机械通气的临床和发展培训ppt课件

机械通气的机械通气的临床和床和发展展机械通气的临床和发展1内容内容一、概述：定义、目的、相对禁忌症、发展趋势一、概述：定义、目的、相对禁忌症、发展趋势二、现阶段不同通气模式的特点和应用二、现阶段不同通气模式的特点和应用三、问题、判定和处理三、问题、判定和处理四、撤机四、撤机机械通气的临床和发展2内容一、概述：定义、目的、相对禁忌症、发展趋势机械通气的临床1.定义定义 在临床上利用机械辅助通气的方式，达到在临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者由于诸多原因所致维持、改善和纠正患者由于诸多原因所致的急的急/慢性重症呼吸衰竭的一种治疗措施。慢性重症呼吸衰竭的一种治疗措施。一、一、概述概述气体输送系统气体输送系统模式控制器模式控制器传感器传感器正压呼吸正压呼吸控制器控制器持续气流持续气流控制器控制器活瓣系统活瓣系统O2Air 患者通气回路患者通气回路H2O患患者者呼气瓣呼气瓣混合器混合器气体混合系统气体混合系统机械通气的临床和发展31.定义 在临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持UIPViral pneumonia Alveolar microlithiasisH.influenza brochopneumoniaCentrilobular emphysema 呼吸衰竭呼吸衰竭/机械通气机械通气PaO2，PaCO2 呼吸驱动降低，呼吸肌疲劳（肺纤维化、气道阻塞或炎症等）呼吸驱动降低，呼吸肌疲劳（肺纤维化、气道阻塞或炎症等）一、一、概述概述机械通气的临床和发展4UIPViral pneumonia Alveolar m3.呼吸机治疗的目的呼吸机治疗的目的维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体的需要维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体的需要改善肺气体交换功能，维持有效的气体交换，纠正低改善肺气体交换功能，维持有效的气体交换，纠正低氧血症，减轻急性呼吸性酸中毒氧血症，减轻急性呼吸性酸中毒减少呼吸肌作功，恢复呼吸肌疲劳，降低呼吸氧耗，减少呼吸肌作功，恢复呼吸肌疲劳，降低呼吸氧耗，减轻呼吸窘迫减轻呼吸窘迫改变压力容积关系：防止或逆转肺不张，改善肺的顺改变压力容积关系：防止或逆转肺不张，改善肺的顺应性，防止肺的进一步损伤应性，防止肺的进一步损伤肺内雾化吸入治疗肺内雾化吸入治疗促进肺或气道的愈合促进肺或气道的愈合预防性机械通气用于预防性机械通气用于ALI、ARDS、休克等情况下的呼、休克等情况下的呼吸衰竭的预防性治疗，防止并发症的发生。吸衰竭的预防性治疗，防止并发症的发生。一、一、概述概述机械通气的临床和发展53.呼吸机治疗的目的维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机4.呼吸机治疗的相对禁忌症呼吸机治疗的相对禁忌症大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭张力性气胸张力性气胸心肌梗塞继发的呼吸衰竭。心肌梗塞继发的呼吸衰竭。一、一、概述概述机械通气的临床和发展64.呼吸机治疗的相对禁忌症大咯血或严重误吸引起的窒息性呼5.