某医院心内科讲解课件

高血压高血压苏州大学附属第一医院心内科苏州大学附属第一医院心内科蒋蒋 彬彬高血压苏州大学附属第一医院心内科蒋彬1高血压的定义高血压的定义18岁以上成人，在未服抗高血压药物情况下，岁以上成人，在未服抗高血压药物情况下，两次或两次以上非同日多次重复血压测量：收两次或两次以上非同日多次重复血压测量：收缩压缩压140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHg，即，即为高血压为高血压过去的定义为收缩压过去的定义为收缩压160mmHg和和/或舒张压或舒张压95mmHg高血压的定义18岁以上成人，在未服抗高血压药物情况下2高血压的定义高血压的定义n原发性高血压即高血压病原发性高血压即高血压病,是以体循环动是以体循环动脉压增高为主要特征的临床综合征脉压增高为主要特征的临床综合征,伴或伴或不伴心、脑、肾、血管功能性或器质性不伴心、脑、肾、血管功能性或器质性损害损害n约占高血压的约占高血压的95%高血压的定义原发性高血压即高血压病,是以体循环动脉压增高为主3高血压的定义高血压的定义n继发性高血压，有明确的病因，高血压继发性高血压，有明确的病因，高血压仅仅是其中的临床表现之一；如肾炎、仅仅是其中的临床表现之一；如肾炎、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等动脉狭窄等n约占高血压的约占高血压的5%高血压的定义继发性高血压，有明确的病因，高血压仅仅是其中的临4我国高血压的流行病学我国高血压的流行病学n患病率患病率：1959年年5.11%；1979年年7.73%1991年年11.88%n每年新发病每年新发病300-400万万,全国约全国约1亿患者亿患者n患病率患病率北方北方南方、东部南方、东部西部、城市西部、城市农村农村n男性、女性患病率差别不大男性、女性患病率差别不大我国高血压的流行病学患病率：1959年5.11%；5高血压病因高血压病因n可分为遗传和环境因素两个方面可分为遗传和环境因素两个方面n高血压是遗传易感性和环境因素共同作高血压是遗传易感性和环境因素共同作用的结果用的结果n一般认为遗传因素占一般认为遗传因素占40%，环境因素占，环境因素占60%高血压病因可分为遗传和环境因素两个方面6遗传学说遗传学说n高血压病是多基因病，至少高血压病是多基因病，至少20-40%由遗传决定由遗传决定n血细胞游离钙和血小板聚集率明显增高血细胞游离钙和血小板聚集率明显增高n子女患高血压的机率子女患高血压的机率双亲均无高血压，为双亲均无高血压，为3%单亲有高血压单亲有高血压28%双亲均有高血压双亲均有高血压46%n高血压患者中高血压患者中60%可询问到高血压家族史可询问到高血压家族史遗传学说高血压病是多基因病，至少20-40%由遗传决定7遗传因素遗传因素n遗传方式：主要基因显性遗传及多基因遗传方式：主要基因显性遗传及多基因关联遗传关联遗传n遗传表型：血压高、增高程度、并发症遗传表型：血压高、增高程度、并发症发生及肥胖等也有遗传性发生及肥胖等也有遗传性遗传因素8环境因素环境因素n高盐饮食：每日增加高盐饮食：每日增加2克，克，SBP增加增加2mmHg，DBP增加增加1.2mmHgn饮酒饮酒：每日饮酒量与血压呈线性相关，：每日饮酒量与血压呈线性相关，高血高血压危险增加压危险增加4%n精神刺激精神刺激n体重指数（体重指数（BMI）与血压正相关，）与血压正相关，BMI增加增加1，5年内高血压危险增加年内高血压危险增加9%；BMI男性男性21-24；女性；女性21-25n避孕药避孕药n阻塞性睡眠呼吸暫停综合征（阻塞性睡眠呼吸暫停综合征（OSAS）环境因素高盐饮食：每日增加2克，SBP增加2mmHg，DBP9发病机制发病机制n正常血压的调节：正常血压的调节：BP=CORn交感神经活动增强是高血压发病机制中的重要环节交感神经活动增强是高血压发病机制中的重要环节n肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统（醛固酮系统（RAS）n肾脏潴留过多钠盐肾脏潴留过多钠盐n细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常n胰岛素抵抗及胰岛素抵抗及X综合症综合症n血管内皮功能异常血管内皮功能异