糖皮质激素临床应用基础实用版课件

糖皮质激素临床应用基础段杰糖皮质激素临床应用基础段杰糖皮糖皮质质激素激素临临床床应应用基用基础础段杰段杰1（优选）糖皮质激素临床应用基础段杰（优选优选）糖皮）糖皮质质激素激素临临床床应应用基用基础础段杰段杰2Adrenocortical HormonesAdrenocortical Hormones 肾上腺皮质肾上腺皮质 球状带盐皮质激素球状带盐皮质激素 (Mineralocorticoids,(Mineralocorticoids,MC)MC)束状带糖皮质激素束状带糖皮质激素 (Glucocorticoids,GC)(Glucocorticoids,GC)网状带性激素网状带性激素(sex hormones)(sex hormones)3AdrenocorticalHormones肾肾上腺皮上腺皮质质糖皮糖皮质激激素分泌的素分泌的调节 正常人皮质正常人皮质激素的分泌有昼激素的分泌有昼夜节律性，午夜夜节律性，午夜1212时血浓度最低，时血浓度最低，凌晨渐升高，上凌晨渐升高，上午午8-108-10时最高，时最高，此节律性变化受此节律性变化受ACTHACTH影响。影响。4糖皮糖皮质质激素分泌的激素分泌的调节调节正常人皮正常人皮质质激素的分泌有昼夜激素的分泌有昼夜节节律性律性下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴(hypothalamus-pituitary-adrenal axis,(hypothalamus-pituitary-adrenal axis,HPAHPA轴轴)5下丘下丘脑脑-垂体垂体-肾肾上腺上腺轴轴5 66GCs的服用时间的服用时间p夜间或睡前口服会破坏夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷凌晨低谷,就不会产生就不会产生8 8时的高峰时的高峰p每日三次口服会严重扰每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律乱生理激素分泌规律,长长期用药损害期用药损害HPAHPA轴轴7GCs的服用的服用时间时间夜夜间间或睡前口服会破坏凌晨低谷或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会就不会产产生生8时时代谢过程糖皮质激素类药物的消除主要在肝脏，最后代谢产物自尿中排出。通过粪便和胆汁的排泄很少 8代代谢过谢过程糖皮程糖皮质质激素激素类药类药物的消除主要在肝物的消除主要在肝脏脏，最后代，最后代谢产谢产物自尿中物自尿中三减少淋巴细胞、单核细胞、嗜酸嗜碱性粒细胞数量减少没有生理活性，是无活性代谢物的是泼尼松（强的松）胰岛素分泌 促进脂肪堆积 四肢不敏感、面背部敏感致水肿药物蛋白质同化激素口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。0 mgkg1d1糖皮质活性 20口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。大剂量可诱发或加重溃疡促进蛋白质分解；与血浆CBG结合较少，游离部分多；通过粪便和胆汁的排泄很少未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；短效糖皮质激素(t1/2 12h)致精神症状药物三环类抗抑郁药HPA 轴抑制时间(天)5对血细胞及造血系统的作用化学结构及构效关系化学结构及构效关系1 1、共同的结构特点：、共同的结构特点：C C3 3有酮基，有酮基，C C4-54-5有双键，有双键，C C1717上上的的二二碳碳侧侧链链(即即C C2020羰羰基基和和C C2121羟羟基基)为为生理活性所必需。生理活性所必需。9三减少淋巴三减少淋巴细细胞、胞、单单核核细细胞、嗜酸嗜碱性粒胞、嗜酸嗜碱性粒细细胞数量减少化学胞数量减少化学结结构及构及O123456A7891019B11121314C15161718DC CHOH=O2021OH=O C12为双键以及C6引入CH3则抗炎作用增强,水盐代谢作用减弱；C9引入F，C16引入CH3或OH则抗炎作用更强,水盐代谢作用更弱。