糖尿病心理障碍及治疗课件

糖尿病心理障碍及治疗糖尿病心理障碍及治疗糖尿病心理障碍及治疗糖尿病心理障碍及治疗1糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的综合症，是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。其基本的病理生理改变是由于胰岛素绝对或相对不足，引起糖、脂肪、蛋白质和继发维生素、水、电解质代谢紊乱。早期无症状，发展到症状期，在临床上可出现多尿、多饮、多食、消瘦、疲乏等症状。严重时可发生酮症酸中毒。糖尿病概述糖尿病概述2糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的综合症，是由多种糖尿病分为四类糖尿病分为四类：（1）型糖尿病；（2）型糖尿病；（3）其他特殊类型；（4）妊娠期糖尿病。3糖尿病分为四类：（1）型糖尿病；3糖尿病发病原因大致可以分为糖尿病发病原因大致可以分为两类两类：一、生物学原因；二、心理社会原因。4糖尿病发病原因大致可以分为两类：一、生物学原因；4据国内初步统计，在综合性医院初诊病人分类中，略高于1/3的病人是躯体疾病，不足1/3的病人是心理疾病，其余的1/3是及心理因素密切相关的躯体疾病即心身疾病。心身疾病（psychosomatic disease）：又称心理生理障碍（psychophysiological disease），是一组综合征或躯体疾病，它们的发生、发展和防治及心理因素密切相关。一、心身疾病一、心身疾病5据国内初步统计，在综合性医院初诊病人分类中，略高于1/3的病消化系统:胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、肠激惹综合征、神经性厌食、肥胖病、神经性多饮、神经性呕吐、功能性消化不良。心血管系统:原发性高血压病、冠心病、心律失常、神经性心绞痛、低血压病、心脏神经症。呼吸系统:支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽、功能性胸痛。内分泌代谢系统:甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿、糖尿病、精神性烦渴、肥胖症。皮肤:神经性皮炎、荨麻疹、瘙痒症、湿疹、斑秃、银屑病、多汗症心身疾病的范围心身疾病的范围6消化系统:胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、肠激惹综合征、神经神经系统:肌紧张性头痛、偏头痛、抽搐、书写痉挛、痉挛性斜颈、自主神经功能失调。泌尿及生殖系统:遗尿、阳痿、激惹性膀胱炎、月经紊乱、经前紧张症、功能性子宫出血。骨骼肌肉系统：类风湿关节炎、肌痛、颈臂综合征、腰背部肌肉疼痛妇科：性冷淡、不孕症、更年期综合征；儿科：体位调节紊乱、脐周绞痛、精神性发热外科：手术后肠粘连、胃大部切除后进食障碍综合征口腔科：舌痛、口炎、口臭 7神经系统:肌紧张性头痛、偏头痛、抽搐、书写痉挛、痉挛性斜颈原发性糖尿病是一组严重影响人们心身健康的常见病。其病因和发病机理至今尚不完全清楚，一般认为遗传和心理、社会环境之间复杂的相互作用是糖尿病发病的主要因素。据国内有关研究显示糖尿病患者中有30%以上伴有焦虑、抑郁、情感不稳和神经衰弱等症状。还有研究证实，2型糖尿病情绪障碍的发生甚至早于糖尿病的发生。生物及社会心理因素间明显的交互作用，都会增加发生糖尿病并发症的可能性,并使病情复杂化。二二 糖尿病及情绪障碍的关系糖尿病及情绪障碍的关系8原发性糖尿病是一组严重影响人们心身健康的常见病。