类风湿性关节炎的中医康复治疗课件

类风湿性关节炎的中医康复治疗类风湿性关节炎的中医康复治疗1病因目前:尚不清楚,估计由于溶血性链球菌或其他细菌代谢产物、慢病毒或支原体的持续性感染,改变了自身IgG分子结构,也估计是在感染过程中,中性粒细胞吞噬细菌后释放出溶酶体酶,使IgG分子结构发生改变,刺激机体产生各类抗IgG的自身抗体,其中以IgM类为主,称类风湿因子,反复产生的自身抗体与变性IgG结合成免疫复合物(IC),沉积于关节滑膜,引起关节炎。属慢性免疫复合物病。病因目前:尚不清楚,估计由于溶血性链球菌或其他细菌代谢产物、2病理1、滑膜炎2、血管炎3、类风湿结节病理1、滑膜炎3临床表现发病年龄:多发于35-50岁(占80%),60岁以上者多于30岁以下者。性别:女性是男性的三倍。起病:缓慢而隐匿起病最常见急性起病(数日内起病)少见临床表现发病年龄:多发于35-50岁(占80%),4前驱症状:乏力全身不适低热体重下降食欲下降偶有肌肉酸痛前驱症状:5一、关节表现1、关节晨僵2、关节疼痛与压痛3、关节肿胀4、关节畸形5、特别关节受累6、关节功能障碍一、关节表现6(一)关节晨僵:占95%以上。表现:病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感受,至少持续1小时。缓解:经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。意义:晨僵时间与关节炎严重性呈正比,可作为疾病活动指标之一。其他病因的关节炎也可有晨僵,但不如RA明显(常1小时)。(一)关节晨僵:占95%以上。7(二)关节疼痛与压痛是最早的症状,疼痛常伴压痛。最见部位:腕、MCP、PIP其次:是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。髋、颈椎、寰枢关节也可受累。特点:呈对称性、持续性,时轻时重。(二)关节疼痛与压痛8(三)关节肿胀:原因:关节腔内积液和周围软组织炎引起,病程长者可因滑膜肥厚引起。常见部位:腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节,也多为对称性。这些关节肿胀容易发现。(三)关节肿胀:9(四)关节畸形 晚期表现,原因:1、滑膜炎的绒毛破坏作用2、关节周围的肌腱、韧带受损3、关节周围的肌肉萎缩、痉挛(四)关节畸形10常见关节畸形:常见关节畸形:11(1)(1)掌指关节半脱位 尺侧偏斜 最常见(1)掌指关节半脱位12类风湿性关节炎的中医康复治疗课件13(3)天鹅颈样畸形 常见(3)天鹅颈样畸形14(4)扣眼畸形(4)扣眼畸形15(2)“爪形手”指间关节屈曲畸形(2)“爪形手”16类风湿性关节炎的中医康复治疗课件17跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移,可引起严重的疼痛及步行困难。跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移,18晚期严重的关节畸形晚期严重的关节畸形19以上这些特征性手与足的畸形称之为“类风湿手”或“类风湿足”。假如早期积极合理的治疗,能够显著减少严重畸形的发生。以上这些特征性手与足的畸形称之为“类风湿手”或“类风湿足”20(五)特别关节受累的表现1、颈椎常见:颈颈的小关面和寰枢关节 有颈痛和颈活动受限,治疗后可好转。罕见:颈椎半脱位,出现脊髓受压。