拆方方的拆方研研糖肾方治疗III期DN的临床研究15糖糖肾肾方治方治疗疗IIIIII期期DN DN的的临临床床研研究究1515ShangHai University of T.C.M上海中医药大学糖肾方治疗糖尿病肾病糖肾方治疗糖尿病肾病IIIIII期，是采用益气养阴、活血通期，是采用益气养阴、活血通腑为治法大法，以糖肾方为主方治疗；腑为治法大法，以糖肾方为主方治疗；糖肾方组方：黄芪、生地、制大黄、三七、卫矛、山茱萸、糖肾方组方：黄芪、生地、制大黄、三七、卫矛、山茱萸、枳壳枳壳我们采用随机对照、双盲双模拟的方法观察中药配方颗粒我们采用随机对照、双盲双模拟的方法观察中药配方颗粒糖肾方对糖肾方对5858例例IIIIII期糖尿病肾病发生和发展的影响期糖尿病肾病发生和发展的影响糖糖肾肾方治方治疗疗糖尿病糖尿病肾肾病病IIIIII期，是采用益期，是采用益气养阴气养阴、活血通腑、活血通腑为为治法治法161717l符合中医消渴病诊断标准和中医气阴两虚夹瘀辩证标准符合中医消渴病诊断标准和中医气阴两虚夹瘀辩证标准l糖尿病分型属于糖尿病分型属于2 2型者（型者（19991999年年WHOWHO诊断标准）诊断标准）l在原有治疗在原有治疗3 3个月后，空腹血糖个月后，空腹血糖7.8mmol/L7.8mmol/L和和HbA1c7.5%HbA1c7.5%；l年龄年龄25-7525-75岁；岁；l糖尿病肾病属于糖尿病肾病属于期或期或期；期；lGFRGFR：60-130ml/min60-130ml/min或或2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量2.0g2.0g；l收缩压小于收缩压小于140mmHg140mmHg，舒张压小于，舒张压小于90mmHg90mmHg，正在服用降压药或未服用均可；，正在服用降压药或未服用均可；l已签署知情同意书者。已签署知情同意书者。入组标准入组标准1717 1717 符合中符合中医医消渴病消渴病诊诊断断标标准和中准和中医气阴两虚医气阴两虚夹夹瘀瘀辩证标辩证标准入准入组组171818 空腹血糖空腹血糖7.8mmol/L7.8mmol/L或或HbA1cHbA1c大于大于7.5%7.5%者；者；既往有心肌梗塞，现有心绞痛或心衰或大血管事件一次以上；既往有心肌梗塞，现有心绞痛或心衰或大血管事件一次以上；所有在近期内发生心血管事件者；所有在近期内发生心血管事件者；需激光治疗的视网膜病变；需激光治疗的视网膜病变；其他继发性高血压者；其他继发性高血压者；有严重并发病如脑血管病、原发性肾脏疾病和可引起蛋白尿阳性疾病、血液系统疾病、糖有严重并发病如脑血管病、原发性肾脏疾病和可引起蛋白尿阳性疾病、血液系统疾病、糖尿病周围神经病变以外各种神经病变、各种其他内分泌代谢疾病、精神障碍患者尿病周围神经病变以外各种神经病变、各种其他内分泌代谢疾病、精神障碍患者空腹甘油三酯水平空腹甘油三酯水平10mmol/L(886mg/dl)10mmol/L(886mg/dl)者。转氨酶升高至正常范围上限（者。转氨酶升高至正常范围上限（ULNULN）2 2倍以上倍以上者；者；既往既往3 3个月内用皮质激素、噻嗪类利尿剂及烟酸等药物治疗者；个月内用皮质激素、噻嗪类利尿剂及烟酸等药物治疗者；近期内（近期内（4 4周内）有各种感染者；周内）有各种感染者；妊娠或哺乳期妇女，对试验药物过敏者；妊娠或哺乳期妇女，对试验药物过敏者；不合作者（不能配合饮食控制，或不按规定用药而影响疗效者）；不合作者（不能配合饮食控制，或不按规定用药而影响疗效者）；对本研究了解不充分、不愿参加者，或依从性差者。对本研究了解不充分、不愿参加者，或依从性差者。排除标准排除标准1818 1818 空腹血糖空腹血糖7.8mmol/L7.8mmol/L或或HbA1cHbA1c大于大于18ShangHai University of T.C.M上海中医药大学19 入组病例均来自入组病例均来自20062006年年1010月月-2009-2009年年4 4月在上海中医药大学龙华医院肾月在上海中医药大学龙华医院肾内科及内分泌科门诊及病房就诊的糖尿病肾病患者共计内科及内分泌科门诊及病房就诊的糖尿病肾病患者共计5858例例 两组在性别、年龄、糖化血红蛋白、血肌酐方面无显著差异两组在性别、年龄、糖化血红蛋白、血肌酐方面无显著差异（P0.05P0.05），具有可比性。），具有可比性。