糖尿病肾病的蛋白尿处理演示课件

糖尿病肾病的蛋白尿处理糖尿病肾病的蛋白尿处理 程根阳程根阳 刘章锁刘章锁 郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 肾内科肾内科1糖尿病肾病的蛋白尿处理 程q 前言前言q DN蛋白尿的形成机制蛋白尿的形成机制q DN蛋白尿的治疗蛋白尿的治疗2 前言2前言3前言3DN概述概述v1型型DM引起引起DN为为39%,2型型DM引起引起DN为为20%v尿毒症患者死于尿毒症患者死于DN占占27%31%4DN概述1型DM引起DN为39%,2型DM引起DN为20糖尿病：导致终末期肾衰的重要原因糖尿病：导致终末期肾衰的重要原因13%10%60.1%27%糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病其它其它其它其它肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球肾炎高血压高血压高血压高血压透析病人的主要原发病透析病人的主要原发病United States Renal Data System.Annual Data Report.20005糖尿病：导致终末期肾衰的重要原因13%10%60.1%27%WHOWHOWHOWHO报告全世界报告全世界报告全世界报告全世界1997199719971997年糖尿病患者约年糖尿病患者约年糖尿病患者约年糖尿病患者约1.351.351.351.35亿亿亿亿,2025,2025,2025,2025将突破将突破将突破将突破3.03.03.03.0亿。在西方发达国家糖尿病肾病是导致亿。在西方发达国家糖尿病肾病是导致亿。在西方发达国家糖尿病肾病是导致亿。在西方发达国家糖尿病肾病是导致ERSDERSDERSDERSD的首因。的首因。的首因。的首因。中国最新的数据显示城市人口的患病率在过去的中国最新的数据显示城市人口的患病率在过去的中国最新的数据显示城市人口的患病率在过去的中国最新的数据显示城市人口的患病率在过去的20202020年年年年内翻了内翻了内翻了内翻了3 3 3 3倍，在倍，在倍，在倍，在2010201020102010年糖尿病患病人口将跃至年糖尿病患病人口将跃至年糖尿病患病人口将跃至年糖尿病患病人口将跃至3200320032003200万。万。万。万。糖尿病肾病必将是未来糖尿病肾病必将是未来ESRDESRD的首因。的首因。合并肾血管病变的常见肾脏疾病合并肾血管病变的常见肾脏疾病 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病6WHO报告全世界1997年糖尿病患者约1.35亿,2025ESRDESRD累积发生率累积发生率(%)(%)0481216200102030持续蛋白尿的时间持续蛋白尿的时间(年年)糖尿病肾病是引起蛋白尿的常见原因糖尿病肾病是引起蛋白尿的常见原因蛋白尿是慢性心血管疾病及慢性肾脏病的独立危险因素蛋白尿是慢性心血管疾病及慢性肾脏病的独立危险因素7ESRD累积发生率(%)0481216200102030持续DN蛋白尿的形成机制8DN蛋白尿的形成机制8血流动力学改变血流动力学改变高血糖高血糖动脉硬化动脉硬化入球及出球小动脉壁入球及出球小动脉壁玻璃样变性玻璃样变性Ang入球及出球小动脉阻力增高入球及出球小动脉阻力增高三高三高9血流动力学改变高血糖动脉硬化入球及出球小动脉壁Ang入球及 血管性作用：入球血管性作用：入球A A收缩收缩 RPF RPF、GFR GFR 出球出球A A 跨膜压跨膜压 、滤过分数、滤过分数 肾小球作用：滤过膜孔径肾小球作用：滤过膜孔径 Prol Prol滤出滤出 系膜系膜C C吞噬作用、吞噬作用、ECMECM合成合成 