常发病机制正常血压的调节：BP=COR10发病机制发病机制交感神经活动增强是高血压发病机制中的交感神经活动增强是高血压发病机制中的重要环节重要环节n从事紧张工作者从事紧张工作者高血压发病增加高血压发病增加n血压高者血压高者，经休息，经休息1-2周，血压可降低周，血压可降低n高血压病患者，高血压病患者，40%儿茶酚胺升高儿茶酚胺升高发病机制交感神经活动增强是高血压发病机制中的重要环节11发病机制发病机制RAS系统过度激活是高血压发病机制中的系统过度激活是高血压发病机制中的重要环节，在高血压发生和维持中有更重要环节，在高血压发生和维持中有更大的影响。大的影响。循环循环RAS：组织组织RAS:心脏、脑、肾上腺皮质、血管壁心脏、脑、肾上腺皮质、血管壁发病机制RAS系统过度激活是高血压发病机制中的重要环节，在高12某医院心内科讲解课件13发病机制发病机制肾脏潴留过多钠盐肾脏潴留过多钠盐n肾素依赖性肾素依赖性:如急进性高血压如急进性高血压,肾血管性肾血管性高血压高血压n水钠依赖性水钠依赖性n引起水钠潴留的因素：引起水钠潴留的因素：ANSANS亢进使肾血管亢进使肾血管阻力增加，肾小球有微小结构病变、肾阻力增加，肾小球有微小结构病变、肾排纳激素分泌减少、潴钠激素释放过多排纳激素分泌减少、潴钠激素释放过多发病机制肾脏潴留过多钠盐14发病机制发病机制细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常n钠泵活性降低、钠钾离子协同转运缺陷、钠泵活性降低、钠钾离子协同转运缺陷、细胞膜通透性增强，细胞内钠、钙离子细胞膜通透性增强，细胞内钠、钙离子浓度升高，膜电位降低，激活平滑肌兴浓度升高，膜电位降低，激活平滑肌兴奋收缩耦联，使血管收缩反应增强、平奋收缩耦联，使血管收缩反应增强、平滑肌细胞增生与肥大，血管阻力增高滑肌细胞增生与肥大，血管阻力增高发病机制细胞膜离子转运异常15发病机制发病机制胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（IR）n指机体组织细胞对胰岛素作用敏感性和指机体组织细胞对胰岛素作用敏感性和/或反应性降低的一种病理生理反应；其或反应性降低的一种病理生理反应；其结果是胰岛素促进葡萄糖摄取及利用方结果是胰岛素促进葡萄糖摄取及利用方面的作用明显受损，发生高胰岛素血症面的作用明显受损，发生高胰岛素血症n约约50%的高血压患者有的高血压患者有IR发病机制胰岛素抵抗（IR）16发病机制发病机制n血管重构血管重构 包括血管壁增厚、血管壁腔比增加、小包括血管壁增厚、血管壁腔比增加、小动脉稀少及血管功能异常；是高血压所动脉稀少及血管功能异常；是高血压所致的病理变化，又是高血压维持和加剧致的病理变化，又是高血压维持和加剧的结构基础的结构基础发病机制血管重构17发病机制发病机制内皮细胞功能受损内皮细胞功能受损n内皮细胞间隙开放，内皮细胞间隙开放，LDL等进入血管壁等进入血管壁nNO、PGI2释放减少，而释放减少，而ET及及TXA2释放释放增多增多n可能是高血压导致靶器官损害及其合并可能是高血压导致靶器官损害及其合并症的重要原因症的重要原因发病机制内皮细胞功能受损18病理解剖病理解剖n心脏：左心室肥厚、扩大，心脏：左心室肥厚、扩大，冠状动脉粥样硬化，微血管病变；冠状动脉粥样硬化，微血管病变；n脑：脑：缺血性中风，脑梗塞，腔隙性脑梗塞缺血性中风，脑梗塞，腔隙性脑梗塞 出血性中风，脑内有许多微小动脉瘤出血性中风，脑内有许多微小动脉瘤n肾：肾：肾小动脉脂肪玻璃样变性肾小动脉脂肪玻璃样变性 肾动脉硬化肾动脉硬化 肾单位萎缩肾单位萎缩n视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化；视网膜渗出、出小动脉痉挛、硬化；视网膜渗出、出血。血。