糖皮质激素在呼吸系统中的应用实用课件

糖皮质激素的药理作用糖皮质激素治疗原则全身糖皮质激素在呼吸系统疾病中的主要应用糖皮糖皮质质激素的激素的药药理作用理作用1糖皮质激素的药理作用糖皮质激素治疗原则全身糖皮质激素在呼吸系统疾病中的主要应用糖皮糖皮质质激素的激素的药药理作用理作用2感染或非感染因素激活趋化因子刺激PMN炎症介质（急性）血管通透性增强局部组织充血水肿炎细胞侵润单核巨噬细胞系统（慢性）炎症介质胶原物质增多纤维组织增生组胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-、IL-1、4、13NCFLCFECFTNF-、IL-16IL-8、生长因子阻断趋化因子、阻断刺激降低黏附、稳定溶酶体膜、阻断释放阻断合成抑制释放降低活性抑制扩张、降低通透性、抑制成纤维细胞和胶原成分抗炎作用感染激活感染激活 PMN 炎炎 症症 介介 质质 血管通透性增血管通透性增强强3抑制吞噬细胞的吞噬活动，降低巨噬细胞对抗原或异物的处理能力抑制T淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子的释放抑制各种介质，减轻免疫-变态反应所致的损伤可抑制抗体的合成或促进抗体的溶解可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介导的免疫反应免疫抑制作用抑制吞噬抑制吞噬细细胞的吞噬活胞的吞噬活动动，降低巨噬，降低巨噬细细胞胞对对抗原或异物的抗原或异物的处处理能力免理能力免4高浓度时有显著的抗毒素作用，可保护机体受细菌内毒素的攻击，但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热原的敏感性有人认为它对痉挛的血管有解痉作用，改善微循环，且对心脏有直接增加收缩力的作用抗病毒和抗休克作用对某些细胞的凋亡作用高高浓浓度度时时有有显显著的抗毒素作用，可保著的抗毒素作用，可保护护机体受机体受细细菌内毒素的攻菌内毒素的攻击击，但，但5脂质双分子层胆固醇膜蛋白氧自由基甲强龙插入细胞膜以及对抗自由基的保护作用即刻作用是必须的脂质过氧化的抑制作用脂脂质质双分子双分子层层胆固醇膜蛋白氧自由基甲胆固醇膜蛋白氧自由基甲强强龙龙插入插入细细胞膜以及胞膜以及对对抗自由抗自由6糖皮质激素的药理作用糖皮质激素治疗原则全身糖皮质激素在呼吸系统疾病中的主要应用糖皮糖皮质质激素的激素的药药理作用理作用7免疫抑制自身免疫性疾病抗炎、抗毒、抗氧化肾上腺功能不足症状治疗替代治疗Addison病人皮质激素依赖的病人遭遇应急疾病治疗免疫抑制自身免疫性疾病抗炎、抗毒、抗氧化免疫抑制自身免疫性疾病抗炎、抗毒、抗氧化肾肾上腺功能不足症状治上腺功能不足症状治8皮质激素的选择剂量治疗的疗程每天药物使用的时间及频率是否要应用疾病本身、生命本身保护重要脏器：心肝脑肾肺眼疗效评估避免不良反应皮皮质质激素的激素的选择剂选择剂 量治量治疗疗的的疗疗程每天程每天药药物使用的物使用的时间时间及及频频率率95 mg/kg/d）。急性重症患者（呼吸空气时 PaO2 70 mmHg）：减量应根据症状、胸部影像检查和总 IgE 水平酌定素，提倡隔日服药以减少药物不良反应强的松mg 美卓乐mg水溶性强，能达到血浆高浓度，以快速控制症状增加肺表面活性物质，降低肺表面张力；d，分4 次静脉点滴，14d 后减量）并不降低 60d 病死率，但可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时间和机械通气时间。对未控制和急性加重的难治性哮喘患者，可先给予较大剂量的糖皮质激素控制症状，再逐渐减少剂量，用最低剂量维持治疗。建议起始剂量为美卓乐0.有人认为它对痉挛的血管有解痉作用，改善微循环，且对心脏有直接增加收缩力的作用急性呼吸窘迫综合症-ARDS5 mg/kg/d）。肺结核和结核性胸膜炎甲强龙治疗支气管哮喘发作的优势一般美卓乐 1624mg/d，体温正常后可采用小剂量递减法，每周减 12 次，总疗程不超过 6 周。