早产儿营养管理培训课件

早产儿营养管早产儿营养管理理早产儿营养管理1主要内容3早产儿营养管理热议话题：益生菌,DHA,血糖紊乱2早产儿院内营养管理策略早产儿院内营养管理新策略（肠内营养/肠胃营养）早产儿喂养不耐受处理方案1早产儿特殊营养需求和面临的挑战早产儿特殊营养需求和面临的挑战主要内容3早产儿营养管理热议话题：益生菌,DHA,血糖紊乱22早产儿特殊营养需求和面临的挑战2024/6/28早产儿特殊营养需求和面临的挑战2023/8/113早产儿多数胎龄分布于3236周，体重在1500g以上比例(%)对16个省、自治区、直辖市的77所城市医院2002-2003年6179名早产儿的高危因素、并发症、转归情况进行回顾性调查 比例(%)不同胎龄不同体重平均胎龄34.1 土 2.1 周平均体重2315.65 士590.63 g收集全国23个省市自治区、52家医院2010年5月1日到2011年12月31日的活产出生新生儿病例资料，共计106078 例,对其中活产早产儿(出生胎龄小于37周)病例10498例进行分析2828-3232-361000g1000-15001500-20002000早产儿多数胎龄分布于3236周，体重在1500g以上比例45流行病学资料显示早产儿生存率逐年增高发生率%生存率%28W28W-32-36W2002年7.850.061.473.32005年8.172.176.389.22010-2011年9.995.95流行病学资料显示早产儿生存率逐年增高发生率%生存率%25早产儿胃肠道发育特点功能特点吸吮与吞咽12-15周出现26-28周可有较协调的吸吮动作32-34周基本发育成熟食管32周，食管蠕动存在胃33周胃逐渐发育成熟小肠31周，小肠呈低幅无规律收缩，无向前推进活动早产儿胃肠道发育特点功能特点吸吮与吞咽12-15周出现26-67中国早产儿面临的最大挑战营养管理早产儿供需矛盾突出早产儿发育不成熟，消化吸收功能弱宫内营养储备不足出生后并发症多，代谢消耗快速生长需要更多的能量和营养素7中国早产儿面临的最大挑战营养管理早产儿供需矛盾突出7住院早产儿体重增长落后于胎儿住院早产儿体重增长落后于胎儿8营养摄入不足，生长迟缓可持续到早产儿的婴儿期生长迟缓发生率(%)研究期间共收治早产儿2604例，符合纳入胎龄37周、单胎、生后24 h内入院、住院时间14 d、出院后至少随访至校正年龄3个月的早产儿239例，评估早产儿宫内外生长迟缓发生率情况 30周 30周 31周 32周 33周 34周 35周 36周 营养摄入不足，生长迟缓可持续到早产儿的婴儿期生长迟缓发生率9营养摄入不足，体重增长缓慢发生多种疾病的发病率较高坏死性小肠结肠炎（NEC）迟发性败血症支气管肺发育不良（BPD）增加神经系统预后差的机率（脑瘫、MDI70、神经发育损伤）2024/6/28营养摄入不足，体重增长缓慢发生多种疾病的发病率较高坏死性10营养摄入过多，体重增长过快对早产儿远期健康产生不利影响早产儿体重增长过多过快反而对远期健康产生不利影响，例如增加成人期高血压、心血管疾病、2型糖尿病等患病风险.研究发现低出生体重儿、生后体重增长过快会损害心血管的健康，增加代谢综合征的风险营养摄入过多，体重增长过快对早产儿远期健康产生不利影响早产11早产儿追赶性生长过程中营养摄入不足和过多危害近期及远期健康营养摄入不足生长迟缓神经认知发育障碍营养摄入过多远期心血管疾病发生风险高远期代谢综合征风险高早产儿追赶性生长过程中营养摄入不足和过多危害近期及远期健康1213 早期营养决定生命质量早期营养不良生长发育迟缓营养债难以偿还！神经预后不良成年慢性疾病13 早期营养决定生命质量早期营养不良生长发育迟缓营养债难以13不同胎龄早产儿均存在生长迟缓：胎龄32周早产儿生长问题突出比例(%)研究期间共收治早产儿2604例，符合纳入胎龄37周、单胎、生后24 h内入院、住院时间14 d、出院后至少随访至校正年龄3个月的早产儿239例，评估早产儿宫内外生长迟缓发生率情况胎龄P=0.023P=0.02332周 33周 34周 35周 