小球小球C C肥大肥大肾小管作用：肾小管作用：Na-kNa-k交换交换 、H-NHH-NH4 4交换交换 、小管、小管C C肥大肥大RASRAS与肾脏与肾脏10 RAS与肾脏10蛋白非酶糖化蛋白非酶糖化葡萄糖+氨基酸R数小时Schiff碱数天Amadori产物系膜C中CF释放 、基质产生与胶原蛋白交联 蛋白质沉积循环免疫复合物沉积血管壁通透性 、抗凝酶表达数月，数周糖基化终末产物(AGE)11蛋白非酶糖化葡萄糖+氨基酸R数小时Schiff碱数天Amad1212肾小球滤过屏障的改变肾小球滤过屏障的改变硫酸糖胺聚糖GBM硫酸类肝素肾小球滤过屏障的改变肾小球滤过屏障的改变13肾小球滤过屏障的改变硫酸糖胺聚糖肾小球滤过屏障的改变131414高血糖高血糖血液动力学血液动力学山梨醇代谢山梨醇代谢脂代谢异常脂代谢异常氧化应激氧化应激同型半胱氨酸同型半胱氨酸血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤凝血凝血纤溶纤溶炎症反应炎症反应细胞增生细胞增生血管收缩血管收缩PKC、NFB细胞因子分泌细胞因子分泌蛋白尿蛋白尿血栓形成血栓形成组织缺血组织缺血糖尿病肾病蛋白尿的发生机制糖尿病肾病蛋白尿的发生机制15高血糖血液动力学山梨醇代谢脂代谢异常氧化应激同型半胱氨酸DN蛋白尿的治疗16DN蛋白尿的治疗16DNDN的临床分期诊断的临床分期诊断I I期期 无症状无症状IIII期期 尿白蛋白尿白蛋白20 20 g/ming/min，运动后可增高，休息后可回至，运动后可增高，休息后可回至正常，血压正常。正常，血压正常。IIIIII期期（早期（早期DNDN）尿白蛋白增加（尿白蛋白增加（20-20020-200g/ming/min）,尿转铁蛋白和尿视黄尿转铁蛋白和尿视黄醇结合蛋白增加，部分血压开始升高。醇结合蛋白增加，部分血压开始升高。IVIV期期（临床（临床DNDN期）期）尿白蛋白尿白蛋白300mg/d300mg/d或出现或出现NSNS，血压增高。，血压增高。V V期期 （肾功能衰竭期）（肾功能衰竭期）Cr Cr和和BUNBUN均超过正常均超过正常17DN的临床分期诊断I期 无症状17DNDN的一体化治疗的一体化治疗控制血糖控制血糖控制血压控制血压纠正脂代谢紊乱纠正脂代谢紊乱逆转胰岛素抵抗逆转胰岛素抵抗减少蛋白尿减少蛋白尿保护肾功能及积极治疗并发症保护肾功能及积极治疗并发症18DN的一体化治疗控制血糖18低蛋白饮食低蛋白饮食(LPD)19低蛋白饮食(LPD)19高蛋白饮食导致肾小球高滤过150-60 0 120 240 (min)餐前餐前餐后餐后肾小球滤过率肾小球滤过率(ml/min)(ml/min)高蛋白餐高蛋白餐1.8g/kg/d1.8g/kg/d低蛋白餐低蛋白餐0.6g/kg/d0.6g/kg/d9011013020高蛋白饮食导致肾小球高滤过150-60 0 低蛋白饮食低蛋白饮食(LPD)DN从期起即应减少饮食蛋白,推荐入量0.8g/kg.d从GFR下降起即应低蛋白饮食,推荐入量0.6g/kg.d,并补充复方-酮酸制剂 0.12g/kg.d透析病人推荐入量1.21.3g/kg.dCKD蛋白营养治疗专家共识21低蛋白饮食(LPD)DN从期起即应减少饮食蛋白,推荐入量干预干预RAS对蛋白尿的作用对蛋白尿的作用22干预RAS对蛋白尿的作用22AT2受体受体动力学改变动力学改变非动力学改变非动力学改变非动力学改变非动力学改变血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素AT1受体受体动力学改变动力学改变肾素肾素ACE缓激肽缓激肽P物质物质脑啡肽脑啡肽RAS交感激活交感激活23AT2受体动力学改变非动力学改变非动力学改变血管紧张素原血管24242525常用的干预常用的干预RAS的药物类型的药物类型 ACEI类 AT1RA类 ACEI与AT1RA联用 肾素抑制剂26常用的干预RAS的药物类型 ACEI类 A一、一、ACEIACEI的适应症的适应症1.1.