吸入型糖皮质激素可改善哮喘症状，但不影响肺部浸润的吸收甲强龙抗炎作用强、不良反应小、剂量范围大、针片规格全，是全身应用糖皮质激素的主要选择建议起始剂量为甲强龙/美卓乐 0.具有较短的生物半衰期没有盐皮质激素的作用对HPA轴的抑制作用最小选择哪一种皮质激素?+甲强龙是合适的选择5 mg/kg/d）。具有）。具有较较短的生物半衰期没有短的生物半衰期没有盐盐皮皮质质激素的激素的10选择什么起始剂量?剂量强的松50kg甲强龙强的松mg美卓乐mg低剂量：0.5mgkg-1d-1512.5410中剂量：0.51.0mgkg-1d-150754060高（大）剂量：1.0mgkg-1d-16040048320冲击剂量：7.530.0mgkg-1d-15001200卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则-2011选择选择什么起始什么起始剂剂量量?剂剂 量量 11短期治疗概念的定义疗程数天或不到1个月.最佳剂量+/-1mg/kg/天.8AM一次服用.可以突然撤药如果感染，+抗生素或者抗病毒治疗选择怎样的疗程?短期治短期治疗疗概念的定概念的定义疗义疗程数天或不到程数天或不到 1 个月个月.最佳最佳剂剂量量+/12不要太晚短期治疗:3L不要太低不要太长不要太晚短期治不要太晚短期治疗疗:3 L 不要太低不要太不要太低不要太长长13长期治疗加用钙剂和二磷酸盐预防骨质疏松大于个月.停药:每10天减少10%的剂量隔天使用以减少ADRs一天使用/一天不用32mg/天=64mg每两天将剂量减少到最小有效剂量长长期治期治疗疗加用加用钙剂钙剂和二磷酸和二磷酸盐预盐预防骨防骨质质疏松大于个月疏松大于个月.停停药药:14 系指短时间内静脉注射大剂量皮质激素进行治疗 一般用甲基强的松龙1000mg溶于5葡萄糖液250500ml中静脉滴注，qd，用35次。冲击疗法甲基强的松龙是唯一可用于冲击治疗的糖皮质激素 系指短系指短时间时间内静脉注射大内静脉注射大剂剂量皮量皮质质激素激素进进行治行治疗疗冲冲击疗击疗法甲基法甲基强强15为什么甲强龙是唯一可用于冲击治疗的激素类药物激素受体结合速率高于其它激素类510倍起效时间快于各类激素药物约1.52倍HPA抑制作用弱水溶性强，能达到血浆高浓度，以快速控制症状生物半衰期短，无药物蓄积无盐皮质激素作用，安全性好为为什么甲什么甲强强龙龙是唯一可用于冲是唯一可用于冲击击治治疗疗的激素的激素类药类药物激素受体物激素受体结结合速合速16肾上腺糖皮质激素的冲击治疗指征：危及生命的肺脏免疫性炎症或损伤重症弥漫性肺泡出血或血管炎重症危及生命的哮喘，常规治疗无效重症迅速进展的间质性肺炎重症SARS方法：甲强龙500-1000mg/d，连续三天肾肾上腺糖皮上腺糖皮质质激素的冲激素的冲击击治治疗疗指征：危及生命的肺指征：危及生命的肺脏脏免疫性炎症或免疫性炎症或损损17糖皮质激素的药理作用糖皮质激素治疗原则全身糖皮质激素在呼吸系统疾病中的主要应用哮喘慢性阻塞性肺病-COPD急性呼吸窘迫综合症-ARDS弥漫性间质性肺疾病变态反应性支气管肺曲霉病ABPA肺结节病肺结核和结核性胸膜炎肺孢子菌肺炎糖皮糖皮质质激素的激素的药药理作用理作用18中华医学会哮喘防治指南指出：地塞米松由于血浆和组织中半衰期较长，对HPA轴抑制时间长，故应尽量避免使用哮喘哮哮 喘喘19哮喘轻中度急性发作可口服糖皮质激素，美卓乐1632mg/d，57天，症状缓解后逐渐减量至停用。严重急性哮喘发作时，静脉及时给予甲强龙40160mg/d，无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内停药，有糖皮质激素依赖倾向者可适当延长给药时间，控制哮喘症状后逐渐减量。不推荐长期使用地塞米松。对未控制和急性加重的难治性哮喘患者，可先给予较大剂量的糖皮质激素控制症状，再逐渐减少剂量，用最低剂量维持治疗。此外，应同时给予大剂量吸入型糖皮质激素，以减少口服糖皮质激素维持剂量。哮喘哮喘轻轻中度急性中度急性发发作可口服糖皮作可口服糖皮质质激素，美卓激素，美卓乐乐 1632mg/2061 mg/kg/d）联合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治疗48周评估疗效，若无效或病情恶化,应停止治疗，若有效，逐渐减至维持剂量7.