糖尿病降糖治疗课件

2型糖尿病的药物降糖型糖尿病的药物降糖治疗治疗2020/11/312型糖尿病的药物降糖治疗2020/11/31血糖控制的意义血糖控制的意义n n糖尿病控制和并发症研究（DCCT)、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）、ADVANCE(The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)等研究：血糖等研究：血糖控制可以减少糖尿病微血管并发症的发生发展控制可以减少糖尿病微血管并发症的发生发展n n相关大型临床研究显示：血糖控制可以减少大血管并发症的风险，n n但是相对于其他大血管病变的危险因子，如血脂紊乱、高血压和凝血功能的异常而言，高血糖对大血管病变发生和发展所起的作用较弱 2020/11/32血糖控制的意义糖尿病控制和并发症研究（DCCT)、英国前瞻性2 型糖尿病自然病程餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌血浆血浆葡萄糖葡萄糖水平水平相对的相对的 细胞细胞功能功能患糖尿病的年数患糖尿病的年数2020/11/332 型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆n n2 2 2 2型糖尿病的发展过程型糖尿病的发展过程 n n正常血糖正常血糖-正常糖耐量阶段正常糖耐量阶段n n高血糖阶段，高血糖阶段，IGTIGT及及/或或IFGIFGn n糖尿病糖尿病n n糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病进进进进展展展展中中中中可可可可经经经经过过过过不不不不需需需需胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素、为为为为代代代代谢谢谢谢控控控控制制制制而而而而需需需需要要要要胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素及为了生存而需要胰岛素三个过程及为了生存而需要胰岛素三个过程及为了生存而需要胰岛素三个过程及为了生存而需要胰岛素三个过程n n患患患患者者者者的的的的血血血血糖糖糖糖控控控控制制制制状状状状态态态态可可可可在在在在阶阶阶阶段段段段间间间间逆逆逆逆转转转转(如如如如经经经经治治治治疗疗疗疗体体体体重重重重减减减减轻轻轻轻后后后后)、可可可可进进进进展展展展或或或或停停停停滞滞滞滞于于于于某某某某一一一一阶阶阶阶段段段段，即即即即患患患患者者者者毕毕毕毕生生生生可可可可终终终终止止止止于于于于某某某某一一一一阶阶阶阶段段段段，不一定最终进入需胰岛素维持生存的状态不一定最终进入需胰岛素维持生存的状态不一定最终进入需胰岛素维持生存的状态不一定最终进入需胰岛素维持生存的状态2020/11/342型糖尿病的发展过程 2020/11/34糖尿病口服降糖药磺脲类磺脲类 相继问世一代、二代磺脲类相继问世一代、二代磺脲类双胍类双胍类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂 瑞格列奈瑞格列奈噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂 那格列奈那格列奈GLP-1GLP-1类似物类似物DPP-DPP-抑制剂抑制剂19571957年年19901990年年19971997年年20002000年年20062006年年20072007年年朱禧星朱禧星.现代糖尿病学现代糖尿病学.上海上海:复旦大学出版社复旦大学出版社.2000.1-2.2000.1-2.2020/11/35糖尿病口服降糖药磺脲类 相继问世一磺脲类作用机制葡萄糖葡萄糖GLUT2GLUT2代谢代谢ATPATPATP/ADPATP/ADPCa Ca 2+2+Ca Ca 2+2+C C a a 2 2+SUSUSUSUSUR1SUR1Kir6.2Kir6.2K KATPATP通道通道VDCCVDCC胰岛素分泌胰岛素分泌T Miki et al,Journal of Molecular Endocrinology 1999;22:113-123.T Miki et al,Journal of Molecular Endocrinology 1999;22:113-123.2020/11/36磺脲类作用机制葡萄糖GLUT2代谢ATPATP/ADP药物药物药物药物剂量范围剂量范围剂量范围剂量范围（mg/dmg/d）达峰时间达峰时间达峰时间达峰时间（h