粗隆间骨折的手术治疗医学课件

粗隆间骨折的手术治疗1粗隆粗隆间间骨折的手骨折的手术术治治疗疗1概 要 美国国家美国国家统计数字数字 粗隆粗隆间骨折骨折发病率每年病率每年2525万以上万以上 死亡率死亡率15152020 90 90以上以上为高于高于7070岁的老年人的老年人 髋部骨折占住院部骨折占住院总人数的人数的3030 每年医每年医疗费耗耗资高于高于9090亿美元美元2概概 要要 美国国家美国国家统计统计数字数字 2概 要n患者多位高患者多位高龄老人，老人，女性女性发病率是男性的三倍病率是男性的三倍nGriffinGriffin和和BoydBoyd总结300300例例发现：伤后后3 3个月内死个月内死亡率亡率16.716.7，是股骨，是股骨颈骨折的骨折的2 2倍倍nHorowitzHorowitz报道：道：牵引治引治疗组死亡率死亡率34.634.6，内，内固定治固定治疗组17.517.5n2020死于骨折并死于骨折并发症，存活者中症，存活者中5050终身残疾身残疾nZuckermanZuckerman等等发现内固定超内固定超过三天，三天，术后一年内后一年内的死亡率增加一倍的死亡率增加一倍3概概 要患者多位高要患者多位高龄龄老人，女性老人，女性发发病率是男性的三倍病率是男性的三倍3粗隆间骨折的特点n最常最常见的的髋部骨折，占股骨近部骨折，占股骨近端骨折的端骨折的4242n年年轻人多人多为高能量高能量损伤n老年人多因老年人多因为骨骨质疏松疏松n骨折多数不骨折多数不稳定定4粗隆粗隆间间骨折的特点最常骨折的特点最常见见的的髋髋部骨折，占股骨近端骨折的部骨折，占股骨近端骨折的424GulbergGulberg：OI 1997;7:407 OI 1997;7:4071990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050YearProjected NumberMenMenWomenWomen05001000150020002500300030003500髋部骨折的发展趋势髋部骨折的发展趋势5Gulberg：OI 1997;7:40719901995全球发病率及预测髋部骨折总发病例数 1990=166万 2050=626万3253250 08008006006004004002002000 0北美州北美州欧洲欧洲 拉丁美洲拉丁美洲亚洲亚洲髋部骨折例数髋部骨折例数(1000(1000s)s)1990199020502050全球髋部骨折的全球髋部骨折的全球髋部骨折的全球髋部骨折的年发病率呈显著年发病率呈显著年发病率呈显著年发病率呈显著上升趋势上升趋势上升趋势上升趋势亚洲的年发病人亚洲的年发病人亚洲的年发病人亚洲的年发病人数将占全球总发数将占全球总发数将占全球总发数将占全球总发病例数的近一半病例数的近一半病例数的近一半病例数的近一半亚洲医务人员面亚洲医务人员面亚洲医务人员面亚洲医务人员面临巨大挑战临巨大挑战临巨大挑战临巨大挑战6全球全球发发病率及病率及预测髋预测髋部骨折部骨折总发总发病例数病例数3250800600400累计死亡率与骨折后时间的相关相关性累计死亡率与骨折后时间的相关相关性Cumulalative Mortality(%)Time at Risk(months)5048 510*Any clinical fractureCauley：Osteoporos Int 2000;11:55610152025454239363330272421181512963Post-FracturePre-Fracture骨折后一年骨折后一年骨折后一年骨折后一年 累计死亡率提高累计死亡率提高累计死亡率提高累计死亡率提高5 5倍倍倍倍骨折后四年骨折后四年骨折后四年骨折后四年 累计死亡率提高累计死亡率提高累计死亡率提高累计死亡率提高10101010倍倍倍倍+7累累计计死亡率与骨折后死亡率与骨折后时间时间的相关相关性的相关相关性Cumulalative 分 类EvansEvans分型：普遍采用分型：普遍采用分分类依据：根据骨折的依据：根据骨折的稳定性定性 型：顺行粗隆间骨折型：顺行粗隆间骨折a8分分 类类Evans分型：普遍采用分型：普遍采用型：型：顺顺行粗隆行粗隆间间骨折骨折BC型：顺行粗隆间骨折型：顺行粗隆间骨折 I D9BC型：型：顺顺行粗隆行粗隆间间骨折骨折 I