36周不同胎龄早产儿均存在生长迟缓：胎龄32周早产儿生长问题突14营养管理需要个体化不同胎龄早产儿的并发症存在差别胎龄呼吸系统中枢神经系统高胆红素血症感染性疾病循环系统消化系统新生儿硬肿症HIE颅内出血其他28周59.818.25.617.419.813.612.76.29.428周-68.119.07.113.122.114.912.110.99.932-36周49.618.72.811.023.610.410.08.86.1P0.0010.0010.7940.0010.0010.0010.0010.0010.001对16个省、自治区、直辖市的77所城市医院2002-2003年6179名早产儿的高危因素、并发症、转归情况进行回顾性调查 胎龄较大早产儿的并发症低于胎龄小的早产儿营养管理需要个体化不同胎龄早产儿的并发症存在差别胎龄呼15不同体重早产儿出生长迟缓发生率存在差别出生体重1500g早产儿尤为严重比例(%)研究期间共收治早产儿2604例，符合纳入胎龄37周、单胎、生后24 h内入院、住院时间14 d、出院后至少随访至校正年龄3个月的早产儿239例，评估早产儿宫内外生长迟缓发生率情况体重2500g不同体重早产儿出生长迟缓发生率存在差别出生体重1500g16营养管理需要个体化不同体重早产儿的并发症也具有差异出生体重呼吸系统中枢神经系统高胆红素血症感染性疾病循环系统消化系统新生儿硬肿症HIE颅内出血其他1000g67.628.87.715.522.418.012.78.26.91000g-69.018.56.415.720.014.811.410.611.41500g-52.818.53.112.123.014.810.79.97.92500g41.617.12.17.823.09.79.46.44.8P0.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.001对16个省、自治区、直辖市的77所城市医院2002-2003年6179名早产儿的高危因素、并发症、转归情况进行回顾性调查 体重较大早产儿的并发症低于体重小的早产儿营养管理需要个体化不同体重早产儿的并发症也具有差异出生17目前早产儿营养管理中存在的问题当早期早产儿需要的时候，我们给予他们的太少！当后期他们的需求减少的时候，我们给予的太多！目前早产儿营养管理中存在的问题当早期早产儿需要的时候，我们给18主要内容3早产儿营养管理热议话题：益生菌,DHA,血糖紊乱2早产儿院内营养管理策略早产儿院内营养管理策略早产儿院内营养管理新策略（肠内营养/肠胃营养）早产儿喂养不耐受处理方案1早产儿特殊营养需求和面临的挑战主要内容3早产儿营养管理热议话题：益生菌,DHA,血糖紊乱219早产儿院内营养管理策略肠内营养肠外营养2024/6/28早产儿院内营养管理策略肠内营养2023/8/11202010年欧洲指南推荐早产儿适宜能量110-135kcal/kg.d当P/E（蛋白能量比）适宜（3.2-4.1g/100kcal），摄入能量100kcal/kg.d时可是体质成分接近宫内参照值。蛋白质摄入在3.5-4.5g/kg.d，体重增长速率与蛋白质摄入量成线性关系。蛋白质摄入量 3.5g/kg.d，而摄入能量很高，仍能保持宫内增重的速率，但体脂含量百分比大大高于胎儿的比例。故蛋白质摄入比热量在体重增长、身长发育方面具有更重要的作用。2024/6/282010年欧洲指南推荐早产儿适宜能量110-135kcal/21早期营养与智力发展的研究结论1、在生后第一周每增加10kcal/kg能量，则18个月时MDI增加4.6分。2、在生后第一周每增加1g/kg蛋白质，则18个月时MDI增加8.2分。3、生后第一周较高的蛋白质摄入有效降低以后身长第10百分位的可能性。2024/6/28早期营养与智力发展的研究结论1、在生后第一周每增加10kca22早产儿营养蛋白质推荐量1000g4.0-4.5g/kg.dP/E 3.6-4.1g/100kcal1000-1800g3.5-4.0g/kg.dP/E 3.2-3.6g/100kcal2024/6/28早产儿营养蛋白质推荐量5ug/kg/min、PDA需要药物治疗或手术结扎、各种原因所致多器官功能障碍等情况下暂缓喂养2024/6/28喂养禁忌征先天性消化道畸形等原因导致的消化道梗阻2023/825喂养的注意事项无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳定者应尽早开奶。出生体重1000g者于生后12小时内开始喂养。