h）半衰期半衰期半衰期半衰期(h)(h)排泄排泄排泄排泄低血糖低血糖低血糖低血糖HbA1cHbA1c(%)(%)甲苯磺丁甲苯磺丁甲苯磺丁甲苯磺丁脲脲脲脲5003000500300034344.56.54.56.5肾脏肾脏1.5-2格列齐特格列齐特格列齐特格列齐特8032080320111411142020胆道胆道+格列齐特格列齐特格列齐特格列齐特缓释片缓释片缓释片缓释片301203012061261212201220胆道胆道+格列喹酮格列喹酮格列喹酮格列喹酮301803018023231.51.5肾脏肾脏肾脏肾脏5%/5%/胆道胆道胆道胆道95%95%+格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪2.5302.53013132424肾脏肾脏80%/80%/胆道胆道20%20%+格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪格列吡嗪控释片控释片控释片控释片520520给药数天给药数天后稳定后稳定-肾脏肾脏80%/80%/胆道胆道20%20%+格列本脲格列本脲格列本脲格列本脲1.25151.2515441010肾脏肾脏50%/50%/胆道胆道50%50%+格列美脲格列美脲格列美脲格列美脲181823239 9肾脏肾脏60%/60%/胆道胆道40%40%+偶见，+少见，+较常见，+很常见 磺脲类药物2020/11/37药物剂量范围（mg/d）达峰时间（h）半衰期排泄低血糖HbA 磺脲类适用对象n n适用于无急性并发症的、通过饮食、运动控制不佳的适用于无急性并发症的、通过饮食、运动控制不佳的适用于无急性并发症的、通过饮食、运动控制不佳的适用于无急性并发症的、通过饮食、运动控制不佳的2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病患者患者患者患者n n老年患者或以餐后血糖升高为主，宜选用短效类，如格列老年患者或以餐后血糖升高为主，宜选用短效类，如格列老年患者或以餐后血糖升高为主，宜选用短效类，如格列老年患者或以餐后血糖升高为主，宜选用短效类，如格列吡嗪吡嗪吡嗪吡嗪n n轻轻轻轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮中度肾功能不全患者可选用格列喹酮中度肾功能不全患者可选用格列喹酮中度肾功能不全患者可选用格列喹酮n n病程较长、空腹血糖较高的病程较长、空腹血糖较高的病程较长、空腹血糖较高的病程较长、空腹血糖较高的2 2 2 2型糖尿病患者可选用中型糖尿病患者可选用中型糖尿病患者可选用中型糖尿病患者可选用中-长效类长效类长效类长效类药物药物药物药物l尚无证据表明该类药物促进尚无证据表明该类药物促进细胞生长或者加速细胞生长或者加速细胞衰竭细胞衰竭2020/11/38 磺脲类适用对象适用于无急性并发症的、通过饮食、运动控制不佳磺脲类的禁忌证n n1 1 1 1型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者n n急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者n n严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者杨文英等杨文英等.中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):2004;20(4):附录附录.2020/11/39磺脲类的禁忌证1型糖尿病患者杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2磺脲类的不良反应n n低血糖低血糖低血糖低血糖：最常见。与剂量过大、饮食不配合、使用长效制：最常见。与剂量过大、饮食不配合、使用长效制：最常见。与剂量过大、饮食不配合、使用长效制：最常见。与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时应用增强磺脲类降糖作用的药物等有关，尤其多剂或同时应用增强磺脲类降糖作用的药物等有关，尤其多剂或同时应用增强磺脲类降糖作用的药物等有关，尤其多剂或同时应用增强磺脲类降糖作用的药物等有关，尤其多见于肝、肾功能不全和老年患者见于肝、肾功能不全和老年患者见于肝、肾功能不全和老年患者见于肝、肾功能不全和老年患者n n体重增加体重增加体重增加体重增加n