糖尿病患者的综合管理课件

2 2型糖尿病的型糖尿病的综合管理合管理2024/6/282024/6/281 1.2型糖尿病的综合管理2023/8/111.一、糖尿病管理一、糖尿病管理现状状2024/6/282024/6/282 2.一、糖尿病管理现状2023/8/112.（一）糖尿病形（一）糖尿病形势严峻峻糖尿病糖尿病发病率病率(%)2.5%5.5%9.7%1、多、快：全球第一糖尿病大国、多、快：全球第一糖尿病大国2、低：、低：诊断率、控制率断率、控制率Yang W,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-1101.02468101994年年2002年年2008年年2024/6/282024/6/283 3.（一）糖尿病形势严峻糖尿病发病率(%)2.5%5.5%9.（二）糖尿病的危害大（二）糖尿病的危害大致残、致死的重要原因致残、致死的重要原因 40-50%40-50%失明失明 30%30%的慢性的慢性肾功能衰竭功能衰竭 60%60%的心的心脑血管病血管病 60%60%的截肢的截肢与普通人群相比与普通人群相比死亡率高死亡率高2-32-3倍倍心心脑血管病高血管病高2-32-3倍倍失明率高失明率高1010倍倍DFDF致残高致残高2020倍倍DNDN为肾脏病死亡第二位病死亡第二位由糖尿病引起由糖尿病引起致残、致死率高致残、致死率高2024/6/282024/6/284 4.（二）糖尿病的危害大致残、致死的重要原因与普通人群相比由糖（三）伴（三）伴发症、伴症、伴发病多病多大血管并大血管并发症症 高血高血压34.2%心心脑血管病血管病15%左右左右 下肢血管病下肢血管病5.2%视网膜病网膜病变：20-40%糖尿病糖尿病肾病：病：34.7%糖尿病神糖尿病神经病病变：60%以上以上2024/6/282024/6/285 5.（三）伴发症、伴发病多大血管并发症2023/8/115.Type 2 Diabetes,Type 2 Diabetes,dysmetabolic syndromedysmetabolic syndrome2024/6/282024/6/286 6.Type 2 Diabetes,dysmetabolic糖尿病是一种糖尿病是一种 全身性全身性 终身性身性 尚无根治方法尚无根治方法 危害巨大的慢性疾病危害巨大的慢性疾病糖尿病糖尿病现状令人担状令人担忧，迫切需要有效管理，迫切需要有效管理2024/6/282024/6/287 7.糖尿病是一种糖尿病现状令人担忧，迫切需要有效管理2023/8糖尿病的治糖尿病的治疗目目标短期目短期目标 控制代控制代谢紊乱，从而控制症状紊乱，从而控制症状 长期目期目标 防止或延防止或延缓慢性合并症的慢性合并症的发生生 提高生活提高生活质量量 延延长寿命寿命 （保（保证儿童及青少年患者正常生儿童及青少年患者正常生长发育）育）大血管并大血管并发症症动脉粥脉粥样硬化硬化2024/6/282024/6/288 8.糖尿病的治疗目标短期目标大血管并发症动脉粥样硬化2023健康人健康人糖尿病前期糖尿病前期 糖尿病糖尿病单纯 并并发症症 严重并重并发症症生活方式干生活方式干预生活方式生活方式+药物物生活方式生活方式+药物物()+其他其他(.)一级预防二级预防三级预防4-7年大血管病变大血管病变大血管病变微血管病变2024/6/282024/6/289 9.健康人糖尿病前期 糖尿病生活糖尿病的糖尿病的预防防二、糖尿病二、糖尿病综合管理合管理2024/6/282024/6/281010.糖尿病的预防二、糖尿病综合管理2023/8/1110.高高 危危 人人 群群糖糖调节受受损年年龄大于大于4545岁超重、肥胖超重、肥胖T2DMT2DM一一级亲属属高危种族高危种族有巨大儿生有巨大儿生产史、史、GDMGDM高血高血压，或正在治，或正在治疗血脂异常，或正在治血脂异常，或正在治疗心心脑血管疾病血管疾病有糖皮有糖皮质激素激素诱发糖尿病史糖尿病史多囊卵巢多囊卵巢综合症合症精神病、抗抑郁精神病、抗抑郁药静坐生活方式静坐生活方式2024/6/282024/6/281111.高 危 人 群糖调节受损血脂异常，或正在治疗2023/8/1IGT大血管病大血管病变的独立高危因素的独立高危因素心血管死亡率心血管死亡率升高升高40升高升高34DECODE Study Group,Lancet.1999 Aug 21;354(9179):617-21.