有严重围产窒息（阿氏评分5分钟4分）、脐动脉插管、出生体重1250g：q3h1250g：暂无充分证据证实q3h或q2h哪种方式更好非营养性喂养（微量喂养）开始时间生后24h以内奶量1015mL/kg/d持续时间暂无充分证据证实微量喂养的持续时间营养性喂养开始时间1kg：微量喂养奶量达到1520mL/kg/d时1kg：微量喂养奶量达到30mL/kg/d时加奶速度1kg：1520mL/kg/d，如果2-3天喂养耐受可加快1kg：30mL/kg/d开始喂养的乳类首选母乳次选捐赠母乳，第三选择为早产儿配方奶强化母乳达100ml/kg/d开始，开始为1:50，如耐受48h内可增加至1:252015年加拿大极低出生体重儿喂养指南推荐推荐意见达到完全肠27权威指南推荐早产儿首选母乳喂养指南推荐意见2010年 ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议首选母乳喂养 早产儿管理指南(中国)2013年中国新生儿营养支持指南2013年国际早产儿喂养共识早产儿营养基础与实践指南2015年加拿大极低出生体重儿喂养指南权威指南推荐早产儿首选母乳喂养指南推荐意见2010年 ES28WHO2011年低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南强烈推荐：低出生体重儿，包括极低出生体重儿应母乳喂养不能母乳喂养的低出生体重儿，包括极低出生体重儿应给予捐赠的人乳喂养能够直接哺乳的低出生体重儿一旦临床状况稳定就立即让其接触母亲的乳房进行吸吮低出生体重儿纯母乳喂养应持续到6个月WHO2011年低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南强烈推荐29早产儿母乳喂养母乳喂养对早产儿尤其重要，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求蛋白质含量高；脂肪和乳糖量较低，易于吸收；钠盐较高，利于补充早产儿的丢失母乳中的某些成分对小肠的成熟起一定作用为早产儿提供最理想的免疫防御和免疫调节富含长链多不饱和脂肪酸对促进早产儿中枢神经系统和视网膜的发育有积极的意义早产儿母乳喂养母乳喂养对早产儿尤其重要，其营养价值和生物学功30早产儿母乳喂养的优越性近期益处促进胃肠功能成熟、降低院内感染、NEC和ROP患病率远期益处促进神经运动发育和减少代谢综合征的风险这些益处影响早产儿的健康和远期预后，是任何配方奶所不能替代的早产儿母乳喂养的优越性近期益处31生后一周：初乳喂养阶段生后一个月：从初乳到成熟乳过渡阶段出院后：奶瓶喂养到直接哺乳阶段早产儿母乳喂养的关键时机 生后一周：初乳喂养阶段早产儿母乳喂养的关键时机 32指南推荐早产儿使用母乳营养补充剂强化母乳指南推荐意见2010年 ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议推荐使用母乳营养补充剂强化母乳 早产儿管理指南(中国)2013年中国新生儿营养支持指南2013年国际早产儿喂养共识早产儿营养基础与实践指南2015年加拿大极低出生体重儿喂养指南指南推荐早产儿使用母乳营养补充剂强化母乳指南推荐意见201033强化母乳喂养帮助早产儿理想安全生长体重增长：公斤体重/天(g)强化母乳喂养早产儿体重增长高于相同孕期的宫内婴儿感染发生率(%)降低50%P=0.021来自北京协和医院、复旦大学附属儿科医院、北京大学第三医院、上海交通大学医学院附属新华医院125名胎龄34周，出生体重1800g的早产儿纳入研究强化母乳喂养使早产儿的院内感染率降低50%强化母乳喂养帮助早产儿理想安全生长体重增长：公斤体重/天(g34母乳强化剂对于胎龄34周、出生体重1800-2000g或有营养不良高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养不能满足其营养需求，生长速度慢。母乳内钙磷含量较低，矿物质不足刺激骨的重吸收，以保证血清钙浓度的正常，会造成早产儿发育不良和代谢性骨病的危险。2024/6/28母乳强化剂对于胎龄34周、出生体重1800-2000g或35母乳强化剂添加时间：当早产儿耐受60-80（100）ml/kg.d的母乳喂养之后。