组别组别例数例数性别性别年龄年龄治疗组治疗组3939（男）（男）20/20/（女）（女）191959.518.26859.518.268对照组对照组1919（男）（男）13/13/（女）（女）6 660.377.91160.377.911组别组别糖化血红蛋白糖化血红蛋白血肌酐血肌酐治疗组治疗组6.6890.7536.6890.75374.7523.97974.7523.979对照组对照组7.0811.0697.0811.06978.6216.36278.6216.3621919 19 入入组组病例均病例均来来自自2006 2006 年年1010月月-2009-2009 年年4 4月在月在ShangHai University of T.C.M上海中医药大学20分组方法分组方法:随机对照、双盲双模拟（随机对照、双盲双模拟（2 2：1 1）组别组别药物药物服法服法疗程疗程试验组试验组糖肾方颗粒剂糖肾方颗粒剂+基础治疗基础治疗每日每日2 2次次每次每次2 2袋袋 2424周周对照组对照组糖肾方模拟剂糖肾方模拟剂+基础治疗基础治疗每日每日2 2次次每次每次2 2袋袋 202020分分组组方法方法:随随机机对对照、照、双双盲盲双双模模拟拟（2 2：1 1）组别药组别药物服法物服法疗疗程程ShangHai University of T.C.M上海中医药大学21对患者进行糖尿病健康知识教育对患者进行糖尿病健康知识教育,重点糖尿病肾病的相关知识教育。重点糖尿病肾病的相关知识教育。饮食治疗：优质、低蛋白饮食，根据患者具体情况制定食谱。饮食治疗：优质、低蛋白饮食，根据患者具体情况制定食谱。降血糖治疗：符合中国糖尿病指南用药规范的品种，合理选择。降血糖治疗：符合中国糖尿病指南用药规范的品种，合理选择。对症治疗：不得加入对血糖有影响的中药和具有抗凝血和抗纤溶作用的对症治疗：不得加入对血糖有影响的中药和具有抗凝血和抗纤溶作用的中西药，对本观察疗效有影响的中西药物。中西药，对本观察疗效有影响的中西药物。控制血压在控制血压在140/90mmHg140/90mmHg；如血压过高或过低，可酌情调整降压药。；如血压过高或过低，可酌情调整降压药。整个观察期间，保持受试者整个观察期间，保持受试者FBG7.8mmol/LFBG7.8mmol/L，HbA1C7.5%HbA1C7.5%。当发现。当发现FBGFBG和和HbA1CHbA1C不达标，在排除各种影响因素后，酌情调整降糖西药的用量。不达标，在排除各种影响因素后，酌情调整降糖西药的用量。基础治疗基础治疗2121 21 基基础础治治疗疗2121ShangHai University of T.C.M上海中医药大学221.1.安全性指标安全性指标 一般体检项目（包括血压、身高、体重、体质指数、一般体检项目（包括血压、身高、体重、体质指数、腰臀围比值、心率、心律、肺、肝、脾等）腰臀围比值、心率、心律、肺、肝、脾等）三大常规（血、尿、大便常规）三大常规（血、尿、大便常规）肝肾功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白及心电图肝肾功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白及心电图观察指标观察指标222222观观察指察指标标2222ShangHai University of T.C.M上海中医药大学232.2.疗效性观察疗效性观察中医症状评分中医症状评分 治疗前及疗程中每治疗前及疗程中每4 4周各记录周各记录1 1次。次。症状轻重分级记分法参照中药新药治疗慢性肾小球肾的症状轻重分级记分法参照中药新药治疗慢性肾小球肾的临床临床研究指导原则的相关内容，结合研究指导原则的相关内容，结合DNDN的具体特点制定：轻度的具体特点制定：轻度（+）1 1分；中度（分；中度（+）2 2分；重度（分；重度（+）3 3分，症状消失记分，症状消失记0 0分。治疗分。治疗前后前后均根据症状轻重分级记分表记分。