本科妊娠滋养细胞疾病课件

妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病2020/11/31妊娠滋养细胞疾病2020/11/31 来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病 葡萄胎葡萄胎:完全性；部分性完全性；部分性 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌（绒癌）绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤2020/11/32 来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病 妊娠滋养细胞肿瘤特点妊娠滋养细胞肿瘤特点 characteristics characteristics 继发于妊娠后，病程可追溯继发于妊娠后，病程可追溯 secondary to pregnancysecondary to pregnancy组织来源于胚胎的滋养层组织来源于胚胎的滋养层 trophoblastic layertrophoblastic layer 产生特殊的激素产生特殊的激素HCG HCG human chorionic gonadotropinhuman chorionic gonadotropin细胞生殖周期短，分裂活跃（约细胞生殖周期短，分裂活跃（约48-72 h48-72 h）对化疗药物有特殊敏感性对化疗药物有特殊敏感性 sensitivitysensitivity2020/11/33妊娠滋养细胞肿瘤特点 characteristics 继发于葡葡 萄萄 胎胎 hydatidiform hydatidiform mole HMmole HM妊娠后滋养细胞增生，绒毛间质妊娠后滋养细胞增生，绒毛间质水肿水肿,成水泡状，水泡间相连成串，成水泡状，水泡间相连成串，形如葡萄。形如葡萄。病变局限于子宫宫腔病变局限于子宫宫腔完全性完全性completecomplete部分性部分性partialpartial2020/11/34葡 萄 胎 hydatidiform mole HM妊发病率发病率日本和东南亚 500-600次妊娠 ：1美国 1500-2000次妊娠 ：1中国 1238次妊娠 ：12020/11/35发病率日本和东南亚 500-600次妊娠 ：12020 大体所见大体所见 葡萄大小不一，水泡壁薄、透亮葡萄大小不一，水泡壁薄、透亮内含黏液性液体，水泡连成串内含黏液性液体，水泡连成串。大小不一水泡大小不一水泡空隙充满血液及凝血块空隙充满血液及凝血块2020/11/36 大体所见2020/11/36 病 理滋养细胞滋养细胞增生增生活跃活跃绒毛间质绒毛间质水肿水肿间质内血管间质内血管消失消失或极少或极少2020/11/37 病 理2020/11/37临床表现临床表现停经停经 早孕反应早孕反应 阴道出血阴道出血下腹痛下腹痛子宫异常增大子宫异常增大妊高征妊高征卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿甲亢甲亢2020/11/38临床表现停经 早孕反应 阴道出血2020/11/38卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 Theca lutein ovarian cyst Theca lutein ovarian cyst 2020/11/39卵巢黄素化囊肿 Theca lutein ovarian c诊诊 断断症状症状体征体征排出血中有葡萄状组织排出血中有葡萄状组织辅助检查：辅助检查：HCG 超声波检查超声波检查 2020/11/310诊 断症状2020/11/310辅助检查（二）辅助检查（二）超超正常妊娠：正常妊娠：4-54-5周胎囊周胎囊(+)(+)，6-76-7周胎心周胎心(+)(+)葡萄胎：落雪状图像葡萄胎：落雪状图像snowstormsnowstorm，无胎囊，无胎心，无胎芽无胎囊，无胎心，无胎芽超声多普勒超声多普勒正常妊娠：周胎心正常妊娠：周胎心(+)(+)，1212周周100%(+)100%(+)葡萄胎：无胎心，仅及血管杂音。