糖尿病危象ppt课件

糖尿病危象糖尿病危象陈陈 兵兵 糖尿病危象课件2024/6/281糖尿病危象糖尿病危象课件2023/8/111糖尿病病理生理糖尿病病理生理胰岛素绝对或相对不足胰岛素绝对或相对不足葡葡萄萄糖糖肝肝、肌肌肉肉、脂脂肪肪组组织织对对葡葡萄萄糖糖利利用用减减少少，肝糖输出增多肝糖输出增多脂肪脂肪脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少脂脂蛋蛋白白脂脂酶酶活活性性低低下下，游游离离脂脂肪肪酸酸、甘甘油油三三酯酯浓浓度升高度升高胰胰岛岛素素绝绝对对缺缺乏乏时时，脂脂肪肪组组织织大大量量分分解解产产生生大大量量酮体，导致酮症酸中毒酮体，导致酮症酸中毒蛋白质蛋白质合成减弱，分解加速，负氮平衡合成减弱，分解加速，负氮平衡糖尿病危象课件2024/6/282糖尿病病理生理胰岛素绝对或相对不足糖尿病危象课件2023/8糖尿病临床表现糖尿病临床表现一、代谢紊乱症候群一、代谢紊乱症候群二、急性并发症和伴发病二、急性并发症和伴发病三、慢性并发症三、慢性并发症糖尿病危象课件2024/6/283糖尿病临床表现 糖尿病危象课件2023/8/113多饮多饮多食多食多尿多尿消瘦消瘦乏力、皮肤瘙痒、视物模糊乏力、皮肤瘙痒、视物模糊代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群糖尿病危象课件2024/6/284多饮代谢紊乱症候群糖尿病危象课件2023/8/1141.糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒和和高高渗渗性性非非酮酮症症昏昏迷迷(糖糖尿尿病病危象危象)2.感染感染皮肤化脓性感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎真菌性阴道炎肺结核肺结核尿路感染尿路感染肾肾乳乳头头坏坏死死（高高热热、肾肾绞绞痛痛、血血尿尿、尿尿中中排排出坏死的肾乳头组织）出坏死的肾乳头组织）急性并发症或伴发症急性并发症或伴发症糖尿病危象课件2024/6/285急性并发症或伴发症糖尿病危象课件2023/8/115（一）（一）大血管病变大血管病变（二）（二）微血管病变微血管病变1糖尿病肾病糖尿病肾病2糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变3糖尿病心肌病糖尿病心肌病（三）（三）神经病变神经病变（四）（四）眼的其他病变眼的其他病变（五）（五）糖尿病足糖尿病足慢性并发症慢性并发症糖尿病危象课件2024/6/286慢性并发症糖尿病危象课件2023/8/116第一节第一节 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病危象课件2024/6/287第一节 糖尿病酮症酸中毒糖尿病危象课件2023/8/117各类感染各类感染各种应急状态：急性心脑血管病、外伤、各种应急状态：急性心脑血管病、外伤、手术、妊娠和分娩、麻醉、精神刺激等手术、妊娠和分娩、麻醉、精神刺激等胰岛素治疗中断或剂量不足胰岛素治疗中断或剂量不足饮食不当：暴饮暴食或进食大量含糖及饮食不当：暴饮暴食或进食大量含糖及脂肪食物脂肪食物胰岛素抗药性胰岛素抗药性内分泌疾病内分泌疾病：拮抗激素过多拮抗激素过多诱诱 因因糖尿病危象课件2024/6/288各类感染诱 因糖尿病危象课件2023/8/118病病因因高高血血糖糖高高酮酮血血症症糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严严重重脱脱水水酮酮 尿尿 体体水水电电解解质质紊紊乱乱酸酸 中中 毒毒临床特征糖尿病危象课件2024/6/289病 因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病DKADKA的病理生理的病理生理严重脱水严重脱水水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱酸中毒酸中毒携氧系统失常携氧系统失常周围循环衰竭和肾功能障碍周围循环衰竭和肾功能障碍中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍糖尿病危象课件2024/6/2810DKA的病理生理严重脱水糖尿病危象课件2023/8/11101.血糖、血酮升高，血渗透压升高，细血糖、血酮升高，血渗透压升高，细胞内脱水，渗透性利尿胞内脱水，渗透性利尿2.大量酸性代谢物的排除大量酸性代谢物的排除3.酮体从肺排除酮体从肺排除4.厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢失过多少、丢失过多严重脱水严重脱水糖尿病危象课件2024/6/2811 1.血糖、血酮升高，血渗透压升高，细 胞内脱水渗透性利尿、呕吐、摄入减少渗透性利尿、呕吐、摄入减少细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩血钠一般正常血钠一般正常钾缺乏明显钾缺乏明显早期细胞内钾外移，血钾正早期细胞内钾外移，血钾正常或偏高。补充血容量、使用胰岛素、常或偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严重低血钾纠酸后，严重低血钾低血磷低血磷水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱糖尿病危象课件2024/6/2812渗透性利尿、呕吐、摄入减少水电解质平衡紊乱糖尿病危象课件20酸中毒酸中毒乙酰乙酸、乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮羟丁酸、丙酮酮血症、酮尿酮血症、酮尿失代偿性酮症酸中毒失代偿性酮症酸中毒pH7.2Kussmaul呼吸呼吸pH7.0呼吸中枢麻痹或严重肌无力呼吸中枢麻痹或严重肌无力糖尿病危象课件2024/6/2813酸中毒 乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮 糖尿病 