均根据症状轻重分级记分表记分。西医疗效性指标西医疗效性指标 尿白蛋白排泄率（尿白蛋白排泄率（UAERUAER），），2424小时尿蛋白定量（小时尿蛋白定量（g/24hg/24h尿），尿），糖糖化血红蛋白（化血红蛋白（HbA1CHbA1C），肾功能（），肾功能（CrCr）。）。23232.232.疗疗效性效性观观察察2323ShangHai University of T.C.M上海中医药大学统计学方法：统计学方法：采用医学统计学软件采用医学统计学软件SPSS11.5SPSS11.5版本进行统计分析，版本进行统计分析，计数资料用计数资料用X2 X2 检验，计量资料用检验，计量资料用F F检验或检验或t t检验，检验，等级资料用等级资料用RiditRidit分析或秩和检验。分析或秩和检验。P0.01P0.01或或P0.05P0.05),(P0.05),具有可比性。两组治疗前后空腹血糖、餐后具有可比性。两组治疗前后空腹血糖、餐后2 2小时血糖组内比较两组治疗小时血糖组内比较两组治疗前后均无明显差异（前后均无明显差异（P0.05P0.05）。）。27西医临床疗效指标西医临床疗效指标27 两两组组病例治病例治疗疗前空腹血糖、餐后前空腹血糖、餐后2 2小小时时血糖相比血糖相比较较无无显显著差著差异异ShangHai University of T.C.M上海中医药大学 两组病例治疗前糖化血红蛋白相比较无显著差异（两组病例治疗前糖化血红蛋白相比较无显著差异（P0.05P0.05），具有），具有可比性。两组治疗前后糖化血红蛋白组内比较两组治疗前后均无明显差异可比性。两组治疗前后糖化血红蛋白组内比较两组治疗前后均无明显差异（P0.05P0.05）。）。2828 两两组组病例治病例治疗疗前糖化血前糖化血红红蛋白相比蛋白相比较较无无显显著差著差异异（P0.P0.ShangHai University of T.C.M上海中医药大学 治疗后治疗组治疗后治疗组2424小时尿蛋白定量明显低于对照组小时尿蛋白定量明显低于对照组(P0.05)(P0.05)；对；对照组照组2424小时尿蛋白定量明显升高小时尿蛋白定量明显升高(P0.05)(P0.05)；治疗组；治疗组2424小时尿蛋白小时尿蛋白定定量下降幅度明显优于对照组量下降幅度明显优于对照组(P0.05)(P0.05)。2929 治治疗疗后治后治疗组疗组2424小小时时尿蛋白定量明尿蛋白定量明显显低于低于对对照照组组(P0.(P0.05P0.05），），具有可比性。两组治疗前后尿微量白蛋白组内比较两组治疗前后具有可比性。两组治疗前后尿微量白蛋白组内比较两组治疗前后均均无明显差异（无明显差异（P0.05P0.05）3030 两两组组病例治病例治疗疗前尿微量白蛋白相比前尿微量白蛋白相比较较无无显显著差著差异异（P0.P0.ShangHai University of T.C.M上海中医药大学 两组病例治疗前血肌酐相比较无显著差异两组病例治疗前血肌酐相比较无显著差异(P0.05)(P0.05)，具有可，具有可比性。治疗组治疗后肌酐与对照组治疗后相比较有显著差异比性。治疗组治疗后肌酐与对照组治疗后相比较有显著差异（P0.05P0.05(P0.05ShangHai University of T.C.M上海中医药大学32 两组在治疗过程中，未出现任何严重不良反应，安全性两组在治疗过程中，未出现任何严重不良反应，安全性评价标准为评价标准为1 1级级1级2级3级4级治疗组39000对照组190003232 32 两两组组在治在治疗过疗过程中，未出程中，未出现现任何任何严严重不良反重不良反应应，安全性，安全性中药复方（陈氏肾中药复方（陈氏肾8方）治疗糖尿病方）治疗糖尿病肾病肾病期的临床研究期的临床研究33中中药药复复方（方（陈陈氏氏肾肾8 8方）治方）治疗疗糖尿病糖尿病肾肾病病期的期的临临床床研研究究3333ShangHai University of T.C.M上海中医药大学MogensenMogensen把把DNDN分为分为5 5期：期：其中其中“糖尿病肾病糖尿病肾病期期”或称或称“临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期”是以大是以大量白蛋白尿为主要表现。