n其他不良反应其他不良反应其他不良反应其他不良反应：恶心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、：恶心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、：恶心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、：恶心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、皮疹等白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、皮疹等白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、皮疹等白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、皮疹等n n这些反应均非常罕见这些反应均非常罕见这些反应均非常罕见这些反应均非常罕见 2020/11/310磺脲类的不良反应低血糖：最常见。与剂量过大、饮食不配合、使用磺脲类用法n n用法n n餐前给药餐前给药n n普通制剂：餐前普通制剂：餐前30303030分钟分钟分钟分钟n n缓释制剂：早餐时缓释制剂：早餐时n n从小剂量开始从小剂量开始n n逐渐增加剂量逐渐增加剂量n n谨慎的调整剂量谨慎的调整剂量2020/11/311磺脲类用法用法2020/11/311格列本脲n n第二代磺脲类的第一个品种第二代磺脲类的第一个品种第二代磺脲类的第一个品种第二代磺脲类的第一个品种n n降糖效果与其他磺脲类药物相当。半衰期较长，持续作用降糖效果与其他磺脲类药物相当。半衰期较长，持续作用降糖效果与其他磺脲类药物相当。半衰期较长，持续作用降糖效果与其他磺脲类药物相当。半衰期较长，持续作用时间长时间长时间长时间长n n严重和致死性低血糖发生率明显高于其他磺脲类药物；一严重和致死性低血糖发生率明显高于其他磺脲类药物；一严重和致死性低血糖发生率明显高于其他磺脲类药物；一严重和致死性低血糖发生率明显高于其他磺脲类药物；一旦发生需要留院几天观察血糖旦发生需要留院几天观察血糖旦发生需要留院几天观察血糖旦发生需要留院几天观察血糖n n体重中度增加；体重中度增加；体重中度增加；体重中度增加；n n从小剂量开始，每日一到二次，每天从小剂量开始，每日一到二次，每天从小剂量开始，每日一到二次，每天从小剂量开始，每日一到二次，每天1.2515 mg1.2515 mg1.2515 mg1.2515 mg，按需要，按需要，按需要，按需要缓慢调整剂量缓慢调整剂量缓慢调整剂量缓慢调整剂量2020/11/312格列本脲第二代磺脲类的第一个品种2020/11/312格列吡嗪n n短效制剂，吸收迅速、生物利用完全短效制剂，吸收迅速、生物利用完全短效制剂，吸收迅速、生物利用完全短效制剂，吸收迅速、生物利用完全n n降糖效果等同于格列本脲降糖效果等同于格列本脲降糖效果等同于格列本脲降糖效果等同于格列本脲n n由于代谢和清除较快，因此低血糖发生率较低由于代谢和清除较快，因此低血糖发生率较低由于代谢和清除较快，因此低血糖发生率较低由于代谢和清除较快，因此低血糖发生率较低n n每日每日每日每日23232323次，每天次，每天次，每天次，每天2.525mg2.525mg2.525mg2.525mg，应在餐前给药，摄食对其吸收，应在餐前给药，摄食对其吸收，应在餐前给药，摄食对其吸收，应在餐前给药，摄食对其吸收有轻度延迟有轻度延迟有轻度延迟有轻度延迟2020/11/313格列吡嗪短效制剂，吸收迅速、生物利用完全2020/11/31格列吡嗪控释片n n降糖作用与速效格列吡嗪相似降糖作用与速效格列吡嗪相似降糖作用与速效格列吡嗪相似降糖作用与速效格列吡嗪相似n n与速效格列吡嗪相比，低血糖发生率并不增加与速效格列吡嗪相比，低血糖发生率并不增加与速效格列吡嗪相比，低血糖发生率并不增加与速效格列吡嗪相比，低血糖发生率并不增加n n每日一次，剂量为每日一次，剂量为每日一次，剂量为每日一次，剂量为5 5 5 520mg20mg20mg20mg，可使全天血药浓度维持在一个，可使全天血药浓度维持在一个，可使全天血药浓度维持在一个，可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平较稳定的水平较稳定的水平较稳定的水平n n整片吞服，不能嚼碎、分开和碾碎，不必担心粪便中偶尔整片吞服，不能嚼碎、分开和碾碎，不必担心粪便中偶尔整片吞服，不能嚼碎、分开和碾碎，不必担心粪便中偶尔整片吞服，不能嚼碎、分开和碾碎，不必担心粪便中偶尔出现药片样的东西出现药片样的东西出现药片样的东西出现药片样的东西2020/11/314格列吡嗪控释片降糖作用与速效格列吡嗪相似2020/11/31格列齐特n n中长效制剂中长效制剂中长效制剂中长效制剂n n服药后服药后服药后服药后1111和和和和1414小时之间达到最大血药浓度，小时之间达到最大血药浓度，小时之间达到最大血药浓度，小时之间达到最大血药浓度，半衰期半衰期半衰期半衰期20202020小时小时小时小时n