其病因和发病糖尿病糖尿病33%老年痴呆老年痴呆30-35%肺气肺气肿20-40%IBS 50%爱滋病滋病20-35%产后哺乳期后哺乳期15-25%慢性疼痛、慢性疼痛、类风湿湿12-30%脑血管疾病血管疾病20-79%帕金森病帕金森病40%心肌梗死心肌梗死45%高血高血压20%冠心病冠心病20-60%恶性性肿瘤瘤22-24%肾透析透析18-53%甲状腺功能异常甲状腺功能异常 10-30%外科手外科手术后后22-32%综合性医院疾病情绪障碍的发生率综合性医院疾病情绪障碍的发生率9糖尿病 33%帕金森病 关注不关注不够.正确正确诊断和治断和治疗率低率低.就就诊次数增加次数增加,临床工作床工作负担增加担增加,经济负担担增加增加.治治疗依从性差，血糖水平控制不佳，治依从性差，血糖水平控制不佳，治疗效果不理想效果不理想糖尿病所致的情绪障碍的治疗现状糖尿病所致的情绪障碍的治疗现状10关注不够.糖尿病所致的情绪障碍的治疗现状101、抑郁障碍；2、焦虑障碍；3、应激障碍适应障碍。三、糖尿病患者常见的情绪障碍三、糖尿病患者常见的情绪障碍111、抑郁障碍；三、糖尿病患者常见的情绪障碍111.1 1.1 抑郁障碍患病率高抑郁障碍患病率高有有专家家认为,糖尿病合并抑郁障碍占所有糖糖尿病合并抑郁障碍占所有糖尿病人的尿病人的21.8-73%,糖尿病史在糖尿病史在3年以上的年以上的患者几乎都有抑郁患者几乎都有抑郁问题。抑郁患病率是非糖尿病者的抑郁患病率是非糖尿病者的2-3倍倍女性患者女性患者较男性患者多男性患者多15-20%患抑郁障碍患抑郁障碍121.1 抑郁障碍患病率高有专家认为,糖尿病合并抑郁障碍占所有1.21.2抑郁障碍的常见表现抑郁障碍的常见表现抑郁心境抑郁心境疲乏疲乏,动力缺乏力缺乏兴趣和愉快感减低或消失趣和愉快感减低或消失睡眠障碍睡眠障碍丧失自信和自尊失自信和自尊自自责,自罪自罪悲悲观失望失望食欲和体重改食欲和体重改变思思维能力能力,注意力注意力,记忆力障碍力障碍131.2抑郁障碍的常见表现抑郁心境131.31.3抑郁障碍的常见躯体表现抑郁障碍的常见躯体表现疲乏无力疲乏无力.慢性疼痛和慢性疼痛和难以描述的不适感以描述的不适感.腹腹胀、腹泻、便秘、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干、食欲减心、呕吐、口干、食欲减退等退等.消瘦、体重减消瘦、体重减轻.尿尿频、尿急、排尿困、尿急、排尿困难.胸胸闷、心慌、气短、面部潮、心慌、气短、面部潮红、多汗、怕冷等、多汗、怕冷等.头昏、昏、头晕、头痛、耳痛、耳鸣等等.性欲减退、月性欲减退、月经不不调.睡眠障碍等睡眠障碍等.141.3抑郁障碍的常见躯体表现疲乏无力.141515161617172.12.1焦虑障碍的常见表现焦虑障碍的常见表现精神焦精神焦虑:自由浮自由浮动性焦性焦虑,预期性焦期性焦虑等；等；躯体焦躯体焦虑:植物神植物神经症状和运症状和运动性不安等；性不安等；睡眠障碍睡眠障碍:入睡入睡难,睡前焦睡前焦虑,夜惊夜惊,恶梦等；梦等；焦焦虑症的症的临床表床表现根据疾病的不同而不同。根据疾病的不同而不同。182.1焦虑障碍的常见表现精神焦虑:自由浮动性焦虑,预期性焦惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍广场恐怖广场恐怖广场恐怖广场恐怖特定的恐怖特定的恐怖特定的恐怖特定的恐怖特定的恐怖特定的恐怖广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍社交焦虑障碍社交焦虑障碍焦虑障碍：焦虑障碍：19惊恐障碍广场恐怖特定的恐怖广泛性焦虑障碍社交焦虑障碍焦虑障碍202.2 2.2 焦虑障碍的主要特征焦虑障碍的主要特征诊断诊断病程病程主要特征主要特征惊恐障碍惊恐障碍33次次/月或首次发作月或首次发作后持续焦虑后持续焦虑1 