2、肩、髋关节周围软组织丰富,特别难发现关节肿胀。特别难发现关节肿胀。表现:关节局部疼痛和活动受限。髋关节还可表现为臀部及下腰部疼痛。(五)特别关节受累的表现213、颞颌关节:占1/4患者。表现:讲话、咀嚼时疼痛,严重时张口困难。3、颞颌关节:占1/4患者。22(六)关节功能障碍1、由关节肿痛和结构破坏所致(1)滑膜炎症状:可逆(2)关节结构破坏的表现:特别难逆转(六)关节功能障碍23小结(1)主要累及有滑膜的关节 中轴骨关节(颈椎除外)没有滑膜,不受累。小关节,多发性,对称性。最常受累:手三区(PIP、MCP、腕)(2)慢性病程,反复发作;(3)发展与转归有明显的个体差异;(4)治疗不当,病情加重,但加重的程度和速度 有明显的个体差异。小结24二、关节外表现1、类风湿结节 5、肾2、类风湿血管炎 6、神经 3、肺、心脏 7、血液 4、胃肠道 8、继发干燥综合征二、关节外表现25实验室和其他辅助检查1、血象2、血沉、C反应蛋白3、自身抗体4、免疫复合物和补体5、关节滑液检查6、关节X线检查实验室和其他辅助检查1、血象26一、血象轻至中度贫血活动期患者血小板增高白细胞计数及分类多正常二、血沉(ESR)三、C反应蛋白(CRP)ESR和CRP均能反映滑膜炎症活动性无诊断特异性注注:CRPCRP是炎症时出现的急性期蛋白之一是炎症时出现的急性期蛋白之一一、血象27四、自身抗体(一)类风湿因子(RF)是一种自身抗体可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常规临床测得的是IgM型RF活动期阳性率达70%数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。RF特异性较差,对RA诊断有局限性,RF阳性者必须结合临床才能诊断本病。四、自身抗体28五、免疫复合物和补体1、免疫复合物占70%,尤其是活动期和RF阳性的患者。2、补体升高:急性期和活动期降低:少数有血管炎的患者五、免疫复合物和补体29六、关节滑液正常关节滑液3、5ml。关节炎症时:(1)滑液量增加(2)滑液中白细胞明显增多,可达200075000106/L,以中性为主。六、关节滑液30 (3)粘稠度降低 (4)含糖量低于血糖 (3)粘稠度降低31七、关节X线检查手指及腕关节最易受累,因此其X线片应用最多。意义:用于诊断、关节病变的分期、监测病变的演变缺点:X线片有组织重叠影,不利于发现早期RA的病变。七、关节X线检查32X线片分期 I期:关节端的骨质疏松II期:关节间隙因软骨破坏而变得狭窄 III期:关节面出现虫凿样破坏性改变 IV期:晚期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。X线片分期33 手平片示骨质疏松,近端指间关节狭窄 掌指关节尺侧偏斜 手平片示骨质疏松,近端指间关节狭窄 34诊断本病诊断缺少特异性方法,因此主要依靠临床经验。目前多参照美国风湿病学会1987年的类风湿关节炎修正的诊断标准。其7条中具备4条且其中首4项持续6星期以上即可诊断为本病。依照此项标准所作诊断常为典型晚期病例。因此对无其他原因所致多关节滑膜炎(以小关节为主),如时间持续超过6星期者,应注意识别,以期及早诊断。诊断本病诊断缺少特异性方法,因此主要依靠临床经验。