精神分裂症在DSM诊断标准中论述课件

精神分裂症在精神分裂症在DSM诊断断标准中的准中的论述述精神分裂症在DSM诊断标准中的论述1内容提要内容提要内容提要2精神分裂症的自然病程精神分裂症的自然病程R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)123精神分裂症的自然病程R.Tandonetal.Sc31942，波兰Carl Schneider认为某些症状在精神分裂症的诊断上特別重要，称之为first rank symptoms1911，瑞士Eugen Bleuler较不强调痴呆的预后，而重视症状的形成，认为主要特征是人格的分裂，开始使用Schizophrenia为名。并将schizophrenia 症状区分为原发性症状（primary symptoms）：4A；与继发性症状（secondary symptoms）：如 hallucination,delusion1896，德国Emil Kraepelin以Dementia Preccox 来描述一群发病于青春期，缺乏明显器质性病因，其精神逐渐颓废败坏，终至痴呆的精神病患。强调其年轻发病及痴呆状态 Emil KraepelinEugen BleulerCarl Schneider精神分裂症的来世今生精神分裂症的来世今生1942，波兰CarlSchneider认为某些症状在精4精神分裂症的来世今生精神分裂症的来世今生Schneider（1935）首）首级症状群症状群1、思、思维化声（思化声（思维鸣响）；响）；2、争、争论或或议论性幻听；性幻听；3、评论性幻听；性幻听；4、思思维被被扩散或被广播；散或被广播；5、思、思维被被夺；6、思、思维被插入；被插入；R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)1237、被被动体体验；8、被被强加的情感；加的情感；9、被被强加的冲加的冲动；10、被、被强加的意志行加的意志行为；11、妄想性知、妄想性知觉。精神分裂症的来世今生Schneider（1935）首级症状5目前对精神分裂症的描述目前对精神分裂症的描述精神分裂症的病因，症状和病程异质性大。精神分裂症的病因，症状和病程异质性大。以以阳阳性性症症状状，阴阴性性症症状状，认认知知、情情绪绪和和运运动动症症状状为为特特征征，而而严严重重程程度度，病程长短不一。病程长短不一。阳阳性性症症状状通通常常最最早早出出现现与与青青少少年年时时期期或或者者成成年年早早期期，但但最最早早表表现现为为不不同程度的阴性症状和认知症状同程度的阴性症状和认知症状精精神神分分裂裂症症常常表表现现为为慢慢性性，反反复复发发作作的的疾疾病病，通通常常仅仅部部分分缓缓解解，伴伴有有不同程度的社会功能障碍，物质滥用和寿命缩短。不同程度的社会功能障碍，物质滥用和寿命缩短。R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)123目前对精神分裂症的描述精神分裂症的病因，症状和病程异质性大。6阳性症状阳性症状阳阳性性症症状状是是受受损损的的现现实实体体验验，包包括括妄妄想想、幻幻觉觉和和其其他他现现实实体体验验异常；异常；妄想：妄想：传统类型：被控制妄想、思维插入、思维中断和思维广播传统类型：被控制妄想、思维插入、思维中断和思维广播最常见的类型：被害妄想和关系妄想最常见的类型：被害妄想和关系妄想幻觉幻觉听幻觉最为常见听幻觉最为常见评论性幻听和命令性幻听最常见评论性幻听和命令性幻听最常见R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)123阳性症状阳性症状是受损的现实体验，包括妄想、幻觉和其他现实体7阴性症状阴性症状阴阴性性症症状状表表现现为为情情感感或或者者认认知知功功能能的的钝钝化化或或者者丧丧失失，包包括括情情感感体体验验和和表表达达损损害害，意意志志力力丧丧失失，言言语语贫贫乏乏、快快感感、主主动性丧失动性丧失造造成成阴阴性性症症状状的的原原因因很很多多，但但最最重重要要的的是是鉴鉴别别原原发发性性和和继继发性发性原发性阴性症状是精神分裂症的基本、内在表现原发性阴性症状是精神分裂症的基本、内在表现继继发发性性阴阴性性症症状状是是与与精精神神分分裂裂症症相相关关的的，但但并并非非本本质质的表现；例如环境剥夺、抑郁的表现；例如环境剥夺、抑郁R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)123阴性症状阴性症状表现为情感或者认知功能的钝化或者丧失，包括情8精神分裂症的概念变迁受到可用的诊断工具和治精神分裂症的概念变迁受到可用的诊断工具和治疗方法的影响疗方法的影响R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)123精神分裂症的概念变迁受到可用的诊断工具和治疗方法的影响R.9内容提要内容提要内容提要10DSM-5DSM-5被自然杂志预测为20132013年度科学届的重大事件诊断学争议诊断学争议美国精神病学会将在2013年5月18日出版其第五版的精神疾病诊断与统计手册（DSM-5）这是这一诊断标准指南在十九年来首次重大更新。