病理解剖心脏：左心室肥厚、扩大，19临床表现临床表现血压变化血压变化：n白大衣高血压白大衣高血压n高血压早期血压波动性高高血压早期血压波动性高n随病程迁移，尤其发生并发症后，血压随病程迁移，尤其发生并发症后，血压渐趋稳定、持续性升高，此时血压仍有渐趋稳定、持续性升高，此时血压仍有波动，但多数时间血压处正常水平以上波动，但多数时间血压处正常水平以上临床表现血压变化：20临床表现临床表现n症状：起病缓慢、早期常无症状，症状：起病缓慢、早期常无症状，可有头痛、眩晕、乏力、心悸可有头痛、眩晕、乏力、心悸n体征：体征：A2亢进，主动脉瓣区亢进，主动脉瓣区SM临床表现症状：起病缓慢、早期常无症状，21临床表现临床表现并发征并发征n心脏：左心室肥大心脏：左心室肥大CHD心绞痛、心肌梗死、猝死；心绞痛、心肌梗死、猝死；心力衰竭心力衰竭n脑血管病：脑血管病：TIA、脑血栓形成、脑栓塞、腔隙、脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性性脑梗塞、高血压脑病、脑出血脑梗塞、高血压脑病、脑出血n肾脏病变：蛋白尿，肌酐、尿素氮升高肾脏病变：蛋白尿，肌酐、尿素氮升高n血管病变：主动脉夹层并破裂血管病变：主动脉夹层并破裂n眼底渗出、出血眼底渗出、出血临床表现并发征22临床表现临床表现高血压急症高血压急症n恶性或急进性高血压恶性或急进性高血压n高血压危象高血压危象n高血压脑病高血压脑病n高血压急性左心衰高血压急性左心衰n主动脉夹层主动脉夹层临床表现高血压急症23实验室检查实验室检查n血压的测量血压的测量n尿液检查尿液检查n血生化检查：血糖、血胆固醇、血生化检查：血糖、血胆固醇、甘油三甘油三脂、肾功能脂、肾功能nX线检查线检查nECGnUCG实验室检查血压的测量24诊所血压测量规范诊所血压测量规范n至少安静休息至少安静休息5分钟分钟n取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压位血压n使用标准的水银柱式血压计和大小合适使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带的袖带,气囊长度占臂周的比不小于气囊长度占臂周的比不小于80%诊所血压测量规范至少安静休息5分钟25诊所血压测量规范诊所血压测量规范n测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）秒）n收缩压读数取柯式音第收缩压读数取柯式音第时相，舒张压读时相，舒张压读数取柯氏音第数取柯氏音第时相（消失音）时相（消失音）n血压单位用毫米汞柱（血压单位用毫米汞柱（mmHg）n一般取一般取2次血压读数的平均值记录，如次血压读数的平均值记录，如两次相差超过两次相差超过5mmHg，应再测第三次，应再测第三次诊所血压测量规范测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6m26动态血压监测的临床指征动态血压监测的临床指征(1)(1)血压有较大波动者血压有较大波动者(2)(2)怀疑单纯诊所高血压者怀疑单纯诊所高血压者(3)(3)有低血压症状者有低血压症状者(4)(4)难治性高血压患者难治性高血压患者动态血压监测的临床指征(1)血压有较大波动者27动态血压正常参考值上限（动态血压正常参考值上限（mmHg）24小时小时白昼白昼夜间夜间SBPDBPSBPDBPSBPDBPStaessen1133821408812576JNC-VI21358512075JNC-VII1358512075国内协作组国内协作组3130801358512575夜间血压均值比白天均值低夜间血压均值比白天均值低10%-20%1.JHyperten.1994;12:(Suppl7):S12.ArchInternMed.1997;157:24133.中华心血管杂志，中华心血管杂志，1995；23：325动态血压正常参考值上限（mmHg）28实验室常规检查指标实验室常规检查指标尿常规：蛋白尿常规：蛋白心脏状况：心脏状况：ECG：左室肥大、劳损，左房肥大左室肥大、劳损，左房肥大心脏超声：左房扩大，室壁增厚，左室增大心脏超声：左房扩大，室壁增厚，左室增大X线：左室增大，主动脉结凸出，呈主动脉型线：左室增大，主动脉结凸出，呈主动脉型眼底检查：眼底检查：I视网膜小动脉变细、管壁反光增强视网膜小动脉变细、管壁反光增强II出现动静脉交叉压迫征（出现动静脉交叉压迫征（1，2，3）III视网膜有渗出、出血视网膜有渗出、出血IV视神经乳头水肿视神经乳头水肿实验室常规检查指标尿常规：蛋白29血生化检查血生化检查一般检查：一般检查：血糖血糖血胆固醇、血胆固醇、LDL-C、HDL-C、TG血肌酐、血尿酸血肌酐、血尿酸选择项目选择项目：血钾：血钾血浆肾素活性、醛固酮血浆肾素活性、醛固