现代机械通气技术及策略的发展和变化现代机械通气技术及策略的发展和变化通气模式的发展：通气模式的发展：一、一、概述概述自动转换模式自动转换模式压力释放通气模式压力释放通气模式压力调节容积控制模式压力调节容积控制模式成比率通气模式成比率通气模式肺保护性策略肺保护性策略无创通气和负压通气再受重视无创通气和负压通气再受重视：“无创通气无创通气”系指不经插管或切开以建立人工气道进行通气方法的总系指不经插管或切开以建立人工气道进行通气方法的总称。它包括经面称。它包括经面/鼻罩进行的无创正压通气、负压通气等技术。无创鼻罩进行的无创正压通气、负压通气等技术。无创通气具有病人舒适、无痛苦，可保留语言、吞咽及咳嗽等功能，可避通气具有病人舒适、无痛苦，可保留语言、吞咽及咳嗽等功能，可避免插管或切开气道所致的多种并发症，而具有极大的吸引力。目前由免插管或切开气道所致的多种并发症，而具有极大的吸引力。目前由于面罩质量的改善、漏气补偿技术使用、通气模式改进、触发灵敏度于面罩质量的改善、漏气补偿技术使用、通气模式改进、触发灵敏度提高，以及触发后送气滞后时间缩短等技术的改进，无创正压通气已提高，以及触发后送气滞后时间缩短等技术的改进，无创正压通气已经得到普遍使用。如经得到普遍使用。如BiPAP及及Auto-CPAP呼吸机已广泛使用在睡眠呼呼吸机已广泛使用在睡眠呼吸暂停低通气综合征，并用于轻症呼吸衰竭或脱机后的序贯治疗。吸暂停低通气综合征，并用于轻症呼吸衰竭或脱机后的序贯治疗。负压通气机如胸甲式及胸腹雨披式等呼吸机的研究也都取得了一负压通气机如胸甲式及胸腹雨披式等呼吸机的研究也都取得了一定进展，并在一定范围内试用于临床，在神经肌肉疾患所致的呼吸衰定进展，并在一定范围内试用于临床，在神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭的治疗及协助脱机等方面取得良好效果。竭的治疗及协助脱机等方面取得良好效果。尽管负压通气目前在技术上仍不够成熟，还存在许多问题，如通尽管负压通气目前在技术上仍不够成熟，还存在许多问题，如通气效果不如常规正压呼吸机、气体交换纠正不理想、以及气道分泌物气效果不如常规正压呼吸机、气体交换纠正不理想、以及气道分泌物清除困难等等。但因无创清除困难等等。但因无创-负压通气更符合自然及生理状况，因此负压通气更符合自然及生理状况，因此它代表了呼吸机的发展趋势和方向。随着技术不断改善，它的发展将它代表了呼吸机的发展趋势和方向。随着技术不断改善，它的发展将极具前途。极具前途。机械通气的临床和发展75.现代机械通气技术及策略的发展和变化通气模式的发展：一1.控制通气（控制通气（controlled ventilation,CV）CV是指呼吸机完全替代患者的自主呼吸，其呼吸频率、潮是指呼吸机完全替代患者的自主呼吸，其呼吸频率、潮气量、吸呼比及吸气流速均按予设值进行。气量、吸呼比及吸气流速均按予设值进行。特点：特点：用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者。它可用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者。它可最大限度降低呼吸功，而有利于呼吸肌疲劳恢复。最大限度降低呼吸功，而有利于呼吸肌疲劳恢复。缺点：缺点：如参数设置不当时，常发生通气过度或通气不足，当患者自主呼吸如参数设置不当时，常发生通气过度或通气不足，当患者自主呼吸恢复及增强时常发生人机对抗现象。恢复及增强时常发生人机对抗现象。应用应用CV时间过长，易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖，故只要情况时间过长，易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖，故只要情况许可，应尽量采用部分通气支持，而不用完全通气支持，即许可，应尽量采用部分通气支持，而不用完全通气支持，即CV模式。