降低高血压降低高血压2.2.减少尿蛋白减少尿蛋白3.3.延缓肾损害进展延缓肾损害进展27一、ACEI的适应症1.降低高血压27ACEIACEI适应症适应症 1 1：降低高血压降低高血压肾脏病合并的高血压目标血压为：肾脏病合并的高血压目标血压为：尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d时，血压应降达时，血压应降达130/80mmHg130/80mmHg （平均动脉压（平均动脉压97mmHg97mmHg）尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d时，血压应降达时，血压应降达125/75mmHg125/75mmHg （平均动脉压（平均动脉压92mmHg 92mmHg）此时，此时，ACEIACEI（或（或ARBARB）应为首选降压药）应为首选降压药28ACEI适应症 1：降低高血压肾脏病合并的高血压目标血压为2929苯那普利对24h尿蛋白的影响 47%47.5%刘章锁1999,31(2);133/g/d30苯那普利对24h尿蛋白的影响 47%47.5%刘章锁31311 1）ACEIACEI类药均需从小量开始应用，类药均需从小量开始应用，2 2）然后逐渐加量至起效，）然后逐渐加量至起效，对可能存在肾动脉粥样硬化的对可能存在肾动脉粥样硬化的 老年人更应如此，以免降血压过度。老年人更应如此，以免降血压过度。二、二、ACEIACEI的使用方法的使用方法321）ACEI类药均需从小量开始应用，二、ACEI的使用方法3ACEIACEI使用方法使用方法1 1：降低高血压：降低高血压1 1）若非血压极高需迅速降压，一般宜首选长效）若非血压极高需迅速降压，一般宜首选长效ACEIACEI治疗。治疗。2 2）为有效降压，）为有效降压，ACEIACEI常需与其它降压药物配伍应用：常需与其它降压药物配伍应用：A.A.首选配伍药为小剂量利尿剂首选配伍药为小剂量利尿剂 （肌酐清除率（肌酐清除率25ml/min25ml/min时可用噻嗪类利尿药，时可用噻嗪类利尿药，25ml/min25ml/min时用小量袢利尿剂，排钠利尿可提高时用小量袢利尿剂，排钠利尿可提高 ACEI ACEI降压疗效，但必须注意勿导致脱水）；降压疗效，但必须注意勿导致脱水）；33ACEI使用方法1：降低高血压1）若非血压极高需迅速降压，一ACEIACEI使用方法使用方法1 1：降低高血压：降低高血压 B.B.降压效果不满意，再加钙通道阻滞剂；降压效果不满意，再加钙通道阻滞剂；C.C.如仍效果差，心率快者加如仍效果差，心率快者加受体阻断剂，受体阻断剂，心率慢者加心率慢者加受体阻断剂。受体阻断剂。D.D.血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂也可与受体拮抗剂也可与ACEIACEI联合联合 应用。应用。用用ACEIACEI降血压时，需限制食盐入量。降血压时，需限制食盐入量。34ACEI使用方法1：降低高血压 B.