糖化血红蛋白含量增加，糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油二磷酸甘油酸减少，血红蛋白与氧的亲和力增加酸减少，血红蛋白与氧的亲和力增加酸中毒时酸中毒时pH下降，血红蛋白与氧的亲和力下下降，血红蛋白与氧的亲和力下降降携氧系统失常携氧系统失常糖尿病危象课件2024/6/2814 糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油 酸减少，血红血容量减少血容量减少酸中毒致微循环障碍酸中毒致微循环障碍急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭周围循环衰竭和肾功能障碍周围循环衰竭和肾功能障碍糖尿病危象课件2024/6/2815 血容量减少周围循环衰竭和肾功能障碍糖尿病危象课件2023血渗透压升高、粘滞度增加血渗透压升高、粘滞度增加循环衰竭、脑细胞缺氧循环衰竭、脑细胞缺氧嗜睡、反应迟钝、昏迷嗜睡、反应迟钝、昏迷中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍糖尿病危象课件2024/6/2816 血渗透压升高、粘滞度增加中枢神经功能障碍糖尿病危象课临床特点临床特点 神神 志志 状状 态态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷DMDM症状症状加加 重重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食 消消 化化系系 统统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐糖尿病危象课件2024/6/2817临床特点 神 志早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁临床特点临床特点呼呼 吸吸系系 统统酸中毒时呼吸深而快，呈酸中毒时呼吸深而快，呈KussmaulKussmaul呼吸，可呼吸，可有烂苹果味有烂苹果味 腹腹 痛痛广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症被误诊为急腹症糖尿病危象课件2024/6/2818临床特点呼 吸酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可临床体征临床体征表现为皮肤干表现为皮肤干燥、弹性差、燥、弹性差、眼球下陷、脉眼球下陷、脉搏加快等搏加快等出现循环衰竭，出现循环衰竭，表现为心率加快、表现为心率加快、四肢湿冷、血压四肢湿冷、血压下降，甚至休克下降，甚至休克因脑细胞脱水出因脑细胞脱水出现意识障碍甚至现意识障碍甚至昏迷，各种反射昏迷，各种反射迟钝或消失迟钝或消失 轻轻 症症严严 重重加加 重重糖尿病危象课件2024/6/2819临床体征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等出现循环辅助检查辅助检查中重度患者中重度患者血糖血糖16mmol16mmolL L尿糖尿糖(+)(+)，尿中，尿中可出现蛋白及管型可出现蛋白及管型尿酮体阳性尿酮体阳性 血酮体血酮体5mmol5mmolL L 血气分析血气分析 其他检查其他检查肾前性氮质血症，肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高氮轻、中度升高辅辅 助助检检 查查糖尿病危象课件2024/6/2820辅助检查中重度患者尿糖(+)，尿中可出现蛋白及管型尿酮鉴别诊断鉴别诊断临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血体阳性，同时血糖增高，血pH降低降低者，者，无论有无糖尿病史均可诊断无论有无糖尿病史均可诊断DKA糖尿病危象课件2024/6/2821鉴别诊断糖尿病危象课件2023/8/1121DKADKA的诊断标准的诊断标准糖尿病危象课件2024/6/2822DKA的诊断标准 糖尿病危象课件2023/8/1122与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断疾病疾病起病起病病史、症状病史、症状服药史服药史体征体征实验室检查实验室检查酮症酸中毒124h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖16.7mmol/L尿糖（+）尿酮（+）PH和CO2CP高渗性高血糖状态114d多为老年，有缺水和感染史，40可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖33.3mmol/L尿糖（+）尿酮（）血渗透压330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒124h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸5mmol/L阴离子间隙18mmol/L糖尿病危象课件2024/6/2823与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断 疾病起病病史、症状服药并发症并发症1 1疾病过程中疾病过程中可能发生的可能发生的并发症并发症2 2治疗过程中治疗过程中可能出现的可能出现的并发症并发症3 3危重程度评危重程度评估估糖尿病危象课件2024/6/2824并发症1疾病过程中可能发生的并发症2治疗过程中可能出现的并发治疗原则治疗原则提高循环血容量和组织灌注提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗发病诱因治治疗疗原原则则糖尿病危象课件2024/6/2825治疗原则提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水急诊处理急诊处理胰岛素应用胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正酸中毒纠正酸中毒诱因和并发症防治诱因和并发症防治急诊处理急诊处理补补 