糖尿病前期危害巨大糖尿病前期危害巨大年年转化率化率5%-10%全因死亡率全因死亡率2型糖尿病型糖尿病2024/6/282024/6/281212.IGT大血管病变的独立高危因素心血管死亡率升高40升高34预防防T2DM T2DM 强化生活方式干化生活方式干预高危人群生活方式干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生研究研究例数例数人群人群年年龄相相对危危险度度降低（）降低（）DPS522IGT，BMI255558DPP2161IGT，BMI24FPG5.35158大大庆577IGT4541 Expert Opin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-3158 2024/6/282024/6/281313.预防T2DM 强化生活方式干预高危人群生活方式干预可显著预防防T2DM T2DM 药物干物干预研究例数人群药物相对危险度降低(%)DPP2151IGT，BMI24FPG5.3二甲双胍二甲双胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG5.6奥利司他奥利司他360mg37 Expert Opin.Pharmacother.(2007)8(11):3147-3158 2024/6/282024/6/281414.预防T2DM 药物干预研究例数人群药物相对危险度降低(%IDFIDF预防共防共识对于一般人群的建于一般人群的建议每天每天3030分分钟中等中等强度运度运动保持正常体重保持正常体重亚洲成人洲成人BMI23kg/mBMI23kg/m2 2者者应保持正常体重，和保持正常体重，和/或或减重减重5 51010儿童在身高正常范儿童在身高正常范围情况情况下保持健康体重下保持健康体重2024/6/282024/6/281515.IDF预防共识对于一般人群的建议每天30分钟中等强度运动20降糖治降糖治疗三、糖尿病三、糖尿病综合管理合管理2024/6/282024/6/281616.降糖治疗三、糖尿病综合管理2023/8/1116.20102010指南指南治治疗流程流程强化治化治疗2024/6/282024/6/281717.2010指南治疗流程强化治疗2023/8/1117.1、降糖目标：个体化个体化6.5%7.0%7.5%u老年患者u病程大于10年u有低血糖病史u胰岛素绝对缺乏u严重的糖尿病并发症u有严重疾病u不宜勉强达标u必须避免严重低血糖HbA1c注意点注意点2024/6/282024/6/281818.1、降糖目标：个体化6.5%7.0%7.5%老年患者不宜勉强2、降糖策略：减少低血糖减少低血糖发生，减少体重增加生，减少体重增加 3、辨证认识：指南的指南的“标准化准化”流程与目流程与目标2024/6/282024/6/281919.2、降糖策略：减少低血糖发生，减少体重增加糖尿病治糖尿病治疗“五五驾马车”饮食食dietdiet运运动exerciseexercise药物物drug drug 监测monitor monitor 教育教育educationeducation手手术治治疗生活方式干生活方式干预2024/6/282024/6/282020.糖尿病治疗“五驾马车”饮食diet运动exerciseDM DM 饮食治食治疗谷薯谷薯类：200-400g/d200-400g/d，提倡多吃粗粮，提倡多吃粗粮，提倡多吃粗粮，提倡多吃粗粮果蔬果蔬类：适量吃，蔬菜适量吃，蔬菜适量吃，蔬菜适量吃，蔬菜 500g/d 500g/d 水果水果水果水果 200g/d200g/d蛋白蛋白类：肉肉肉肉 50g/d 50g/d 蛋蛋蛋蛋 1 1个个个个g/d g/d 奶奶奶奶 250ml/d 250ml/d 豆豆豆豆50g/dg/d油脂油脂类：严严格限制，格限制，格限制，格限制，20g/d20g/d，植物油，植物油，植物油，植物油为为宜宜宜宜 盐：6g/d，肾病者病者5g/d，高血，高血压者者 3g/d 糖：糖：不宜吃糖，不宜吃糖，仅限低血糖限低血糖时服用服用控制控制总热量，量，维持体重持体重为宜宜均衡均衡饮食，多食，多样化、化、营养合理食物养合理食物原原则2024/6/282024/6/282121.DM 饮食治疗控制总热量，维持体重为宜原则2023/8/11DM