类风湿性关节炎病人的护理教程课件

类风湿性关节炎病人的护理类风湿性关节炎病人的护理类风湿性关节炎病人的护理教程课件1教教 学学 目目 标标【掌握】【掌握】1 1类风湿性关湿性关节炎的炎的临床表床表现；2 2类风湿性关湿性关节炎的炎的护理理评估、主要估、主要护理理诊断和断和护理措施；理措施；3 3类风湿性关湿性关节炎的健康指炎的健康指导。【熟悉】【熟悉】1 1类风湿性关湿性关节炎的概念、病因；炎的概念、病因；2 2类风湿关湿关节炎的炎的诊断和治断和治疗要点。要点。【了解】【了解】1 1类风湿性关湿性关节炎的炎的发病机制与病理改病机制与病理改变；2 2类风湿性关湿性关节炎的炎的实验室室检查 教 学 目 标【掌握】2类风湿关节炎 RA是一常是一常见的以的以关关节组织的的慢性炎慢性炎症症性病性病变为主要表主要表现的的全身性全身性自身免疫性自身免疫性疾病。疾病。o关关节表表现o关关节外表外表现类风湿关节炎 RA是一常见的以关节组3 流行病学类风湿关湿关节炎几乎炎几乎见于所有的种族和民于所有的种族和民族族在多数人群中，在多数人群中，类风湿关湿关节炎的患病率炎的患病率为0.3-1.5%,0.3-1.5%,我国的我国的发病率病率为0.32-0.32-0.36%0.36%RARA可以可以发生在任何年生在任何年龄，但，但发病高峰在病高峰在35-5035-50岁女性与男性患本病的比例女性与男性患本病的比例为2-3:12-3:1 流行病学类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民4类风湿关湿关节炎病因炎病因 由抗原介由抗原介导,多因素参与的自身免疫病多因素参与的自身免疫病感染感染免疫免疫内分泌内分泌环境境遗传 RARA类风湿关节炎病因感染免疫内分泌环境遗传 RA5发发 病病 机机 制制 Ag 巨噬细胞巨噬细胞Th细胞活化细胞活化 T细胞细胞 B细胞细胞细胞因子：细胞因子：IL-1、IL-6、TNF 继续分泌：继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4 干扰素等干扰素等 免疫球蛋白：免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白其他的免疫球蛋白 关节的滑膜炎关节的滑膜炎 血管炎血管炎发 病 机 制 Ag 巨噬细胞Th细胞活化 T6 病理v关关节滑膜炎滑膜炎(synovitis)(synovitis)：是基本病理改是基本病理改变急性期：渗出性和血管浸急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管性，滑膜下有小血管扩张，内皮，内皮细胞胞肿胀，细胞胞间隙增大，隙增大，间质有水有水肿和中性粒和中性粒细胞浸胞浸润。慢性期：滑膜增生肥厚形成慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛毛状突起，状突起，类似似肿瘤的浸瘤的浸润性性生生长，造成关，造成关节破坏、畸形及功能障碍破坏、畸形及功能障碍v血管炎血管炎 可以可以发生在关生在关节外的任何外的任何组织，类风湿湿结节是血管炎的一是血管炎的一种表种表现 病理关节滑膜炎(synovitis)：是基本病理改7 关关节表表现晨僵晨僵(morning stiffnessmorning stiffness)痛与痛与压压痛痛关关节肿节肿关关节节畸形畸形特殊关特殊关节节受累的表受累的表现现关关节节功能障碍功能障碍 关节表现晨僵(morning stiffness)8 晨晨 僵僵概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95以上的患者；持续时间与关节炎症成正比；是疾病活动的指标之一；主观性较强；晨 僵概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间9关关节痛与痛与压痛痛关关节痛往往是最早的关痛往往是最早的关节症状症状最常出最常出现的部位的部位:手关手关节如如腕、掌指关腕、掌指关节、近端指、近端指间关关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节多呈多呈对称性、持称性、持续性性，但，但时轻时重重受累关受累关节的皮肤可出的皮肤可出现褐色色素沉着褐色色素沉着关节痛与压痛关节痛往往是最早的关节症状10关关节肿原因：原因：对称性称性形状：梭形形状：梭形关节腔积液关节腔积液关节周围软组织炎症关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后肥厚滑膜慢性炎症后肥厚关节肿原因：关节腔积液11RA的关的关节受累特点受累特点1、小关、小关节 近端指近端指间关关节、掌指关、掌指关节、腕关、腕关节2、对称性称性 早期可早期可为单侧受累受累3、持、持续性性 6周，因病程而异周，因病程而异4、晨僵、晨僵 1小小时 RA的关节受累特点1、小关节12类风湿性关节炎病人的护理教程课件13类风湿性关节炎病人的护理教程课件14关关节畸形畸形尺尺侧偏斜偏斜屈曲畸形屈曲畸形天天鹅颈畸形畸形钮孔花畸形孔花畸形其它畸形其它畸形o原因：原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤、关节周围的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛、关节周围肌肉的萎缩、痉挛关节畸形尺侧偏斜原因：15功能障碍功能障碍o关节痛和结构障碍，分四级：关节痛和结构障碍，分四级：级：级：能照常进行日常生活和各项工作能照常进行日常生活和各项工作级：级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参加其他项目活动受限。