n低血糖同其他磺脲类低血糖同其他磺脲类低血糖同其他磺脲类低血糖同其他磺脲类n n每日每日每日每日2 2 2 2次，每日剂量范围约次，每日剂量范围约次，每日剂量范围约次，每日剂量范围约80320mg80320mg80320mg80320mg2020/11/315格列齐特中长效制剂2020/11/315格列齐特缓释片n n长效制剂长效制剂长效制剂长效制剂n n首次剂量首次剂量首次剂量首次剂量30mg30mg30mg30mgn n格列齐特缓释片格列齐特缓释片格列齐特缓释片格列齐特缓释片30mg30mg30mg30mg 格列齐特格列齐特格列齐特格列齐特80mg80mg80mg80mgn n半衰期半衰期半衰期半衰期1220122012201220小时，有效血药浓度维持小时，有效血药浓度维持小时，有效血药浓度维持小时，有效血药浓度维持24242424小时小时小时小时n n低血糖发生率同其他磺脲类低血糖发生率同其他磺脲类低血糖发生率同其他磺脲类低血糖发生率同其他磺脲类n n每日一次，每日剂量范围每日一次，每日剂量范围每日一次，每日剂量范围每日一次，每日剂量范围30120mg30120mg30120mg30120mg2020/11/316格列齐特缓释片长效制剂2020/11/316格列喹酮n n短效制剂短效制剂短效制剂短效制剂n n作用弱作用弱作用弱作用弱n n95%95%95%95%经肝脏代谢，经肝脏代谢，经肝脏代谢，经肝脏代谢，5%5%5%5%经肾脏排出经肾脏排出经肾脏排出经肾脏排出n n对轻中度肾功能损害患者可考虑应用，严重肾功能不全禁用对轻中度肾功能损害患者可考虑应用，严重肾功能不全禁用对轻中度肾功能损害患者可考虑应用，严重肾功能不全禁用对轻中度肾功能损害患者可考虑应用，严重肾功能不全禁用n n每日每日每日每日13131313次，每日剂量范围次，每日剂量范围次，每日剂量范围次，每日剂量范围15120mg15120mg15120mg15120mg，最大剂量不超过，最大剂量不超过，最大剂量不超过，最大剂量不超过180mg180mg180mg180mg2020/11/317格列喹酮短效制剂2020/11/317格列美脲n n长效降糖药长效降糖药长效降糖药长效降糖药n n与格列本脲的降糖效果相当与格列本脲的降糖效果相当与格列本脲的降糖效果相当与格列本脲的降糖效果相当n n口服后口服后口服后口服后2-32-32-32-3小时内达到最大降糖作用，降糖作用在小时内达到最大降糖作用，降糖作用在小时内达到最大降糖作用，降糖作用在小时内达到最大降糖作用，降糖作用在24242424小小小小时仍然存在时仍然存在时仍然存在时仍然存在n n低血糖发生率低于格列本脲低血糖发生率低于格列本脲低血糖发生率低于格列本脲低血糖发生率低于格列本脲n n每日一次给药，剂量范围每日一次给药，剂量范围每日一次给药，剂量范围每日一次给药，剂量范围1 1 1 18mg8mg8mg8mg。推荐起始剂量每日。推荐起始剂量每日。推荐起始剂量每日。推荐起始剂量每日1mg1mg1mg1mg，平均维持剂量每日，平均维持剂量每日，平均维持剂量每日，平均维持剂量每日14mg14mg14mg14mgn n整片吞服整片吞服整片吞服整片吞服n n体外研究发现具有胰腺外作用体外研究发现具有胰腺外作用体外研究发现具有胰腺外作用体外研究发现具有胰腺外作用2020/11/318格列美脲长效降糖药2020/11/318消渴丸n n成分：中药成分：中药成分：中药成分：中药+优降糖优降糖优降糖优降糖n n10101010粒中含有优降糖粒中含有优降糖粒中含有优降糖粒中含有优降糖2.52.52.52.5毫克毫克毫克毫克n n每日剂量最大为每日剂量最大为每日剂量最大为每日剂量最大为30303030粒粒粒粒n n有较强的降糖作用有较强的降糖作用有较强的降糖作用有较强的降糖作用n n注意事项同格列苯脲注意事项同格列苯脲注意事项同格列苯脲注意事项同格列苯脲2020/11/319消渴丸成分：中药+优降糖2020/11/319非磺脲类促泌剂-格列奈类作用机制去极化去极化那格列奈瑞格列奈瑞格列奈 (36 kD)(36 kD)受受 体体 受受 体体格列美脲（65 kD）格列本脲（140 kD）KirKir 6.2 6.2K KK K关闭关闭ATPATP敏感的敏感的K K通道通道细胞膜去极化细胞膜去极化insinsins细胞内细胞内细胞外细胞外非磺脲类与磺脲类药物一样均通过关闭非磺脲类与磺脲类药物一样均通过关闭K+-ATP通道通道 起作用起作用不同之处为：不同之处为：与与细胞结合的部位不同细胞结合的部位不同瑞格列奈不直接刺激胰岛素分泌颗粒的出胞瑞格列奈不直接刺激胰岛素分泌颗粒的出胞2020/11/322非磺脲类促泌剂-格列奈类作用机制去极化那格列奈瑞格列奈(非磺脲类促泌剂-格列奈类作用特点n