量白蛋白尿为主要表现。尿白蛋白尿排泄率尿白蛋白尿排泄率(200g/min)(200g/min)或尿蛋白定量或尿蛋白定量(0.5g/24h)(0.5g/24h)34MogensenMogensen把把DN DN分分为为5 5期：期：3434ShangHai University of T.C.M上海中医药大学陈氏肾陈氏肾8 8方治疗糖尿病肾病，是采用培补脾肾，益方治疗糖尿病肾病，是采用培补脾肾，益气活血为治法大纲，方拟肾气活血为治法大纲，方拟肾8 8方加减；方加减；肾肾8 8方的组方方的组方:黄芪黄芪45g45g、山萸肉、山萸肉20g20g、黄精、黄精20g20g、葛根葛根20g20g等等353535ShangHai University of T.C.M上海中医药大学我们回顾性分析了我们回顾性分析了106106例糖尿病肾病例糖尿病肾病期患者，观期患者，观察中药复方（陈氏肾察中药复方（陈氏肾8 8方）治疗方）治疗8 8周后对周后对DN DN 期发期发生和发展的影响。生和发展的影响。临床研究临床研究临床研究临床研究-回顾性研究回顾性研究回顾性研究回顾性研究我我们们回回顾顾性分析了性分析了106 106例糖尿病例糖尿病肾肾病病期患者，期患者，观观察中察中药药复复方（方（陈陈36ShangHai University of T.C.M上海中医药大学7171例例DN IVDN IV期患者（治疗前血肌酐大于期患者（治疗前血肌酐大于110umol/L110umol/L者），治疗者），治疗8 8周后血周后血肌酐降低，有统计学意义（肌酐降低，有统计学意义（P0.05P110umol/L者)治疗8周前后Scr比较 *与治疗前相比较，与治疗前相比较，P0.05P0.05*377171例例DN IVDN IV期患者（治期患者（治疗疗前血肌前血肌酐酐大于大于110umol/L110umol/LShangHai University of T.C.M上海中医药大学3535例例DN IVDN IV期患者（治疗前血肌酐小于期患者（治疗前血肌酐小于110umol/L110umol/L者），治疗者），治疗8 8周后血周后血肌酐降低，有统计学意义（肌酐降低，有统计学意义（P0.05P0.05）。）。n24h 尿蛋白定量（克）治疗前3581.7716.44治疗后3577.6418.81*DN IV期患者(Scr110umol/L者)治疗8周前后Scr比较 *与治疗前相比较，与治疗前相比较，P0.05P0.05*383535例例DN IVDN IV期患者（治期患者（治疗疗前血肌前血肌酐酐小于小于110umol/L110umol/LShangHai University of T.C.M上海中医药大学观察观察2828例例DN IVDN IV期患者治疗期患者治疗8 8周后，周后，2424小时尿蛋白定量降低，有统计小时尿蛋白定量降低，有统计学意义（学意义（P0.05P0.05）。）。n24h 尿蛋白定量（克）治疗前282.282.05治疗后281.951.94*DN IV期患者治疗8周前后24小时尿蛋白定量比较 *与治疗前相比较，与治疗前相比较，P0.05P200 g/min(UAER)200 g/min 和和/或持续尿蛋白或持续尿蛋白每日每日0.5g/24h0.5g/24h糖化血红蛋白糖化血红蛋白8%8%GFR30ml/minGFR30ml/min收缩压收缩压140mmHg140mmHg，舒张压，舒张压90mmHg90mmHg，正在服用或未服用，正在服用或未服用降压药者均可降压药者均可42纳纳入入标标准：准：4242ShangHai University of T.C.M上海中医药大学排除标准：排除标准：入组前入组前3 3个月内发生任何心血管事件（中风、短暂性脑缺血个月内发生任何心血管事件（中风、短暂性脑缺血发作、心肌梗塞、不稳定性心绞痛、心衰发作）者发作、心肌梗塞、不稳定性心绞痛、心衰发作）者有严重糖尿病急性代谢并发症者有严重糖尿病急性代谢并发症者合并其他继发性高血压者合并其他继发性高血压者合并原发性肾脏疾病者合并原发性肾脏疾病者既往既往3 