经过结构改造，合成的糖皮质激素的结构特点：10O123456A7891019B11121314C15161内源性糖皮质激素可的松可的松C11C11位羟化位羟化11内源性糖皮内源性糖皮质质激素可的松激素可的松C11位位羟羟化化11内源性糖皮质激素特点正常成人每日分泌量正常成人每日分泌量20mg20mg，应激状激状态下下100mg100mg与血与血浆蛋白蛋白结合合较多达多达90%90%，其中，其中80%80%与与皮皮质醇醇结合球蛋白合球蛋白(CBG)(CBG)结合、合、10%10%与血与血浆白蛋白白蛋白结合，游离型合，游离型较少少在血在血浆和和组织中的半衰期中的半衰期较短，短，仅为6090min6090min12内源性糖皮内源性糖皮质质激素特点正常成人每日分泌量激素特点正常成人每日分泌量20mg，应应激状激状态态下下外源性糖皮外源性糖皮质激素激素糖皮质激素活性糖皮质激素活性 4盐皮质激素活性盐皮质激素活性 0.8C1=C2双键结构双键结构无需肝脏代谢无需肝脏代谢活化活化糖皮质活性糖皮质活性盐皮质活性盐皮质活性亲脂性增加亲脂性增加亲脂性增加亲脂性增加糖皮质活性糖皮质活性 5盐皮质活性盐皮质活性 0.5亲脂性增加亲脂性增加糖皮质活性糖皮质活性20盐皮质活性盐皮质活性013外源性糖皮外源性糖皮质质激素糖皮激素糖皮质质激素活性激素活性4C1=C2双双键结键结构无需肝构无需肝脏脏外源性糖皮质激素的特点与血与血浆CBGCBG结合合较少，游离部分多；少，游离部分多；在血在血浆和和组织中的半衰期中的半衰期较长，作用，作用较持久；持久；生物活性生物活性较天然天然肾上腺糖皮上腺糖皮质激素激素强，增增强了抗炎或免疫抑制作用，减了抗炎或免疫抑制作用，减轻了水、了水、钠潴留等不良反潴留等不良反应。14外源性糖皮外源性糖皮质质激素的特点与血激素的特点与血浆浆CBG结结合合较较少，游离部分多；少，游离部分多；14药物名称物名称抗炎抗炎强度（糖代度（糖代谢比比值）水水盐代代谢比比值（水（水钠潴留潴留强度）度）等效剂量等效剂量(mg)短效糖皮短效糖皮质激素激素(t1/2 36h)地塞米松地塞米松20-3000.75倍他米松倍他米松25-3000.6糖皮糖皮质激素糖激素糖盐代代谢作用作用15药药物名称抗炎物名称抗炎强强度（糖代度（糖代谢谢比比值值）水）水盐盐代代谢谢比比值值（水（水钠钠潴留潴留强强度）等度）等具有生理活性的是泼尼松龙（强的松龙）C9引入F，C16引入CH3或OH则抗炎作用更强,水盐代谢作用更弱。具有生理活性的是氢化可的松通过粪便和胆汁的排泄很少抗炎治疗指数高，用药剂量小中效糖皮质激素(t1/2=18-36h)未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；免疫反应可引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、5羟色胺、过敏性慢反应物质、缓激肽等，GC可减少过敏物的释放。可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合发生代谢转换的部位是肝脏正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜12时血浓度最低，凌晨渐升高，上午8-10时最高，此节律性变化受ACTH影响。过敏性疾病和自身免疫性疾病3、脂肪代谢（fat metabolism）C17上的二碳侧链(即C20羰基和C21羟基)为生理活性所必需。致精神症状药物三环类抗抑郁药采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂(如地塞米松)但必须注意，炎症反应是机体的一种防御功能，炎症后期的反应也是组织修复的重要过程，故糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御和修复功能，可导致感染扩散和延缓创口愈合血浆中甘油和脂肪酸增加，可进入肝脏，促进糖异生。