酮尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺血管超声、肾脏超声血管超声、肾脏超声动脉壁弹性指标动脉壁弹性指标血生化检查一般检查：血糖30诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断高血压病人的临床评估高血压病人的临床评估1、证实血压升高，了解血压水平、证实血压升高，了解血压水平2、明确靶器官损害及其程度、明确靶器官损害及其程度3、有无心血管病其他危险因素、有无心血管病其他危险因素4、是否为继发性高血压、是否为继发性高血压5、了解有无会影响治疗的特殊情况、了解有无会影响治疗的特殊情况诊断与鉴别诊断高血压病人的临床评估31血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别类别类别类别收缩压收缩压收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)理想血压理想血压理想血压理想血压1208012080正常血压正常血压正常血压正常血压1308513085正常高值正常高值正常高值正常高值130139858913013985891 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）级高血压（轻度）14015990991401599099 亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压亚组：临界高血压140149909414014990942 2级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）级高血压（中度）1601791001091601791001093 3级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）级高血压（重度）180180 110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 1409014090亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压1401499014014990血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别32JNCVII血压分类血压分类SBPDBP正常正常120和和80高血压前期高血压前期120139或或80891期高血压期高血压140159或或90992期高血压期高血压160或或100JNCVII血压分类SBP33影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素1、血压水平：、血压水平：n血压越高，心血管并发症越多血压越高，心血管并发症越多n收收缩缩压压每每升升高高10mmHg，脑脑卒卒中中发发病病的的相相对对危危险险增增高高49%（缺血性卒中（缺血性卒中47%，出血性卒中，出血性卒中54%）n舒张压每增加舒张压每增加5mmHg，脑卒中危险增高，脑卒中危险增高46%n血压水平与冠心病发病亦呈密切相关关系血压水平与冠心病发病亦呈密切相关关系影响高血压患者预后的因素1、血压水平：342、并存的其他危险因素、并存的其他危险因素n男性男性55岁岁n女性女性65n吸烟吸烟nTC5.72mm01/Ln糖尿病糖尿病n早发心血管病家族史。早发心血管病家族史。影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素2、并存的其他危险因素影响高血压患者预后的因素354646210210459459708708收缩压：收缩压：105105195195105 105 195195105 105 195195105 105 195195105 105 195195胆固醇胆固醇:185185335335335335335335335335葡萄糖耐量葡萄糖耐量:0 00 0+吸烟吸烟:0 00 00 0+ECG-LVH:ECG-LVH:0 00 00 00 0+326326每千人8年发病可能性46210459708收缩压：1051951051363.