1个月个月没有任何明显诱发因素的、无法没有任何明显诱发因素的、无法预料的惊恐发作反复发生预料的惊恐发作反复发生患者可主动回避预计会发生惊恐患者可主动回避预计会发生惊恐发作的场景发作的场景焦虑的躯体症状严重，无法忍受焦虑的躯体症状严重，无法忍受广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍66个月个月在多数日子里，几乎每天都对很在多数日子里，几乎每天都对很普通的事情或活动有无法控制的普通的事情或活动有无法控制的过度担忧，常伴随躯体症状，如过度担忧，常伴随躯体症状，如头痛或恶心头痛或恶心无法忍受的不确定感无法忍受的不确定感社交焦虑障碍社交焦虑障碍33个月个月过分或不现实地害怕社交或操作过分或不现实地害怕社交或操作场合场合无法忍受的尴尬或别人的审视无法忍受的尴尬或别人的审视20202.2 焦虑障碍的主要特征诊断病程主要特征惊恐障碍3次焦虑抑郁的快速识别焦虑抑郁的快速识别n抑郁、焦虑的临床识别并不复杂，在检查和排除器质性病因的前提下，改善的关键在于发现患者是否具有抑郁、焦虑的核心症状。21焦虑抑郁的快速识别抑郁、焦虑的临床识别并不复杂，在检查和排除抑郁发作指导语：请你谈谈，你在最近两周内是否天天，且每天大部分时间中都存在下列情况。（在询问症状时需重复此指导语）抑郁的快速识别抑郁的快速识别22抑郁发作 抑郁的快速识别22A.核心症状询问法：心境抑郁，兴趣及愉快感减退或丧失1.心境抑郁：你是否每天大部分时间内总是感到不开心、或闷闷不乐，甚至感到痛苦。2.兴趣及愉快感减退或丧失：（必要时提示所谓兴趣的项目）。你对平时所爱好的，有兴趣的活动或事情是否仍如以往一样地愿意每天或经常去做，去参加？在这些活动中是否像过去同样程度的感到高兴和愉快？3.如某些人对愉快感叙述不清，还可如下询问：4.如果一些熟人在一起谈个可笑的事情，大家都笑起来，你也在场听到，你是否像过去一样地开心笑起来而无勉强或不得不陪笑的感觉；或甚至完全不感到可笑或高兴。抑郁的快速识别抑郁的快速识别23A.核心症状询问法：心境抑郁，兴趣及愉快感减退或丧失抑郁的说明：如患者具备上述两项或其中一项，就应高度考虑可能患有抑郁症，应继续询问症状标准中其他七项附加症状（参看B），如具有四项以上，且已持续两周，即符合抑郁发作诊断标准。如完全不具备此二项核心症状，则说明患者无明显抑郁，不必再询问其他七项症状。抑郁的快速识别抑郁的快速识别24说明：如患者具备上述两项或其中一项，就应高度考虑可能患有抑郁B.至少伴有下列附加症状中的四项：1.显著的体重减轻（未节食）或体重增加（一月内体重变化超过原体重的5），或几乎每天食欲减退或增加；注：儿童则为未达到应增体重。2.几乎每天失眠或嗜睡。3.几乎每天精神运动性激越或迟缓（由他人观察到的情况，不仅是主观体验到坐立不安或缓慢下来）。4.几乎每天疲倦乏力或缺乏精力。5.几乎每天感到生活没有价值，或过分的不合适的自责自罪（可以是妄想性的程度，不仅限于责备自己患了病）。6.几乎天天感到思考或集中思想的能力减退，或者犹豫不决（或为自我体验，或为他人观察）。7.反复想到死亡（不只是怕死），想到没有特殊计划的自杀意念，或者想到某种自杀企图或一种特殊计划以期实行自杀。抑郁的快速识别抑郁的快速识别25B.至少伴有下列附加症状中的四项：抑郁的快速识别25广泛性焦虑症（或障碍，GAD）指导语：请你谈谈，你是否在最近一段时间内几乎每天都有下列的情况？而且它们不是因为客观因素所引起的。焦虑的快速识别焦虑的快速识别26广泛性焦虑症（或障碍，GAD）焦虑的快速识别26A.核心症状的询问：（此核心症状属“精神性焦虑”）1.过分焦虑：焦虑包括焦躁（烦躁）和紧张两种情绪焦躁：你最近是否经常，甚至每天都无缘无故的感到心烦，甚至在及他人（尤以家人）接触时感到不耐烦呢？紧张不安：你最近是否经常，几乎每天都感到心情像绳一样拉得紧紧地，不能松弛下来，甚至在下班后或无事时也是如此呢？2.过分担心：你是否感到自己及以往不同，总是感到心神不定，好象有什么不好的事情将要发生似的呢？你是否对一些平时从不担心的小事也担心害怕起来呢（可提示）？而且又无法控制自己不去担心呢？焦虑的快速识别焦虑的快速识别27A.核心症状的询问：（此核心症状属“精神性焦虑”）焦虑的快说明：如患者具备上述1，2两项症状，应高度考虑为广泛性焦虑症（GAD）。