降压效果不满ACEIACEI使用方法使用方法2 2：减少尿蛋白：减少尿蛋白 及延缓肾损害进展及延缓肾损害进展为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展，为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展，1)ACEI1)ACEI常需较大剂量（比降血压药量大）常需较大剂量（比降血压药量大）2)2)且且ACEIACEI用药时间要久（常需数年）用药时间要久（常需数年）对于对于1型型DM引起的大量白蛋白尿引起的大量白蛋白尿,ACEI较其他降压药较其他降压药能更有效地延缓肾病进展能更有效地延缓肾病进展(强强)NKF-K/DOQI35ACEI使用方法2：减少尿蛋白为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损何时开始应用何时开始应用ACEI 肾脏具有储备功能，即所谓的肾脏具有储备功能，即所谓的“renal reverse”。当。当肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）降到）降到50ml以下时，以下时，renal reverse消失，这时代偿性肥大的肾小球处于消失，这时代偿性肥大的肾小球处于“三高三高”状态，即状态，即球内高压、高灌注及高滤过，此时应用球内高压、高灌注及高滤过，此时应用ACEI效果比较明显，效果比较明显，但事实上此时肾功能已有所损害，应用但事实上此时肾功能已有所损害，应用ACEI为时已晚。为时已晚。尽量早期应用尽量早期应用ACEI36何时开始应用ACEI 肾脏具有储备功能，即所谓的3838常用的干预常用的干预RAS的药物类型的药物类型 ACEI类 AT1RA类 ACEI与AT1RA联用 肾素抑制剂39常用的干预RAS的药物类型 ACEI类 A对对RAS系统阻断的差异：系统阻断的差异：ACEI vs ARB长期使用出现AngII”逃逸”完全彻底阻断RAS系统40对RAS系统阻断的差异：ACEI vs ARB长期使用出现A对肾脏的影响对肾脏的影响滤过膜滤过膜AT1受体AT2受体通透性增加过度滤过通透性降低滤过减少蛋白尿蛋白尿Ag IIECM合成增加合成增加ECM降解减少降解减少ECM合成减少ECM降解增加AT1受体AT2受体Ag IISiragy HM,Carey RM.Hypertens 1999;33:1237-42.Nakajima M,Hutchinson HG,Fujinaga M,et al.Proc Natl Acad Sci USA.1995;92:10663-7.Horiuchi M,Yamada T,Hayashida W,Dzau VJ.J Biol Chem 1997;272:11952-8.小球硬化间质纤维化促进抑制ECM41对肾脏的影响滤过膜AT1受体AT2受体通透性增加通透性降低蛋42424343ARB在肾脏病中的作用在肾脏病中的作用 一箭三雕一箭三雕降低血压降低血压降低蛋白尿降低蛋白尿延缓肾功能不全延缓肾功能不全44ARB在肾脏病中的作用 一箭三雕降低血压降低蛋白尿延缓ARBARB：多环节阻断肾脏疾病事件链：多环节阻断肾脏疾病事件链45ARB：多环节阻断肾脏疾病事件链45氯沙坦降低尿蛋白的作用氯沙坦降低尿蛋白的作用月相对基线，蛋白尿的中位百分比改变P=0.0001总体降低35%01224364840200-20-40安慰剂氯沙坦N Engl J Med 2001;345:861-9RENAALBP目标值：140/90mmHg46氯沙坦降低尿蛋白的作用月相对基线，蛋白尿的中位百分比改变P=048121824-60-40-20020P 0.001-8%-44%AER的变化(%)缬沙坦氨氯地平时间(周)缬沙坦缬沙坦降低尿白蛋白的作用降低尿白蛋白的作用Circulation.2002;106:672-8 MARVALBP目标值：135/85mmHg47048121824-60-40-20020P 0.001小剂量缬沙坦降低尿白蛋白的作用小剂量缬沙坦降低尿白蛋白的作用有效剂量有效剂量40mg（初始降压剂量的（初始降压剂量的0.5倍倍）Diabetes