糖尿病肾病治疗新进展培训ppt课件

糖尿病糖尿病肾病治病治疗新新进展展糖尿病肾病治疗新进展1n n糖尿病肾病（DN）即糖尿病肾小球硬化症n n糖尿病微血管并发症之一n n常与糖尿病神经病变、视网膜病变并存。n n近年我国糖尿病及DN的发病率在显著上升n n据中华医学会肾脏病分会的初步统计，在我国血透的病人中，DN已占第二位，仅次于肾小球肾炎。糖尿病肾病治疗新进展2糖尿病肾病（DN）即糖尿病肾小球硬化症糖尿病肾病治疗新进展2n n现行的关于高血压、血脂、蛋白尿的管理的指导现行的关于高血压、血脂、蛋白尿的管理的指导建议已不能完全适应当前的医疗知识和要求。建议已不能完全适应当前的医疗知识和要求。糖尿病肾病治疗新进展3糖尿病肾病治疗新进展3主要内容n n糖尿病肾病的一般血糖管理糖尿病肾病的一般血糖管理 n n糖尿病和糖尿病和CKD患者血脂的管理患者血脂的管理 n n血压正常的糖尿病患者蛋白尿的管理血压正常的糖尿病患者蛋白尿的管理 糖尿病肾病治疗新进展4主要内容糖尿病肾病治疗新进展4糖尿病肾病的一般血糖管理糖尿病肾病的一般血糖管理 n n建议糖尿病（包括建议糖尿病（包括DKDDKD）糖化血红蛋白的控制目标为）糖化血红蛋白的控制目标为7%7%，来预防和延缓伴有来预防和延缓伴有CKDCKD的糖尿病微血管并发症。（的糖尿病微血管并发症。（1A1A）n n不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7%7%HbA1c7%。（。（2C2C）糖尿病肾病治疗新进展5糖尿病肾病的一般血糖管理 建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋建议糖化血红蛋白的控制目标为建议糖化血红蛋白的控制目标为建议糖化血红蛋白的控制目标为建议糖化血红蛋白的控制目标为7%7%7%7%，来预防和延缓，来预防和延缓，来预防和延缓，来预防和延缓伴有伴有伴有伴有CKDCKDCKDCKD的糖尿病微血管并发症。（的糖尿病微血管并发症。（的糖尿病微血管并发症。（的糖尿病微血管并发症。（1A1A1A1A）HbA1c HbA1c控制目标达到控制目标达到7%7%可显著减少糖尿病可显著减少糖尿病微血管并发症的发生微血管并发症的发生,血糖控制在该水平可降低血糖控制在该水平可降低蛋白尿和视网膜病变风险蛋白尿和视网膜病变风险.（DCCT/UKPDS/DCCT/UKPDS/the Kumamoto Study the Kumamoto Study）糖尿病肾病治疗新进展6建议糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD的糖71 R（Risk factors management）多重危险因素的综合干预多重危险因素的综合干预 多多项项研研究究通通过过对对初初次次心心肌肌梗梗死死患患者者的的研研究究发发现现，随随着着患患者者所所存存在在的的心心血血管管危危险险因因素素（吸吸烟烟、糖糖尿尿病病、高高血血压压、血血脂脂异异常常）数数量量的的增增加加，其其心心肌肌梗梗死死的的危危险险性性呈现指数级递增。呈现指数级递增。Lancet,2004,364(9438)：937-952.糖尿病肾病治疗新进展771 R（Risk factors management8综综合合干干预预：合合理理饮饮食食、增增强强运运动动、降降糖糖、降降压压、调调脂脂、抗抗血血小小板板等等可可以以显显著著减减少少微微血血管管事事件件、大大血血管管事事件件的的发发生并显著降低患者全因死亡率。生并显著降低患者全因死亡率。糖尿病肾病治疗新进展88综合干预：合理饮食、增强运动、降糖、降压、调脂、抗血小板等9ACCORDAction to Control Cardiovascular Risk in Diabetes N Engl J Med 358:2545-2559,2008控制糖尿病心血管危险行动研究控制糖尿病心血管危险行动研究糖尿病肾病治疗新进展99ACCORDAction to Control Cardi10多中心随机对照多中心随机对照(RCT)(RCT)1025110251例例 2 2型糖尿病，平均年龄型糖尿病，平均年龄62.262.2岁，岁，平均平均HbA1c 