目前多参照351987年美国风湿病学会提出RA分类标准:(1)晨僵至少持续l小时(每天),病程6周;(2)3个或3个以上的关节肿,病程6周;(3)手关节炎:腕、掌指或近端指间关节肿,病程6周;(4)对称性关节肿,病程6周;(5)皮下结节(即类风湿结节);(6)手X线片表现(至少有骨质疏松和关节 间隙狭窄);(7)血清类风湿因子含量升高。1987年美国风湿病学会提出RA分类标准:(1)晨僵至少36美国风湿病协会的病残评估标准级:功能完好,各种活动无困难级:虽有单个或多个关节不适或功能受限,但仍能完成日常生活活动级:功能受限,部分或不能完成正常工作或仅能完成部分生活活动级:大部分或完全功能丧失,需卧床或仅限于依靠轮椅行动,生活自理能力丧失或仅保留极少部分。美国风湿病协会的病残评估标准37类风关的治疗类风关的治疗38无根治的方法,以及有效的预防措施。治疗目的:1、减轻关节肿痛和关节外症状。2、控制关节炎的发展,防止和减少关节的破坏,尽估计保持受累关节的功能。3、促进已破坏的关节骨的修复。无根治的方法,以及有效的预防措施。39关键:早期诊断和早期治疗。治疗措施包括:1、一般性治疗2、药物治疗3、外科手术治疗 4、康复治疗其中药物治疗最重要;康复治疗对缓解关节症状,保持关节运动功能有重要作用关键:早期诊断和早期治疗。40一、一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼物理疗法等卧床休息:适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。一、一般性治疗41二、药物治疗分类:(1)非甾体抗炎药(NSAID);(2)改变病情抗风湿药(DMARD);(3)糖皮质激素。二、药物治疗42(一)非甾体抗炎药(NSAID)作用机制:抑制前列腺素合成所需的环氧化酶(COX)而起到消炎止痛作用。起效快,是治疗类风湿性关节炎的首选药物。作用:镇痛消肿,但不能控制病情。常用药物有布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、水杨酸类等。(一)非甾体抗炎药(NSAID)43副作用:(1)消化道副作用,例如胃部不适,甚至胃粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。(2)浮肿和血压升高:肾排钠受抑制(3)肾间质性损害:长期应用出现的肾毒性副作用:44(二)改变病情抗风湿药(DMARD)作用:改善关节症状阻止关节结构破坏起病后3个月就可出现关节结构破坏,因此应及早使用本类药物。多数患者需至少选用二种DMARD联合应用,方能达到上述治疗目的。(二)改变病情抗风湿药(DMARD)45用于治疗类风湿关节炎的DMARDs药 物起效时间(月)常用剂量给药途径较常使用的DMARDs甲氨蝶呤12月7.515mg Qw口服、肌注、静注柳氮磺胺吡啶12月750mg BidTid口服羟基氯喹14月200mg Bid口服氯喹14月250mg Qd口服来氟米特12月20mg Qd口服Etanercept几天3个月25mg Biw皮下注射Infliximab几天4个月310mg/8w静注用于治疗类风湿关节炎的DMARDs药 物起效时间(月)常用剂461、甲氨蝶呤(MTX)作用机制:抑制细胞内二氢叶酸还原酶,使细胞内叶酸缺乏,核蛋白合成减少,从而抑制细胞增殖。DMARD中首选MTX。用法:7、5mg20mg/次,每周一次,以口服为主(1日内服完),也可肌注或静注。46周起效,疗程至少用半年。常见副作用:转氨酶升高,胃肠道反应(恶心、腹泻等),骨髓抑制,口炎、脱发、肝纤维化等。