Research and Clinical Practice 2002;57:179-83UAER(g/min)P0.01n=14MARVAL48小剂量缬沙坦降低尿白蛋白的作用有效剂量40mg（初始降压剂早早 期期足足 量量长长 期期联联 合合ARB应用原则应用原则对于对于2型型DM引起的大量白蛋白尿引起的大量白蛋白尿,ARB较其他降压药较其他降压药能更有效地延缓肾病进展能更有效地延缓肾病进展(强强)NKF-K/DOQI49早 期足 量长 期联 合ARB应用原则常用的干预常用的干预RAS的药物类型的药物类型 ACEI类 AT1RA类 ACEI与AT1RA联用 肾素抑制剂50常用的干预RAS的药物类型 ACEI类 A5151联合联合ACEI和和AT-1RA的降尿蛋白作用的降尿蛋白作用（mg/24hr）组 别 4 周 8 周 C 4.7 2.24 5.10 2.35 DN 33.63 7.80 39.56 7.97 ACEI 22.1 5.64 26.77 4.67 AT1RA 24.04 6.34 27.78 4.54 ACEI+AT1RA 13.96 4.52 21.22 4.32 刘章锁，孙石磊 2000 多伦多52联合ACEI和AT-1RA的降尿蛋白作用（mg/24hr）常用的干预常用的干预RAS的药物类型的药物类型 ACEI类 AT1RA类 ACEI与AT1RA联用 肾素抑制剂53常用的干预RAS的药物类型 ACEI类 A5454CCB 55CCB 55现代观点是不仅具有降低血压作用又能改善肾内现代观点是不仅具有降低血压作用又能改善肾内血流动力学、延缓肾损害的药物将是治疗的首选血流动力学、延缓肾损害的药物将是治疗的首选血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）血管紧张素血管紧张素型受体拮抗剂（型受体拮抗剂（AT1RAAT1RA）钙离子通道阻滞剂（钙离子通道阻滞剂（CCBCCB）56现代观点是不仅具有降低血压作用又能改善肾内血流动力学、延缓肾CCB 改善肾血流动力学改善肾血流动力学迅速选择性扩张入球小动脉，对出球小动脉无显迅速选择性扩张入球小动脉，对出球小动脉无显著影响，短期内出现著影响，短期内出现GFR、RPF 对对GFR中度下降的患者，能显著升高中度下降的患者，能显著升高GFR和和RPF 对合并糖尿病或非糖尿病肾病的高血压患者，并对合并糖尿病或非糖尿病肾病的高血压患者，并无短期内使无短期内使GFR或或RPF下降的作用下降的作用57CCB 改善肾血流动力学57CCB在肾脏疾病中的特殊优点作用快，不受摄盐情况的影响对肾功能影响少没有咳嗽副作用对肾动脉狭窄者可以应用有较好排水、排钠作用对肾移植、造影剂以及顺铂所致的ARF应用有特殊作用与ACEI类合用可加强对肾脏的保护作用59CCB在肾脏疾病中的特殊优点作用快，不受摄盐情况的影响59ACEI,ARB和非二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB在减少在减少DN患者患者尿蛋白方面较其他降压药更有效尿蛋白方面较其他降压药更有效(强强)NKF-K/DOQI在在1和和2型型DM中中,ACEI和和ARB能有效地延缓肾病能有效地延缓肾病微量白蛋白尿的进展微量白蛋白尿的进展(强强)60ACEI,ARB和非二氢吡啶类CCB在减少DN患者NKF-K噻唑烷二酮噻唑烷二酮(TZDs)61噻唑烷二酮(TZDs)61TGF 1-SMATIMPFN，Col等等ECMPAIRGZPPAR抑制系膜细胞增殖和基质合成抑制系膜细胞增殖和基质合成 抑制慢性炎症过程抑制慢性炎症过程 