n口服吸收快，作用快，作用时间短口服吸收快，作用快，作用时间短口服吸收快，作用快，作用时间短口服吸收快，作用快，作用时间短n n餐前口服可改善早期相胰岛素分泌，产生类似生理胰岛素的分餐前口服可改善早期相胰岛素分泌，产生类似生理胰岛素的分餐前口服可改善早期相胰岛素分泌，产生类似生理胰岛素的分餐前口服可改善早期相胰岛素分泌，产生类似生理胰岛素的分泌模式，具有较好地降低餐后血糖及糖化血红蛋白的作用泌模式，具有较好地降低餐后血糖及糖化血红蛋白的作用泌模式，具有较好地降低餐后血糖及糖化血红蛋白的作用泌模式，具有较好地降低餐后血糖及糖化血红蛋白的作用2020/11/323非磺脲类促泌剂-格列奈类作用特点口服吸收快，作用快，作用时非磺脲类促泌剂-格列奈类临床适应证及用法n n同磺脲类，主要用于通过饮食、运动控制不佳的同磺脲类，主要用于通过饮食、运动控制不佳的同磺脲类，主要用于通过饮食、运动控制不佳的同磺脲类，主要用于通过饮食、运动控制不佳的2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病n n本药可以单独使用，与二甲双胍合用对控制血糖具有协同作用，本药可以单独使用，与二甲双胍合用对控制血糖具有协同作用，本药可以单独使用，与二甲双胍合用对控制血糖具有协同作用，本药可以单独使用，与二甲双胍合用对控制血糖具有协同作用，还可与罗格列酮、胰岛素联合使用（磺脲类除外）还可与罗格列酮、胰岛素联合使用（磺脲类除外）还可与罗格列酮、胰岛素联合使用（磺脲类除外）还可与罗格列酮、胰岛素联合使用（磺脲类除外）n n用药原则：用药原则：用药原则：用药原则：n n餐前即刻服用餐前即刻服用餐前即刻服用餐前即刻服用n n服药灵活，进餐服药，不进餐不服药服药灵活，进餐服药，不进餐不服药服药灵活，进餐服药，不进餐不服药服药灵活，进餐服药，不进餐不服药2020/11/324非磺脲类促泌剂-格列奈类临床适应证及用法2020/11/3药物药物药物药物剂量范围剂量范围剂量范围剂量范围（mg/dmg/d）达峰时间达峰时间达峰时间达峰时间（h h）半衰期半衰期半衰期半衰期(h)(h)排泄排泄排泄排泄低血糖低血糖低血糖低血糖HbA1cHbA1c(%)(%)瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈1161161 11 1肾脏肾脏肾脏肾脏8%/8%/胆道胆道胆道胆道92%92%+0.5-10.5-1那格列奈那格列奈那格列奈那格列奈1203601203600.51.90.51.91.251.25肾脏肾脏83%/83%/胆道胆道10%10%+偶见，+少见，+较常见，+很常见非磺脲类促泌剂-格列奈类2020/11/325药物剂量范围（mg/d）达峰时间（h）半衰期排泄低血糖HbA非磺脲类促泌剂-格列奈类种类瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈米格列奈米格列奈2020/11/326非磺脲类促泌剂-格列奈类种类瑞格列奈那格列奈米格列奈202瑞格列奈n n口服后迅速吸收，口服后迅速吸收，口服后迅速吸收，口服后迅速吸收，30303030分钟内起效，分钟内起效，分钟内起效，分钟内起效，1 1 1 1小时达峰值，半衰期小时达峰值，半衰期小时达峰值，半衰期小时达峰值，半衰期1 1 1 1小时左右，小时左右，小时左右，小时左右，46464646小小小小时后作用基本消失时后作用基本消失时后作用基本消失时后作用基本消失n n降糖效果与磺脲类相当降糖效果与磺脲类相当降糖效果与磺脲类相当降糖效果与磺脲类相当n n低血糖少低血糖少低血糖少低血糖少n n主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出n n老年及肾功能不全患者可以安全使用老年及肾功能不全患者可以安全使用老年及肾功能不全患者可以安全使用老年及肾功能不全患者可以安全使用n n每日三次，餐前即刻服用，每天剂量范围约每日三次，餐前即刻服用，每天剂量范围约每日三次，餐前即刻服用，每天剂量范围约每日三次，餐前即刻服用，每天剂量范围约116mg116mg116mg116mg2020/11/327瑞格列奈口服后迅速吸收，30分钟内起效，1小时达峰值，半衰期瑞格列奈的禁忌证n不良反应：不良反应：n n低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻n n禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症n n1 1 1 1型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者n