HPA 轴抑制时间(天)泼尼松龙(强的松龙)vs泼尼松(强的松)激素名称激素名称血血浆半衰期半衰期(h)生物半衰期生物半衰期(h)短效短效可的松可的松0.58-1 2氢化可的松化可的松1.68-12中效中效泼尼松尼松2.6-318-36泼尼松尼松龙2-418-36甲甲泼尼尼龙2-3 18-36长效效地塞米松地塞米松3-6 36-54倍他米松倍他米松3-636-54糖皮糖皮质激素半衰期激素半衰期(血血浆和生物和生物)16具有生理活性的是具有生理活性的是泼泼尼松尼松龙龙（强强的松的松龙龙）激素名称血）激素名称血浆浆半衰期半衰期(h)皮质激素对HPA 轴 抑制作用HPA 轴抑制时间(天)氢化可的松11.25 1.50泼尼松41.25 1.50泼尼松龙41.25 1.50甲强龙51.25 1.50氟羟泼尼松龙52.25倍他米松503.25地塞米松502.75糖皮质激素对糖皮质激素对HPA轴的抑制轴的抑制人民卫生出版社人民卫生出版社药理学药理学第五版第五版P.28917皮皮质质激素激素对对HPA轴轴抑制作用抑制作用HPA轴轴抑制抑制时间时间(天天)1818生理剂量影响正常物质代谢，维持机生理剂量影响正常物质代谢，维持机 体自身稳定体自身稳定超生理剂量影响正常物质代谢外，抗超生理剂量影响正常物质代谢外，抗炎、免疫抑制和抗休克等药理作用炎、免疫抑制和抗休克等药理作用替代疗法替代疗法 适用于治疗适用于治疗肾上腺皮质功能不全症肾上腺皮质功能不全症（肾上腺危象和（肾上腺危象和Addisons病）病）、脑垂体、脑垂体前叶功能减退症及肾上腺前叶功能减退症及肾上腺次全切除术后。次全切除术后。19替代替代疗疗法法适用于治适用于治疗肾疗肾上腺皮上腺皮质质功能不全症（功能不全症（肾肾上腺危象上腺危象糖皮质激素的允许作用儿茶酚胺类、性激素、甲状腺激素等。20糖皮糖皮质质激素的允激素的允许许作用儿茶酚胺作用儿茶酚胺类类、性激素、甲状腺激素等。、性激素、甲状腺激素等。20生理作用生理作用 1 1、糖代谢、糖代谢 2 2、蛋白质代谢、蛋白质代谢 3 3、脂肪代谢、脂肪代谢 4 4、对水盐代谢的影响、对水盐代谢的影响 5 5、对血细胞生成与破坏的影响、对血细胞生成与破坏的影响 6 6、对血管反应的影响、对血管反应的影响 7 7、在应激反应中的作用、在应激反应中的作用21生理作用生理作用1、糖代、糖代谢谢211、糖代谢 Glucose metabolism 促进糖原异生（促进糖原异生（gluconeogenesisgluconeogenesis），），减慢葡萄糖分解为减慢葡萄糖分解为COCO2 2的氧化过程，的氧化过程，减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用，减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从从而而使使肝肝糖糖原原、肌肌糖糖原原合合成成增增加加，升升高高血血糖。糖。禁忌症：严重糖尿病禁忌症：严重糖尿病不良反应：加重、诱发糖尿病不良反应：加重、诱发糖尿病221、糖代、糖代谢谢Glucosemetabolism禁忌症：禁忌症：严严2、蛋白质代谢（protein metabolism）促进蛋白质分解；促进蛋白质分解；大剂量皮质激素还大剂量皮质激素还能抑制蛋白质的合成，能抑制蛋白质的合成，血清中氨基酸含量增血清中氨基酸含量增加，尿中氮排出增加，加，尿中氮排出增加，造成负氮平衡，久用造成负氮平衡，久用能致生长减慢，肌肉能致生长减慢，肌肉消瘦、皮肤变薄、淋消瘦、皮肤变薄、淋巴组织萎缩和伤口愈巴组织萎缩和伤口愈合延缓等。合延缓等。232、蛋白、蛋白质质代代谢谢（proteinmetabolism）233、脂肪代谢（fat metabolism）加速脂肪的分解，抑制加速脂肪的分解，抑制其合成。血浆中甘油和脂肪其合成。血浆中甘油和脂肪酸增加，可进入肝脏，促进酸增加，可进入肝脏，促进糖异生。糖异生。不良反应脂肪重新分布不良反应脂肪重新分布形成满月脸、水牛背和向心形成满月脸、水牛背和向心性肥胖。性肥胖。胰岛素分泌胰岛素分泌 促进脂肪堆积促进脂肪堆积 四四肢不敏感、面背部敏感肢不敏感、面背部敏感243、脂肪代、脂肪代谢谢（fatmetabolism）加速加速4、水和电解质代谢（water and salt metabolism）糖皮质激素也有较弱的盐皮糖皮质激素也有较弱的盐皮质激素的作用，能储钠排钾。质激素的作用，能储钠排钾。增加肾小球滤过率和拮抗抗增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素，产生利尿作用。利尿激素，产生利尿作用。