62TGF1-SMATIMPFN，Col等ECMPAI胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 一些动物和临床研究提示，一些动物和临床研究提示，TZDs在糖尿病状态下能够通过在糖尿病状态下能够通过非胰岛素增敏途径发挥对肾脏的保护作用非胰岛素增敏途径发挥对肾脏的保护作用,如如:降低微量白蛋白尿降低微量白蛋白尿防止系膜扩张、肾小球防止系膜扩张、肾小球ECM堆积和肾小球硬化的早期发生堆积和肾小球硬化的早期发生 Weston WM,Heise MA,Porter LE,et al.Diabetes,2001,50(Suppl 2)刘章锁,牛红心,程根阳,等.中华肾脏病杂志,2004,20(2)63胰岛素增敏剂 一些动物和临床研究提示，TZDs在糖尿病状态下 HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂64 HMG-CoA还原酶抑制剂64糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗降糖调脂调脂降压(他汀类降脂药他汀类降脂药)65糖尿病的综合治疗降糖调脂降压(他汀类降脂药)65氟伐他汀减少NS患者蛋白尿和改善CcrGheith O et al.Nephron 2002;91:612619.尿蛋白尿蛋白(g/day)P=0.049肌酐清除率肌酐清除率(mL/min)NSP=0.0001安慰剂安慰剂(n=22)来适可来适可l(n=21)66氟伐他汀减少NS患者蛋白尿和改善CcrGheith O et氟伐他汀在肾脏保护方面的作用氟伐他汀在肾脏保护方面的作用纠正脂代谢异常抗LDL-C的氧化作用改善内皮细胞功能抗炎症作用抗增殖作用：抑制纤维母细胞，系膜细胞 和血管平滑肌细胞的增殖和基质合成免疫调节作用肾病综合症患者减少蛋白尿和延缓肾功能进展预防和降低肾功能损伤患者心血管事件的发生率延缓慢性肾脏疾病（CKD)的肾功能损害进程IgA肾病和糖尿病肾病：减少蛋肾病和糖尿病肾病：减少蛋白尿和系膜细胞增殖白尿和系膜细胞增殖67氟伐他汀在肾脏保护方面的作用纠正脂代谢异常改善内皮细胞功能抗MMF68MMF68炎症与糖尿病肾病研究的新认识炎症与糖尿病肾病研究的新认识 DN肾损伤与炎症细胞DN肾损伤与趋化因子DN肾损伤与黏附因子RAS系统和NF-B在DN肾损伤炎症反应中的作用69炎症与糖尿病肾病研究的新认识 69麦考酚酸酯麦考酚酸酯持续减少T/B淋巴细胞、系膜细胞、血管平滑肌细胞增殖体外大部肾切除证实其可以抑制成纤维细胞的增殖MMF能明显抑制链脲霉素糖尿病大鼠及小鼠肾组织IFN-、IL-10的产生Cin Exp Immunol.2002;129:214-22370麦考酚酸酯Cin Exp Immunol.2002;129:Ricardo Utimura,et al.Kid Int,2003;63 一组单用胰岛素一组单用胰岛素 一组用相同剂量的胰岛素加霉酚酸酯一组用相同剂量的胰岛素加霉酚酸酯(MMF)68周周高血压、蛋白尿、高血压、蛋白尿、肾小球高滤过、肾小球高滤过、巨噬细胞滤出和巨噬细胞滤出和广泛的肾小球硬化广泛的肾小球硬化 无上述表现无上述表现 71Ricardo Utimura,et al.Kid I醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂72醛固酮拮抗剂72经典的功能：负责肾脏、结肠、唾液腺和汗腺上皮细胞的钠钾交换近年来的发现：心、肾纤维化及心肾功能异常与醛固酮异常增高密切相关醛固酮的功能醛固酮的功能73经典的功能：负责肾脏、结肠、唾液腺和汗腺上皮细胞的钠钾交换醛醛固酮引起进行性肾功能损害的机理上调上调Ang-II受体受体强化强化Ang-II受体的升压效应受体的升压效应增加血管平滑肌细胞的钠内流增加血管平滑肌细胞的钠内流调节调节Ang-II对对PAI-1表达的影响表达的影响刺激刺激TGF-1的合成的合成产生氧自由基（生氧自由基（ROS）内皮功能异常内皮功能异常74醛固酮引起进行性肾功能损害的机理上调Ang-II受体74醛固酮对肾小球硬化间质纤维化的促醛固酮对肾小球硬化间质纤维化的促进作用进作用醛固酮醛固酮拮抗剂拮抗剂(螺内脂螺内脂)醛固酮醛固酮ECM降解降解 纤溶酶原转纤溶酶原转变为纤溶酶变为纤溶酶 PAI-1生成生成增加增加Ang-IITGF-1组织纤维化组织纤维化ROS75醛固酮对肾小球硬化间质纤维化的促进作用醛固酮拮抗剂(螺内脂)前列腺素前列腺素EI（PGEI）注射液注射液 76前列腺素EI（PGEI）注射液 76l抗凝、抗血小板聚集抗凝、抗血小板聚集l有强烈的扩血管、显著降低出球小动脉阻力，有强烈的扩血管、显著降低出球小动脉阻力，减少肾小球滤过压作用，从而降低尿白蛋白减少肾小球滤过压作用，从而降低尿白蛋白 凯时凯时 宜早期多疗程用药宜早期多疗程用药赵敏毅，梁锋，李有杰.前列腺素E1联合依那普利治疗早期糖尿病肾病的临床观察J.辽宁实用糖尿病杂志,2004，12（4）77抗凝、抗血小板聚集凯时 宜早期多疗程用胰激肽原酶胰激肽原酶 78胰激肽原酶 78ACE激肽释放酶激肽释放酶-激肽（激肽（KKKK）激肽原激肽原激肽释放酶激肽释放酶缓激肽缓激肽(BK)(BK)BK B2 受体受体 血管扩张血管扩张tPA一氧化氮一氧化氮前列环素前列环素EDHF无活性肽无活性肽79ACE激肽释放酶-激肽（KK）激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)改善微循环，改善微循环，恢复肾毛细血管的正常功能恢复肾毛细血管的正常功能抑制系膜细胞增生，防治基底膜增厚抑制系膜细胞增生，防治基底膜增厚 有抗凝、抗血小板聚集作用，从而能抑制尿蛋白增多有抗凝、抗血小板聚集作用，从而能抑制尿蛋白增多 王飞.肌注及口服胰激肽原酶对2型糖尿病肾病蛋白尿的疗效观察J.中国生化药物杂志，2003，4（5）80改善微循环，恢复肾毛细血管的正常功能王飞.肌注及口服胰激弹性酶弹性酶81弹性酶81尹建梅等用弹性酶和胰激肽释放酶两药分组治疗尹建梅等用弹性酶和胰激肽释放酶两药分组治疗DN，均可减少蛋，均可减少蛋白尿，认为两药在治疗中小量尿蛋白方面有近似同等的肯定疗效。白尿，认为两药在治疗中小量尿蛋白方面有近似同等的肯定疗效。史虹莉发现史虹莉发现DN患者大量蛋白尿时，用弹性酶治疗患者大量蛋白尿时，用弹性酶治疗12个月后尿蛋白个月后尿蛋白的下降有统计学意义。的下降有统计学意义。尹建梅,新医学,1998史虹莉,中华内分泌代谢杂志,199882尹建梅等用弹性酶和胰激肽释放酶两药分组治疗DN，均可减少蛋尹维生素维生素C 83维生素C 83DN患者体内患者体内vitC较正常人低且难储存较正常人低且难储存中和超氧阴离子,防止脂质过氧化,改善内皮细胞功能 减少尿蛋白减少尿蛋白吴耀俊,中国现代医学杂志,200384DN患者体内vitC较正常人低且难储存中和超氧阴离子,防止脂中药中药 85中药 85黄芪注射液黄芪注射液丹参注射液丹参注射液川穹嗪注射液川穹嗪注射液保肾康片保肾康片大黄大黄冬虫夏草冬虫夏草雷公藤雷公藤通心络胶囊通心络胶囊刺五加刺五加 86黄芪注射液86抗凝、抗血小板聚集作用抗凝、抗血小板聚集作用纠正内皮细胞功能纠正内皮细胞功能,改善微循环改善微循环不同程度抗氧化作用不同程度抗氧化作用不同程度增加蛋白合成不同程度增加蛋白合成,改善糖脂紊乱改善糖脂紊乱,改善免疫功能改善免疫功能87抗凝、抗血小板聚集作用8788谢谢88个人观点供参考，欢迎讨论！个人观点供参考，欢迎讨论！