Nature493,，11(03January2013)doi:10.1038/493011aDSM-5被自然杂志预测为2013年度科学届的重大事件11n19991999年启动，提出四点指导原则年启动，提出四点指导原则1 1）改进）改进临床使用临床使用的效用（首要目标）的效用（首要目标）2 2）修改应基于）修改应基于研究证据研究证据3 3）DSM-VDSM-V应尽可能与以前的诊断标准保持延续性应尽可能与以前的诊断标准保持延续性4 4）修改建议的范畴不应有事先的限制）修改建议的范畴不应有事先的限制nDSM-VDSM-V领域内研究，分为两类研究领域内研究，分为两类研究大型学术机构：大样本，测试大型学术机构：大样本，测试不同人群不同人群中各类诊断的信度中各类诊断的信度日常临床实践：提供日常临床实践：提供不同使用者不同使用者在临床实践中运用的表现在临床实践中运用的表现n公众及专业人士评审公众及专业人士评审自自20102010年起年起 APAAPA将将DSM-VDSM-V修订草案放在，由公众及专业人士评审，共收到修订草案放在，由公众及专业人士评审，共收到1300013000多条在线反馈多条在线反馈n专家评审专家评审成立成立1313个工作小组，成员来自相关领域的专家个工作小组，成员来自相关领域的专家2012.122012.12月，月，APAAPA批准通过了批准通过了DSM-VDSM-VDSM-VDSM-V的发展历程的发展历程Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 1999年启动，提出四点指导原则DSM-V的发展历程Diag12DSM-VDSM-V引入谱系诊断：精神分裂症谱系障碍引入谱系诊断：精神分裂症谱系障碍分裂型（人格）障碍分裂型（人格）障碍妄想性障碍妄想性障碍短暂的精神病性障碍短暂的精神病性障碍分裂样障碍分裂样障碍精神分裂症精神分裂症情感性分裂障碍情感性分裂障碍物质物质/药物引起精神障碍药物引起精神障碍由于其他医疗条件所致的精神障碍由于其他医疗条件所致的精神障碍DSM-V引入谱系诊断：精神分裂症谱系障碍分裂型（人格）障碍13DSM-5DSM-5中精神分裂症的诊断标准中精神分裂症的诊断标准A.A.出出现以以下下2 2个个或或更更多多个个症症状状，其其中中,一一个个必必须是是1 1至至3 3中中一一个个，症症状状在在1 1个月个月内的大部分内的大部分时间出出现1 1、妄想、妄想2 2、幻、幻觉3 3、言、言语紊乱紊乱4 4、明、明显的紊乱或的紊乱或紧张行行为5 5、阴性症状、阴性症状B.B.发病病后后大大部部分分时间里里，一一种种或或多多种种重重要要社社会会功功能能严重重减减退退（包包括括：工工作作、人人际关系或自理）关系或自理）DSM-5中精神分裂症的诊断标准出现以下2个或更多个症状，其14DSM-5DSM-5中精神分裂症的诊断标准中精神分裂症的诊断标准C.C.过去去6 6个个月月有有持持续的的紊紊乱乱迹迹象象，（包包括括符符合合标准准A A的的1 1个个月月发作作）可可包包括括前前驱或或残残留留期期，在在前前驱或或残残留留期期中中，病病情情可可表表现为仅有有阴阴性性症症状状或或有有2 2个以上个以上A A标准中准中较弱的症状（例如：怪异弱的症状（例如：怪异观念，异常知念，异常知觉体体验等）等）D.D.排除情感性精神障碍和排除情感性精神障碍和带精神病性症状的抑郁或双向障碍精神病性症状的抑郁或双向障碍E.E.排除物排除物质或一般躯体情况或一般躯体情况F.F.若若儿儿童童期期有有自自闭或或交交流流性性障障碍碍史史，症症状状必必须为妄妄想想或或幻幻觉才才能能诊断断为本病本病DSM-5中精神分裂症的诊断标准C.过去6个月有持续的紊乱15DSM-VDSM-V的变化的变化精神分裂症诊断标准变化精神分裂症诊断标准变化精神分裂症的诊断标准精神分裂症的诊断标准相对于相对于DSM-IVDSM-IV有两个变化有两个变化取取消消对对怪怪异异妄妄想想和和SchneiderSchneider一一级级症症状状中中幻幻听听的的特特殊殊关关注注。在在DSM-IVDSM-IV中中，只只需需要要一一条条上上述述症症状状（而而其其它它列列举举的的症症状状必必须须两两条条以以上上），就就符符合合标标准准的的要要求求。