标准配制的强化母乳可使热卡密度至80-85kcal/100ml，蛋白能量比为3.0g/100kcal。2024/6/28母乳强化剂添加时间：当早产儿耐受60-80（100）ml/k36母乳不足时的喂养方案推荐指南推荐意见2010年 ESPGHAN早产儿肠内营养支持建议无母乳(捐赠母乳)或无法母乳喂养的情况下，推荐使用早产儿配方奶 早产儿管理指南(中国)2013年中国新生儿营养支持指南2013年国际早产儿喂养共识2015年加拿大极低出生体重儿喂养指南ESPGHAN Committee on Nutrition.J Pediatr Gastroenterol Nutr.2010;50:8591中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南.中国新生儿营养支持临床应用指南.中华小儿外科杂志.2013;34(10):782-787J Pediatr 2013;162:S17-25 J Pediatr 2013;162:S90-100Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight Infants.Nutrients.2015;7:423-442母乳不足时的喂养方案推荐指南推荐意见2010年 ESPGH37微量喂养2024/6/28微量喂养2023/8/1138早产儿小肠动力紊乱胃十二指肠结合部足月儿早产儿（32周）胃十二指肠结合部近端十二指肠十二指肠中段远端十二指肠早产儿小肠动力紊乱胃十二指肠结合部足月儿早产儿（32周）胃十39消化道不成熟的临床表现胃排空延迟和无规律胃排空能力受体位影响大十二指肠返流（黄色潴留物）易患NEC胎粪排除延迟排便无规律2024/6/28消化道不成熟的临床表现胃排空延迟和无规律2023/8/1140微量喂养的益处增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道粘膜酶的分泌及活性。促进胃肠道运动功能的成熟提高胃肠激素的水平有助于促进肠蠕动和胆红肝素在粪便中的排泄，减少胆红素肠-肝循环2024/6/28微量喂养的益处增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道粘膜酶的分泌41微量喂养10-20ml/kg.d的奶量均分为6-8次，适用于早产儿尤其基地出生体重儿在转变期的喂养。母乳或早产配方奶，奶液不必稀释。在正式喂养开始之前可持续数日至2周。2024/6/28微量喂养34周、病情稳定、呼吸60次/分的早产儿。管饲法：胎龄34周的早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者 A、胃管-首选的方法 B、经胃管十二指肠置管-用于胃食道反流严重者管饲喂养时首选间歇推注法2024/6/28喂养方式的选择吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟至关重要45非营养性吸吮促进胃肠动力及胃肠功能的成熟促进早产儿胃肠激素的分泌改善早产儿的生理行为。2024/6/28非营养性吸吮促进胃肠动力及胃肠功能的成熟2023/8/1146推荐的喂养策略早开奶微量喂养母乳喂养非营养性吸吮逐渐增加奶量不轻易禁食保持排便通畅目标：肠外过渡至肠内 管饲过渡至经口2024/6/28推荐的喂养策略早开奶目标：2023/8/1147 肠外营养（TPN)2024/6/28 肠外营养（TPN)2023/8/1148 1、所有出生体重1800g的选择性应用）需肠外营养2、肠内营养未达到全量的90%时不要停止2024/6/28 1、所有出生体重184950肠内营养喂养耐受性较差的早产儿，要同时辅以肠道外喂养当新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时，完全或部分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式出现下列情况慎用或禁用肠外营养休克，严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调，未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者减少脂肪乳剂剂量血浆TG2.26mmolL时脂肪乳剂减量，如TG3.4 