糖皮质激素排钙增加，可抑糖皮质激素排钙增加，可抑制钙、磷在肠道的吸收和在肾小制钙、磷在肠道的吸收和在肾小管的重吸收，过多时可引起低血管的重吸收，过多时可引起低血钙。钙。不良反应：不良反应：潴钠潴钠 高血压高血压 水肿水肿 心衰心衰排钾排钾 肌无力肌无力 代谢性碱中毒代谢性碱中毒不良反应：不良反应：骨质疏松骨质疏松254、水和、水和电电解解质质代代谢谢（waterandsaltmetab其他5.5.对血细胞生成与破坏的影响对血细胞生成与破坏的影响 增强骨髓对红细胞和血小板的造血功能。增强骨髓对红细胞和血小板的造血功能。6 6、对血管反应的影响、对血管反应的影响 提高血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，降低毛细血管提高血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，降低毛细血管的通透性。的通透性。7 7、在应激反应中的作用、在应激反应中的作用 环境中一切有害刺激，作用于机体，引起机体一系列生环境中一切有害刺激，作用于机体，引起机体一系列生理功能变化，以适应上述种种有害刺激，都称为应激反应。理功能变化，以适应上述种种有害刺激，都称为应激反应。在这一反应中，各种刺激在这一反应中，各种刺激ACTHACTH和和GC GC 各种生理效应。各种生理效应。increase resistance to stressincrease resistance to stress26其他其他5.对对血血细细胞生成与破坏的影响胞生成与破坏的影响26药理作用药理作用1 1抗炎作用抗炎作用2 2免疫抑制作用免疫抑制作用3 3抗毒素作用抗毒素作用4 4抗休克作用抗休克作用5 5对对血血细细胞及造血系胞及造血系统统的作用的作用6 6对对中枢神中枢神经经系系统统的作用的作用7 7对对消化系消化系统统的作用的作用27药药理作用理作用1抗炎作用抗炎作用27对抗各种原因所致炎症（物理、化学、生物、免疫等）抗各种原因所致炎症（物理、化学、生物、免疫等）对炎症反炎症反应的各个的各个阶段均有抑制作用段均有抑制作用 在各种急性炎症的在各种急性炎症的早期，早期，应用糖皮用糖皮质激素可减激素可减轻炎症早期的渗出、水炎症早期的渗出、水肿、毛毛细血管血管扩张、白、白细胞浸胞浸润和吞噬等反和吞噬等反应，从而改善炎，从而改善炎症早期出症早期出现的的红、肿、热、痛等、痛等临床症状床症状；在炎症后期，；在炎症后期，应用糖皮用糖皮质激素可抑制毛激素可抑制毛细血管和成血管和成纤维细胞的增生，胞的增生，抑制胶原蛋白、粘多糖的合成及肉芽抑制胶原蛋白、粘多糖的合成及肉芽组织增生，从而防增生，从而防止炎症后期的粘止炎症后期的粘连和瘢痕形成，减和瘢痕形成，减轻炎症的后炎症的后遗症症但必但必须注意，炎症反注意，炎症反应是机体的一种防御功能，炎症后是机体的一种防御功能，炎症后期的反期的反应也是也是组织修复的重要修复的重要过程，故糖皮程，故糖皮质激素在抑激素在抑制炎症、减制炎症、减轻症状的同症状的同时，也降低了机体的防御和修复，也降低了机体的防御和修复功能，可功能，可导致感染致感染扩散和延散和延缓创口愈合口愈合 1、抗炎作用、抗炎作用28对对抗各种原因所致炎症（物理、化学、生物、免疫等）抗各种原因所致炎症（物理、化学、生物、免疫等）1、抗炎作用、抗炎作用根据病情变化适时改换给药途径大剂量皮质激素还能抑制蛋白质的合成，血清中氨基酸含量增加，尿中氮排出增加，造成负氮平衡，久用能致生长减慢，肌肉消瘦、皮肤变薄、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓等。但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物具有生理活性的是氢化可的松避免撤药综合症长期服用糖皮质激素后，一旦减量或停用时，由于HPA轴被抑制，自身肾上腺皮质激素分泌不足，会出现乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，称为“激素撤药综合症”，应注意与疾病复发相鉴别。治疗量抑制细胞免疫，从而抑制迟发性过敏反应和异体器官移植的排斥反应，也减轻一些自身免疫性疾病的症状；与血浆CBG结合较少，游离部分多；口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。