取取消消对对该该两两类类症症状状的的特特殊殊关关注注原原因因在在于于SchneiderSchneider症症状状的的非非特特异异性性以以及及在在鉴鉴别别怪怪异异与与非非怪怪异异妄妄想想上上很很难难一一致致。所所以以在在新新标标准准诊诊断断任任何何精精神神分分裂裂症症都都要要求求具具备标准中的症状两条以上。备标准中的症状两条以上。标标准准增增加加了了一一项项要要求求，即即个个体体必必须须具具备备以以下下三三类类症症状状之之一一：妄妄想想，幻幻觉觉，与与言言语语紊紊乱乱。至至少少具具备备一一个个核核心心的的“阳阳性性症症状状”对对于于可可靠靠的的诊诊断断精精神神分分裂裂症症是必要的是必要的。R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)123DSM-V的变化精神分裂症诊断标准变化精神分裂症的诊断标16n取取消消DSMDSMIVIV中中精精神神分分裂裂症亚型症亚型分类分类。n这这些些亚亚型型诊诊断断的的稳稳定定性性、信度、效度等都很差。信度、效度等都很差。n这这些些亚亚型型也也没没有有显显示示在在治治疗疗反反应应或或长长期期病病程程中中的显著的不同。的显著的不同。DSM-VDSM-V的的变化化取消精神分裂症取消精神分裂症亚型分型分类DSM-IVDSM-IV中的精神分裂症亚型分类中的精神分裂症亚型分类取消DSMIV中精神分裂症亚型分类。DSM-V的变化取17病程在一年以上者纵向分型病程在一年以上者纵向分型首次发作，当前是急性发作首次发作，当前是急性发作首次发作，当前是部分缓解首次发作，当前是部分缓解首次发作，当前是完全缓解首次发作，当前是完全缓解多次发作，当前是急性发作多次发作，当前是急性发作多次发作，当前是部分缓解多次发作，当前是部分缓解多次发作，当前是完全缓解多次发作，当前是完全缓解连续病程（最少持续时间与总病程相关）连续病程（最少持续时间与总病程相关）未定未定伴紧张症伴紧张症DSM-VDSM-V的变化的变化增加精神分裂症分型与记录增加精神分裂症分型与记录当前严重程度最近7天最严重的症状情况：0-4（不用严重程度也可以诊断）病程在一年以上者纵向分型DSM-V的变化增加精神分裂症分18DSM-VDSM-V的变化的变化取消对怪异妄想和施耐德一级症状中幻听的特殊关注取消对怪异妄想和施耐德一级症状中幻听的特殊关注取消取消的的原因原因：施耐德症状的非特异性施耐德症状的非特异性鉴别怪异与非怪异妄想上很难一致鉴别怪异与非怪异妄想上很难一致取消后的影响取消后的影响两者诊断的不符合率两者诊断的不符合率2%2%而这部分患者在而这部分患者在DSM-VDSM-V中被诊断为了妄想障碍中被诊断为了妄想障碍R.Tandonetal.SchizophreniaResearch110(2009)123DSM-V的变化取消对怪异妄想和施耐德一级症状中幻听的特殊关19内容提要内容提要内容提要20S症状症状S综合征综合征D诊断诊断symptomsyndromediagnosis症状（Symptom）到综合征（Syndrome）再到诊断（Diagnosis）的思路SSDSSDSSD诊断思路诊断思路S症状S综合征D诊断symptomsyndromediagn21诊断流程诊断流程STEP 05STEP 05提出各种假设诊断STEP 04STEP 04排除假设诊断，作出结论诊断（Diagnosis）STEP 03STEP 03STEP 02STEP 02STEP 01STEP 01确定症状（Symptom）根据症状组合确定综合征（Syndrome）结合一般资料、病程、社会功能综合分析诊断流程STEP05提出各种假设诊断STEP04排除假设22了解症状学分类及描述性术语了解症状学分类及描述性术语心理过程可分为：感知觉、思维、情感、意志行为症状等症状性质可分为：阳性/阴性症状症状关联可分为：原发/继发症状；症状的结构可分为：瓦解的/整合的症状症状的诊断意义可分为：特异性/非特异性精神病性症状 自知力 了解症状学分类及描述性术语心理过程可分为：感知觉、思维、情感23阳性阳性/阴性症状阴性症状ElisO,etal.ClinPsycholRev.2013;33:914-28.阴性症状阴性症状注意损害言语贫乏情感平淡意志减退快感/社交性缺失阳性症状阳性症状幻觉妄想紊乱症状等阳性症状诊断价值更高功能脱抑制功能脱抑制/刺激刺激功能丧失功能丧失阳性/阴性症状ElisO,etal.ClinPsy24原发原发/继发症状继发症状MoskowitzA,etal.SchizophrBull.2011;37:471-9.不同的理解不同的理解不同的理解不同的理解1.1.