mmolL暂停使用脂肪乳剂，直至廓清血浆间接胆红素170 mmolL时减少脂肪乳剂剂量严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸50肠内营养喂养耐受性较差的早产儿，要同时辅以肠道外喂养当50早产儿肠外营养的组成及每日需要量(一)成分用法用量液体量因个体而异，需根据不同临床条件(光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等)调整，总液体在2024h内均匀输入，建议应用输液泵进行输入不同日龄每天液体需要量(mlkg1d1)出生体重第1天第2天第3-6天7天750g100-140120-160140-200140-160750-1000g100-120100-140130-180140-1601000-1500g80-100100-120120-1601501500g60-8080-120120-160150早产儿肠外营养的组成及每日需要量(一)成分用法用量液体量因个51早产儿肠外营养的组成及每日需要量(二)成分用法用量热卡80100kcalkg1d1小儿专用氨基酸生后24h内即可应用(肾功能不全者例外)，可于生后2小时内开始，从1.52.0（甚至3.0）gkg1d1开始，极低出生体重儿可增至3.54.0gkg1d1中长链脂肪乳剂在生后24h内即可应用，推荐剂量从1.01.5gkg1d1开始，按0.51.0gkg1d1的速度增加，总量不超过3gkg1d1，建议采用20脂肪乳剂葡萄糖开始剂量为35mgkg1min1，如能耐受，按12mgkg1min1的速度逐渐增加，最大剂量不超过1114mgkg1min1电解质(mmolkg1d1)钠2.0-3.0，钾1.0-2.0，钙0.6-0.8，磷1.0-1.2，镁0.3-0.4维生素(剂量kg1d1)维生素C1525mg，维生素B10.350.5mg，维生素B20.150.2mg，烟酸4.06.8mg，维生素B60.150.2mg，叶酸56g，维生素B120.3g，泛酸1.02.0mg，生物素5.0-8.0g，维生素A150300g，维生素D0.8g，维生素K10.0g，维生素E2.8-3.5mg微量元素(gkg1d1)锌400-450，铜20，硒2.0-3.0，锰1.0，钼1.0，碘1.0，铁200早产儿肠外营养的组成及每日需要量(二)成分用法用量热卡8052标准全肠外营养液配制方法营养成分标准值/目标增加量实验室参考值备注液体出生第1-3天:80100mL/kg/d出生第4天:100120mL/kg/d出生第5天:130150mL/kg/d1020mL/kg/dNa+135145mmol/LK+3.55.9mmol/L根据体质量变化、尿量和电解质水平调整葡萄糖外周:7.5%12.5%中心:10%15%根据液体量加以调整,保证葡萄糖输注速度69mg/kg/min血糖45130mmol/L提供的热量不超过总热量的60%蛋白质(氨基酸)34g/kg/d开始剂量23g/kg/d,而后增加1g/kg/d直到达到目标尿素氮1.0714.2mmol/L肌酐35106mol/L提供的热量不超过总热量的12%Na+23mmol/kg根据检验结果及液体量调整Na+135145mmol/L可补充氯化钠、醋酸钠或磷酸钠K+23mmol/kg根据检验结果、尿量及液体量调整K+3.55.9mmol/L可补充氯化钾、醋酸钾或磷酸钾Ca2+1.01.5mmol/kg/d根据检验结果调整Ca2+1.92.6mmol/L可补充磷酸钙得到磷酸盐Mg2+0.100.25mmol/kg/d根据检验结果调整Mg2+0.851.10mmol/L200g/L脂肪乳3g/kg/d开始0.51.0g/kg/d,增加0.51.0g/kg/d至达标三酰甘油2.26mmol/L提供的热量不超过总热量的54%PN期间必须认真细致的监测，对于保证合理营养供给、避免PN相关并发症至关重要监测实验室检测指标可保证水、电解质平衡及肝和肾功能正常标准全肠外营养液配制方法营养标准值/目标增加量实验室参考值备5354极低出生体重儿初始全肠外营养液配