8.1HbA1c 8.1强化治疗组：强化治疗组：HbA1cHbA1c目标值目标值 6.0%6.0%标准治疗组：标准治疗组：HbA1cHbA1c目标值目标值 7.0 7.07.97.9主要复合终点：主要复合终点：非致死性心梗、非致死性中风或因心血管非致死性心梗、非致死性中风或因心血管原因所导致的死亡原因所导致的死亡随访随访随访随访3.53.53.53.5年后，因强化治疗组的高死亡率而提前终止试验年后，因强化治疗组的高死亡率而提前终止试验年后，因强化治疗组的高死亡率而提前终止试验年后，因强化治疗组的高死亡率而提前终止试验糖尿病肾病治疗新进展1010多中心随机对照(RCT)主要复合终点：随访3.5年后，因11结结 果果强化治疗组强化治疗组HbA1c 6.4标准治疗组标准治疗组HbA1c 7.53.53.5年中复合终点事件发生：年中复合终点事件发生：强化治疗组强化治疗组352例，标准治疗组例，标准治疗组371例（例（p=0.16）3.53.5年中死亡：年中死亡：强化治疗组强化治疗组257例，标准治疗组例，标准治疗组203例（例（p=0.04）需要医疗干预的低血糖、体重增加更常见于强化治需要医疗干预的低血糖、体重增加更常见于强化治疗组疗组 （P P0.0010.001）糖尿病肾病治疗新进展1111结 果强化治疗组HbA1c 6.4需要医疗干预的 结论：强化血糖控制降低了糖尿病微血管并发症几乎结论：强化血糖控制降低了糖尿病微血管并发症几乎完全是基于减少微量白蛋白尿，减少大量蛋白尿进展和阻完全是基于减少微量白蛋白尿，减少大量蛋白尿进展和阻止视网膜病变，而关于阻止其他微血管病变结局如阻止止视网膜病变，而关于阻止其他微血管病变结局如阻止GFRGFR下降和血肌酐减少的证据是不足的。尽管没有直接的下降和血肌酐减少的证据是不足的。尽管没有直接的证据表明强化血糖控制可以延缓证据表明强化血糖控制可以延缓ESKDESKD的终点临床结局进的终点临床结局进展，但是如果早期的肾脏损害表现如（微量蛋白尿）减少，展，但是如果早期的肾脏损害表现如（微量蛋白尿）减少，那么那么ESKDESKD的终点结局也会减少；的终点结局也会减少；糖尿病肾病治疗新进展12 结论：强化血糖控制降低了糖尿病微血管并发症13结结 论论与标准治疗组相比，强化治疗组有更高与标准治疗组相比，强化治疗组有更高的死亡率，的死亡率，主要的心血管事件并未明显减少。主要的心血管事件并未明显减少。糖尿病肾病治疗新进展1313结 论与标准治疗组相比，强化治疗组有更高的死亡率，糖尿不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标标标标7%(1B)7%(1B)HbA1c7%HbA1c7%低血糖风险增加。强化治疗并未减少心血管低血糖风险增加。强化治疗并未减少心血管终点事件的风险；终点事件的风险；ACCORDACCORD研究显示，相比于常规治疗，研究显示，相比于常规治疗，所有强化治疗患者死亡率均有增加，而死亡原因并非完全所有强化治疗患者死亡率均有增加，而死亡原因并非完全由低血糖导致；（磺脲类或胰岛素治疗的糖尿病患者；由低血糖导致；（磺脲类或胰岛素治疗的糖尿病患者；GFRGFR严重下降的严重下降的CKD4CKD4和和CKD5CKD5期患者）期患者）糖尿病肾病治疗新进展14不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7%(1B 早期，出现糖尿病视网膜病变、肾病、神经病变、严重的心血早期，出现糖尿病视网膜病变、肾病、神经病变、严重的心血管疾病（管疾病（CVDCVD）之前，血糖强化控制（）之前，血糖强化控制（HbA1c 7%HbA1c 7%）是有益的；）是有益的；甚至在出现有意义临床终点例如肾衰、失明、截肢、心血管事件之前甚至在出现有意义临床终点例如肾衰、失明、截肢、心血管事件之前的很长一段中间期，强化控制血糖也是必要的的很长一段中间期，强化控制血糖也是必要的 。放宽。