靶器官损害靶器官损害n左室肥厚，（心电图、超声心动图或左室肥厚，（心电图、超声心动图或X线）线）n蛋白尿和蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L（1.22.0mg/dl）n超声或超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据（颈、髂、股或线有动脉粥样硬化斑块证据（颈、髂、股或主动脉）主动脉）n视网膜动脉硬化视网膜动脉硬化级级，视网膜动脉广泛或局灶性狭窄，视网膜动脉广泛或局灶性狭窄，有交叉压迹有交叉压迹影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素3.靶器官损害影响高血压患者预后的因素374.并存的临床情况并存的临床情况心心脏脏疾疾病病：心心肌肌梗梗死死、心心绞绞痛痛、充充血血性性心心力力衰衰竭竭、冠冠脉脉血运重建血运重建脑血管病：缺血性卒中、脑出血、脑血管病：缺血性卒中、脑出血、TIA肾肾 脏脏 疾疾 病病：糖糖 尿尿 病病 肾肾 病病、肾肾 功功 能能 衰衰 竭竭（cr177umol/L）血管疾病：夹层动脉瘤、症状性动脉疾病血管疾病：夹层动脉瘤、症状性动脉疾病眼底改变：眼底改变：级高血压眼底改变级高血压眼底改变影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素4.并存的临床情况影响高血压患者预后的因素38影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素其他危险因素和病史其他危险因素和病史级级高血压高血压级级高血压高血压级级高血压高血压无其它危险因素无其它危险因素1-21-2个危险因素个危险因素33个个危危险险因因素素或或靶靶器官损害或糖尿病器官损害或糖尿病并存临床情况并存临床情况低危低危中危中危高危高危很高危很高危中危中危中危中危高危高危很高危很高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危5、高血压病人心血管病危险分层、高血压病人心血管病危险分层影响高血压患者预后的因素其他危险因素和病史级级级无其39影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素10年内心血管事件发生率年内心血管事件发生率n低危低危15%n中危在中危在15-20%n高危在高危在20-30%n很高危很高危30%影响高血压患者预后的因素10年内心血管事件发生率40诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1、肾实质性疾病：、肾实质性疾病：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿糖尿病肾病；病肾病；2、嗜铬细胞瘤、嗜铬细胞瘤3、原发性醛固酮增多症、原发性醛固酮增多症4、肾血管性高血压、肾血管性高血压5、药源性高血压：、药源性高血压：非甾体类抗炎药，避孕药，肾上腺皮质激素，非甾体类抗炎药，避孕药，肾上腺皮质激素，拟肾拟肾上腺素药，三环类抗忧郁药，环胞霉素，重组红细胞上腺素药，三环类抗忧郁药，环胞霉素，重组红细胞生成素生成素诊断与鉴别诊断1、肾实质性疾病：41高血压病治疗高血压病治疗高血压病治疗42未治高血压患者的预后未治高血压患者的预后n50年年代代，Perera长长期期观观察察了了500例例舒舒张张压压大大于于90mmHg病病人人的的自自然然转转归归（未未治治疗疗）平平均均起起病病年年龄龄32岁岁，平平均均存存活活时时间间20年年，高血压所致的并发症发生率很高高血压所致的并发症发生率很高未治高血压患者的预后50年代，Perera长期观察了500例43并并 发发 