制方法年龄d氨基酸g/kg葡萄糖*20%脂肪乳g/kg液体#mL/kg/d电解质1(024h)237.5%10.0%0.51.580100237.5%10.0%1.01.580100Na+130mmol/L添加钠剂334可耐受,再增加2.5%1.52.0100120Na+130mmol/L添加钠剂434如耐受可继续增加2.02.5120130正常(偏低)或根据电解质检测结果调整534如耐受可继续增加2.53.0120150正常或根据电解质检测结果调整634增加至总能量的40%50%3.0120150734增加至总能量的40%50%3.0120150*葡萄糖输注速度最低要保证在68mg/kg/min;#存在窒息的患儿总液体量要相对减少,总液体量要包括经口进乳量,极低出生体质量儿需要量会更多些54极低出生体重儿初始全肠外营养液配制方法年龄d氨基酸g/54静脉营养监护身高、体重、头围、皮下脂肪厚度，估计生长发育。血糖、酸碱平衡、电解质、BUN在开始阶段，葡萄糖、氨基酸及中性脂肪未达足量以前每日测1次，达到全量代谢稳定后每周查1次。钙、镁、磷、胆红素、肝功能、白蛋白、甘油三酯每周测1次。2024/6/28静脉营养监护身高、体重、头围、皮下脂肪厚度，估计生长发育。255早产儿营养状况的评估指标体格发育指标恢复出生体重时间，体重增加速度，阶段性体重、头围、身长增长，体格发育指标在生长曲线中百分位数水平及其变化，体重Z评分变化，等 采用生长发育曲线评估代谢评估血清BUN，白蛋白，前白蛋白，AKP等早产儿营养状况的评估指标体格发育指标5657启示国内外临床指南均提示对于早产儿应按照“积极的营养策略”进行营养支持母乳、强化母乳、早产儿配方粉是早产儿适宜的胃肠道内营养配方在胃肠道内营养不足时应给予积极的胃肠道外营养国内外的各指南提供了标准化的营养支持策略，但对于每个早产儿个体，还应注意营养方案的个体化57启示国内外临床指南均提示对于早产儿应按照“积极的营养策略57ELBW /VLBW推荐的营养支持策略：1）第一天开始肠外营养：氨基酸 3g/Kg/d，脂肪 1g/Kg/d(缩短恢复出生体重的时间)2）6-8小时开始肠内营养：ELBW:0.5ml/kg/h逐渐增加(初乳、母乳、强化的母乳)至15-25ml/kg/h VLBW:1ml/kg/h逐渐增加至 至20-30 ml/kg/h 必要时添加强化奶粉达到20-30 ml/kg/d3）减少感染、NEC的发生，监测生长情况4）监测发育情况及神经认知情况2024/6/28ELBW /VLBW推荐的营养支持策略：1）第一天开始58早产儿喂养不耐受表现及处理方案2024/6/28早产儿喂养不耐受表现及处理方案2023/8/1159早产儿喂养不耐受的常见表现为胃潴留、腹胀和呕吐最主要表现为胃潴留，但在小的早产儿，胃潴留可以是胃肠道发育未成熟的表现腹胀和呕吐也是喂养不耐受的表现在无创通气的早产儿喂养不耐受最常见的临床表现是腹胀，且VLBW早产儿出生后的第一周内通常会出现胆汁样潴留早产儿喂养不耐受的常见表现为胃潴留、腹胀和呕吐最主要表现为60早产儿喂养不耐受的原因：与胃肠道发育未成熟有关早产儿对食物的喂养耐受性决定于其胃肠道发育成熟程度孕20周时胃肠道解剖上发育完成，但肠管长度增长和微绒毛生长需要妊娠后期完成食管：26周运动功能发育完善，但吞咽动作与食管下端括约肌运动不协调胃：GA25-30周早产儿，胃排空时间与胎龄成反比（线性关系），与喂养物质有关胃肠道功能在妊娠后期逐渐成熟出生后影响胃肠道功能的因素：出生后日龄、药物、喂养物质、肠道微生物菌群早产儿喂养不耐受的原因：与胃肠道发育未成熟有关早产儿对食物61早产儿喂养不耐受的原因：与氧化应激状态有关监测脐血及唾液、尿液皮质醇及8-羟基脱氧鸟苷水平反应早产儿应激水平及氧化状态早产儿应激水平和氧化/抗氧化平衡与喂养不耐受有关引起应激和氧化应激的因素包括产前、出生时及出生后因素早产儿喂养不耐受的原因：与氧化应激状态有关监测脐血及唾液、62早产儿喂养不耐受的原因：与NEC等疾病有关单纯腹胀、胃潴留颜色或形状等表现非特异性胃潴留突然增加可能是NEC或感染的早期表现特殊消化道疾病与喂养不耐受相关食物蛋白诱导的肠炎综合征（food protein-induced enterocotitis