首选口服糖皮质激素治疗：卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则-2011最佳剂量+/-1 mg/kg/天.全身糖皮质激素在呼吸系统疾病中的主要应用卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则-2011其他原因的DPLD（LAM）将剂量减少到最小有效剂量对HPA轴的抑制作用最小4 mg/kg 隔日口服，一般疗程 3 个月左右，疗程 624 个月，一般至少 1 年。目前认为对糖皮质激素治疗效果较好的IIP类型有COP及NSIP等，而大部分IPF对糖皮质激素治疗效果不理想（如水痘、真菌感染）；糖皮质激素治疗效果尚不清楚，无充足的循证医学证据无症状的期或期患者，如果仅存在肺功能轻度异常而且病情稳定者不主张过于积极地应用糖皮质激素治疗，可保持动态随访，有明显适应证时应及时应用。若有改善，可继续使用。甲强龙抗炎作用强、不良反应小、剂量范围大、针片规格全，是全身应用糖皮质激素的主要选择对未控制和急性加重的难治性哮喘患者，可先给予较大剂量的糖皮质激素控制症状，再逐渐减少剂量，用最低剂量维持治疗。严重急性哮喘发作时，静脉及时给予甲强龙40160mg/d，无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内停药，有糖皮质激素依赖倾向者可适当延长给药时间，控制哮喘症状后逐渐减量。甲强龙剂量对肺功能的改善作用P14d应用糖皮质激素会明显增加病死率。可见，对于晚期ARDS患者不宜常规应用糖皮质激素治疗。2009中华医学会重症医学分会对对于于过过敏原因敏原因导导致的致的 ARDS 患者，早期患者，早期应应用糖皮用糖皮质质激素激素经验经验性性27不建议常规使用糖皮质激素预防和治疗ARDS在发生危及生命的低氧血症且其他治疗措施无效的情况下，可以考虑甲强龙1mg/kg/d治疗。糖皮质激素治疗期间，每日评估PaO2/FiO2、肺顺应性。若治疗3天后仍无改善，则考虑糖皮质激素治疗无效；若有改善，可继续使用。目前仍未知最佳持续时间，但7天治疗时间足以提高氧合。对需持续糖皮质激素治疗者应进行风险和获益评估。应用糖皮质激素前需排除全身性感染，或保证感染已得到有效治疗；治疗中应严密监测潜在感染。卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则-2011不建不建议议常常规规使用糖皮使用糖皮质质激素激素预预防和治防和治疗疗 ARDS卫卫生部糖皮生部糖皮质质激激28弥漫性间质性肺疾病7种类型的IIP对糖皮质激素治疗的疗效反应和预后差别很大。目前认为对糖皮质激素治疗效果较好的IIP类型有COP及NSIP等，而大部分IPF对糖皮质激素治疗效果不理想弥漫性肺病的分类DiffuseParenchymalLungDisease其他原因的DPLD（LAM）肉芽肿性DPLDIIP已知原因的DPLDIPFIPF以外的IIPDIPRB-ILDAIPCOPNSIPLIP弥漫性弥漫性间质间质性肺疾病性肺疾病7种种类类型的型的IIP对对糖皮糖皮质质激素治激素治疗疗的的疗疗效反效反应应29IPF：典型IPF糖皮质激素治疗基本无效，不主张使用对IPF炎性渗出早期（胸部CT显示磨玻璃样病变）患者可考虑糖皮质激素联合免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）治疗IPF急性加重期应予以积极的糖皮质激素治疗已明确大剂量糖皮质激素（0.51mgkg-1d-1）治疗不能改善生存率而且伴有较高的病死率对部分IPF可考虑较低剂量糖皮质激素（甲强龙/美卓乐0.61mg/kg/d）联合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治疗48周评估疗效，若无效或病情恶化,应停止治疗，若有效，逐渐减至维持剂量7.510mg/d，治疗至少维持6个月1年。