1、甲氨蝶呤(MTX)472、柳氮磺氨吡啶(SASP、SSZ)能抑制多种细胞因子。剂量为每日2g,分二至三次服用,从小剂量开始可减轻副作用。耐受性良好,不良反应较少。不良反应:胃肠道反应、过敏(皮疹)、无症状性转氨酶增高、可逆性精子产量减少、头痛和眩晕等,偶见骨髓抑制。对磺胺药过敏者禁用。2、柳氮磺氨吡啶(SASP、SSZ)48(三)肾上腺糖皮质激素本药有强大的抗炎作用,可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解,但停药后症状会复发。长期应用会造成停药困难,并可出现许多不良反应。主要适用于:1、有关节外症状;2、关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药控制者;3、关节炎急性发作,DMARD尚未起效时。(三)肾上腺糖皮质激素49用法:1、控制关节炎症状:Pred:5-10mg/日,剂量一般不宜超过10mg/日。建议每日服药,隔日服药疗效较差,并逐渐用非甾体类抗炎药代替。2、控制关节外症状:有生命威胁的血管炎或严重关节外表现者,强的松30-40mg/日,有效后减量,维持量10mg/日。用法:50 目前应用药物从金字塔方案转变为采纳两种或两种以上的慢作用药物成为学者共识,常用的联合方案为甲氨蝶呤与柳氮磺胺吡啶等。鉴于西药治疗类风湿关节炎有如此多的副作用,患者特别难坚持服用。因此寻求中医方面治疗方法,显得尤为重要。近年来学者发现康复治疗对缓解关节症状,保持关节运动功能有重要作用 目前应用药物从金字塔方案转变为采纳两种或两种以上的慢作用51内风湿性关节炎的中医诊治内风湿性关节炎的中医诊治52病因病机 本病属于中医的痹症范畴,素问、痹论指出:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也”病因病机:感受风寒湿邪感受风寒湿邪 肝肾不足肝肾不足 气血亏虚气血亏虚 正虚邪恋正虚邪恋 寒热错杂寒热错杂病因病机53辩证分型(一)风寒湿痹1、行痹(风气胜者)证候表现:肢体关节疼痛或肿痛,游走不定,疼痛呈游走性,可涉及肢体多个关节,关节屈伸不利,初起见恶风发热,舌淡,苔薄白,脉浮紧或浮弦。治法:祛风通络,散寒除湿 方药:(1)防风汤加减:防风、麻黄、桂枝、葛根、秦艽、当归、生姜、甘草、大枣、茯苓等。辩证分型(一)风寒湿痹542、痛痹(寒气胜者)证候表现:肢体关节冷痛或肿胀,疼痛较剧,甚如刀割针扎,痛有定处,遇寒则重,得热则减,恶风畏寒,局部不红,触之不热,关节屈伸不利,舌淡,苔薄白,脉浮紧。治法:散寒通络,祛风除湿 方药:乌头汤金匮要略:制川乌、麻黄、芍药、黄芪、炙甘草、蜂蜜。2、痛痹(寒气胜者)553、着痹(湿气胜者)证候表现:肢体关节疼痛重着,肿胀,痛有定处,肌肤麻木不仁,手足沉重,活动不便,纳少泛恶。舌质淡胖,苔白腻,脉濡缓。治法:除湿通络,散寒祛风 方药:薏苡仁汤类证治裁:薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草。3、着痹(湿气胜者)56(二)热痹 证候表现:关节红肿疼痛,得冷稍舒,痛不可触,关节屈伸不利,兼发热,口渴,多汗,大便干,小便黄,舌红,苔黄或黄腻,脉滑数。治法:清热通络,祛风除湿。方药:白虎加桂枝汤合宣痹汤加减:常用药:生石膏、知母、黄柏、连翘、桂枝、防己、滑石、赤小豆等(二)热痹 证候表现:关节红肿疼痛,得冷稍舒,痛不可57(三)肝肾亏虚证 痹证日久不愈,关节屈伸不利,腰膝酸软,或畏寒肢冷,阳萎,遗精,或骨蒸劳热,舌质淡红,舌苔薄白,脉沉细弱。