syndrome,FPIES）嗜酸细胞胃肠炎早产儿喂养不耐受的原因：与NEC等疾病有关单纯腹胀、胃潴留6364一旦怀疑或确定早产儿发生喂养不耐受需注意个体化调整营养方案，全面临床评估当怀疑或确定喂养不耐受之后，应根据各患儿的具体症状对喂养方案进行个体化调整观察是否有其他临床表现：当出现明显胃肠道异常表现（呕吐、严重的腹胀、伴有肠形、便血）时，或胃肠道表现与窒息、心动过缓、低灌注和或血液动力学不稳定等全身症状同时发生，应考虑NEC或感染可能，需对患儿进行全面临床评估64一旦怀疑或确定早产儿发生喂养不耐受需注意个体化调整营养64根据临床评估结果针对不同原因导致的喂养不耐受进行处理仔细临床评估评估未发现异常根据临床情况决定是否重新开始喂养重新开始喂养减少喂养（减少20%）延长喂养间隔时间（Q6如Q8）帮助排大便使用特殊配方（血便但一般情况好）发现异常检查感染的方法：血常规，CRP，血培养检查NEC的方法：腹部X线禁食24小时从半量重新开始喂养临床密切观察需要排除感染和NEC考虑NEC或感染禁食并进行积极治疗X线正常X线异常根据临床评估结果针对不同原因导致的喂养不耐受进行处理仔细临65早产儿喂养不耐受的处理策略判断是否有病理性因素喂养方法喂养物质促胃肠动力药物益生菌非营养性吸吮促进胃肠道功能成熟早期微量喂养有助于建立肠内营养目前的研究未显示间隙喂养与持续喂养哪种方式更好，但在ELBW早产儿，持续喂养可能较好母乳配方奶、深度水解蛋白配方、奶粉液态奶早产儿喂养不耐受的处理策略判断是否有病理性因素非营养性吸吮促66处理早产儿喂养不耐受过程中的一些细节措施由于不当体位导致胃食管反流:喂养时婴儿头部抬高30度，右侧卧以促进胃排空持续呼气末正压通气(CPAP)可能导致胃肠膨胀(被吞下的空气)：CPAP的患儿可经幽门喂养或经口胃管小量喂养并在喂养前1h开放胃管将气体放出过量喂养(175 mL/kg-1d-1)可能导致呕吐或腹泻和残留量：减少喂养量处理早产儿喂养不耐受过程中的一些细节措施由于不当体位导致胃食67主要内容3早产儿营养管理常见问题：益生菌早产儿营养管理常见问题：益生菌,DHA,DHA,血血糖紊乱糖紊乱2早产儿院内营养管理策略早产儿院内营养管理新策略（肠内营养/肠胃营养）早产儿喂养不耐受处理方案1早产儿特殊营养需求和面临的挑战主要内容3早产儿营养管理常见问题：益生菌,DHA,血糖紊乱268益生菌既往指南中对益生菌仅作小篇幅介绍，2013年早产儿营养管理国际共识对益生菌进行了详细的阐述婴幼儿配方奶粉中具有益生菌活性的成分可能存在多种作用机制，这些机制通过保护宿主减少肠道疾病和全身性感染益生菌既往指南中对益生菌仅作小篇幅介绍，2013年早产儿营养69为什么早产儿需要补充益生菌？双歧杆菌益生菌，如：乳酸菌肠道菌群与消化、免疫功能相关益生菌有助于早产儿建立肠道菌群益生菌给早产儿在院内和院外均带来获益选择适合早产儿的益生菌非常重要为什么早产儿需要补充益生菌？双歧杆菌益生菌，如：乳酸菌肠道菌70益生菌可改善早产儿的胃肠道功能胃排空率(%)空腹胃窦面积(cm2)配方奶+益生菌母乳喂养配方奶+安慰剂配方奶+益生菌母乳喂养配方奶+安慰剂一项随机双盲研究，纳入30例出生3-5天的适于胎龄早产儿，10例早产儿母乳喂养，另外20例随机分为配方奶+益生菌组和配方奶+安慰剂组，探讨益生菌对配方奶喂养早产儿喂养耐受性和胃肠蠕动的影响与未补充益生菌的安慰剂组相比，补充益生菌早产儿的空腹胃窦面积更小，胃排空率更高，胃肠蠕动模式与母乳喂养早产儿类似益生菌可改善早产儿的胃肠道功能胃排空率(%)空腹胃窦面积 71益生菌改善早产儿喂养不耐受早产儿消化道症状情比例(%)#与对照组同期比较，#P0.05将39例早产儿随机分为治疗组和对照组，对照组给予常规人工喂养，治疗组加服益生菌(双歧三联活菌散剂)14d，探讨益生菌对早产儿胃肠动力及免疫功能的影响益生菌改善早产儿喂养不耐受早产儿消化道症状情比例(%)#72益生菌预防早产儿NEC益生菌预防早产儿NEC73益生菌提高早产儿的免疫能力T淋巴细胞亚群水平*#*#*#与治疗前比较，*P0.05，*P0.01;与对照组同期比较，#P0.05将39例早产儿随机分为治疗组和对照组，对照组给予常规人工喂养，治疗组加服益生菌(双歧三联活菌散剂)14d，探讨益生菌对早产儿胃肠动力及免疫功能的影响益生菌提高早产儿的免疫能力T淋巴细胞亚群水平*