3个月内用皮质激素治疗者个月内用皮质激素治疗者转氨酶升高至正常范围上限（转氨酶升高至正常范围上限（ALT/ASTALT/AST）2 2倍以上者倍以上者近期内（近期内（4 4周内）有严重感染者周内）有严重感染者妊娠或哺乳期妇女，对试验药物过敏者妊娠或哺乳期妇女，对试验药物过敏者对本研究了解不充分、不愿参加者，或依从性差者对本研究了解不充分、不愿参加者，或依从性差者不合作者（不能配合饮食控制，或不按规定用药而影响疗效不合作者（不能配合饮食控制，或不按规定用药而影响疗效者）者）43排除排除标标准：准：4343ShangHai University of T.C.M上海中医药大学两组患者均给予基础治疗：两组患者均给予基础治疗：予糖尿病教育，严格饮食控制。予糖尿病教育，严格饮食控制。控制血糖控制血糖(一般要求患者使用胰岛素降糖，亦可根据患者具一般要求患者使用胰岛素降糖，亦可根据患者具体情况选用口服药物体情况选用口服药物)。有高血压者，同时给予降压等基础治疗：首选有高血压者，同时给予降压等基础治疗：首选ACEIACEI或或ARBARB类类药物。若血压控制不佳可选用钙离子桔抗剂或药物。若血压控制不佳可选用钙离子桔抗剂或 受体阻受体阻滞剂。将血压控制在滞剂。将血压控制在130/80mmHg130/80mmHg。44两两组组患者均患者均给给予基予基础础治治疗疗：4444ShangHai University of T.C.M上海中医药大学对照组：给予基础治疗（控制饮食、血糖及血压）对照组：给予基础治疗（控制饮食、血糖及血压）治疗组：在基础治疗上加用陈氏肾治疗组：在基础治疗上加用陈氏肾8 8方方 随症加减规定：随症加减规定：浮肿者：加桂枝、炮附子；浮肿者：加桂枝、炮附子；浮肿较重者：静滴黄芪注射液；浮肿较重者：静滴黄芪注射液；畏寒者：加鹿角片（鹿角胶）；畏寒者：加鹿角片（鹿角胶）；蛋白尿多者：加苍术、山药、牛蒡子、鬼见羽；蛋白尿多者：加苍术、山药、牛蒡子、鬼见羽；严重低蛋白血症者：加黑料豆颗粒、羊奶；严重低蛋白血症者：加黑料豆颗粒、羊奶；血脂高者：加绞股蓝血脂高者：加绞股蓝;血肌酐升高者：加川芎、大黄、金蝉花。血肌酐升高者：加川芎、大黄、金蝉花。45对对照照组组：给给予基予基础础治治疗疗（控制（控制饮饮食、血糖及血食、血糖及血压压）4545主要技术路线主要技术路线糖尿病肾病糖尿病肾病(IV期期)治疗组治疗组对照组对照组肾肾8方方+基础治疗基础治疗基础治疗基础治疗治治疗12周周安全指标安全指标疗效指标疗效指标中医症状中医症状统计分析统计分析疗效评价疗效评价主要技主要技术术路路线线糖尿病糖尿病肾肾病病(IV(IV期期)治治疗组对疗组对照照组肾组肾8 8方方+基基础础治治疗疗46ShangHai University of T.C.M上海中医药大学基线情况例数例数 35353232性别（男性别（男/女）女）25/1025/1023/923/9年龄年龄 62.5110.41 62.5110.41 63.0911.18 63.0911.18 24hpro24hpro3.652.94 3.652.94 3.272.63 3.272.63 SCRSCR149.4762.34 149.4762.34 128.2456.28 128.2456.28 血血AlbAlb糖化血红蛋白糖化血红蛋白36.755.97 36.755.97 7.231.197.231.1935.555.70 35.555.70 7.511.727.511.72治疗组治疗组对照组对照组两组患者在性别、年龄、治疗前基础情况等方面差别无统计学意义两组患者在性别、年龄、治疗前基础情况等方面差别无统计学意义(P0.05)47基基线线情情况况例例数数 3532 3532性性别别（男（男/女）女）25/1023/9 25/1023/9年年龄龄ShangHai University of T.C.M上海中医药大学2424小时尿蛋白定量前后比较小时尿蛋白定量前后比较组别组别n n治疗前治疗前治疗后治疗后治疗组治疗组对照组对照组35323.652.942.281.75 3.272.634.383.62与治疗前相比与治疗前相比P0.05，P0.01482424小小时时尿蛋白定量前后比尿蛋白定量前后比较组别较组别n