上述剂量与疗程尚无充足的循证医学证据卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则-2011IPF：卫卫生部糖皮生部糖皮质质激素激素类药类药物物临临床床应应用指用指导导原原则则-20130NSIP:病理学将NSIP分为细胞型、混合型及纤维化型细胞型及混合型NSIP对糖皮质激素治疗效果满意，而纤维化型疗效较差部分患者可能需要糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗建议起始剂量为甲强龙/美卓乐0.61mg/kg/d，412周左右对病情和疗效进行评估，逐渐减量至维持剂量，一般疗程612个月。如治疗效果不佳，应停药或改用其他药物治疗。目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚无充足的循证医学证据。卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则-2011NSIP:卫卫生部糖皮生部糖皮质质激素激素类药类药物物临临床床应应用指用指导导原原则则-231COP:大部分COP患者对糖皮质激素治疗效果良好少数COP可急性发病，可在症状出现后短期内因急性呼吸衰竭而死亡，这部分患者对糖皮质激素治疗效果差建议起始剂量为甲强龙/美卓乐0.61mg/kg/d，412周左右对病情和疗效进行评估，逐渐减量至维持剂量，一般疗程612个月。严重病例或复发患者可能需要较高剂量糖皮质激素联合使用免疫抑制制目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚无充足的循证医学证据。卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则-2011COP:卫卫生部糖皮生部糖皮质质激素激素类药类药物物临临床床应应用指用指导导原原则则-2032AIP：大部分AIP患者糖皮质激素治疗效果差对早期AIP糖皮质激素冲击治疗可能有效如糖皮质激素冲击无效可考虑联合使用免疫抑制剂。关于糖皮质激素治疗的剂量与疗程目前尚无充足的循证医学证据DIP:由于DIP有明显的肺功能损伤及病情进展较快，一般可能需要糖皮质激素治疗，部分患者可能需要联合免疫抑制制目前对于理想的糖皮质激素治疗剂量及疗程尚不清楚，尚无充足的循证医学证据建议治疗方案：起始剂量为甲强龙/美卓乐1648mg/d，逐渐减量至维持剂量AIP：33RBILD：糖皮质激素治疗效果尚不清楚，无充足的循证医学证据有报道认为戒烟后病情无改善或病情继续恶化者可选用糖皮质激素治疗，部分患者病情改善LIP:对于糖皮质激素治疗反应存在个体差异，部分患者疗效较好，但有些患者疗效欠佳，可在数月内死于疾病进展或肺部感染等目前尚无充足的循证医学证据建议起始剂量为美卓乐0.61mg/kg/d，逐渐减量至维持剂量卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则-2011RBILD：卫卫生部糖皮生部糖皮质质激素激素类药类药物物临临床床应应用指用指导导原原则则-34变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）首选口服糖皮质激素治疗：急性期美卓乐0.4mg/kg/d，2周后改为0.4mg/kg隔日口服，一般疗程3个月左右，急性期症状严重者最初2周甲强龙剂量可提高至4060mg/d，疗程亦可视病情适当延长。减量应根据症状、胸部影像检查和总IgE水平酌定慢性糖皮质激素依赖期和肺纤维化期患者可能需要长期应用糖皮质激素，提倡隔日服药以减少药物不良反应吸入型糖皮质激素可改善哮喘症状，但不影响肺部浸润的吸收变态变态反反应应性支气管肺曲菌病（性支气管肺曲菌病（ABPA）首）首选选口服糖皮口服糖皮质质激素治激素治疗疗：35肺结节病糖皮质激素治疗适应证：明显呼吸道症状（如咳嗽、气短、胸痛）或病情进展的、期患者胸部影像学进行性恶化或伴进行性肺功能损害者侵及肺外主要脏器（心、脑、眼、肾）或持续性高钙血症无症状的期患者不需要糖皮质激素治疗无症状的期或期患者，如果仅存在肺功能轻度异常而且病情稳定者不主张过于积极地应用糖皮质激素治疗，可保持动态随访，有明显适应证时应及时应用。