模式。二、通气模式的特点和应用二、通气模式的特点和应用Working pressureMixerPatient机械通气的临床和发展81.控制通气（controlled ventilation2.同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）SIMV是呼吸机按预设指令对患者提供正压通气，两次是呼吸机按预设指令对患者提供正压通气，两次指令间让患者自由呼吸，指令通气与患者呼吸同步。指令间让患者自由呼吸，指令通气与患者呼吸同步。特点：特点：可以按病情需要提供从可以按病情需要提供从0100%之间的支持，因之间的支持，因此它属于部分通气支持。它保留自主呼吸功能，并可此它属于部分通气支持。它保留自主呼吸功能，并可逐渐减低支持水平，因而有利撤机，逐渐减低支持水平，因而有利撤机，SIMV既可作为长既可作为长期通气支持方式，也可在准备撤机时使用，因此是最期通气支持方式，也可在准备撤机时使用，因此是最常用模式。应用常用模式。应用SIMV时应设置合适的指令频率、潮气时应设置合适的指令频率、潮气量、吸气时间或流速以及触发灵敏度。量、吸气时间或流速以及触发灵敏度。二、通气模式的特点和应用二、通气模式的特点和应用Working pressureMixerPatient机械通气的临床和发展92.同步间歇指令通气（synchronized inte3.压力支持通气压力支持通气(pressure support ventilation,PSV)呼吸机在患者吸气触发后按预设压力提供压力支持，而流速呼吸机在患者吸气触发后按预设压力提供压力支持，而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。特点：特点：气流提供方式与患者自主呼吸力学相协调，同步性能气流提供方式与患者自主呼吸力学相协调，同步性能良好。良好。PSV可保持患者自主呼吸，仅提供部分通气支持，可可保持患者自主呼吸，仅提供部分通气支持，可长期使用，也可作撤机前的过度，是最常用模式。应用长期使用，也可作撤机前的过度，是最常用模式。应用PSV需调整好触发灵敏度及压力支持水平。需调整好触发灵敏度及压力支持水平。缺点：缺点：如患者气道阻力增加，或肺顺应性降低而不及时改变如患者气道阻力增加，或肺顺应性降低而不及时改变PSV水平，就会发生通气不足。水平，就会发生通气不足。PSV靠触发通气，无触发时靠触发通气，无触发时可发生窒息，故中枢趋动不足或不稳定者，不应使用此模式。可发生窒息，故中枢趋动不足或不稳定者，不应使用此模式。二、通气模式的特点和应用二、通气模式的特点和应用机械通气的临床和发展103.压力支持通气(pressure support ven4.双相气道正压（双相气道正压（Biphasic positive airway pressure,BiPAP）与持续气道正压（与持续气道正压（Continuous positive airway pressure,CPAP）CPAP:在在自自主主呼呼吸吸的的整整个个呼呼吸吸周周期期内内，在在气气道道内内给给一一正正压压气气流流。它它优优点点为为增增加加肺肺泡泡内内压压，防防止止肺肺泡泡塌塌陷陷、增增加加功功能能残残气气、提提高高氧氧合合，改改善善肺肺顺顺应应性性及及扩扩张张上上气气道道。BiPAP则则是是在在CPAP的的基基础础上上，在在呼呼/吸吸时时相相提提供供水水平平不不同同的的高高低低两两种种压压力力，通通过过两两种种压压力力水水平平间间转转换换，引引起起呼呼吸吸容量变化，达到辅助通气目的。容量变化，达到辅助通气目的。