症症发生率发生率(%)平均存活时间平均存活时间(年年)心脏心脏脑脑肾脏肾脏心室肥厚心室肥厚(X线线)心室肥厚心室肥厚(ECG)充血性心衰充血性心衰心绞痛心绞痛高血压脑病高血压脑病脑卒中脑卒中蛋白尿蛋白尿尿素氮增高尿素氮增高加剧型高血压加剧型高血压74595016211242187864514511未治高血压的并发症和存活时间未治高血压的并发症和存活时间并发症发生率(%)平均存活时间心脏心室肥厚(X线)44降压治疗的益处降压治疗的益处n能减少能减少35%45%中风事件中风事件n能减少能减少20%25%心肌梗死心肌梗死n能减少能减少50%心力衰竭心力衰竭nI期高血压期高血压持续持续10年年SBP12mmHg，每，每11名治疗患者中可减少名治疗患者中可减少1名死亡；在合并名死亡；在合并CVD或靶器官损害时，可预防每或靶器官损害时，可预防每9名患者名患者中中1名患者的死亡名患者的死亡降压治疗的益处能减少35%45%中风事件45n发病率高发病率高 19911991年年，我我国国高高血血压压患患病病率率已已达达11.26%11.26%，比比1010年前（年前（1979-19801979-1980年）增高年）增高25%25%n致残率高致残率高n死亡率高死亡率高高血压防治的严峻形势高血压防治的严峻形势发病率高高血压防治的严峻形势46高血压防治的严峻形势高血压防治的严峻形势n1999年普查结果表明：年普查结果表明：高血压知晓率、治疗率、控制率低高血压知晓率、治疗率、控制率低知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率城市城市36.3%17.4%4.2%，农村农村13.7%5.4%0.9%。总的总的26.6%11.2%2.9%高血压防治的严峻形势1999年普查结果表明：47高血压治疗高血压治疗n高血压治疗的最终目的高血压治疗的最终目的：减少高血压患者心、脑、肾病变的发生减少高血压患者心、脑、肾病变的发生率和死亡率率和死亡率高血压治疗48高血压治疗原则高血压治疗原则n1、改善生活方式、改善生活方式减体重、钠和脂肪摄入、补充钙和减体重、钠和脂肪摄入、补充钙和钾、限制饮酒；钾、限制饮酒；2、药物治疗对象：高血压、药物治疗对象：高血压2级或以上患者级或以上患者3、血压控制的目标值、血压控制的目标值高血压患者高血压患者140/90mmHg糖尿病患者糖尿病患者130/85mmHg老年收缩期性高血压老年收缩期性高血压收缩压收缩压140-150舒张压舒张压90mmHg,但但 65-70mmHg高血压治疗原则1、改善生活方式减体重、钠和脂肪摄入、补49非药物治疗措施非药物治疗措施(1)减减轻轻体体重重，BMI25，体体重重减减轻轻10%，SBP可可降降低低6.6mmHg(2)采采用用合合理理膳膳食食：减减少少钠钠盐盐摄摄入入，补补充充钙钙和和钾钾盐盐、减减少少脂肪摄入、限制饮酒；脂肪摄入、限制饮酒；(3)增加体力活动和运动增加体力活动和运动(4)保持心理平衡保持心理平衡(5)戒烟戒烟,戒酒或限制饮酒戒酒或限制饮酒高血压治疗高血压治疗非药物治疗措施高血压治疗50降压药物的应用降压药物的应用1、利尿剂、利尿剂疗效评价：疗效评价：7项大型临床试验涉及项大型临床试验涉及45895人人治疗组：平均治疗组：平均DBP下降下降11mmHg,总死亡率总死亡率降降低低11。4%主要适应征：无并发症高血压患者的首选药尤其主要适应征：无并发症高血压患者的首选药尤其老年高血压、心衰、单纯收缩期高血压老年高血压、心衰、单纯收缩期高血压种类和应用办法：氢氯塞嗪、吲达帕安、氯塞酮、种类和应用办法：氢氯塞嗪、吲达帕安、氯塞酮、阿米洛利阿米洛利注意事项：血钾、对血糖、血脂、尿酸的影响注意事项：血钾、对血糖、血脂、尿酸的影响降压药物的应用1、利尿剂51降压药物的应用降压药物的应用2、-受体阻滞剂受体阻滞剂疗效评价：其疗效与疗效评价：其疗效与ACEI及及CCB相似；单药疗效相似；单药疗效61%。大型临床试验证实大型临床试验证实-受体阻滞剂降压作用可靠安全，受体阻滞剂降压作用可靠安全，并能降低总死亡率和心血管事件的发生率并能降低总死亡率和心血管事件的发生率主要适应征：轻、中度高血压，尤其是静息时主要适应征：轻、中度高血压，尤其是静息时HR较快者、较快者、CHD；种类及应用办法：美托洛尔、阿替洛尔种类及应用办法：美托洛尔、阿替洛尔注意事项：禁用于心脏传导阻滞、哮喘患者注意事项：禁用于心脏传导阻滞、哮喘患者慎用于糖尿病及痛风患者慎用于糖尿病及痛风患者剂量较大时不宜突然停药剂量较大时不宜突然停药降压药物的应用2、-受体阻滞剂52降压药物的应用降压药物的应用3、CCB疗效评价：单药疗效疗效评价：单药疗效60%-80%主要适应征：各种程度的高血压，尤其老主要适应征：各种程度的高血压，尤其老年高血压、年高血压、CHD