放宽HbA1cHbA1c控制水控制水平增加微血管并发症风险的效应被放大了，平增加微血管并发症风险的效应被放大了，ADVANCE,ACCORD,ADVANCE,ACCORD,and VADTand VADT研究显示，常规治疗组低血糖风险降低，但主要临床终点研究显示，常规治疗组低血糖风险降低，但主要临床终点事件（死亡、致命性事件（死亡、致命性CVDCVD、非致命性、非致命性CVDCVD、肾功损害或、肾功损害或ESKDESKD）的发）的发生率与强化治疗组相似；生率与强化治疗组相似；糖尿病肾病治疗新进展15 早期，出现糖尿病视网膜病变、16ACCORD、ADVANCE等等研研究究发发现现，强强化化降降糖糖治治疗疗未未能能显显著著降降低低2型型糖糖尿尿病病患患者者大大血血管管事事件件的的危危险险性性。VADT研研究究也也发发现现，强强化化降降糖糖治治疗疗组组患患者者糖糖尿尿病病病病程程与与其其心心血血管管事事件件危危险险性性呈呈线线性性相相关关关关系系，糖糖尿尿病病病病程程越越长长，患患者者发发生生心血管事件的危险性就越大。心血管事件的危险性就越大。2 E（Early intervention）早期血糖干预早期血糖干预 糖尿病肾病治疗新进展1616ACCORD、ADVANCE等研究发现，强化降糖治疗未能17早早期期干干预预高高血血糖糖有有助助于于降降低低其其心心脑脑血血管管事事件件的的危危险险性性，而而干干预预时时机机过过晚晚则则难难以以使使患患者者获获益益，甚甚至至会会增增加加不不良良终终点点事事件件的的危危险险性性。力力争争及及早早检检出出糖糖尿尿病病前前期期（糖糖耐耐量量减减低低与与空空腹腹血血糖糖受受损损）患患者者，并并予予以以有有效效干干预预，以以期期在在疾疾病病早早期期阶阶段段阻遏心血管并发症的发生。阻遏心血管并发症的发生。糖尿病肾病治疗新进展1717早期干预高血糖有助于降低其心脑血管事件的危险性，而干预时糖尿病肾病治疗新进展18糖尿病肾病治疗新进展1819所所谓谓全全面面血血糖糖控控制制，不不仅仅是是一一个个点点、一一个个面面，更更是是一一个个整整体体。一一项项糖糖尿尿病病流流行行病病学学调调查查，发发现现约约有有八八成成患患者者是是以以餐餐后后血血糖糖增增高高为为主主。在在各各个个年年龄龄阶阶段段，都都有有相相同同的的表表现现。当当糖糖化化血血红红蛋蛋白白越越接接近近正正常常值值，餐餐后后血血糖糖的的贡贡献献就就越越大大。因此餐后血糖的控制非常重要。因此餐后血糖的控制非常重要。3 A（All-aspect glucose control）全面血糖控制全面血糖控制 糖尿病肾病治疗新进展1919所谓全面血糖控制，不仅是一个点、一个面，更是一个整体。一20HbAHbAHbAHbA1c1c1c1c在接近达标时在接近达标时在接近达标时在接近达标时餐后血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖占占占占 70%70%70%70%50%线线HbA1cHbA1c越接近达标，越要重视控制越接近达标，越要重视控制PPGPPGMonnier L et al.Diabetes Care 2003;26:881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2HbA1cHbA1c的范围的范围空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖对对HbA1c的贡献的贡献(%)0餐后血糖对整体血糖的升高有餐后血糖对整体血糖的升高有70的贡献，从糖化血红蛋白的角的贡献，从糖化血红蛋白的角度餐后血糖是可靠的指标。度餐后血糖是可靠的指标。糖尿病肾病治疗新进展2020HbA1c在接近达标时餐后血糖占 70%50%线HbA121HbA1c一直被视为监测血糖水平的金标一直被视为监测血糖水平的金标准，但并不能取代其他血糖检测数值而准，但并不能取代其他血糖检测数值而作为唯一的反映血糖水平的指标。亚洲作为唯一的反映血糖水平的指标。亚洲餐后血糖与心血管疾病危险餐后血糖与心血管疾病危险(DECODA)研研究显示究显示，餐后高血糖是心血管死亡的，餐后高血糖是心血管死亡的独立危险因素。独立危险因素。：Diabetologia,2004,47(3):385394.