葡萄胎：无胎心，仅及血管杂音。2020/11/311辅助检查（二）2020/11/311落雪状图像落雪状图像2020/11/312落雪状图像2020/11/312鉴鉴 别别 诊诊 断断 流产流产流产流产 双胎双胎双胎双胎 羊水过多羊水过多羊水过多羊水过多 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎 阴道流血阴道流血阴道流血阴道流血 （+）（-）（-）（+）子宫大小子宫大小子宫大小子宫大小 =停经停经停经停经 停经停经停经停经 停经停经停经停经 停经停经停经停经 胎心胎心胎心胎心 (+)(+)(+)(+)二个二个二个二个 (+)(+)弱弱弱弱,遥远遥远遥远遥远 (-)(-)胎体胎体胎体胎体 (+)(+)(+)(+)二个二个二个二个 (+)(+)触不清触不清触不清触不清 (-)(-)B B超超超超 胎心胎心胎心胎心(+)(+)胎心二个胎心二个胎心二个胎心二个 胎体一个胎体一个胎体一个胎体一个 无胎体无胎体无胎体无胎体 图像图像图像图像 胎囊胎囊胎囊胎囊(+)(+)胎体二个胎体二个胎体二个胎体二个 羊水多羊水多羊水多羊水多 落雪状落雪状落雪状落雪状 2020/11/313鉴 别 诊 断 治治 疗疗 清宫清宫随访随访2年（工具避孕年（工具避孕 查查HCG）高危因素时预防性化疗高危因素时预防性化疗-单药一疗程单药一疗程 1)5-FU 2)KSM 3)MTX2020/11/314治 疗 清宫2020/11/314高危因素高危因素 .年龄年龄40岁；岁；.子宫明显停经月份，宫底达脐水平以上者；子宫明显停经月份，宫底达脐水平以上者；.血或尿血或尿HCG异常增高；异常增高；.有滋养细胞肺栓塞史；有滋养细胞肺栓塞史；合并妊高征或甲亢；合并妊高征或甲亢；无条件随访者；无条件随访者；刮宫后刮宫后HCG仍不下降；仍不下降；第二次刮宫仍有活跃的滋养细胞。第二次刮宫仍有活跃的滋养细胞。2020/11/315高危因素 .年龄40岁；2020/11/315预防性化疗预防性化疗 5FU 28mg/kg.日日 静滴静滴8天天 MTX 1 mg/Kg.日日 im 1.3.5.7日日 CF(四氢叶酸钙四氢叶酸钙)6mg im 2.4.6.8日日 KSM 10ug/kg.日日 静滴静滴 5天天2020/11/316预防性化疗 5FU 28mg/kg.日 随随 访访血血血血HCG HCG HCG HCG 每周一次，每周一次，每周一次，每周一次，3 3 3 3个月个月个月个月每每每每2 2 2 2周一次，周一次，周一次，周一次，3 3 3 3个月个月个月个月每月一次，半年每月一次，半年每月一次，半年每月一次，半年每每每每3 3 3 3个月一次个月一次个月一次个月一次,1,1,1,1年年年年2020/11/317 随 访2020/11/317随访中注意 阴道出血，咳嗽，咳血阴道出血，咳嗽，咳血 妇科检查妇科检查 盆腔盆腔B B超超 胸片胸片 避孕：工具避孕：工具2020/11/318随访中注意 阴道出血，咳嗽，咳血2020/11/318 侵蚀性葡萄胎和绒癌侵蚀性葡萄胎和绒癌 Invasive mole and ChoriocarcinomaInvasive mole and Choriocarcinoma 2020/11/319 2020/11/319侵蚀性葡萄胎的病理特点侵蚀性葡萄胎的病理特点v 大体大体：葡萄胎组织侵及子葡萄胎组织侵及子宫肌层、甚至穿破宫肌层、甚至穿破浆膜层浆膜层。或转移到或转移到其他器官其他器官2020/11/320侵蚀性葡萄胎的病理特点2020/11/320侵蚀性葡萄胎的临床表现侵蚀性葡萄胎的临床表现 葡萄胎排出后阴道持续不规则出血。葡萄胎排出后阴道持续不规则出血。葡萄胎排出后阴道持续不规则出血。葡萄胎排出后阴道持续不规则出血。