DM 运运动治治疗餐后餐后1 1小小时运运动最佳最佳每次每次30306060分分钟，不宜，不宜时间过长 消瘦病人运消瘦病人运消瘦病人运消瘦病人运动动20203030分分分分钟钟 肥胖病人运肥胖病人运肥胖病人运肥胖病人运动动30306060分分分分钟钟 一般病人运一般病人运一般病人运一般病人运动动30304040分分分分钟钟 妊娠病人运妊娠病人运妊娠病人运妊娠病人运动动20203030分分分分钟钟 年年年年龄龄7070岁岁以上病人运以上病人运以上病人运以上病人运动动20203030分分分分钟钟2024/6/282024/6/282222.DM 运动治疗餐后1小时运动最佳消瘦病人运动2030分钟降低体重降低体重对2 2型糖尿病患者型糖尿病患者产生重要作用生重要作用*Intentional weight loss in overweight individualsWilliamson DF,et al.Diabetes Care.2000;23:1499-1504.-20%-30%整体死亡率整体死亡率肿瘤死亡率瘤死亡率-40%糖尿病相关死亡率糖尿病相关死亡率-50%空腹血糖空腹血糖体重降低体重降低10%2024/6/282024/6/282323.降低体重对2型糖尿病患者产生重要作用*IntentionalDM DM 降糖降糖药物治物治疗口服降糖口服降糖药 胰胰岛素增敏素增敏剂：TZD TZD 二甲双胍二甲双胍 促胰促胰岛素分泌素分泌剂：磺：磺脲类 格列奈格列奈类 糖苷糖苷酶抑制抑制剂 GLP-1 DPP-4GLP-1 DPP-4胰胰岛素及胰素及胰岛素素类似物似物2024/6/282024/6/282424.DM 降糖药物治疗口服降糖药2023/8/1124.口服降糖口服降糖药应用注意点用注意点1、二甲双胍：一、二甲双胍：一线基基础药物，具有体重物，具有体重优势，可，可与所有降糖与所有降糖药联用。肝用。肝肾功能不全、缺氧、功能不全、缺氧、应激激禁用，造影前停用。禁用，造影前停用。2、促胰促胰岛素分泌素分泌剂：磺：磺脲类为传统降糖降糖药，作用，作用 较强。可引起体重增加和低血糖。格列奈。可引起体重增加和低血糖。格列奈类具有具有其特点，其特点，优于磺于磺脲类。3、糖苷糖苷酶抑制抑制剂：适合以碳水化合物：适合以碳水化合物为主、餐后主、餐后 血糖增高者，可与所有降糖血糖增高者，可与所有降糖药联用。低血糖用。低血糖时使使用用单糖糖纠正。正。2024/6/282024/6/282525.口服降糖药应用注意点1、二甲双胍：一线基础药物，具有体重优胰胰岛素用于新素用于新诊断的断的T2DMT2DM患者治患者治疗，可以快速，可以快速清除葡萄糖毒性作用，修复和保清除葡萄糖毒性作用，修复和保护胰胰岛 细胞胞功能，部分恢复急性胰功能，部分恢复急性胰岛素反素反应，可以可以长期期维持血糖，并持血糖，并带来其他来其他临床益床益处。早期胰早期胰岛素治素治疗 -新新诊断断T2DMT2DM主要手段之一主要手段之一适适应症症1 1、消瘦的糖尿病患者、消瘦的糖尿病患者2 2、短期体重快速下降、短期体重快速下降3 3、血糖水平、血糖水平较高者高者4 4、胰、胰岛素缺乏明素缺乏明显5 5、其他情况、其他情况2024/6/282024/6/282626.胰岛素用于新诊断的T2DM患者治疗，可以快速清除葡萄糖毒性作抗抗动脉粥脉粥样硬化治硬化治疗四、糖尿病四、糖尿病综合管理合管理2024/6/282024/6/282727.抗动脉粥样硬化治疗四、糖尿病综合管理2023/8/1127.防止防止动脉粥脉粥样硬化形成硬化形成干干预危危险因素因素有效降低血糖有效降低血糖降糖降糖药严格控制血格控制血压降降压药长期安全降脂期安全降脂降脂降脂药预防防动脉粥脉粥样硬化硬化临床事件床事件发生生对抗脂抗脂质氧化，氧化，稳定斑定斑块抗氧化抗氧化剂类药物物预防防动脉粥脉粥样血栓形成血栓形成抗凝血抗凝血药、抗血小板、抗血小板药和和纤维蛋白溶解蛋白溶解药抗抗动脉粥脉粥样硬化治硬化治疗策略策略2024/6/282024/6/282828.防止动脉粥样硬化形成抗动脉粥样硬化治疗策略2023/8/11超超过2/3的高血的高血压患者合并高血糖患者合并高血糖高血糖2007年，在全国5个中心的心内科门诊就诊不知晓自患糖尿病的高血压患者进行糖代谢状况调查。糖代谢正常孙宁玲，等。北京大学学报（医学版），2007，6：13-162024/6/282024/6/282929.