、周围血管疾病、糖尿、周围血管疾病、糖尿病、妊娠高血压及合并肾脏损害患者病、妊娠高血压及合并肾脏损害患者种类及应用办法：硝苯地平、非洛地平、种类及应用办法：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕米氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕米注意事项：副作用注意事项：副作用10%降压药物的应用3、CCB53降压药物的应用降压药物的应用4、ACEI疗效评价：单药疗效疗效评价：单药疗效60%-70%主要适应征：各种高血压主要适应征：各种高血压种类和应用办法：卡托普利、依那普利、种类和应用办法：卡托普利、依那普利、苯那普利、培哚普利、西拉普利、福辛苯那普利、培哚普利、西拉普利、福辛普利、雷米普利普利、雷米普利注意事项：干咳，注意事项：干咳，15%左右；孕妇禁用；左右；孕妇禁用；严重肾功能衰竭禁用严重肾功能衰竭禁用降压药物的应用4、ACEI54ACEI同时作用于同时作用于RAS和和KKS系统，系统，发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BKB2受体血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA无活性肽ACE血管紧张素原肾素血管紧张素 IAngIIAT1受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体ACEI肽链内切酶血管舒张无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)55降压药物的应用降压药物的应用5、ARB疗效评价：疗效评价：主要适应征：主要适应征：种类及应用办法：洛沙坦、缬沙坦、伊贝种类及应用办法：洛沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、沙坦、注意事项：禁用于孕妇注意事项：禁用于孕妇降压药物的应用5、ARB56降压药物的应用降压药物的应用1受体阻滞剂受体阻滞剂2受体阻滞剂受体阻滞剂降压药物的应用1受体阻滞剂57药物治疗原则药物治疗原则n开始治疗时使用小剂量降压药物以减少不良反应开始治疗时使用小剂量降压药物以减少不良反应n如如果果初初始始治治疗疗方方案案无无效效或或不不能能耐耐受受，改改用用另另一一种种不不同同类类型型降压药降压药n采采用用合合理理的的药药物物联联合合达达到到最最大大降降压压效效果果；联联合合不不同同机机制制的的药物；血压药物；血压160/100mmHg,开始时就可两药联用开始时就可两药联用n使用长效降压药改善治疗依从性，减少血压变异性使用长效降压药改善治疗依从性，减少血压变异性n应逐渐降低血压应逐渐降低血压n使用适用于长期治疗的药物使用适用于长期治疗的药物高血压治疗高血压治疗药物治疗原则高血压治疗58降压药物的联合应用降压药物的联合应用现今认为比较合理的配合为现今认为比较合理的配合为ACEI与利尿剂与利尿剂CCB与与-阻滞剂阻滞剂ACEI与与CCB利尿剂与利尿剂与-阻滞剂阻滞剂-阻滞剂与阻滞剂与-阻滞剂阻滞剂采采用用固固定定配配比比的的复复方方，其其优优点点是是方方便便，有有利于提高病人的顺从性。利于提高病人的顺从性。降压药物的联合应用现今认为比较合理的配合为59n除除治治疗疗高高血血压压外外，还还应应积积极极治治疗疗存存在在的的其其他他危危险险因因素素和和并并存存的的临临床床疾疾病病，只只有有这样，才能减少总的心血管病危险性这样，才能减少总的心血管病危险性其他药物治疗其他药物治疗除治疗高血压外，还应积极治疗存在的其他危险因素和并存的临床疾60n假性高血压假性高血压白大衣高血压，白大衣高血压，老年人因肱动脉壁硬化测压不准老年人因肱动脉壁硬化测压不准过度肥胖，测压气囊长度不够过度肥胖，测压气囊长度不够n不能按时服药，药量太小，药效过短不能按时服药，药量太小，药效过短n容量超负荷容量超负荷n继续服用升高血压的药继续服用升高血压的药n胰岛素抵抗；胰岛素抵抗；n未发现继发性因素未发现继发性因素降压疗效不佳原因降压疗效不佳原因假性高血压降压疗效不佳原因61高血压危象高血压危象高血压危象：短期内血压急剧升高，高血压危象：短期内血压急剧升高，DBP超过超过120或或130mmHg,并伴一系列严重症状，甚至危并伴一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象及生命的临床现象分类：高血压危症：高血压脑病、颅内出血、蛛分类：高血压危症：高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下出血、急性脑梗死、急性主动脉夹层、网膜下出血、急性脑梗死、急性主动脉夹层、急性左心衰竭、伴急性左心衰竭、伴UA或或AMI高血压急症：急进性高血压、恶性高血压高血压急症：急进性高血压、恶性高血压高血压危象高血压危象：短期内血压急剧升高，DBP超过120或62高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则n迅速降低血压迅速降低血压n控制性降低血压，控制性降低血压，24小时内降低小时内降低20%-25%，48小时内血压不低于小时内血压不低于160/100n合理选用降压药合理选用降压药n避免使用利血平，一开始也不宜使用强避免使用利血平，一开始也不宜使用强力利尿剂力利尿剂高血压急症的治疗原则迅速降低血压63高血压急症的药物选择与应用高血压急症的药物选择与应用n硝普钠硝普钠静滴静滴0.2510ug/kg.minn硝酸甘油硝酸甘油静滴静滴5100ug/kg.minn酚妥拉明酚妥拉明静注静注510mg或或静滴静滴0.20.5mg/minn尼卡地平尼卡地平静注静注5mg每每15分钟增加分钟增加1-2.5mgn地尔硫卓地尔硫卓静注静注510mg静滴静滴515ug/kg.min高血压急症的药物选择与应用硝普钠静滴0.264常见高血压急症的治疗常见高血压急症的治疗n高血压脑病：首选硝普钠；高血压脑病：首选硝普钠；DBP降至降至100mmHgn蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血：SBP超过超过180时应降压治疗，首选尼时应降压治疗，首选尼卡地平或尼莫地平，降至卡地平或尼莫地平，降至170180/100mmHg；n颅内出血：血压低于颅内出血：血压低于180/105mmHg者无须降压；血压者无须降压；血压高于高于180/105（200/130）mmHg者应降压；目标血压不者应降压；目标血压不低低160/100mmHgn急性主动脉夹层：应迅速降压，急性主动脉夹层：应迅速降压，15-30分钟内将分钟内将SBP降降至至100120mmHg;首选硝普钠首选硝普钠n急性左心衰：选硝普钠或硝酸甘油急性左心衰：选硝普钠或硝酸甘油n不稳定心绞痛或不稳定心绞痛或AMI：首选硝酸甘油：首选硝酸甘油常见高血压急症的治疗高血压脑病：首选硝普钠；DBP降至10065高血压危象的治疗高血压危象的治疗n注意事项：注意事项：1、把握好降压的时间和速率把握好降压的时间和速率高血压急症应在数小时至多高血压急症应在数小时至多24小时内逐渐小时内逐渐降至安全水平；高血压危症需要立即降压降至安全水平；高血压危症需要立即降压2、恰当确定要达到的目标：、恰当确定要达到的目标：老年人或伴心、脑、肾损害者应避免急剧老年人或伴心、脑、肾损害者应避免急剧降压，降压的安全水平在降压，降压的安全水平在160-180/100-110mmHg.高血压危象的治疗注意事项：66高血压治疗高血压治疗初始药物的选择：初始药物的选择：n无并发症及高危因素者可以利尿剂为基无并发症及高危因素者可以利尿剂为基本药物，在此基础上加用其他药物本药物，在此基础上加用其他药物n有强适应证者根据相关情况选用相关药有强适应证者根据相关情况选用相关药物物高血压治疗初始药物的选择：67强适应征的首选药物强适应征的首选药物利尿剂利尿剂BBACEIARBCCB醛固酮抑制剂醛固酮抑制剂心力衰竭心力衰竭MI后后冠心病高危者冠心病高危者糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病预防中风复发预防中风复发强适应征的首选药物68p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写69谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢你的到来演讲人：XXXXXX 70