n治治疗疗前治前治疗疗后治后治疗组对疗组对照照组组3535ShangHai University of T.C.M上海中医药大学血清肌酐前后比较血清肌酐前后比较组别组别n治疗前治疗前治疗后治疗后治疗组治疗组对照组对照组3532149.4762.34128.2456.28126.3950.69 167.0697.43与治疗前相比与治疗前相比P0.05，P0.0149血血清清肌肌酐酐前后比前后比较组别较组别n n治治疗疗前治前治疗疗后治后治疗组对疗组对照照组组35321493532149ShangHai University of T.C.M上海中医药大学血浆白蛋白前后比较血浆白蛋白前后比较组别组别n治疗前治疗前治疗后治疗后治疗组治疗组对照组对照组353236.765.9739.216.11 35.555.7036.506.99与治疗前相比与治疗前相比P0.05，P0.0150血血浆浆白蛋白前后比白蛋白前后比较组别较组别n n治治疗疗前治前治疗疗后治后治疗组对疗组对照照组组353236353236ShangHai University of T.C.M上海中医药大学疗效指标改善情况疗效指标改善情况24hpro(g)SCRAlb治疗组治疗组对照组对照组-1.371.11-23.0938.822.450.9524h24h尿蛋白定量改善情况：尿蛋白定量改善情况：P0.01P0.05 P0.05，两组间比较无统计学差异，两组间比较无统计学差异血白蛋白改善情况：血白蛋白改善情况：P0.05 P0.05，两组间比较无统计学差异，两组间比较无统计学差异51疗疗效指效指标标改善情改善情况况24hpro(g)SCRAlb24hpro(g)SCRAlb 治治疗组对疗组对ShangHai University of T.C.M上海中医药大学肾肾8 8方能有效降低糖尿病肾病方能有效降低糖尿病肾病期期2424小时尿蛋白与血肌酐，小时尿蛋白与血肌酐，升高患者血浆白蛋白；升高患者血浆白蛋白；肾肾8 8方治疗过程中未出现任何不良反应，证实肾方治疗过程中未出现任何不良反应，证实肾8 8方具有一方具有一定的安全性。定的安全性。结论结论结论结论52肾肾8 8方能有效降低糖尿病方能有效降低糖尿病肾肾病病期期2424小小时时尿蛋白尿蛋白与与血肌血肌酐酐，升高患，升高患ShangHai University of T.C.M上海中医药大学陈氏氏肾8 8方的拆方方的拆方研研究究肾肾8 8方方黄芪牛蒡子合剂黄芪牛蒡子合剂葛根（葛根素）葛根（葛根素）l黄芪牛蒡子可降黄芪牛蒡子可降低低STZSTZ大鼠血肌酐、大鼠血肌酐、尿微量白蛋白；尿微量白蛋白；l降低肾脏降低肾脏Col Col、MMP-2/TIMP-2MMP-2/TIMP-2的表的表达，可能是黄芪牛达，可能是黄芪牛蒡子合剂治疗早期蒡子合剂治疗早期糖尿病肾病的机理糖尿病肾病的机理之一之一l牛蒡子正丁醇提取物牛蒡子正丁醇提取物灌胃治疗后灌胃治疗后,糖尿病大糖尿病大鼠的尿微量白蛋白、尿鼠的尿微量白蛋白、尿蛋白、血糖指数均有一蛋白、血糖指数均有一定的改善，优于粗粉组定的改善，优于粗粉组及水提组及水提组;l牛蒡子正丁醇提取物牛蒡子正丁醇提取物可降低可降低STZSTZ诱导的诱导的DNDN大大鼠肾脏鼠肾脏TGF-1mRNA,TGF-1mRNA,MCP-1mRNAMCP-1mRNA，PKCPKC活性活性l黄芪可以抑黄芪可以抑制制STZSTZ诱导的诱导的DNDN大鼠肾脏组织大鼠肾脏组织中中ECMECM积聚、减积聚、减少少ROSROS含量、降含量、降低低NF-BNF-B活性活性葛根素对葛根素对STZSTZ诱导的诱导的DMDM大鼠足大鼠足细胞有保护作用，这种保护细胞有保护作用，这种保护作用是通过抗氧化应激降低作用是通过抗氧化应激降低足细胞区足细胞区MMP-9MMP-9水平、调控足水平、调控足细胞细胞PCX mRNAPCX mRNA的正常表达实的正常表达实现的，葛根素对足细胞的保现的，葛根素对足细胞的保护作用是独立于降糖作用之护作用是独立于降糖作用之外的。外的。53陈陈氏氏肾肾8 8方的拆方方的拆方研研究究肾肾8 8方方黄黄芪牛蒡子合芪牛蒡子合剂剂葛根（葛根素）葛根（葛根素）黄黄芪牛芪牛