BiPAP模模式式可可以以通通过过定定期期释释放放PEEP的的方方式式-即即CPAP与与PRV的的结结合合实实现现，也也可可以以是是PSV+PEEP方方式式进进行行。后后者者在在吸吸/呼呼相相时时，施施以以水水平平不不同同正正压压。易易操操作作、用用于于睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停症症、早早期期ARDS及及COPD的的康康复复等等。缺缺点点：吸吸气气压压不不足足，对对气气道道阻阻力力高高及及顺顺应应性性差差的的患患者者，难难以以保保证证通通气气量。另外，湿化功能差量。另外，湿化功能差 故只宜用于轻中度呼衰患者。故只宜用于轻中度呼衰患者。二、通气模式的特点和应用二、通气模式的特点和应用机械通气的临床和发展114.双相气道正压（Biphasic positive a1.低血压低血压低血容量低血容量脱水：脱水：(1)液体入量不足，维持补液不够，液体丢失增加；液体入量不足，维持补液不够，液体丢失增加；(2)消化道应消化道应急性溃疡出血急性溃疡出血静脉回流受阻：胸腔内压增加（静脉回流受阻：胸腔内压增加（PEEP,pneumothorax）、肺栓塞）、肺栓塞心功能不全心功能不全感染中毒性休克感染中毒性休克静脉回流受阻：机械通气，尤其是使用静脉回流受阻：机械通气，尤其是使用PEEP麻醉药物突然阻断交感神经张力麻醉药物突然阻断交感神经张力心功能不全和药物作用心功能不全和药物作用三、问题和鉴别三、问题和鉴别机械通气的临床和发展121.低血压低血容量三、问题和鉴别机械通气的临床和发展12机械通气的临床和发展培训ppt课件133.反复高压报警反复高压报警气道阻力增加气道阻力增加:气管插管、分泌物阻塞、气道痉挛气管插管、分泌物阻塞、气道痉挛呼吸系统顺应性下降：呼吸系统顺应性下降：心源性肺水肿、早期心源性肺水肿、早期ARDS、auto-PEEP或潮气过高及肺炎进展或潮气过高及肺炎进展由由于于疼疼痛痛，肋肋间间肌肌运运动动相相对对不不良良，从从而而通通过过抑抑制制肺肺膨膨胀胀改改变变胸胸廓廓的的机机械运动械运动肺不张时可通过其他肺代偿性膨胀降低顺应性。肺不张时可通过其他肺代偿性膨胀降低顺应性。肺肺外外受受压压：压压力力伤伤气气胸胸、肺肺泡泡外外气气体体、气气管管血血管管鞘鞘破破裂裂，穿穿透伤，外科手术，透伤，外科手术，TBAB，胸穿及置中心静脉管。，胸穿及置中心静脉管。三、问题和鉴别三、问题和鉴别机械通气的临床和发展143.反复高压报警气道阻力增加:气管插管、分泌物阻塞、气道4.低氧血症低氧血症三、问题和鉴别三、问题和鉴别机械通气的临床和发展154.低氧血症三、问题和鉴别机械通气的临床和发展155.插管内出血插管内出血医源性：医源性：吸痰管反复刺激吸痰管反复刺激机械损伤，肺机械损伤，肺A导管引起肺导管引起肺A分离或破裂分离或破裂感染：感染：坏死性肺炎或气管支气管炎坏死性肺炎或气管支气管炎+吸痰，结核吸痰，结核肺水肿肺水肿肺栓塞：肺栓塞：通常伴有原因不明性气短、低血压、低氧或肺动脉高压，通常伴有原因不明性气短、低血压、低氧或肺动脉高压，血栓常来源于上下肢的深静脉或静脉留置导管处血栓常来源于上下肢的深静脉或静脉留置导管处继发于气囊压迫：继发于气囊压迫：如气囊压超过毛细血管灌注压如气囊压超过毛细血管灌注压2030mmHg，可引，可引起组织缺血或坏死，累及喉部也可引起出血，有时出现气管起组织缺血或坏死，累及喉部也可引起出血，有时出现气管-无名动无名动脉瘘引起大出血脉瘘引起大出血肺原发性疾病：肺原发性疾病：血管炎血管炎(结节性动脉炎等）和结节性动脉炎等）和Goodpasture综合症综合症，原发性或转移性肺肿瘤，原发性或转移性肺肿瘤，DIC或获得性凝血功能障碍。