液液流程图流程图糖尿病危象课件2024/6/2826急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急糖尿病危象课件2024/6/2827糖尿病危象课件2023/8/1127补补 液液 失水达体重失水达体重10%以上以上最初最初2h10002000ml最初最初24h40005000ml如有休克，快速输液不能纠正，应如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克输入胶体溶液并抗休克糖尿病危象课件2024/6/2828补 液 失水达体重10%以上糖尿病危象课件2023/小剂量胰岛素小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成既能有效抑制酮体生成,又能避免血又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注持续静脉滴注0.1U/kg/h，血糖下降，血糖下降3.96.1mmol/L血糖降至血糖降至14mmol/L，改为，改为5GS加胰岛素（加胰岛素（24：1）开始进食后，皮下注射胰岛素开始进食后，皮下注射胰岛素胰岛素应用胰岛素应用糖尿病危象课件2024/6/2829 小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、补钾补钾根据尿量及血钾水平根据尿量及血钾水平pH7.1,HCO3-10mmol/L补碱补碱补碱过多过快的不利影响：补碱过多过快的不利影响：1.脑脊液脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒反常性降低，脑细胞酸中毒2.血血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增加，加重组织缺氧加，加重组织缺氧3.促进钾离子向细胞内转移促进钾离子向细胞内转移纠正电解质紊乱、纠正酸中毒纠正电解质紊乱、纠正酸中毒糖尿病危象课件2024/6/2830 补钾 根据尿量及血钾水平纠正电解质紊乱、纠正酸 1.休克休克2.严重感染严重感染3.心力衰竭心力衰竭4.肾功能衰竭肾功能衰竭5.脑水肿脑水肿6.胃肠道表现胃肠道表现诱因和并发症防治诱因和并发症防治糖尿病危象课件2024/6/2831 1.休克诱因和并发症防治糖尿病危象课件2023/8/11清洁口腔、皮肤清洁口腔、皮肤预防褥疮预防褥疮上尿管者，膀胱冲洗上尿管者，膀胱冲洗护护 理理糖尿病危象课件2024/6/2832清洁口腔、皮肤护 理糖尿病危象课件2023/8/1132第二节第二节 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒糖尿病危象课件2024/6/2833第二节 乳酸性酸中毒糖尿病危象课件2023/8/1133病病因因糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，平时即存在高乳酸血症缺陷，平时即存在高乳酸血症糖尿病急性并发症时可造成乳酸堆积，诱发糖尿病急性并发症时可造成乳酸堆积，诱发乳酸性酸中毒，乳酸性酸中毒可与酮症酸中乳酸性酸中毒，乳酸性酸中毒可与酮症酸中毒同时存在毒同时存在糖尿病患者局部缺氧引起乳酸生成增加，肝糖尿病患者局部缺氧引起乳酸生成增加，肝肾功能障碍导致乳酸性酸中毒肾功能障碍导致乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒是各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒，糖尿病患者易发生乳酸性酸中毒糖尿病危象课件2024/6/2834病 因糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，平时诱诱 因因糖尿病控制不佳糖尿病控制不佳糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症其他重要脏器的疾病其他重要脏器的疾病大量服用降糖灵大量服用降糖灵其他其他糖尿病危象课件2024/6/2835诱 因糖尿病控制不佳糖尿病危象课件2023/8/1135临床表现临床表现轻症：仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、轻症：仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡、呼吸稍深快嗜睡、呼吸稍深快中至重度：恶心、呕吐、头昏、头痛、全身中至重度：恶心、呕吐、头昏、头痛、全身酸软、口唇发绀、呼吸深大（无酮味）、血酸软、口唇发绀、呼吸深大（无酮味）、血压下降、脉弱、心率快、脱水、神经系统改压下降、脉弱、心率快、脱水、神经系统改变、休克变、休克糖尿病危象课件2024/6/2836临床表现轻症：仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡、呼吸稍深实验室检查实验室检查多数患者血糖升高，但多数患者血糖升高，但13.9mmol/L血、尿酮体正常，偶有升高血、尿酮体正常，偶有升高血乳酸升高，常血乳酸升高，常5mmolL血乳酸血乳酸/丙酮酸丙酮酸30血二氧化碳结合力下降血二氧化碳结合力下降pH值明显降低值明显降低血渗透压正常血渗透压正常阴离子间隙扩大（阴离子间隙扩大（18mmolL）糖尿病危象课件2024/6/2837实验室检查多数患者血糖升高，但 13.9 mmol/L糖预预防防在糖尿病治疗中不用苯乙双胍（葡萄糖无氧在糖尿病治疗中不用苯乙双胍（葡萄糖无氧酵解产生大量乳酸）酵解产生大量乳酸）积极治疗可以诱发乳酸性酸中毒的疾病积极治疗可以诱发乳酸性酸中毒的疾病糖尿病患者应戒酒，尽量不用可引起乳酸性糖尿病患者应戒酒，尽量不用可引起乳酸性酸中毒的药物酸中毒的药物对高乳酸血症患者需及时治疗各种潜在诱因对高乳酸血症患者需及时治疗各种潜在诱因糖尿病危象课件2024/6/2838预 防 在糖尿病治疗中不用苯乙双胍（葡萄糖无氧酵解产谢谢 谢谢糖尿病危象课件2024/6/2839谢 谢糖尿病危象课件2023/8/1139