葡萄胎清宫术后葡萄胎清宫术后葡萄胎清宫术后葡萄胎清宫术后4-64-64-64-6周子宫仍大，黄素化囊肿持续存在。周子宫仍大，黄素化囊肿持续存在。周子宫仍大，黄素化囊肿持续存在。周子宫仍大，黄素化囊肿持续存在。肿瘤组织穿破子宫时有腹痛、腹腔内出血可触及宫旁转移性包块。肿瘤组织穿破子宫时有腹痛、腹腔内出血可触及宫旁转移性包块。肿瘤组织穿破子宫时有腹痛、腹腔内出血可触及宫旁转移性包块。肿瘤组织穿破子宫时有腹痛、腹腔内出血可触及宫旁转移性包块。常见肺转移：有咳嗽、咳血，胸片示肺内有圆形阴影。常见肺转移：有咳嗽、咳血，胸片示肺内有圆形阴影。常见肺转移：有咳嗽、咳血，胸片示肺内有圆形阴影。常见肺转移：有咳嗽、咳血，胸片示肺内有圆形阴影。阴道转移时：阴道大出血，阴道有紫蓝色结节。阴道转移时：阴道大出血，阴道有紫蓝色结节。阴道转移时：阴道大出血，阴道有紫蓝色结节。阴道转移时：阴道大出血，阴道有紫蓝色结节。脑转移：少见，有头痛，呕吐，脑转移：少见，有头痛，呕吐，脑转移：少见，有头痛，呕吐，脑转移：少见，有头痛，呕吐，抽搐，偏瘫，昏迷等抽搐，偏瘫，昏迷等抽搐，偏瘫，昏迷等抽搐，偏瘫，昏迷等2020/11/321侵蚀性葡萄胎的临床表现葡萄胎排出后阴道持续不规则出血。202侵蚀性葡萄胎的侵蚀性葡萄胎的病理特点病理特点镜检镜检有有绒毛绒毛结构结构滋养细胞增生滋养细胞增生组织有出血坏死组织有出血坏死子宫肌层和血窦受侵子宫肌层和血窦受侵 2020/11/322侵蚀性葡萄胎的病理特点镜检2020/11/322诊诊 断断 Diagnosis Diagnosis病史：病史：葡萄胎葡萄胎清除后清除后半年内半年内不规则阴道出血或转移灶不规则阴道出血或转移灶症状，症状，血血HCGHCG：清宫后：清宫后8-128-12周周,HCG,HCG仍（仍（+）或清宫后血）或清宫后血HCG HCG 正常后又升高正常后又升高(注意排除妊娠物残留和再次妊娠注意排除妊娠物残留和再次妊娠)B B超：子宫肌层受侵，局部血窦形成或局灶性蜂窝样超：子宫肌层受侵，局部血窦形成或局灶性蜂窝样改变改变肺片：肺内小圆形阴影肺片：肺内小圆形阴影-X-X线线 CT CT临床：其他转移灶临床：其他转移灶2020/11/323诊 断 Diagnosis病史：葡萄胎清除后半年内不规则刮宫后不能诊断恶性葡萄胎刮宫后不能诊断恶性葡萄胎 1 1）看不见葡萄侵入子宫肌层或血管。）看不见葡萄侵入子宫肌层或血管。2 2）不能反映子宫肌层的改变。）不能反映子宫肌层的改变。3 3）深入肌层的葡萄刮不到。）深入肌层的葡萄刮不到。在子宫肌层或转移部位的切片中见到在子宫肌层或转移部位的切片中见到绒毛绒毛结结 或绒毛退变痕迹（鬼影）即可诊断或绒毛退变痕迹（鬼影）即可诊断。诊诊 断断 （DiagnosisDiagnosis）2020/11/324刮宫后不能诊断恶性葡萄胎诊 断（Diagnosis）2来源：绒绒 癌癌2020/11/325来源：绒 癌2020/11/325病病 理理大体大体：子宫不规则增大，软，肿子宫不规则增大，软，肿瘤切面呈紫蓝色结节，剖瘤切面呈紫蓝色结节，剖面见瘤组织呈暗红色，有面见瘤组织呈暗红色，有出血，坏死及感染，肿瘤出血，坏死及感染，肿瘤组织软而脆。组织软而脆。2020/11/326病 理大体：2020/11/326病病 理理镜下镜下：增生的滋养细胞和含体细胞侵犯子增生的滋养细胞和含体细胞侵犯子宫肌层及血管，有大量宫肌层及血管，有大量出血、坏死出血、坏死。癌灶中央见不到肿瘤细胞，可见癌灶中央见不到肿瘤细胞，可见滋养细胞、血凝块及坏死组织，滋养细胞、血凝块及坏死组织，见不到绒毛见不到绒毛结构。结构。