超过2/3的高血压患者合并高血糖高血糖2007年，在全国5个中国冠心病合并高血糖比例高达中国冠心病合并高血糖比例高达80%80%血糖正常血糖正常已知糖尿病已知糖尿病糖尿病前期糖尿病前期新新诊断糖尿病断糖尿病（OGTT）新新诊断糖尿病断糖尿病（FPG）Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal 2006;27:2573-2579.2024/6/282024/6/283030.中国冠心病合并高血糖比例高达80%血糖正常已知糖尿病糖尿病约60急性卒中患者合并高血糖Matz K,et al.Diabetes Care;Apr 2006;29,4:792-797.奥地利N=23877慢性卒中患者合并高血糖美国N216卒中患者合并高血糖卒中患者合并高血糖2024/6/282024/6/283131.约60急性卒中患者合并高血糖Matz K,et al.高血高血压指南建指南建议糖尿病合并高血糖尿病合并高血压患者属于高危患者属于高危/极高危人群极高危人群降降压治治疗原原则:严格降格降压：目：目标血血压值应130/80mmHg130/80mmHg降降压达达标：以期最大限度降低心血管：以期最大限度降低心血管发病和死亡病和死亡 延延缓肾脏受受损：RASRAS阻断阻断剂应被被优先先选用用Mancia G.,et al.J Hypertens.2007;25(6):1105-87.2024/6/282024/6/283232.高血压指南建议Mancia G.,et al.J Hyp 中国血脂指南：高危患者中国血脂指南：高危患者应强化治化治疗治治疗目目标值 mg/dLmg/dL（mmol/L)mmol/L)LDL-C80 LDL-C80 HDL-CHDL-C4040极高危极高危:1)1)急性冠脉急性冠脉综合征合征 2)2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+糖尿病糖尿病LDL-C100LDL-C100高危高危:1)1)冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2)102)10年危年危险性性10-15%10-15%LDL-C130(3.37)LDL-C130(3.37)中危中危:（1010年危年危险性性5%-10%5%-10%）LDL-C160(4.14)LDL-C160(4.14)低危低危:（1010年危年危险性性5%5%）危危险等等级中国心血管病杂志2007年5月第5期390-413页2024/6/282024/6/283333.中国血脂指南：高危患者应强化治疗治疗目标值 mg/d糖尿病患者否服是用阿司匹林否服是用降压药物否服服用他汀药物继续是是继续是是继续是是否否否否阿司匹林禁忌症阿司匹林禁忌症是是禁用禁用否否阿司匹林适阿司匹林适应症症A1：已有血管病：已有血管病变 心肌梗死心肌梗死 心心绞痛痛 缺血性缺血性脑卒中卒中 周周围血管疾病血管疾病A2：高危人群：高危人群年年龄 男男50岁 女女60岁年年龄 年年龄 男男50岁 女女60 岁，但合并下列一但合并下列一项 高血脂症高血脂症 吸烟史吸烟史 心血管疾病家族史心血管疾病家族史 蛋白尿蛋白尿阿司匹林治阿司匹林治疗不了解不了解测血血压血血压130/80mmHg是是暂不不治治疗否否否否血血压140/90mmHg 首首选ACEI/ARB 注意降注意降压药物禁忌物禁忌血血压 140/90mmHg先生活方式干先生活方式干预LDL 2.6mmol/L不了解不了解检查血脂血脂否否他汀他汀类禁忌症禁忌症是是禁用禁用否否他汀他汀类适适应症症心心脑血管疾病史血管疾病史年年龄40岁年年龄 40岁，但合并下列一，但合并下列一项 高血高血压 吸烟史吸烟史 心血管疾病家族史心血管疾病家族史 蛋白尿蛋白尿 2型糖尿病型糖尿病ABC治治疗筛查和和临床决策路径床决策路径中国2型糖尿病防治指南2010年版ABC2024/6/282024/6/283434.