肺肺结节结节病糖皮病糖皮质质激素治激素治疗疗适适应证应证：36首选口服糖皮质激素治疗：参考初始剂量为美卓乐1632mg/d（或0.5mg/kg/d）。治疗4周后评估疗效，如有效，则逐渐减量至维持剂量。疗程624个月，一般至少1年。如停药后病情复发，再次糖皮质激素治疗仍然有效，并在必要时加用免疫抑制剂。吸入糖皮质激素无明显获益，但对于有气道黏膜受累的患者可能有一定疗效。卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则-2011首首选选口服糖皮口服糖皮质质激素治激素治疗疗：参考初始：参考初始剂剂量量为为美卓美卓乐乐 1632mg37肺结核和结核性胸膜炎糖皮质激素用于治疗结核病的有利因素：非特异性抗炎和抗毒作用抑制病变区毛细血管扩张，降低其血管壁与细胞膜通透性，减少渗出和炎性细胞浸润糖皮质激素可以稳定细胞内溶酶体膜，保护线粒体，减轻充血、渗出和水肿，减轻机体对结核分枝杆菌的变态反应所致的免疫损伤，同时能缓解支气管痉挛，改善肺通气糖皮质激素用于治疗结核病的不利因素：抑制细胞免疫功能，使结核分枝杆菌得以活跃增殖，导致病变加重卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则-2011 肺肺结结核和核和结结核性胸膜炎糖皮核性胸膜炎糖皮质质激素用于治激素用于治疗结疗结核病的有利因素：核病的有利因素：卫卫38结核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮质激素不作为常规治疗，只在全身化疗、积极抽积液后，高热等结核中毒症状无缓解，危及患者重要脏器功能时，可加用糖皮质激素一般美卓乐1624mg/d，体温正常后可采用小剂量递减法，每周减12次，总疗程不超过6周。血行播散性肺结核：当肺内炎症渗出导致伴有低氧血症及高热时，化疗药物配伍糖皮质激素有利于消除肺部炎症渗出，改善肺换气功能，缓解低氧状态、高热等中毒症状，保护重要脏器功能一般为美卓乐24mg/d，总疗程不超过8周，病情好转后逐渐减量结结核性胸膜炎及腹膜炎：核性胸膜炎及腹膜炎：39急性重症患者（呼吸空气时PaO270mmHg）：SMZ-TMP给药前1530分钟开始使用糖皮质激素可口服美卓乐32mg，2次/d，连用5天，随后32mg/d，连用5天，然后16mg/d连用11天或等效剂量静脉给予糖皮质激素制剂肺孢子菌肺炎卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则-2011急性重症患者（呼吸空气急性重症患者（呼吸空气时时 PaO2 70 mmHg）：肺）：肺孢孢401.对糖皮质激素类药物过敏；2.严重精神病史；3.癫痫；4.活动性消化性溃疡；5.新近胃肠吻合术后；6.骨折；7.创伤修复期；8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则-2011尽量避免使用糖皮质激素的情况9.严重高血压；10.严重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活动性肺结核；13.较严重的骨质疏松；14.妊娠初期及产褥期；15.寻常型银屑病。1.对对糖皮糖皮质质激素激素类药类药物物过过敏；敏；卫卫生部糖皮生部糖皮质质激素激素类药类药物物临临床床应应用用41糖皮质激素可用于较多重要呼吸道和肺部疾病掌握应用原则，做到心中有数严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用甲强龙抗炎作用强、不良反应小、剂量范围大、针片规格全，是全身应用糖皮质激素的主要选择经验、指南实践、领会医术、艺术炉火纯青总结糖皮糖皮质质激素可用于激素可用于较较多重要呼吸道和肺部疾病多重要呼吸道和肺部疾病总总 结结42