（1）稳定溶酶体膜而减少内源性致热源的释放用于抗炎治疗，HPA轴抑制作用相对较弱可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合HPA 轴抑制时间(天)血浆中甘油和脂肪酸增加，可进入肝脏，促进糖异生。对于有肾上腺皮质功能减退患儿的治疗,激素用量应根据体表面积而定，如果按体重计算则易发生过量，尤其是婴幼儿和矮小或肥胖的患儿。应用生理剂量作为替代治疗时，无明显不良反应高血压甲泼尼龙糖/盐作用比较好,长期服用疗效稳定，适用于肝功能不全患者。（MDF可使心肌收缩力下降，心输出量减少，内脏血管收缩）局部用药治疗皮肤、眼、耳、鼻、喉、呼吸道等疾病红霉素、克拉霉素、口服避孕药等肝酶抑制剂可减慢皮质激素代谢，同用时应适当减少剂量单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；磷脂磷脂花生四烯酸花生四烯酸磷脂酶磷脂酶A A2 2脂氧化酶脂氧化酶环氧化酶环氧化酶白三烯白三烯前列腺素前列腺素 NSAIDsCOXICOXII保护性保护性PG致炎症致炎症PGGCS糖皮质激素是最强的抗炎症药物糖皮质激素是最强的抗炎症药物29根据病情根据病情变变化适化适时时改改换给药换给药途径磷脂磷脂途径磷脂磷脂酶酶A2脂氧化脂氧化酶酶环环氧化氧化巨嗜巨嗜细胞的吞噬和胞的吞噬和处理理，淋巴，淋巴细胞的胞的识别、淋巴母、淋巴母细胞的增殖胞的增殖；加速敏感加速敏感动物淋巴物淋巴细胞的破坏和解体胞的破坏和解体血中淋巴球血中淋巴球 人淋巴人淋巴细胞移行至胞移行至组织血中淋巴球血中淋巴球；治治疗量抑制量抑制细胞免疫，从而抑制胞免疫，从而抑制迟发性性过敏反敏反应和异体器和异体器官移植的排斥反官移植的排斥反应，也减，也减轻一些自身免疫性疾病的症状；一些自身免疫性疾病的症状；大大剂量干量干扰体液免疫，抗体生成减少；体液免疫，抗体生成减少；消除免疫反消除免疫反应所致的炎症反所致的炎症反应。抗抗过敏作用机制敏作用机制 免疫反免疫反应可引起肥大可引起肥大细胞脱胞脱颗粒而粒而释放放组胺、胺、5羟色胺、色胺、过敏性慢反敏性慢反应物物质、缓激激肽等，等，GC可减少可减少过敏物的敏物的释放。放。2.免疫抑制作用与抗过敏作用免疫抑制作用与抗过敏作用30巨嗜巨嗜细细胞的吞噬和胞的吞噬和处处理理，淋巴，淋巴细细胞的胞的识别识别、淋巴母、淋巴母细细胞的胞的 抗毒作用抗毒作用 提高机体提高机体对细菌内毒素的耐受力菌内毒素的耐受力（1）稳定溶定溶酶体膜而减少内源性致体膜而减少内源性致热源的源的释放放（2）抑制下丘）抑制下丘脑体温体温调节中枢的反中枢的反应性。性。抗休克抗休克 抗炎、免疫抑制、抗毒作用的抗炎、免疫抑制、抗毒作用的综合合结果，也与以下因素有关果，也与以下因素有关 扩张痉挛收收缩的血管，心肌收的血管，心肌收缩力增加，心力增加，心输出量增加出量增加;抑制炎性因子抑制炎性因子产生，降低血管生，降低血管对缩血管物血管物质敏感性敏感性扩管，改善微循管，改善微循环;稳定溶定溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解体膜，阻止或减少蛋白水解酶(proteinase)的的释放放，减少心肌抑制因子，减少心肌抑制因子（MDF）的形成）的形成（MDF可使心肌收可使心肌收缩力下降，心力下降，心输出量减少，内出量减少，内脏血管收血管收缩）3.抗毒抗休克作用抗毒抗休克作用313.抗毒抗休克作用抗毒抗休克作用31 退退热作用作用抑制体温中枢抑制体温中枢对致致热原的反原的反应、稳定溶定溶酶体膜、减少内源性致体膜、减少内源性致热原的原的释放放血液与造血系血液与造血系统 三增加三增加红细胞、血胞、血红蛋白增加；血小板增多，提高蛋白增加；血小板增多，提高纤维蛋白原蛋白原浓度，凝血度，凝血时间加快；加快；提高中性白提高中性白细胞数量（但其功能下降）；胞数量（但其功能下降）；三减少淋巴三减少淋巴细胞、胞、单核核细胞、嗜酸嗜碱性粒胞、嗜酸嗜碱性粒细胞数量减少胞数量减少4.其他作用其他作用324.其他作用其他作用32中枢神中枢神经系系统 减少减少脑中中 氨基丁酸的氨基丁酸的浓度，提高中枢度，提高中枢兴奋性；可性；可诱发精神失常。精神失常。