糖尿病患者否服是用阿司匹林否服是用降压药物否服服用他汀药物继目目标值血糖（血糖（mmol/Lmmol/L）*空空 腹腹3.97.2 mmol/l(70130 mg/dl)非空腹非空腹10.0 mmol/l(180 mg/dl)HbAHbA1c1c（%）7.0血血压（mmHgmmHg）1.0(40mg/dl）女女 性性1.3(50mg/dl）TGTG（mmol/lmmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-CLDL-C（mmol/lmmol/l）未合并冠心病未合并冠心病2.6（100mg/dl）合并冠心病合并冠心病1.8(（70mg/dl）体重指数（体重指数（BMIBMI，kg/mkg/m2 2）24尿白蛋白尿白蛋白/肌肌酐比比值(mg/mmol)(mg/mmol)男男 性性2.5（22mg/g）女女 性性3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20g/min（30mg/d）主主动有氧活有氧活动（分（分钟/周）周）150中国中国2 2型糖尿病的控制目型糖尿病的控制目标*毛毛细细血管血糖血管血糖2024/6/282024/6/283535.目标值血糖（mmol/L）*空 腹3.9其他治其他治疗五、糖尿病全面管理五、糖尿病全面管理2024/6/282024/6/283636.其他治疗五、糖尿病全面管理2023/8/1136.患者柳某 女 73岁 DM十年足趾发凉、麻木2年，溃破2月余（一）糖尿病足（DF）2024/6/282024/6/283737.患者柳某 女 73岁 DM十年（一）糖尿病足（DF）20DFDF临床表床表现肌肉抽搐肌肉抽搐 麻木麻木劳累累间歇性跛行、静息痛歇性跛行、静息痛肢体肢体远端端溃疡和和/或坏疽或坏疽动脉搏脉搏动变弱或消失弱或消失足部皮温低，肤色足部皮温低，肤色苍白白合并感染合并感染时皮肤皮肤发红ABIABI下肢血管超声下肢血管超声CTACTAMRAMRADSADSA诊断方法断方法2024/6/282024/6/283838.DF临床表现肌肉抽搐 麻木劳累ABI诊断方法2023/8/1治治 疗降低危降低危险因素因素 控制血糖、降脂、降控制血糖、降脂、降压、戒烟、抗血小板和抗凝、戒烟、抗血小板和抗凝功能功能锻炼、肢体保、肢体保护和和检查局部局部处理：理：清清创、换药等等药物治物治疗 改善血供、神改善血供、神经营养（西洛他养（西洛他唑、己、己酮可可碱、前列腺素等）可可碱、前列腺素等）手手术治治疗介入治介入治疗：球囊：球囊扩张、支架安装、支架安装介入介入联合手合手术治治疗2024/6/282024/6/283939.治 疗降低危险因素2023/8/1139.40(二)糖尿病视网膜病变(DR）糖尿病病程与眼底病糖尿病病程与眼底病变 5 5年内年内 40%50%40%50%5-10 5-10年年 50%50.6%50%50.6%1010年年 69%92%69%92%不治不治疗最最终眼底出血，眼底出血，网脱而失明网脱而失明.2024/6/282024/6/284040.40(二)糖尿病视网膜病变(DR）糖尿病病程与眼底病变20241糖尿病糖尿病视网膜病网膜病变的治的治疗良好的血糖控制良好的血糖控制视网膜激光光凝治网膜激光光凝治疗玻璃体切割手玻璃体切割手术治治疗药物治物治疗：改善：改善视网膜血网膜血循循环的的药物物治治疗目目标最大限度地降低糖尿病最大限度地降低糖尿病视网膜病网膜病变导致的失明和致的失明和视力力损伤2024/6/282024/6/284141.41糖尿病视网膜病变的治疗良好的血糖控制治疗目标2023/8随随访监测五、糖尿病五、糖尿病综合管理合管理2024/6/282024/6/284242.随访监测五、糖尿病综合管理2023/8/1142.临床床监测方案方案检验项目初访随访每季度随访年随访眼：眼：视力及眼底力及眼底脚：足背脚：足背动脉搏脉搏动神神经病病变体重体重BMI血血压空腹空腹/餐后血糖餐后血糖HbA1c2024/6/282024/6/284343.临床监测方案检验项目初访随访每季度随访年随访眼：视力及眼底胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇甘油三甘油三酯尿白蛋白尿白蛋白*肌肌酐/BUN肝功能肝功能心心电图尿常尿常规 *若条件允若条件允许，应检测尿微量白蛋白尿微量白蛋白检验项目初访随访每季度随访年随访2024/6/282024/6/284444.胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇甘油三酯尿白蛋白*谢谢！2024/6/282024/6/284545.谢谢！2023/8/1145.