#*#*74国内临床应用益生菌的菌株种类繁多国内儿科临床使用的益生菌制剂菌种名称含菌株妈咪爱枯草杆菌、粪链球菌整肠生地衣芽抱杆菌丽珠肠乐双歧杆菌促菌生蜡样芽抱杆菌佳士康肠球菌亿活布拉氏酵母菌培菲康双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌金双歧长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌活菌思连康双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌、蜡状芽饱杆菌培菲康双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌国内临床应用益生菌的菌株种类繁多国内儿科临床使用的益生菌制剂75并非所有益生菌菌株都安全肠球菌是条件致病菌，也是引起院内感染的主要致病菌，并且具有耐药性，耐药性是质粒传递，儿童应用潜在危害巨大，目前联合国粮农组织和世界卫生组织已经不建议益生菌制剂中含肠球菌国外已有与使用益生菌相关联的粪链球菌、枯草杆菌感染的报道还有文献报道布拉氏酵母曾引起8月龄婴儿发烧并非所有益生菌菌株都安全肠球菌是条件致病菌，也是引起院内感76益生菌制剂中菌株存在的问题在我国，益生菌产业起步较晚、发展较快，但益生菌的基础研究与发达国家相比差距明显国内市场上益生菌相关的食品、药品近年来不断出现，国内自行筛选和外来菌株均在国内市场上普遍应用，但也存在一些问题影响安全性菌株不纯的现象普遍存在，其中的“杂菌”可能产生的副作用是无法预料的从益生菌产品中分离得到的微生物的鉴定结果与产品标签上标注的信息并不完全相符，有研究者发现国内生产的某些添加了益生菌的发酵乳制品及药品中，有出现产品实际所含菌种与外包装标明菌种不符以及产品申报菌株与实际应用菌株不符的现象益生菌制剂中菌株存在的问题在我国，益生菌产业起步较晚、发展较77需要选择适合早产儿等婴幼儿的益生菌菌种名称拉丁名嗜酸乳杆菌*Lactobacillus acidophilus 动物双歧杆菌Bifidobacterium animalis乳双歧杆菌Bifidobacterium lactis 鼠李糖乳杆菌Lactobacillus rhamnosus*仅限用于1岁以上幼儿的食品可用于婴幼儿食品的菌种需要选择适合早产儿等婴幼儿的益生菌菌种名称拉丁名嗜酸乳杆菌*78DHA补充长链多不饱和脂肪酸原因1、提高视敏度（1-12个月）2、提高视觉注意力的质量（4-9个月）3、促进执行功能发育（3-5岁）4、提高言语智商（5岁）及总智商（6岁）5、改变大脑功能的测试（5岁半）2024/6/28DHA补充长链多不饱和脂肪酸原因2023/8/1179DHA 新生儿补充长链不饱和脂肪酸持续1年，对其认知发展的多个方面产生持续作用。对于体重的早产儿各方面的生长促进，DHA具备潜在和间接的益处，有利于整体生长（身长、瘦体重）、大脑/视觉和免疫功能的发展。最低水平DHA(总之类含量0.32%）补充对促进儿童的认知发展足以产生有益作用。高剂量DHA（总脂类含量0.96%）的补充有可能比低剂量DHA（0.32%）更有利于儿童各方面的发育。但部分结果显示最高剂量的DHA（0.96%）补充降低了其对认知发展的促进作用，这一意料之外的结果可能是DHA/ARA比例大于1.0所致。2024/6/28DHA 新生儿补充长链不饱和脂肪酸持续1年，对其认80血糖监测 在生后的最初几天，如改变糖速或血糖水平异常，应每4-6小时测一次血糖。建议理想的早产儿血糖水平维持在4-5mmol/L。2024/6/28血糖监测 在生后的最初几天，如改变糖速或血糖水平异81血糖紊乱高血糖：A 如血糖6.8mmol/L，或尿糖2+，应降低输入糖的浓度。B 如糖速4mg/kg.min仍持续高血糖(空腹血糖浓度14mmol/L)，可慎重使用胰岛素0.01-0.05U/kg.h（1u胰岛素加入3-4g葡萄糖）持续输注。低血糖：A 当血糖=2.6mmol/L，以后2.8mmol/L，理想范围是3-6mmol/L。C 顽固性低血糖可应用氢化可的松5mg/kg.d，分2次使用。2024/6/28血糖紊乱高血糖：低血糖：2023/8/1182 谢谢！2024/6/28 2023/8/1183