应继续询问症状标准中其它附加症状（参看）B，如具有其中三项以上，且持续达6个月以上应诊断为GAD，如不超过6个月，应考虑其患有广泛性焦虑症的症状，也应给予治疗。焦虑的快速识别焦虑的快速识别28说明：如患者具备上述 1，2两项症状，应高度考虑为广泛性焦虑B.至少伴有下列症状的三项：1.容易疲劳。2.注意力难于集中或感到脑子一片空白。3.易激惹。4.肌肉紧张。5.睡眠障碍（难于入睡和保持睡眠，或睡不安宁）。焦虑的快速识别焦虑的快速识别29B.至少伴有下列症状的三项：焦虑的快速识别29当需要了解抑郁、焦虑严重程度，或相关诊断标准，可参考下列诊断和评定量表：诊断标准：中国精神疾病分类及诊断标准（CCMD)美国精神疾病分类及诊断标准（DSM）国际精神疾病分类及诊断标准（ICD10）评定量表：综合医院焦虑抑郁评定量表(HAD)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)汉密尔顿焦虑量表(HAMA)诊断和评定量表的参考诊断和评定量表的参考30当需要了解抑郁、焦虑严重程度，或相关诊断标准，可参 考下列诊急性应激障碍创伤后应激障碍适应障碍3.1 3.1 应激障碍的类型应激障碍的类型31急性应激障碍3.1 应激障碍的类型313.23.2 急性应激障碍急性应激障碍急性急性应激障碍激障碍:是以急是以急剧、严重的精神打重的精神打击作作为直接原因引直接原因引起的精神障碍。如交通事故、空起的精神障碍。如交通事故、空难、亲人亡故、地震、火灾人亡故、地震、火灾等等。躯体疾病也可成等等。躯体疾病也可成为应激源。激源。这些躯体疾病往往具有一些躯体疾病往往具有一定的定的临床特点：床特点：1）疾病性）疾病性质严重；重；2）疾病治）疾病治疗困困难；3）疾病）疾病预后不良；后不良；4）疾病使病人和家属感到无能）疾病使病人和家属感到无能为力，无法力，无法对付，束手付，束手无策；无策；5）没有）没有预先想到，缺乏心理准先想到，缺乏心理准备。323.2 急性应激障碍急性应激障碍:是以急剧、严重的精神打急性应激障碍临床表现急性应激障碍临床表现临床表床表现：各种各：各种各样，差，差别很大。很大。1.茫然，麻木，意茫然，麻木，意识范范围缩小；小；2.强烈的恐惧不安；烈的恐惧不安；3.兴奋、激、激动、活、活动过多，甚至无目的的逃跑；多，甚至无目的的逃跑；4.活活动过少，甚至木僵，呆坐不少，甚至木僵，呆坐不语，毫无表情等；，毫无表情等；5.焦焦虑不安伴有心不安伴有心动过速，大汗，面部潮速，大汗，面部潮红，胸，胸闷气短，气短，全身全身发抖等；抖等；6.一般数分一般数分钟或几小或几小时好好转，少数在一周内症状消失。，少数在一周内症状消失。恢复后不能回恢复后不能回忆当当时的情况或片断回的情况或片断回忆。33急性应激障碍临床表现临床表现：各种各样，差别很大。3334343.3 3.3 适应性障碍适应性障碍适适应性障碍：由慢性疾病和精神性障碍：由慢性疾病和精神创伤导致的心致的心理上的不适理上的不适应。1.应激源：激源：慢性疾病如糖尿病、癌症、心慢性疾病如糖尿病、癌症、心脑血管病等。血管病等。处境境变化如退休、移居、化如退休、移居、调换工作、搬迁等。工作、搬迁等。慢性生活事件如夫妻关系不良、婆媳不和、慢性生活事件如夫妻关系不良、婆媳不和、邻里关系里关系紧张、同事矛盾等。、同事矛盾等。突突发事件：事件：5.12；温州；温州动车事件；事件；车祸等等353.3 适应性障碍适应性障碍：由慢性疾病和精神创伤导致的心理适应性障碍临床表现适应性障碍临床表现 临床表床表现：以情：以情绪和行和行为改改变为主的各种症状，因人而异，并及主的各种症状，因人而异，并及年年龄有一定相关性。一般在有一定相关性。一般在应激源激源发生后生后1个月内起病，症状持个月内起病，症状持续至少至少1个月，个月，应激源消除后，症状持激源消除后，症状持续不超不超过6个月。个月。1.青少年青少年:以品行障碍常以品行障碍常见，如，如对别人的攻人的攻击行行为、侵犯、侵犯别人的人的权利、利、违反社会公德，反社会公德，违反校反校规、逃学、逃学、毁物、打架、物、打架、饮酒、抽酒、抽烟等。