n急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者n妊娠或哺乳妇女妊娠或哺乳妇女n12岁以下儿童岁以下儿童n严重肝功能不全的患者严重肝功能不全的患者 2020/11/328瑞格列奈的禁忌证不良反应：2020/11/328二甲双胍的作用机制高血糖高血糖肝脏肝脏肌肉肌肉增加葡萄糖增加葡萄糖生成生成减少葡萄糖减少葡萄糖摄取摄取肠道蠕动肠道蠕动减慢减慢脂肪分解脂肪分解脂肪酸氧化脂肪酸氧化 增加增加-+二甲双胍二甲双胍+二甲双胍二甲双胍-二甲双胍二甲双胍2020/11/329二甲双胍的作用机制高血糖肝脏肌肉增加葡萄糖减少葡萄糖肠道蠕动双胍类药物作用机制叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.803-4.n n减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出n n促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉n n抑制食欲抑制食欲抑制食欲抑制食欲n n降低血浆游离脂肪酸和增加脂肪氧化降低血浆游离脂肪酸和增加脂肪氧化降低血浆游离脂肪酸和增加脂肪氧化降低血浆游离脂肪酸和增加脂肪氧化n n减轻胰岛素抵抗，改善胰岛素敏感性减轻胰岛素抵抗，改善胰岛素敏感性减轻胰岛素抵抗，改善胰岛素敏感性减轻胰岛素抵抗，改善胰岛素敏感性n n不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌不刺激胰岛素分泌2020/11/330双胍类药物作用机制叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生双胍类药物的种类苯乙双胍苯乙双胍因为有引起乳酸酸中毒的可能和有更安全的二甲双胍欧美澳发达国家已经禁用国内仅有很好的农村地区有可能还在应用不主张应用该药二甲双胍二甲双胍2020/11/331双胍类药物的种类苯乙双胍二甲双胍2020/11/331二甲双胍适应证n n为超重和肥胖为超重和肥胖为超重和肥胖为超重和肥胖2 2 2 2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，可使型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，可使型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，可使型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，可使HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c下下下下降降降降1 1 1 12 2 2 2n n可单用或联合其他药物可单用或联合其他药物可单用或联合其他药物可单用或联合其他药物n n1 1 1 1型糖尿病患者在胰岛素应用的基础上，如血糖波动较大，加用双型糖尿病患者在胰岛素应用的基础上，如血糖波动较大，加用双型糖尿病患者在胰岛素应用的基础上，如血糖波动较大，加用双型糖尿病患者在胰岛素应用的基础上，如血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情胍类有利于稳定病情胍类有利于稳定病情胍类有利于稳定病情n n糖耐量低减（糖耐量低减（糖耐量低减（糖耐量低减（IGTIGTIGTIGT）的干预治疗，有研究表明二甲双胍可预防）的干预治疗，有研究表明二甲双胍可预防）的干预治疗，有研究表明二甲双胍可预防）的干预治疗，有研究表明二甲双胍可预防或延缓或延缓或延缓或延缓IGTIGTIGTIGT向糖尿病转化向糖尿病转化向糖尿病转化向糖尿病转化n n胰岛素抵抗综合征，临床常表现为高胰岛素血症、高血糖、高胰岛素抵抗综合征，临床常表现为高胰岛素血症、高血糖、高胰岛素抵抗综合征，临床常表现为高胰岛素血症、高血糖、高胰岛素抵抗综合征，临床常表现为高胰岛素血症、高血糖、高血脂、高尿酸血症、肥胖等血脂、高尿酸血症、肥胖等血脂、高尿酸血症、肥胖等血脂、高尿酸血症、肥胖等2020/11/332二甲双胍适应证为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药二甲双胍治疗的禁忌证n n肾功能下降，血肌酐男性肾功能下降，血肌酐男性肾功能下降，血肌酐男性肾功能下降，血肌酐男性1.5mg/dl1.5mg/dl1.5mg/dl1.5mg/dl和女性和女性和女性和女性1.4mg/dl1.4mg/dl1.4mg/dl1.4mg/dl 