（精神病、（精神病、癫痫患者慎用）患者慎用）消化系消化系统 胃酸、胃蛋白胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促分泌增多，提高食欲，促进消化消化 大大剂量可量可诱发或加重或加重溃疡骨骼骨骼 骨骨质脱脱钙，骨，骨质疏松疏松33中枢神中枢神经经系系统统33临床应用临床应用 1、肾上腺皮上腺皮质功能减退症功能减退症:替代替代疗法法 2、严重感染或炎症、严重感染或炎症3.过敏性疾病和自身免疫性疾病过敏性疾病和自身免疫性疾病4.4.抗休克抗休克:早短大早短大,辅助助 5、血液病、血液病:1)溶血性贫血溶血性贫血,血小板减少血小板减少,粒细胞减少粒细胞减少,再障。再障。2)急性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤急性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤 6、治疗器官移植排异反应，与其它免疫抑制剂合用。、治疗器官移植排异反应，与其它免疫抑制剂合用。34临临床床应应用用1、肾肾上腺皮上腺皮质质功能减退症功能减退症:替代替代疗疗法法2、严严重感染重感染激素临床应用原则感染性疾病适应症对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流行性脑脊髓膜炎）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、长期使用糖皮质激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用。感染性休克患者不主张大剂量应用糖皮质激素可给予氢化可的松35 mgkg1d1 或甲泼尼龙23 mgkg1d1，分23 次给予，疗程35天。35激素激素临临床床应应用原用原则则感染性疾病感染性疾病适适应应症症对对重症休克疑有重症休克疑有肾肾上腺皮上腺皮质质功功小小结中效激素中效激素用于抗炎治用于抗炎治疗和免疫抑制，和免疫抑制，HPAHPA轴抑制作用相抑制作用相对较弱弱甲甲泼尼尼龙糖糖/盐作用比作用比较好好,长期服用期服用疗效效稳定，适用于定，适用于肝功能不全患者。注射肝功能不全患者。注射剂可用于静脉，做冲可用于静脉，做冲击治治疗。泼尼松尼松(龙)糖糖/盐作用比次之，可作用比次之，可长期服用，期服用，泼尼松尼松龙适适用于肝功能不全患者，不宜使用用于肝功能不全患者，不宜使用泼尼松。尼松。长效激素效激素 生物半衰期生物半衰期长，HPAHPA轴抑制作用抑制作用长而而强，不宜，不宜长期使用期使用抗炎治抗炎治疗指数高，用指数高，用药剂量小量小适合短期使用适合短期使用可用于其他糖皮可用于其他糖皮质激素反激素反应不佳或无效的不佳或无效的场合合36小小结结中效激素中效激素长长效激素效激素36具有生理活性的是氢化可的松没有生理活性，是无活性代谢物的是可的松两者之间的关系是在代谢中相互转化发生代谢转换的部位是肝脏内源性糖皮质激素氢化可的松vs可的松37具有生理活性的是具有生理活性的是氢氢化可的松内源性糖皮化可的松内源性糖皮质质激素激素氢氢化可的松化可的松vs可可具有生理活性的是泼尼松龙（强的松龙）没有生理活性，是无活性代谢物的是泼尼松（强的松）两者之间的关系是在代谢中相互转化发生代谢转换的部位是肝脏泼尼松龙泼尼松龙(强的松龙强的松龙)vs)vs泼尼松泼尼松(强的松强的松)药代代动力学：力学：代代谢差异：肝功能障碍患者适于直接使用活性成分差异：肝功能障碍患者适于直接使用活性成分泼尼松尼松龙（强的松的松龙），），泼尼松不能有效代尼松不能有效代谢成成为活性活性产物。物。药效学：效学：作用完全相同，可等作用完全相同，可等剂量交量交换使用使用38具有生理活性的是具有生理活性的是泼泼尼松尼松龙龙（强强的松的松龙龙）泼泼尼松尼松龙龙(强强的松的松龙龙)vsGCs的的ADR的预防与监测的预防与监测应用生理用生理剂量作量作为替代治替代治疗时，无明，无明显不良反不良反应应用用药理理剂量量时，不良反，不良反应多与多与疗程、程、剂量、用量、用药种种类、用、用法及法及给药途径等有密切关系。途径等有密切关系。