2020/11/327病 理镜下：2020/11/327临临 床床 表表 现现阴道流血阴道流血 最主要症状最主要症状腹痛腹痛盆腔肿块盆腔肿块转移灶表现转移灶表现 *肺转移肺转移 *阴道转移阴道转移 *脑转移脑转移 *其它脏器转移其它脏器转移2020/11/328临 床 表 现阴道流血 最主要症状2020/11/328绒癌转移灶绒癌转移灶2020/11/329绒癌转移灶2020/11/329诊诊 断断 （DiagnosisDiagnosis）临床特点：流产、分娩、异位妊娠及葡萄胎临床特点：流产、分娩、异位妊娠及葡萄胎血血HCGHCG：流产、分娩、异位妊娠及葡萄胎后后血：流产、分娩、异位妊娠及葡萄胎后后血HCGHCG不下降或正常后又升高不下降或正常后又升高影像学：子宫影像学：子宫-超声超声 肺肺 肝肝 脑脑组织学诊断组织学诊断2020/11/330诊 断（Diagnosis）临床特点：流产、分娩、异位2020/11/3312020/11/331临床分期临床分期（国内分期）国内分期）I I期：病变局限在子宫期：病变局限在子宫IIII期：病变转移至盆腔期：病变转移至盆腔,阴道阴道 II a II a 病变转移至宫旁或附件病变转移至宫旁或附件 II b II b 病变转移至阴道病变转移至阴道 III III 期期:病变转移至肺病变转移至肺 IIIIIIa a 单个病灶直径或片状阴影不超过一侧肺的一半单个病灶直径或片状阴影不超过一侧肺的一半 III IIIb b 肺转移超过肺转移超过 III III a a 的范围的范围IVIV期：病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移期：病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）2020/11/332临床分期（国内分期）I期：病变局限在子宫2020/11/33侵葡和绒癌的鉴别（一）侵葡和绒癌的鉴别（一）发生来源发生来源侵葡侵葡 葡萄胎葡萄胎绒癌绒癌50%葡萄胎葡萄胎25%流产流产25%足月产足月产相互关系相互关系妊娠妊娠 足月（或早产）分娩足月（或早产）分娩 流产流产 宫外孕宫外孕葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒癌绒癌2020/11/333侵葡和绒癌的鉴别（一）发生来源侵葡 葡萄胎绒侵葡和绒癌的鉴别（二）侵葡和绒癌的鉴别（二）距前次妊娠时间距前次妊娠时间 侵葡侵葡：葡萄胎刮宫后：葡萄胎刮宫后半年内半年内 绒癌：流产、足月产后或葡萄绒癌：流产、足月产后或葡萄胎刮宫后胎刮宫后一年以上一年以上临床表现临床表现 相类似相类似2020/11/334侵葡和绒癌的鉴别（二）距前次妊娠时间2020/11/334侵葡和绒癌的鉴别（三）侵葡和绒癌的鉴别（三）病理病理 侵葡侵葡 绒癌绒癌 绒毛结构绒毛结构 有有 无无 侵入子宫肌层侵入子宫肌层 葡萄胎葡萄胎 滋养细胞滋养细胞 转移转移 伴有伴有 绒毛水肿出血坏绒毛水肿出血坏死死 2020/11/335侵葡和绒癌的鉴别（三）病理2020/11/335侵葡和绒癌的鉴别（四）侵葡和绒癌的鉴别（四）治疗治疗 相类似相类似预后预后侵葡侵葡 绒癌绒癌 好好 较好较好死亡死亡 25%降为降为0%90%降为降为20%2020/11/336侵葡和绒癌的鉴别（四）治疗2020/11/336CASECASE2121岁，停经两个半月岁，停经两个半月HMHM行清宫术，复查行清宫术，复查B B超宫内无超宫内无残留。残留。术后术后2020天天HCG5500miu/mlHCG5500miu/ml，其后未定期复查。，其后未定期复查。术后术后6060天天HCG4500miu/mlHCG4500miu/ml，未避孕。？，未避孕。？B B超宫内未见妊娠超宫内未见妊娠术后术后6565天肺部天肺部X X线和线和CT,CT,出现病灶出现病灶,HCG7500miu/ml,HCG7500miu/ml2020/11/337CASE21岁，停经两个半月HM行清宫术，复查B超宫内无残留 侵蚀性葡萄胎和绒癌的治疗侵蚀性葡萄胎和绒癌的治疗以化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗以化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗 大剂量化疗大剂量化疗-根治，且有可能保留生育功能根治，且有可能保留生育功能 治愈率可达治愈率可达90%90%以上以上 晚期高危也可达晚期高危也可达80%80%2020/11/338 侵蚀性葡萄胎和绒癌的治疗以化疗为主，手术和放无转移病例无转移病例(单药化疗单药化疗)1.5FU.28mg/kg.