或获得性凝血功能障碍。三、问题和鉴别三、问题和鉴别机械通气的临床和发展165.插管内出血医源性：吸痰管反复刺激机械损伤，肺A导管6.氧中毒氧中毒如如PAO2过高或时间过长，由于氧自由基的毒性作用，导致肺毛细血管内皮过高或时间过长，由于氧自由基的毒性作用，导致肺毛细血管内皮损伤、肺上皮损伤、损伤、肺上皮损伤、II型肺上皮细胞增生、肺间质水肿和纤维化等。型肺上皮细胞增生、肺间质水肿和纤维化等。一般来讲，一般来讲，FIO260%,24 h时，增加了时，增加了氧中毒的危险性；氧中毒的危险性；FIO2接近接近100%，6hr时，可引起吸收性肺水肿，时，可引起吸收性肺水肿，V/Q比比例失常和分流恶化。例失常和分流恶化。机制机制酶失活，尤其是含有巯基的酶对活性氧最为敏感，导致糖、蛋白质代酶失活，尤其是含有巯基的酶对活性氧最为敏感，导致糖、蛋白质代谢障碍，另外它还可抑制超氧化物歧化酶（谢障碍，另外它还可抑制超氧化物歧化酶（SOD）、使活性氧清除系）、使活性氧清除系统障碍统障碍损伤损伤DNA，使其立体构象发生改变，并抑制其修复过程，使其立体构象发生改变，并抑制其修复过程生物膜脂质过氧化，使细胞膜构造改变受损，引起细胞膜的功能障碍。生物膜脂质过氧化，使细胞膜构造改变受损，引起细胞膜的功能障碍。治疗上常使用自由基清除剂治疗上常使用自由基清除剂Vit C、Vit E等和肾上腺皮质激素等，目前尚等和肾上腺皮质激素等，目前尚无特殊治疗措施。无特殊治疗措施。三、问题和鉴别三、问题和鉴别机械通气的临床和发展176.氧中毒如PAO2过高或时间过长，由于氧自由基的毒性作7.呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）VAP是是呼呼吸吸机机最最常常见见及及最最重重要要的的并并发发症症。上上机机48小小时时后后新新增增加加的的肺肺部浸润影是部浸润影是VAP诊断的重要依据，诊断的重要依据，VAP感感染染的的原原因因：（1）呼呼吸吸道道和和全全身身防防御御机机制制受受损损；（2）污污染染器器械械及及不不严严格格的的无无菌菌操操作作；（3）胃胃内内容容物物的的反反流流及及口口腔腔分分泌泌物物的的吸吸入入；（4）生物被膜形成。）生物被膜形成。预预防防措措施施：（1）尽尽早早撤撤机机，缩缩短短上上机机时时间间，以以“肺肺部部感感染染控控制制窗窗”为为切切换换点点，实实施施有有创创-无无创创序序贯贯通通气气治治疗疗;（2）加加强强消消毒毒隔隔离离;（3）气气道道分分泌泌物物的的及及时时清清除除及及防防止止吸吸入入；（4）避避免免预预防防性性使使用用强强制制酸酸剂剂，胃胃液液pH升升高高4时时，胃胃内内GNB达达107109/ml，VAP发发生生率率。（4）加强营养支持。（加强营养支持。（5）合理使用必要的抗菌素。）合理使用必要的抗菌素。三、问题和鉴别三、问题和鉴别机械通气的临床和发展187.呼吸机相关性肺炎（ventilator-assoc8.呼吸机所致肺损伤呼吸机所致肺损伤（ventilator-associated lung injury,VALI）肺气压伤肺气压伤三、问题和鉴别三、问题和鉴别 (5)(3)(1)(2)(4)(6)肺容积伤肺容积伤肺萎陷伤肺萎陷伤肺生物伤肺生物伤机械通气的临床和发展198.呼吸机所致肺损伤（ventilator-assoc9 肺保护性通气策略肺保护性通气策略(1)大潮气量通气大潮气量通气小潮气量（小潮气量（58ml/kg），），降低肺泡分压，维降低肺泡分压，维持平台压持平台压3035cmH2O，严格限制跨肺压。但这一选择有，严格限制跨肺压。