或者肌酐清除率或者肌酐清除率或者肌酐清除率或者肌酐清除率60ml/min60ml/min60ml/min7%HbA1c7%时应启动胰岛素时应启动胰岛素时应启动胰岛素时应启动胰岛素n n难以分型的新诊断的消瘦的糖尿病患者难以分型的新诊断的消瘦的糖尿病患者难以分型的新诊断的消瘦的糖尿病患者难以分型的新诊断的消瘦的糖尿病患者n n在病程中（包括新诊断的在病程中（包括新诊断的在病程中（包括新诊断的在病程中（包括新诊断的2 2型糖尿病患者），出现无诱因体重型糖尿病患者），出现无诱因体重型糖尿病患者），出现无诱因体重型糖尿病患者），出现无诱因体重下降，应尽早应用胰岛素下降，应尽早应用胰岛素下降，应尽早应用胰岛素下降，应尽早应用胰岛素2020/11/370胰岛素起始治疗2型糖尿病患者在生活方式和口服药联合治疗的基基础胰岛素的使用基础胰岛素的使用n n基础胰岛素包括中效和长效胰岛素，口服药失效时基础胰岛素包括中效和长效胰岛素，口服药失效时可实施口服药和基础胰岛素的联合治疗可实施口服药和基础胰岛素的联合治疗n n使用方法：使用方法：使用方法：使用方法：n n继续口服药，联合中效或长效睡前注射继续口服药，联合中效或长效睡前注射继续口服药，联合中效或长效睡前注射继续口服药，联合中效或长效睡前注射n n起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量0.2U/kg0.2U/kgn n根据空腹血糖调整用量，每根据空腹血糖调整用量，每根据空腹血糖调整用量，每根据空腹血糖调整用量，每3-43-4天调整一次，每次天调整一次，每次天调整一次，每次天调整一次，每次1-4U1-4U直至空腹血糖达标直至空腹血糖达标直至空腹血糖达标直至空腹血糖达标n n如白天血糖不达标，可改为每天多次注射如白天血糖不达标，可改为每天多次注射2020/11/371基础胰岛素的使用基础胰岛素包括中效和长效胰岛素，口服药失效时多次胰岛素注射治疗多次胰岛素注射治疗（胰岛素强化治疗）（胰岛素强化治疗）n n在基础胰岛素和口服药联合治疗后餐后血糖控制欠佳在基础胰岛素和口服药联合治疗后餐后血糖控制欠佳在基础胰岛素和口服药联合治疗后餐后血糖控制欠佳在基础胰岛素和口服药联合治疗后餐后血糖控制欠佳n n需要进餐时间灵活的患者需要进餐时间灵活的患者需要进餐时间灵活的患者需要进餐时间灵活的患者n n在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍未达标或反复出现低血在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍未达标或反复出现低血在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍未达标或反复出现低血在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍未达标或反复出现低血糖者糖者糖者糖者n n使用方法：使用方法：使用方法：使用方法：n n根据空腹血糖和三餐后血糖调整睡前和三餐前的胰岛素用量根据空腹血糖和三餐后血糖调整睡前和三餐前的胰岛素用量根据空腹血糖和三餐后血糖调整睡前和三餐前的胰岛素用量根据空腹血糖和三餐后血糖调整睡前和三餐前的胰岛素用量n n每每每每3-53-5天调整一次，每次天调整一次，每次天调整一次，每次天调整一次，每次1-4U1-4U直到血糖达标直到血糖达标直到血糖达标直到血糖达标2020/11/372多次胰岛素注射治疗（胰岛素强化治疗）在基础胰岛素和口服药联胰岛素泵胰岛素泵2020/11/3732020/11/373胰岛素泵治疗的好处胰岛素泵治疗的好处血糖水平控制更好血糖水平控制更好 低血糖的发生更少低血糖的发生更少 生活质量生活质量得到更大提高得到更大提高2020/11/374胰岛素泵治疗的好处2020/11/374方方 法法n n采用持续性皮下胰岛素输注采用持续性皮下胰岛素输注(CSII)(CSII)技术技术技术技术n n使用胰岛素制剂诺和锐使用胰岛素制剂诺和锐使用胰岛素制剂诺和锐使用胰岛素制剂诺和锐n n个体化设定两个剂量个体化设定两个剂量 持续性的基础输注量持续性的基础输注量 餐前大剂量餐前大剂量餐前大剂量餐前大剂量2020/11/375方 法采用持续性皮下胰岛素输注(CSII)技术2型糖尿病的降糖治疗型糖尿病的降糖治疗2020/11/3762型糖尿病的降糖治疗2020/11/3762型糖尿病治疗流程路径2020/11/3772型糖尿病治疗流程路径2020/11/377评估患者的特殊病理生理状况 是否存在胰岛素抵抗是否存在胰岛素抵抗是否存在胰岛素抵抗是否存在胰岛素抵抗 是否存在胰岛素抵抗综合征的组分是否存在胰岛素抵抗综合征的组分是否存在胰岛素抵抗综合征的组分是否存在胰岛素抵抗综合征的组分 