D9型骨折：反斜行粗隆间骨折型骨折：反斜行粗隆间骨折由于内收肌牵拉，股骨干向内侧移位，由于内收肌牵拉，股骨干向内侧移位，骨折极不稳定骨折极不稳定10型骨折：反斜行粗隆型骨折：反斜行粗隆间间骨折骨折10AO分型分型 A1 A1 顺粗隆简单骨折，骨折分成两部分，大粗隆外测皮质完整顺粗隆简单骨折，骨折分成两部分，大粗隆外测皮质完整 A1.1 A1.1 顺粗隆骨折，骨折端间无嵌插顺粗隆骨折，骨折端间无嵌插 A1.2 A1.2 顺粗隆骨折，骨顺粗隆骨折，骨 折端间有嵌插折端间有嵌插 A1.3 A1.3顺粗隆骨折，骨折线至小粗隆下顺粗隆骨折，骨折线至小粗隆下11AO分型分型 A1 顺顺粗隆粗隆简单简单骨折，骨折分成两部分，大粗隆外骨折，骨折分成两部分，大粗隆外测测AO分型A2 A2 股骨粗隆部粉碎骨折，大粗隆外测皮质完整，内侧有粉碎骨块股骨粗隆部粉碎骨折，大粗隆外测皮质完整，内侧有粉碎骨块 A2.1 A2.1 有一个中间骨块有一个中间骨块 A2.2 A2.2 有两个中间骨块有两个中间骨块 A2.3 A2.3 有两个以上中间骨块有两个以上中间骨块12AO分型分型A2 股骨粗隆部粉碎骨折，大粗隆外股骨粗隆部粉碎骨折，大粗隆外测测皮皮质质完整，内完整，内侧侧有有AO分型A3 A3 骨折线经过内、外两侧皮质骨折线经过内、外两侧皮质A3.1 A3.1 简单骨折，由外下斜向内上简单骨折，由外下斜向内上 A3.2 A3.2 简单骨折，横行简单骨折，横行 A3.3 A3.3 粉碎骨折粉碎骨折13AO分型分型A3 骨折骨折线经过线经过内、外两内、外两侧侧皮皮质质13AO分型A3 A3 骨折线经过内、外两侧皮质骨折线经过内、外两侧皮质A3.1 A3.1 简单骨折，由外下斜向内上简单骨折，由外下斜向内上 A3.2 A3.2 简单骨折，横行简单骨折，横行 A3.3 A3.3 粉碎骨折粉碎骨折14AO分型分型A3 骨折骨折线经过线经过内、外两内、外两侧侧皮皮质质141515治治疗理念理念n首选手术治疗p降低死亡率：n坚强固定n早期活动16治治疗疗理念首理念首选选手手术术治治疗疗16手术方法 髓外固定：髓外固定：RichardsRichards钉板、板、DHSDHS、DCSDCS等等 髓内固定：髓内固定：EndersEnders针、短重建、短重建钉、GammaGamma 钉、PFNPFN等等 17手手术术方法方法 髓外固定：髓外固定：Richards钉钉板、板、DHS、DCSDHS优点：点：n钉板板间滑滑动，骨折端加，骨折端加压AO固定原固定原则n力学力学强度高，固定可靠。度高，固定可靠。n简单骨折固定效果好骨折固定效果好缺点缺点n切口切口显露范露范围大，大，创伤大大n若固定力臂若固定力臂过长，易造成断，易造成断钉。n骨骨质疏松切割疏松切割18DHS优优点：点：18内侧骨小梁压应力内侧骨小梁压应力外侧骨小梁张应力外侧骨小梁张应力转子间骨小梁转子间骨小梁Ward三角三角股骨近端生物力学股骨近端生物力学19内内侧侧骨小梁骨小梁压应压应力股骨近端生物力学力股骨近端生物力学19横横 断断股骨近端的股骨近端的端面解剖端面解剖20横横 断股骨近端的端面解剖断股骨近端的端面解剖20解剖n转子子间前方是平的，前方是平的，p所以所以PFN入点入点应偏后，加偏后，加压螺螺钉应置置入入颈的后下的后下1/3n股骨股骨头受到的受到的压力是体重的力是体重的2.5倍倍n强调对大粗隆的固定。大粗隆的固定。21解剖解剖转转子子间间前方是平的，前方是平的，2122222323PFNn有有固定角度固定角度的螺栓可使股骨的螺栓可使股骨颈干角完全干角完全恢复，避免了恢复，避免了应力集中力集中n有效有效防止旋防止旋转畸形畸形n骨折骨折闭合复位合复位，髓内固定，骨折端干，髓内固定，骨折端干扰较少，骨折愈合率高少，骨折愈合率高n中心位髓内固定中心位髓内固定，短，短缩了固定了固定钉的力臂，的力臂，内固定物所受弯曲内固定物所受弯曲应力力较钢板减少，内板减少，内固定物断裂固定物断裂发生率低生率低24PFN有固定角度的螺栓可使股骨有固定角度的螺栓可使股骨颈颈干角完全恢复，避免了干角完全恢复，避免了应应力集中力集中用用PFN代替代替DHSn80年代产品n凑巧符合BO理念n近端两枚钉，防旋转，改变了几十年的GAMMA钉失败率n髓内固定优于DHS的偏心固定25用用PFN代替代替DHS80年代年代产产品品25股骨头所承受的压力股骨头所承受的压力(约体重的约体重的 2.5倍倍)张力线压力线生物力学原理26股骨股骨头头所承受的所承受的压压力力(约约体重的体重的 