治法:培补肝肾、舒筋止痛 方药:独活寄生汤千金方:独活、秦艽、防风、桑寄生、牛膝、杜仲、细辛、当归、肉桂、地黄、白芍、人参、云苓、炙甘草、等。(三)肝肾亏虚证 痹证日久不愈,关节屈伸不利,腰膝酸软,或58现状 单味药及其有效单体单味药及其有效单体雷公藤、雷公藤多甙、雷公藤、雷公藤多甙、青藤碱、马钱子、白芍总甙、蚂蚁等。青藤碱、马钱子、白芍总甙、蚂蚁等。现状59分期选方分期选方l l骨质疏松期骨质疏松期(早期早期)清热除湿通络兼补肝肾清热除湿通络兼补肝肾 l l骨质破坏期骨质破坏期(中期中期)补肾祛寒补肾祛寒,活血化瘀活血化瘀,祛湿通络祛湿通络 l l骨质严重破坏期骨质严重破坏期(后期后期)补肝肾益气血补肝肾益气血,祛祛 寒湿通经络寒湿通经络 分期选方60 单味药结合辨证论治单味药结合辨证论治l l以马钱子为主药的复方以马钱子为主药的复方l l以青风藤为主药的复方以青风藤为主药的复方l l以雷公藤为主药的复方以雷公藤为主药的复方单味药结合辨证论治61治疗治疗l l寒湿痹阻寒湿痹阻祛风散寒祛风散寒,除湿通络除湿通络 乌头汤加减乌头汤加减l l湿热痹阻湿热痹阻清热利湿清热利湿,活血通络活血通络 四妙散加味四妙散加味l l寒热错杂寒热错杂祛风散寒祛风散寒,除湿清热除湿清热 桂枝芍药知母汤加减桂枝芍药知母汤加减治疗62l l痰瘀阻络痰瘀阻络活血化瘀活血化瘀,祛痰除湿祛痰除湿 桂枝茯苓汤加减桂枝茯苓汤加减l l 肝肾不足肝肾不足补益肝肾补益肝肾,除湿通络除湿通络 独活寄生汤加减独活寄生汤加减l l 气血亏虚气血亏虚益气补血益气补血,活血通络活血通络 黄芪桂枝五物汤加减黄芪桂枝五物汤加减痰瘀阻络活血化瘀,祛痰除湿63体会体会l l 扶正与祛邪扶正与祛邪 活动期活动期祛邪为主祛邪为主,辅为扶正辅为扶正 缓解期缓解期扶正为主扶正为主,祛邪为辅祛邪为辅l l 祛湿祛湿,祛瘀祛瘀,活血通络活血通络 湿邪乃是湿邪乃是RARA的首犯的首犯,湿邪重着粘腻湿邪重着粘腻,难难 以速去多以淡渗利湿为主以速去多以淡渗利湿为主体会64祛湿祛湿,祛瘀祛瘀,活血通络活血通络瘀是病理产物瘀是病理产物,又是又是RARA病程顽固的病因之一病程顽固的病因之一,祛瘀祛瘀应贯穿治疗之始终应贯穿治疗之始终,用活血化瘀之缓品用活血化瘀之缓品 当归、川芎、丹参、赤芍、丹皮、三七、泽兰、当归、川芎、丹参、赤芍、丹皮、三七、泽兰、益母草、鸡血藤、姜黄、桃红、红花益母草、鸡血藤、姜黄、桃红、红花祛湿,祛瘀,活血通络65活血通络活血通络,气血阻痹是气血阻痹是RARARARA的重要病机的重要病机藤类药藤类药银花藤、宽筋藤、络石藤、银花藤、宽筋藤、络石藤、海风藤、鸡血藤海风藤、鸡血藤 虫类药虫类药全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蜂房、蛇类、庶虫蜂房、蛇类、庶虫活血通络,气血阻痹是RA的重要病机66顾护脾胃顾护脾胃慢性疾病的困扰慢性疾病的困扰,活动受限活动受限,非甾体类消炎药的副作非甾体类消炎药的副作用用,治疗上的过度尅伐治疗上的过度尅伐 常用方常用方陈夏六君汤陈夏六君汤,半夏泻心汤半夏泻心汤适宜的功能锻炼适宜的功能锻炼合理的调摄和饮食合理的调摄和饮食顾护脾胃67中医的特色疗法中医的特色疗法(一一)药浴疗法药浴疗法l l处方处方:洋金花洋金花5050克克,制马钱子制马钱子100100克克,雷公藤根雷公藤根100100克克,红花红花5050克克,丁香丁香5050克。