但对参加其他项目活动受限。级：级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作，可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作，或参加其他项目活动受限。或参加其他项目活动受限。级：级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。功能障碍关节痛和结构障碍，分四级：级：能照常进行日常生活和16类风湿性关节炎病人的护理教程课件17类风湿性关节炎病人的护理教程课件18类风湿性关节炎病人的护理教程课件19类风湿性关节炎病人的护理教程课件20类风湿性关节炎病人的护理教程课件21类风湿性关节炎病人的护理教程课件22特殊受累关节v颈椎的可椎的可动小关小关节v颞颌关关节v胸胸锁关关节v环杓杓关关节v髋关关节特殊受累关节颈椎的可动小关节23RA的关的关节外表外表现1、全身表、全身表现 发热、乏力、体重下降、乏力、体重下降2、皮下、皮下结节3、血管炎、血管炎 皮疹、皮肤皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等、巩膜炎等4、脏器受累器受累 心心脏、脾、肺、神、脾、肺、神经系系统RA的关节外表现1、全身表现24 类风湿湿结节(rheumatoid nodule)(rheumatoid nodule)v是本病是本病较特异的皮肤表特异的皮肤表现，出，出现在在20-30%20-30%患者患者v多位于关多位于关节隆突部及受隆突部及受压部位的皮下部位的皮下v大小不一、大小不一、质硬、无硬、无压痛、痛、对称性分布称性分布v提示本病的活提示本病的活动v与与类风湿因子相关湿因子相关 类风湿结节(rheumatoid nodule)是本病较25类风湿性关节炎病人的护理教程课件26类风湿性关节炎病人的护理教程课件27类风湿性关节炎病人的护理教程课件28类风湿血管炎o典型的病理改变为坏死性血管炎部位：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等 侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累心包炎，冠状动脉炎 神经系统脊髓受压、周围神经炎类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎29类风湿性关节炎病人的护理教程课件30类风湿性关节炎病人的护理教程课件31类风湿性关节炎病人的护理教程课件32类风湿性关节炎病人的护理教程课件33类风湿性关节炎病人的护理教程课件34类风湿性关节炎病人的护理教程课件35其他o干燥综合症：干燥综合症：3040病人出现病人出现o贫血：小细胞低色素性贫血：小细胞低色素性 原因：疾病本身、非甾体抗炎药引起的胃肠道出血。原因：疾病本身、非甾体抗炎药引起的胃肠道出血。弗尔他（弗尔他（Felty）综合症）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。o肾脏损害肾脏损害其他干燥综合症：3040病人出现36实验室及其他检查o血常血常规o血沉血沉(ESR)oC反反应蛋白蛋白(CRP)o免疫复合物和免疫复合物和补体体o类风湿因子湿因子(RF)o关关节滑液滑液o关关节X线检查实验室及其他检查血常规37 血常规可有可有轻至中度至中度贫血血活活动期患者可有血小板期患者可有血小板增高增高白白细胞数及分胞数及分类多正常多正常 血常规可有轻至中度贫血38血沉血沉：观察滑膜炎症和疾病活察滑膜炎症和疾病活动性的指性的指标，无特，无特异性异性C C反反应蛋白蛋白：与疾病活：与疾病活动性有关性有关免疫复合物和免疫复合物和补体体：7070患者可出患者可出现各种各种类型的型的免疫复合物急性期和活免疫复合物急性期和活动期血清期血清补体增高体增高类风湿性关节炎病人的护理教程课件39影像学检查oX线：不适合早期：不适合早期诊断，晚期可作断，晚期可作为金金标准准oCT：对骨皮骨皮质的完整性关的完整性关节间隙比隙比X线更理想更理想o高分辨高分辨CT：提高：提高CT空空间分辨率，有助于分辨率，有助于显示病示病变细微微结构构oMRI：对滑膜炎滑膜炎诊断有帮助断有帮助影像学检查X线：不适合早期诊断，晚期可作为金标准40类风湿性关节炎病人的护理教程课件41类风湿性关节炎病人的护理教程课件42类风湿性关节炎病人的护理教程课件43类风湿性关节炎病人的护理教程课件44类风湿性关节炎病人的护理教程课件45类风湿性关节炎病人的护理教程课件46类风湿性关节炎病人的护理教程课件47类风湿性关节炎病人的护理教程课件48类风湿性关节炎病人的护理教程课件49类风湿性关节炎病人的护理教程课件50类风湿性关节炎病人的护理教程课件51类风湿性关节炎病人的护理教程课件52类风湿性关节炎病人的护理教程课件53RARA活活动性判断性判断晨僵持晨僵持续续的的时间时间关关节节疼痛和疼痛和肿胀肿胀的程度的程度关关节压节压痛和痛和肿胀肿胀的关的关节节数数关关节节功能限制程度功能限制程度急性炎症指急性炎症指标标血沉或反血沉或反应应蛋白蛋白RA活动性判断晨僵持续的时间54治疗目的v减减轻或消除患者的症状或消除患者的症状v控制疾病的控制疾病的发展，防止和减少关展，防止和减少关节骨的破坏，保骨的破坏，保持受累关持受累关节的功能的功能v促促进已破坏的关已破坏的关节骨的修复并改善其功能骨的修复并改善其功能治疗目的减轻或消除患者的症状55治疗措施o一般性治一般性治疗:休息、关休息、关节制制动、关、关节功能功能锻炼、物理物理疗法法o药物治物治疗o外科手外科手术治治疗治疗措施一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法56药物治疗v非甾体抗炎非甾体抗炎药 （NSAIDsNSAIDs）v缓解病情抗解病情抗风湿湿药（DMARDsDMARDs）v糖皮糖皮质激素激素v植物植物药药物治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）57NSAIDsNSAIDs化学分化学分类酸性酸性 羧酸酸 水水杨酸酸 (阿司匹林阿司匹林)丙酸丙酸 (酮洛芬、布洛芬洛芬、布洛芬)乙酸乙酸 (双双氯芬酸芬酸)吡喃吡喃羧酸酸(依托度酸依托度酸)邻氨基苯甲酸氨基苯甲酸(依托芬那依托芬那酯)烯醇酸醇酸 美洛昔康美洛昔康 磺磺酰苯胺苯胺尼美舒利尼美舒利非酸性非酸性 萘基基烷酮 萘丁美丁美酮昔布昔布类 塞来昔布塞来昔布 罗非昔布非昔布 NSAIDs化学分类酸性 羧酸 水杨酸 (阿58NSAIDs用药原则v 小小剂量止痛退量止痛退热、大、大剂量抗炎量抗炎v 不并用不并用2 2种抗炎种抗炎药v 2-42-4周无效周无效换另另类药品品v 活活动性性溃疡禁用禁用v 心血管肝心血管肝肾病慎用病慎用 v 个体化原个体化原则 NSAIDs用药原则 小剂量止痛退热、大剂量抗炎59慢作用抗慢作用抗风湿湿药 DMARDS 柳氮磺胺吡柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日日氨甲喋呤（氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周周羟氯喹（HCQ）0.4/日日爱若若华（Lef）10-20mg/日日青霉胺（青霉胺（Pen）0.5-0.75/日日金金诺芬（瑞得）芬（瑞得）6mg/日日环胞霉素胞霉素A（CysA）50-100mg/日日帕夫林帕夫林 1.8 g/日日 起效起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展展慢作用抗风湿药柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日60 糖皮糖皮质激素激素抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药症状控制后要迅速减量症状控制后要迅速减量 糖皮质激素抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病仅限于61 植物药v 雷公藤雷公藤 v 青藤碱青藤碱v 白芍白芍总甙（帕夫林）（帕夫林）植物药 雷公藤 62外科手术治疗v滑膜切除滑膜切除术v人工关人工关节置置换术v其他其他软组织手手术v关关节融合融合术外科手术治疗滑膜切除术63注意v经治治疗后的症状后的症状缓解，不等于疾病的根治解，不等于疾病的根治v近期有效不等于近期有效不等于远期有效期有效vDMARDsDMARDs可以延可以延缓病情病情进展，但亦不能治愈展，但亦不能治愈RARAv为防止病情复防止病情复发原原则上不停上不停药但可依据病情逐但可依据病情逐渐减量减量维持治持治疗,直至最直至最终停用停用。注意经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治64护理诊断o有废用综合症的危险有废用综合症的危险：与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关 o疼痛疼痛 与关节炎性反应有关与关节炎性反应有关 o自理缺陷自理缺陷 与关节疼痛、功能障碍有关与关节疼痛、功能障碍有关 o功能障碍性悲哀功能障碍性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关 护理诊断有废用综合症的危险：65护理措施o饮食饮食：足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物 忌：辛辣、刺激性食物忌：辛辣、刺激性食物o休息与体位休息与体位：急性活动期有发热、乏力等全身症状，应卧床休息，但急性活动期有发热、乏力等全身症状，应卧床休息，但不宜绝对卧床。不宜绝对卧床。过度休息和限制活动，反而易导致关节过度休息和限制活动，反而易导致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能废用、肌肉萎缩，影响关节功能。o观察观察：关节疼痛的部位性质、关节肿胀、晨僵关节疼痛的部位性质、关节肿胀、晨僵 关节外的表现关节外的表现o心理护理心理护理护理措施饮食：足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物66护理措施o关节护理关节护理o晨僵护理晨僵护理：起床后行温水浴起床后行温水浴 活动关节。活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。