日日 静滴静滴10天天 5%GS 500ml 8h滴完滴完2.KSM.10ug/kg.日日 静滴静滴5天天10天天 5%GS 500ml 2-4h滴完滴完3.MTX.1mg/kg.日日 im 1.3.5.7日日 CF(四氢叶酸钙四氢叶酸钙).0.1mg/kg.日日 im 2.4.6.8日日2020/11/339无转移病例(单药化疗)1.5FU.28mg/kg.日有转移病例有转移病例(联合化疗联合化疗)1.5FU+更生霉素更生霉素2.更生霉素更生霉素+环磷酰胺环磷酰胺+氨甲喋呤氨甲喋呤 3.足叶乙甙足叶乙甙+氨甲喋呤氨甲喋呤+更生霉素更生霉素+环磷环磷酰胺酰胺+长春新碱长春新碱 4.顺铂顺铂+足叶已甙足叶已甙 5.顺铂顺铂+足叶已甙足叶已甙 +博莱霉素博莱霉素6.顺铂顺铂+足叶已甙足叶已甙 +长春新碱长春新碱 2020/11/340有转移病例(联合化疗)1.5FU+更生霉素2020/化疗的毒副反应及其并发症的处理化疗的毒副反应及其并发症的处理造血功能障碍造血功能障碍消化道反应消化道反应药物中毒性肝炎药物中毒性肝炎肾功能损伤肾功能损伤皮疹和脱发皮疹和脱发2020/11/341化疗的毒副反应及其并发症的处理2020/11/341痊愈标准痊愈标准HCGHCG每周检测一次，连续每周检测一次，连续3 3次正常次正常临床症状消失临床症状消失转移灶消失转移灶消失2020/11/342痊愈标准2020/11/342疗效观察疗效观察HCGHCGB B超超其它影像学其它影像学2020/11/343疗效观察2020/11/343停药指征停药指征HCGHCG持续正常、转移灶消失、临床症状消失持续正常、转移灶消失、临床症状消失,再加再加1-31-3个巩固疗程个巩固疗程2020/11/344停药指征2020/11/344转移灶处理转移灶处理 以综合化疗为基础以综合化疗为基础阴道转移阴道转移:阴道添塞阴道添塞 血管栓塞血管栓塞肺转移肺转移:肺叶切除肺叶切除脑转移脑转移:鞘内注射鞘内注射MTXMTX 2020/11/345转移灶处理 以综合化疗为基础2动脉栓塞动脉栓塞(ARTERIAL EMBOLOSM)(ARTERIAL EMBOLOSM)及及灌注治疗灌注治疗(PERFUSION THERAPY)(PERFUSION THERAPY)控制肿瘤破裂所致腹腔内出血控制肿瘤破裂所致腹腔内出血控制肿瘤破裂所致腹腔内出血控制肿瘤破裂所致腹腔内出血 阻断肿瘤的血运致肿瘤坏死阻断肿瘤的血运致肿瘤坏死阻断肿瘤的血运致肿瘤坏死阻断肿瘤的血运致肿瘤坏死 向肿瘤供血的营养动脉灌注混有抗癌药物的栓剂使化向肿瘤供血的营养动脉灌注混有抗癌药物的栓剂使化向肿瘤供血的营养动脉灌注混有抗癌药物的栓剂使化向肿瘤供血的营养动脉灌注混有抗癌药物的栓剂使化疗药物在局部保持高浓度，并缓慢释放，以提高疗效疗药物在局部保持高浓度，并缓慢释放，以提高疗效疗药物在局部保持高浓度，并缓慢释放，以提高疗效疗药物在局部保持高浓度，并缓慢释放，以提高疗效2020/11/346动脉栓塞(ARTERIAL EMBOLOSM)及2020/1随访随访 FOLLOW-UP FOLLOW-UP第第1 1年年 每月一次每月一次1 1年后年后 每每3 3月一次至第月一次至第3 3年年4 4年后年后 每年一次至每年一次至5 5年年以后以后 每每2 2年一次年一次2020/11/347随访 FOLLOW-UP2020/11/347思思 考考 题题葡萄胎的病理特点葡萄胎的病理特点葡萄胎的临床表现葡萄胎的临床表现葡萄胎的预防性化疗指征葡萄胎的预防性化疗指征侵蚀性葡萄胎和绒癌的鉴别诊断侵蚀性葡萄胎和绒癌的鉴别诊断侵蚀性葡萄胎和绒癌的治疗原则侵蚀性葡萄胎和绒癌的治疗原则2020/11/348思 考 题葡萄胎的病理特点2020/11/348谢 谢!2020/11/349谢 谢!2020/11/349