采用采用预防防GCsGCs副作用的措施副作用的措施补钾、补钙、护胃、合理膳食等胃、合理膳食等注意注意监测GCsGCs的不良反的不良反应血糖、血血糖、血压、电解解质、情、情绪改改变、消化道消化道溃疡、青光眼、白内障等、青光眼、白内障等注意注意GCsGCs与其他与其他药物的相互作用不良反物的相互作用不良反应的叠加、的叠加、酶代代谢39GCs的的ADR的的预预防与防与监测应监测应用生理用生理剂剂量作量作为为替代治替代治疗时疗时，无明，无明两者之间的关系是在代谢中相互转化泼尼松(龙)糖/盐作用比次之，可长期服用，泼尼松龙适用于肝功能不全患者，不宜使用泼尼松。生物半衰期长，HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用苯巴比妥、苯妥英、利福平等肝药酶诱导剂可加快皮质激素代谢，故同用时需适当增加剂量具有生理活性的是氢化可的松糖皮质激素临床应用基础段杰扩张痉挛收缩的血管，心肌收缩力增加，心输出量增加;（2）抑制下丘脑体温调节中枢的反应性。C9引入F，C16引入CH3或OH则抗炎作用更强,水盐代谢作用更弱。(Glucocorticoids,GC)体自身稳定代谢差异：肝功能障碍患者适于直接使用活性成分泼尼松龙（强的松龙），泼尼松不能有效代谢成为活性产物。HPA 轴抑制时间(天)（1）稳定溶酶体膜而减少内源性致热源的释放长期服用维持剂量强的松2.减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用，作用完全相同，可等剂量交换使用采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂(如地塞米松)GCs与其他药物的相互作用主要考主要考虑以下相关因素以下相关因素不良反不良反应的叠加的叠加致致溃疡药物非甾体解物非甾体解热镇痛痛药致感染致感染药物免疫抑制物免疫抑制剂，疫苗，疫苗致高血糖致高血糖药物物噻嗪类利尿利尿药致精神症状致精神症状药物三物三环类抗抑郁抗抑郁药致水致水肿药物蛋白物蛋白质同化激素同化激素致高眼致高眼压药物阿托品物阿托品酶代代谢影响影响苯巴比妥、苯妥英、利福平等肝苯巴比妥、苯妥英、利福平等肝药酶诱导剂可加快皮可加快皮质激素代激素代谢，故同用，故同用时需适当增加需适当增加剂量量红霉素、克拉霉素、口服避孕霉素、克拉霉素、口服避孕药等肝等肝酶抑制抑制剂可减慢皮可减慢皮质激素激素代代谢，同用，同用时应适当减少适当减少剂量量40两者之两者之间间的关系是在代的关系是在代谢谢中相互中相互转转化化GCs与其他与其他药药物的相互作用主物的相互作用主糖皮质激素减量方法避免停药综合征糖皮质激素减量方法避免停药综合征原则一般应遵循“先快后慢”“先大后小”避免撤药综合症长期服用糖皮质激素后，一旦减量或停用时，由于HPA轴被抑制，自身肾上腺皮质激素分泌不足，会出现乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，称为“激素撤药综合症”，应注意与疾病复发相鉴别。一般在病情活动时一日量宜分次给药，病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期，晨起1次顿服给药或间日顿服给药。41糖皮糖皮质质激素减量方法避免停激素减量方法避免停药综药综合征原合征原则则一般一般应应遵循遵循“先快后慢先快后慢”“尽量避免使用糖皮尽量避免使用糖皮质激素的情况激素的情况1.对糖皮质激素类药物过敏；2.严重精神病史；3.癫痫；4.活动性消化性溃疡；5.新近胃肠吻合术后；6.骨折；7.创伤修复期；8.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；9.严重高血压；10.严重糖尿病；11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活动性肺结核；13.较严重的骨质疏松；14.妊娠初期及产褥期；15.寻常型银屑病。