糖尿病肾病治疗新进展2121HbA1c一直被视为监测血糖水平的金标准，但并不能取代其224C（Combination rationality）合理的联合用药合理的联合用药 2型糖尿病高血糖管理共识型糖尿病高血糖管理共识：将将不不同同作作用用机机制制的的降降糖糖药药物物联联合合使使用用，以以使使不同不同药物的作用达到互补效果药物的作用达到互补效果。同类药物合用会导致严重低血糖。同类药物合用会导致严重低血糖。糖尿病肾病治疗新进展22224C（Combination rationality）糖尿病肾病治疗新进展23糖尿病肾病治疗新进展2324在在ACCORD研研究究中中,强强化化降降糖糖组组3种种以以上上降降糖糖药药联联用用的的比比例例达达近近60%,且且胰胰岛岛素素、磺磺脲脲类类、噻噻唑唑烷烷二二酮酮类类药药物物均均有有增增加加体体重重的的作作用用,受受试试者者平平均均体体重重指指数数30kg/m2，研研究究结结束束时时30%患患者者体体重重增增加加10kg以以上上。在在体体重重增增加加同同时时，收收缩缩压压、舒舒张张压压、血血清清总总胆胆固固醇醇和和低低密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇水水平平均升高，增加心血管危险。均升高，增加心血管危险。糖尿病肾病治疗新进展2424在ACCORD研究中,强化降糖组3种以上降糖药联用的比例25新新近近一一项项荟荟萃萃分分析析发发现现，磺磺脲脲类类与与双双胍胍类类药药物物联联合合应应用用可可能能增增加加心心血血管管不不良良事事件件的的危危险险，这这一一结结果果值值得得关关注注与与进进一一步步论论证证。由由于于2型型糖糖尿尿病病患患者者常常常常并并存存心心血血管管疾疾病病，因因此此，在在选选择择治治疗疗药药物物时时亦亦应应注注意意降降糖糖药药物物与与心心血血管管活活性性药药物物之之间间的相互影响。的相互影响。糖尿病肾病治疗新进展2525新近一项荟萃分析发现，磺脲类与双胍类药物联合应用可能增加26研研究究发发现现：与与单单用用二二甲甲双双胍胍相相比比，胰胰岛岛素素与与磺磺脲脲类类联联用用显显著著增增加加低低血血糖糖风风险险（P50%50%ACEI/ARBACEI/ARB剂量调整剂量调整剂量调整剂量调整不需不需不需不需不需不需不需不需减量减量减量减量停药停药停药停药建议监测建议监测建议监测建议监测GFRGFR频率频率频率频率常规常规常规常规10101414天后复查，天后复查，天后复查，天后复查，如仍在如仍在如仍在如仍在15%15%30%30%值内，继续值内，继续值内，继续值内，继续常规监测常规监测常规监测常规监测每每每每5 57 7天天天天复查直至复查直至复查直至复查直至恢复至恢复至恢复至恢复至30%30%以内以内以内以内 每每每每5 57 7天天天天复查直至复查直至复查直至复查直至恢复至恢复至恢复至恢复至15%15%以内以内以内以内评估评估评估评估GFRGFR下下下下降原因降原因降原因降原因不需不需不需不需不需不需不需不需需要需要需要需要需要需要需要需要K/DOQI：American Journal of Kidney Diseases,February 2002 糖尿病肾病治疗新进展5656应用ARB/ACEI后出现eGFR下降的处理 57小结：糖尿病肾病治疗策略小结：糖尿病肾病治疗策略1 1 在参考指南的基础上，强调降糖治疗在参考指南的基础上，强调降糖治疗“个体化个体化”，不要急于在高风险人群中，不要急于在高风险人群中将血糖将血糖“正常化正常化”。2 2 降糖药物选择应注意肾脏方面的安全降糖药物选择应注意肾脏方面的安全性。性。糖尿病肾病治疗新进展5757小结：糖尿病肾病治疗策略1 在参考指南的基础上，强调降糖583 ARB或或ACEI治治疗疗糖糖尿尿病病肾肾病病需需要要采采用用高高剂剂量量，但但同同时时须须严严格格监监测测副副作作用用（如如高高血血钾钾、低低血血压压、血血肌肌酐酐快快速速增增高高或或eGFR快快速速下下降降）。特特别别是是治治疗疗开开始始后后的的头头两两个个月月内内，应应每每天天监监测测血血压压，每每周周复复查查血血生生化化，病情稳定后可适当延长。病情稳定后可适当延长。糖尿病肾病治疗新进展58583 ARB或ACEI治疗糖尿病肾病需要采用高剂量，但同59谢谢大家！谢谢大家！糖尿病肾病治疗新进展5959谢谢大家！糖尿病肾病治疗新进展59