2.5倍倍)张张力力线压线压力力线线生物力生物力髓内固定有效降低髋关节和髓内固定有效降低髋关节和股骨机械轴心线之间的距离股骨机械轴心线之间的距离增加转子部固定的稳定性增加转子部固定的稳定性可以术后早期负重可以术后早期负重特点与优势27髓内固定有效降低髓内固定有效降低髋髋关关节节和增加和增加转转子部固定的子部固定的稳稳定性特点与定性特点与优势优势27髓内钉远端和交锁孔之间髓内钉远端和交锁孔之间长杆状凹槽口的优良设计长杆状凹槽口的优良设计大大增加该范围髓内钉的大大增加该范围髓内钉的可屈性可屈性,有效地降低因髓内有效地降低因髓内钉局部应力集中所导致的钉局部应力集中所导致的股骨干骨折的发生率股骨干骨折的发生率58 mm特点与优势28髓内髓内钉远钉远端和交端和交锁锁孔之孔之间间58 mm特点与特点与优势优势28PFN股骨近端骨折29PFN股骨近端骨折股骨近端骨折2930303131用于用于经转子和子和转子下骨折的子下骨折的长 PFN32用于用于经转经转子和子和转转子下骨折的子下骨折的长长 PFN323333内固定的选择内固定的选择34内固定的内固定的选择选择34两部分骨折两部分骨折 Typ A-1n是动力髋螺钉是动力髋螺钉(DHS)的最好适应症的最好适应症n另外平行加另外平行加一枚松质一枚松质骨螺钉骨螺钉可以增加旋转可以增加旋转稳定性稳定性n滑动螺钉的在股骨头滑动螺钉的在股骨头内的内的位置位置必须正确必须正确35两部分骨折两部分骨折 Typ A-1是是动动力力髋髋螺螺钉钉(DHS)的最好适的最好适应应3636不稳定骨折 Typ A-2n最好用股骨近端髓内最好用股骨近端髓内钉钉(PFN)n如果用如果用 DHS，建议与建议与转子稳定钢板组合应转子稳定钢板组合应用以防止股骨干内侧用以防止股骨干内侧移位（大粗隆环抱钢移位（大粗隆环抱钢板）板）37不不稳稳定骨折定骨折 Typ A-2最好用股骨近端髓内最好用股骨近端髓内钉钉(PFN)33838反向转子间骨折 Typ A-3n最好用最好用 PFN固定固定n也可用也可用 DHS 和转子和转子稳定钢板和张力带固稳定钢板和张力带固定定n也可用髁钢板或动力也可用髁钢板或动力髁螺钉髁螺钉DCSn大转子环抱钢板大转子环抱钢板39反向反向转转子子间间骨折骨折 Typ A-3最好用最好用 PFN固定固定3940404141结 论n股骨近端骨折多股骨近端骨折多见于老年人于老年人n转子下和子下和转子子间骨折在生物力学骨折在生物力学 上上较难稳定定nDHSDHS是是简单骨折的最佳内植物骨折的最佳内植物n不不稳定骨折最好用定骨折最好用 PFN PFN固定固定42结结 论论股骨近端骨折多股骨近端骨折多见见于老年人于老年人42严重骨重骨质疏松性骨折疏松性骨折nPFNAp国内不到100例p螺旋刀片填压骨质，并防旋转p三天下床43严严重骨重骨质质疏松性骨折疏松性骨折PFNA43高龄患者，多种内科疾病，不高龄患者，多种内科疾病，不能长期卧床，严重的骨质疏松能长期卧床，严重的骨质疏松如何处理？如何处理？44高高龄龄患者，多种内科疾病，不能患者，多种内科疾病，不能长长期卧床，期卧床，严严重的骨重的骨质质疏松如何疏松如何处处理理n高高龄，多种并存症，不能，多种并存症，不能长期卧床，期卧床，严重骨重骨质疏松？疏松？n98年开始，股骨年开始，股骨头置置换p要点：要点：n稳定大小粗隆定大小粗隆p小粗隆上下各一圈小粗隆上下各一圈钢丝p大粗隆大粗隆张力力带钢丝n抗骨抗骨质疏松治疏松治疗：p只只补钙不行，加不行，加维生素生素D3p中年中年时骨的形成与破坏平衡骨的形成与破坏平衡p加用抗破坏：福善美加用抗破坏：福善美 二磷酸二磷酸盐对柱状上皮柱状上皮损伤，站着吃，站着吃药n防跌倒教育防跌倒教育跳过关节置换跳过关节置换45高高龄龄，多种并存症，不能，多种并存症，不能长长期卧床，期卧床，严严重骨重骨质质疏松？跳疏松？跳过过关关节节置置换换4内科疾病非常严重，不内科疾病非常严重，不能耐受麻醉能耐受麻醉怎么办？怎么办？46内科疾病非常内科疾病非常严严重，不能耐受麻醉怎么重，不能耐受麻醉怎么办办？46内科疾病，不能承受麻醉？内科疾病，不能承受麻醉？n外固定架：不是最好不是最好选择，但是救命稻，但是救命稻草草p进入股骨入股骨颈的下方的螺的下方的螺钉一定一定紧贴颈的下的下缘，否否则失失败p两两组钉不能平行，一定要成角，才不能平行，一定要成角，才稳定定47内科疾病，不能承受麻醉？外固定架：不是最好内科疾病，不能承受麻醉？外固定架：不是最好选择选择，但是救命稻草，但是救命稻草谢谢谢谢48谢谢48