但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物 糖皮质激素类药物临床应用指导原则 42尽量避免使用糖皮尽量避免使用糖皮质质激素的情况激素的情况42药物治疗相关影响因素有效性有效性安全性安全性具有较短的生物半衰期具有较短的生物半衰期没有盐皮质激素作用没有盐皮质激素作用对对HPAHPA轴抑制作用小轴抑制作用小具有较强的抗炎活性具有较强的抗炎活性治疗指数高治疗指数高起效快起效快药效平稳药效平稳肝功能不全是否适用肝功能不全是否适用激素名称激素名称抗炎活性抗炎活性HPAHPA轴抑制作用轴抑制作用肝功能不全肝功能不全中中效效泼尼松泼尼松中等中等 (4)(4)较弱较弱可长期使用可长期使用泼尼松龙泼尼松龙中等中等 (4)(4)较弱较弱可长期使用可长期使用甲强龙甲强龙中等中等 (5)(5)较弱较弱可长期使用可长期使用长长效效地塞米松地塞米松强效强效(20-(20-30)30)最强最强不能长期使用不能长期使用倍他米松倍他米松强效强效(25-(25-30)30)最强最强不能长期使用不能长期使用合理选择药物合理选择药物43药药物治物治疗疗相关影响因素有效性安全性具有相关影响因素有效性安全性具有较较短的生物半衰期没有短的生物半衰期没有盐盐皮皮中效激素中效激素用于抗炎治用于抗炎治疗，HPAHPA轴抑制作用相抑制作用相对较弱弱甲甲强龙糖糖/盐作用比作用比较好好,长期服用期服用疗效效稳定，适用于肝功定，适用于肝功能不全患者。注射能不全患者。注射剂可用于静脉，做冲可用于静脉，做冲击治治疗。泼尼松尼松(龙)糖糖/盐作用比次之，可作用比次之，可长期服用，期服用，泼尼松尼松龙适用适用于肝功能不全患者，不宜使用于肝功能不全患者，不宜使用泼尼松。尼松。长效激素效激素生物半衰期生物半衰期长，HPAHPA轴抑制作用抑制作用长而而强，不宜，不宜长期使用期使用抗炎治抗炎治疗指数高，用指数高，用药剂量小量小适合短期使用适合短期使用可用于其他糖皮可用于其他糖皮质激素反激素反应不佳或无效的不佳或无效的场合合44中效激素中效激素44给药剂量量p长期服用期服用维持持剂量量强的松的松2.515mg/dp小小剂量量强的松的松0.5mgkg1d1 p中中剂量量强的松的松0.5 1.0 mgkg1d1p大大剂量量强的松的松1.0 mgkg1d1p冲冲击剂量甲量甲强龙7.530 mgkg1d145给药剂给药剂量量长长期服用期服用维维持持剂剂量量强强的松的松2.515mg/d45呼吸科常用吸入型糖皮质激素的每天剂量（g）药物低剂量中剂量高剂量二丙酸倍氯米松200500500100010002000布地奈德2004004008008001600丙酸氟替卡松1002502505005001000环索奈德80160160320320128046呼吸科常用吸入型糖皮呼吸科常用吸入型糖皮质质激素的每天激素的每天剂剂量（量（g）药药物低物低剂剂量中量中剂剂量量肾上腺皮质激素类药物的给药途径肾上腺皮质激素类药物的给药途径全身用全身用药(口服、注射口服、注射)局部用局部用药治治疗皮肤、眼、耳、鼻、喉、呼吸道等疾病皮肤、眼、耳、鼻、喉、呼吸道等疾病u 应根据疾病种根据疾病种类及病情及病情轻重程度重程度选择不同的不同的给药途径途径u 根据病情根据病情变化适化适时改改换给药途径途径47肾肾上腺皮上腺皮质质激素激素类药类药物的物的给药给药途径途径47糖皮质激素类药物老年患者用药警惕高血警惕高血压警惕糖尿病警惕糖尿病警惕更年期后女性骨警惕更年期后女性骨质疏松加重疏松加重 48糖皮糖皮质质激素激素类药类药物老年患者用物老年患者用药药警惕高血警惕高血压压48糖皮质激素类药物儿童用药全身用全身用药，须十分慎重，可抑制患儿生十分慎重，可抑制患儿生长和和发育育,长期服用期服用发生骨生骨质疏松症、疏松症、股骨股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加性增加 采用短效或中效制采用短效或中效制剂，避免使用，避免使用长效制效制剂(如地塞米松如地塞米松)口服中效制口服中效制剂隔日隔日疗法可减法可减轻对生生长的抑制作用。的抑制作用。须密切密切观察不良反察不良反应。对于有于有肾上腺皮上腺皮质功能减退患儿的治功能减退患儿的治疗,激素用量激素用量应根据体表面根据体表面积而而定，如果按体重定，如果按体重计算算则易易发生生过量，尤其是量，尤其是婴幼儿和矮小或肥胖的患幼儿和矮小或肥胖的患儿。儿。局部用局部用药 吸入型糖皮吸入型糖皮质激素激素布地奈德批准用于儿童布地奈德批准用于儿童正确使用吸入装置，保正确使用吸入装置，保证剂量准确量准确吸入后漱口并吐出吸入后漱口并吐出49糖皮糖皮质质激素激素类药类药物儿童用物儿童用药药全身用全身用药药，须须十分慎重，可抑制患儿生十分慎重，可抑制患儿生长长