克。l l主治主治:类风湿关节炎。症见关节肿大、僵硬、变类风湿关节炎。症见关节肿大、僵硬、变形形,关节疼痛关节疼痛,甚至关节不可屈伸。甚至关节不可屈伸。l l用法用法:将药用纱布包好将药用纱布包好,放入薰蒸仪放入薰蒸仪,加水加热待温加水加热待温度达到度达到6060左右薰蒸左右薰蒸,坚持半小时坚持半小时,每日每日1 1次次,每剂连每剂连用用3 3天天,一周为一疗程。一周为一疗程。l l体会体会:方中洋金花可改善微循环方中洋金花可改善微循环;马钱子能通经络马钱子能通经络,散结肿散结肿,起活血化瘀作用起活血化瘀作用;雷公藤根具有抗炎雷公藤根具有抗炎,免疫免疫抑制和活血化瘀作用抑制和活血化瘀作用;红花活血化瘀。红花活血化瘀。中医的特色疗法68(二二)足浴疗法足浴疗法l l处方处方:制川乌、制草乌、皂角刺、当归、独活、没药、乳制川乌、制草乌、皂角刺、当归、独活、没药、乳香、防风、山甲、青皮、桃仁、红花和香、防风、山甲、青皮、桃仁、红花和1010克克,蜈蚣蜈蚣2 2条。条。l l主治主治:寒痹。症见肢体关节疼痛较剧烈寒痹。症见肢体关节疼痛较剧烈,甚至关节不可屈伸甚至关节不可屈伸,遇冷痛甚遇冷痛甚,得热则减得热则减,痛处多固定痛处多固定,舌淡舌淡,苔白苔白,脉沉迟。脉沉迟。l l制法制法:上药水煎上药水煎,取汁取汁1500-20001500-2000毫升毫升,备用。备用。l l用法用法:将煎好的药液盛于小桶或脸盆内将煎好的药液盛于小桶或脸盆内,患者取适当的位置患者取适当的位置,将患肢与盛药液的脸盆围住将患肢与盛药液的脸盆围住,减少蒸汽外散减少蒸汽外散,同时患肢要离同时患肢要离开液面开液面2-32-3厘米厘米,以免烫伤。待药液降至适当温度时以免烫伤。待药液降至适当温度时,可将药可将药液浇洗或浸泡患肢液浇洗或浸泡患肢,洗至汗出为止洗至汗出为止,擦干患肢擦干患肢,使患者感受舒使患者感受舒适。每日适。每日2 2次次,每次每次1 1剂。剂。(二)足浴疗法69(三三)穴位刺血拔罐疗法穴位刺血拔罐疗法取穴取穴:病灶周围处病灶周围处方法方法:用病痛周围刺放血法用病痛周围刺放血法:先在穴位上用酒精消毒先在穴位上用酒精消毒,用三棱针在病灶周围皮肤速刺三点用三棱针在病灶周围皮肤速刺三点,刺破出血刺破出血,再再配用拔火罐拔吸配用拔火罐拔吸,以出血为度。每周以出血为度。每周1 1次次,以愈为度。以愈为度。主治主治:急性风湿性关节炎及热痹急性风湿性关节炎及热痹针灸临床应用活血化瘀治则针灸临床应用活血化瘀治则,最常用的是刺血疗法。最常用的是刺血疗法。(三)穴位刺血拔罐疗法70(四四)艾灸疗法艾灸疗法取穴取穴:风门、肺俞、脾俞、肾俞、关元、足三里等风门、肺俞、脾俞、肾俞、关元、足三里等穴。穴。灸法灸法:用艾炷隔大头菜蒜泥灸用艾炷隔大头菜蒜泥灸,在选定的穴位上在选定的穴位上,将将咸大头菜片放在穴位上咸大头菜片放在穴位上,再放指头大的蒜泥一摄再放指头大的蒜泥一摄,中中间用手指按一窝间用手指按一窝(深度应使咸大头菜面露出深度应使咸大头菜面露出),),蒜泥蒜泥即成一圈即成一圈,圈的中间放置点燃的艾炷圈的中间放置点燃的艾炷1 1枚。施治时枚。施治时,一要注意艾火不可熄灭一要注意艾火不可熄灭,假如熄灭假如熄灭,须及时点燃须及时点燃,不不使火力中断。若患者感受灼痛难忍使火力中断。若患者感受灼痛难忍,可将大头菜片可将大头菜片掀起一点掀起一点,或将艾火略为或将艾火略为(四)艾灸疗法71感感谢您的聆听！您的聆听！感谢您的聆听！72