但这一选择有可能导致可能导致PaCO2 和和pH，而，而只要只要PaCO2不是快速升高，导不是快速升高，导致致pH急剧下降，实践证明患者不仅可以耐受此种酸血症，急剧下降，实践证明患者不仅可以耐受此种酸血症，而且明显低于大潮气通气所致的上述急性肺损伤。此即所谓而且明显低于大潮气通气所致的上述急性肺损伤。此即所谓的的“容许性高碳酸血症（容许性高碳酸血症（PHC）”策略。策略。标准标准:一般认为一般认为pH不应低于不应低于7.20，PaCO2应在应在80mmHg以内以内三、问题和鉴别三、问题和鉴别机械通气的临床和发展209 肺保护性通气策略(1)大潮气量通气小潮气量（589 肺保护性通气策略肺保护性通气策略(2)加用适当的加用适当的PEEP恢复肺泡床，保持肺泡的持续开放和相当的功能残气，减少恢复肺泡床，保持肺泡的持续开放和相当的功能残气，减少肺萎陷肺萎陷维持肺泡维持肺泡“开放开放”最小的压力波动，避免肺泡由于反复的开最小的压力波动，避免肺泡由于反复的开放和陷闭引起周期剪切力所致的肺损伤。放和陷闭引起周期剪切力所致的肺损伤。三、问题和鉴别三、问题和鉴别机械通气的临床和发展219 肺保护性通气策略(2)加用适当的PEEP三、问题和鉴9 肺保护性通气策略肺保护性通气策略(3)肺开放策略肺开放策略三、问题和鉴别三、问题和鉴别压力控制模式压力控制模式吸气峰压吸气峰压4060 cmH2O呼吸频率呼吸频率1030 bpm吸吸/呼比呼比12:1PEEP1020 cmH2O“打打开开肺肺”25 min调节最佳吸气峰压调节最佳吸气峰压（UIP）保护性肺策略保护性肺策略机械通气的临床和发展229 肺保护性通气策略(3)肺开放策略三、问题和鉴别压力控9 肺保护性通气策略肺保护性通气策略(4)如何选择合适如何选择合适PEEP和潮气量？和潮气量？1.曲线描记法曲线描记法 三、问题和鉴别三、问题和鉴别D DP1D DP2D DV1D DV2D DV1D DV2肺气肿肺气肿机械通气机械通气正常人正常人跨肺压跨肺压/气道压（气道压（cmH2OcmH2O）肺容积肺容积（V V）胸肺顺应性曲线（压力胸肺顺应性曲线（压力-容积曲线）容积曲线）肺容积肺容积（V V）气道压（气道压（cmH2OcmH2O）机械通气的临床和发展239 肺保护性通气策略(4)如何选择合适PEEP和潮气量？9 肺保护性通气策略肺保护性通气策略(5)2.根据动脉血气根据动脉血气PaO2和吸氧浓度（和吸氧浓度（FiO2）经验式选择）经验式选择PEEP三、问题和鉴别三、问题和鉴别经验公式：经验公式：PEEP 20 FIO2 2机械通气的临床和发展249 肺保护性通气策略(5)2.根据动脉血气PaO2和1撤机前所需满足的条件（撤机前所需满足的条件（1）一般条件一般条件引起呼衰大病因缓解或好转引起呼衰大病因缓解或好转停止应用镇静药物停止应用镇静药物停止应用神经肌肉阻滞剂停止应用神经肌肉阻滞剂神志正常神志正常无败血症或明显发热无败血症或明显发热心血管循环正常心血管循环正常呼吸泵功能稳定呼吸泵功能稳定四、撤机四、撤机机械通气的临床和发展251撤机前所需满足的条件（1）一般条件四、撤机机械通气的临床1撤机前所需满足的条件（撤机前所需满足的条件（2）肺气体交换充足肺气体交换充足FIO20.4,PEEP5 cmH2O时时,PaO2 60 mmHgPaO2/PAO2 0.35D(A-aO2)35 mmHgPaO2/FIO2 ratio 300四、撤机四、撤机机械通气的临床和发展261撤机前所需满足的条件（2）肺气体交换充足四、撤机机械通气2.引起撤机困难的原因引起撤机困难的原因四、撤机四、撤机机械通气的临床和发展272.引起撤机困难的原因四、撤机机械通气的临床和发展27