细胞功能处于哪个阶段细胞功能处于哪个阶段细胞功能处于哪个阶段细胞功能处于哪个阶段 空腹血糖的异常程度空腹血糖的异常程度空腹血糖的异常程度空腹血糖的异常程度 评估患者临床或亚临床糖尿病并发症评估患者临床或亚临床糖尿病并发症评估患者临床或亚临床糖尿病并发症评估患者临床或亚临床糖尿病并发症 估计患者预期寿命估计患者预期寿命估计患者预期寿命估计患者预期寿命2020/11/378评估患者的特殊病理生理状况2020/11/378初诊糖尿病患者初诊糖尿病患者n n血糖较高的初发2型糖尿病患者n n高血糖毒性的迅速缓解n n减轻胰岛素抵抗和逆转细胞功能，故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。n n参考条件：HbA1c.8.5%，空腹血糖14mmol/l。n n方案可以选择各种胰岛素强化治疗方案。如多次皮下注射、胰岛素泵注射等。2020/11/379初诊糖尿病患者2020/11/379血糖的影响因素血糖的影响因素n n饮食n n运动n n药物n n情绪、应激因素n n肝肾功能n n饮酒2020/11/380血糖的影响因素饮食2020/11/380血糖控制的目标血糖控制的目标n n空 腹 3.97.2 mmol/l(70130mg/dl)n n非空腹 10.0 mmol/l(180 mg/dl)n nHbA1c7.0%n n血糖控制目标的个体化：安全性永远比有效性重要 n nACCORD试验：将HbA1c控制到6.5%的水平时，死亡发生的危险性增高，2020/11/381血糖控制的目标空 腹 3.97.2 mmol/l(70HbA1cHbA1c从从10%10%降低到9%9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%2020/11/382HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于血糖目标的制定血糖目标的制定 n n糖尿病的病程n n年龄/预期寿命n n是否有伴发其他疾病n n已知的心脑血管疾病或存在微血管病变；n n低血糖n n患者自身意愿2020/11/383血糖目标的制定 糖尿病的病程2020/11/383血糖目标的个体化血糖目标的个体化n nDCCT，UKPDS和ACCORD等临床研究显示，严格的血糖控制会增加低血糖的风险n n一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件，可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处 克赖尔（Cryer）教授 2020/11/384血糖目标的个体化DCCT，UKPDS和ACCORD等临床研究低血糖的可能诱因和对策低血糖的可能诱因和对策n n胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量量，谨慎的调整剂量n n未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备n n运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入n n酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒n n低血糖反复发生者，应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标2020/11/385低血糖的可能诱因和对策胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，2型糖尿病儿童型糖尿病儿童n n原则上可先用饮食和运动治疗n n儿童和青少年2型糖尿病与成人2型糖尿病的病理生理相似，有理由推测这些药物对儿童和青少年2型糖尿病有效。药物的选择及应用基本上与成年人相同n n口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估。FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童患者2020/11/3862型糖尿病儿童原则上可先用饮食和运动治疗2020/11/38 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 n n通过饮食及生活方式治疗，避免使用口服降糖药n n血糖不能控制时，使用胰岛素治疗。人胰岛素优于动物胰岛素。已经有初步临床证据显示速效胰岛素类似物赖脯胰岛素和门冬胰岛素在妊娠期使用是安全有效的2020/11/387 妊娠糖尿病 通过饮食及生活方式治疗，避免使用口服降糖药20