先出现的症状为原发，后出现的为继发先出现的症状为原发，后出现的为继发2.2.E.Bleuler E.Bleuler 认为联想障碍是精神分裂症的原发症状，其余均为认为联想障碍是精神分裂症的原发症状，其余均为继发症状继发症状3.4A3.4A症状（症状（loosening of Associationloosening of Association思维联想松弛、思维联想松弛、ApathyApathy情情感淡漠、感淡漠、AmbivalenceAmbivalence矛盾心理、矛盾心理、AutismAutism内向性）是原发，其余内向性）是原发，其余症状为继发症状为继发4.4.原发症状指现象学上无法进一步解释的症状，否则为继发症状；原发症状指现象学上无法进一步解释的症状，否则为继发症状；5.5.病理发生因素（病理发生因素（pathogenic factorspathogenic factors）引起的症状为原发性，病引起的症状为原发性，病理塑形因素（理塑形因素（pathoplastic factorspathoplastic factors）引起的症状为继发性引起的症状为继发性原发症状原发症状具有更高的诊断价值具有更高的诊断价值原发/继发症状MoskowitzA,etal.Sch25常见的原发性病理体验常见的原发性病理体验l妄想知觉l妄想气氛l妄想心境原发性妄想原发性妄想l正常情况l什么是异己体验l癫痫、脑外伤时l异己体验的实质异己体验异己体验l常见于精神分裂症和分裂人格者：l主要包括：奇迹体验；预兆体验；预定调和体验；离心影响体验；被洞悉感/内心被揭露体验神秘体验神秘体验（alien experiences）常见的原发性病理体验妄想知觉原发性妄想正常情况异己体验常见于26瓦解的瓦解的/整合的症状整合的症状用于描述整个精神状态，及其和人格结构之间的关系。整合良好的表现整合良好的表现相对稳定的情绪对人对己先后一致的态度没有尖锐冲突的心理活动行为的近期、远期目标构成有序可循的目标系统生活目的和价值观对精神活动起着组织和导向作用瓦解的/整合的症状用于描述整个精神状态，及其和人格结构之间的27特异性特异性/非特异性症状非特异性症状特异性症状某些症状具有较高的诊断价值，称为特异性（或特征性）症状 例如一级症状（first-rank symptoms）a)K.Schneider提出b)认为如果排除了器质性精神病的可能，一级症状可作为精神分裂症的诊断依据HeeringHD,etal.SchizophrRes.2013;147:269-74.HembramM,etal.PsychiatryJ.2014;2014:931014.特异性/非特异性症状特异性症状HeeringHD,et28SchneiderSchneider一级症状一级症状HeeringHD,etal.SchizophrRes.2013;147:269-74.Schneider一级症状HeeringHD,etal29“精神病性精神病性”特征特征严重脱离现实，或现实检验能力严重受损；如患者无法区分“幻听”和客观存在的声音。社会功能严重受损；患者的学习、工作、社交能力下降。缺乏症状自知力；不能认识到其症状是病态的。“精神病性”特征严重脱离现实，或现实检验能力严重受损；社会功30自知力（自知力（insightinsight）自知力对于精神疾病的诊断价值高；l指一个人对自己的认识和态度广义广义l指患者对自己精神状态的认识和判断能力狭义狭义自知力（insight）自知力对于精神疾病的诊断价值高；指一31诊断精神分裂症需注意的问题McLeanD,etal.CultMedPsychiatry.2014;38:408-26.诊断注意的注意的问题问题尽可能明确特征性症状及症状群.躯体疾病过程中出现的精神病症状正确评价精神因素的作用反复观察患者精神症状与心理文化社会背景联合分析诊断精神分裂症需注意的问题McLeanD,etal.32总结总结随随着着对对精精神神分分裂裂症症疾疾病病认认识识的的不不断断提提高高，目目前前对对精精神神分分裂裂症症的的症症状状的的诊断及评估的维度（严重性、异质性、症状谱）不断增加。诊断及评估的维度（严重性、异质性、症状谱）不断增加。DSM-VDSM-V对对精精神神分分裂裂症症诊诊断断最最主主要要的的变变化化是是引引入入了了谱谱系系障障碍碍概概念念，取取消消了了精精神神分分裂裂症症亚亚型型分分类类以以及及增增加加了了评评估估精精神神分分裂裂症症核核心心症症状状严严重重性性的的纬度纬度精神分裂症的诊断仍应以症状学为基础，明确特征性症状及症候群精神分裂症的诊断仍应以症状学为基础，明确特征性症状及症候群总结随着对精神分裂症疾病认识的不断提高，目前对精神分裂症的症33感谢您的关注！34