有的烟等。有的还表表现为情情绪异常，抑郁、焦异常，抑郁、焦虑、冲、冲动行行为、易怒、易怒、明明显的心理依的心理依赖等。等。2.老年人老年人:非躯体疾病者，表非躯体疾病者，表现为躯体疾病的症状，以植物神躯体疾病的症状，以植物神经症状和抑郁、焦症状和抑郁、焦虑为主；躯体疾病主；躯体疾病为应激源者，疾病的症状表激源者，疾病的症状表现恶化，体化，体验明明显增多，抑郁、焦增多，抑郁、焦虑明明显等。很多表等。很多表现根本无法用根本无法用躯体疾病解躯体疾病解释。36适应性障碍临床表现 临床表现：以情绪和行为改变为主的各种症四、情绪障碍造成经济负担增加四、情绪障碍造成经济负担增加费用是非抑郁者的用是非抑郁者的4.5倍倍($247 million versus$55 million)Deyi Zheng,E,&Simpson,K.Diabetes Care 2002;25(3),pp.464-47037四、情绪障碍造成经济负担增加费用是非抑郁者的4.5倍37情感障碍的危害情感障碍的危害对胰胰岛素的敏感性降低，需要量增加素的敏感性降低，需要量增加.治治疗依从性降低，依从性降低，导致糖尿病控制困致糖尿病控制困难.慢性并慢性并发症增加，如症增加，如视网膜病网膜病变、冠心冠心病、病、脑中中风、肾功能衰竭等功能衰竭等.死亡率增加死亡率增加.38情感障碍的危害对胰岛素的敏感性降低，需要量增加.38治疗依从性明显降低治疗依从性明显降低 1.1.放弃放弃2.拒拒绝涉及糖尿病的相关涉及糖尿病的相关话题3.不健康的不健康的饮食行食行为4.不服不服药5.缺少运缺少运动39治疗依从性明显降低 1.放弃39死亡率增加死亡率增加美国美国文章（文章（2005年年11月）月）轻-中度抑郁障碍中度抑郁障碍,II型糖尿病型糖尿病4154例，随例，随访3年年 死亡率死亡率:无抑郁无抑郁组 8.3%轻度抑郁度抑郁组 13.6%重度抑郁重度抑郁组 11.9%40死亡率增加美国文章（20五、糖尿病易患抑郁障碍的原因五、糖尿病易患抑郁障碍的原因原因不明，可能及下列因素有关：原因不明，可能及下列因素有关：1.心理心理压力力过大大有研究有研究显示，知道自己患有糖尿病的患者示，知道自己患有糖尿病的患者的抑郁障碍明的抑郁障碍明显多于不知道者。多于不知道者。2.中枢神中枢神经系系统病病变,脑内的内的5-HT水平降低水平降低,导致抑郁障碍。致抑郁障碍。3.糖尿病尤其是慢性病人的生活方式、糖尿病尤其是慢性病人的生活方式、生活生活质量、量、人人际关系、关系、工作能力、工作能力、经济收入和收入和负担等都有很大的担等都有很大的变化化,导致情致情绪的障碍。的障碍。4.共同基因。共同基因。41五、糖尿病易患抑郁障碍的原因原因不明，可能及下列因素有关：4六、抗抑郁治疗效果良好六、抗抑郁治疗效果良好Lustmen等：等：351例糖尿病例糖尿病+中、重度抑郁障碍，舍曲林中、重度抑郁障碍，舍曲林50-200mg/d治治疗16周周结果果:1.156例抑郁症得到良好控制例抑郁症得到良好控制其中其中73例改服用安慰例改服用安慰剂治治疗复复发平均平均时间57天天79例例继续服用舍曲林服用舍曲林复复发平均平均时间226天天2.抑郁症抑郁症缓解期患者的糖化血解期患者的糖化血红蛋白蛋白显著低著低于基于基线。42六、抗抑郁治疗效果良好Lustmen等：42治治疗Lustman等：等：1.认知行知行为治治疗能有效改善抑郁情能有效改善抑郁情绪和血糖水和血糖水平。平。2.抗抑郁抗抑郁剂有效治有效治疗抑郁障碍和改善血糖控制。抑郁障碍和改善血糖控制。3.二个二个问题要同要同时解决。解决。研究发现改善糖尿病患者的焦虑、抑郁等负性情绪，有利于控制患者的血糖糖尿病患者服用MAOIs或TCAs虽然能改善抑郁情绪，但是由于食欲和体重的增加，会影响血糖的控制。SSRIs更适用于糖尿病患者。43治 疗Lustman等：43 谢 谢！44 谢 谢！44谢谢！谢谢！谢谢！45