o预防关节废用预防关节废用：勤督促、勤协助勤督促、勤协助 1、症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动、症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动 2、由被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动、由被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动 3、可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。、可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。4、配合理疗、按摩、配合理疗、按摩护理措施关节护理67护理措施o用药护理用药护理1慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药 起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药联合应用。作用，多与非甾体抗炎药联合应用。用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反应，应注意病人血象的变化。应，应注意病人血象的变化。护理措施用药护理68 2.肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后易复发。病，停药后易复发。长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，所以仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不所以仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的病人。的病人。病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下逐渐减量。逐渐减量。密切观察药物的疗效及副作用密切观察药物的疗效及副作用.2.肾上腺糖皮质激素 69护理措施o干燥综合征的护理干燥综合征的护理口腔护理：评估口腔粘膜形态口腔护理：评估口腔粘膜形态 保持口腔清洁保持口腔清洁 忌烟酒，避免使用引起口腔干燥的药物忌烟酒，避免使用引起口腔干燥的药物眼部护理：注意眼部卫生，勿用手揉眼眼部护理：注意眼部卫生，勿用手揉眼 每日用温热毛巾湿敷眼每日用温热毛巾湿敷眼1 1次次/小时小时 室内光线易暗淡，避免阳光直接照射眼部室内光线易暗淡，避免阳光直接照射眼部 勿长期看书和电视，避免眼疲劳勿长期看书和电视，避免眼疲劳皮肤护理：干燥可涂抹油剂皮肤护理：干燥可涂抹油剂护理措施干燥综合征的护理70预后v大多数患者病程迁延大多数患者病程迁延v头2-32-3年致残率年致残率较高，高，3 3年内关年内关节破坏达破坏达70%70%v积极极、正确治正确治疗使使80%80%以上的患者病情以上的患者病情缓解解v只有少数患者最只有少数患者最终致残致残预后大多数患者病程迁延71谢谢！72护理理记录书写要求写要求 护理记录书写要求 73 20192019年年9 9月月1 1日起日起卫生部生部颁布的布的医医疗事故事故处理条例理条例明确明确规定患者有定患者有权复复印或复制其印或复制其门诊病病历、住院志、体温、住院志、体温单、医嘱医嘱单、医学影像、医学影像检查资料、病理料、病理报告、告、检查同意同意书、手、手术同意同意书、手、手术及麻醉及麻醉记录单及及护理理记录。以上病。以上病历资料作料作为客客观性病性病历资料提供料提供给患者。患者。2019年9月1日起卫生部颁布的74一患者一患者护理理记录书写原写原则1.1.符合病符合病历书写的基本写的基本规范范护 理理 记 录 是是 护 士士 针 对 患患 者者 所所 进 行行 的的 一一 系系 列列 护 理理 活活 动 的的 真真 实反反映映。因因此此护理理记录书写写应当当遵遵循循客客观、真真实、准准确确、及及时、完整的原、完整的原则。护理理记录使用使用蓝色水笔色水笔书写，不能写，不能遗失、涂改或失、涂改或伪造。造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语句句通通顺、标点点正正确确。各各眉眉栏项目目、页数数逐逐项填填写写齐全全。在在书写写过程程中中如如出出现错字字时，应在在错字字上上用用蓝色色水水笔笔画画双双线（=），不不可可采采用用刮刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则75护理理记录书写要求使用中文和医学写要求使用中文和医学术语，通用的外文，通用的外文缩写或无正写或无正式中文式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理理记录应由注册由注册护士士书写并写并签全名。如全名。如护生、生、进修修护士士书写后，写后，必必须由由带老老师或或值班注册班注册护士士审阅、修改后、修改后签名。上名。上级护士有士有审查修改下修改下级护士士书写写护理理记录的的责任，若修改内容，任，若修改内容，应在原在原文下方采用文下方采用红色水笔色水笔记录，并在需修改的文字上画双，并在需修改的文字上画双线，保持，保持原原记录清晰可辨。修改后清晰可辨。修改后应注明修改日期及注明修改日期及签字。字。因因抢救危重患者未能及救危重患者未能及时记录时，值班人班人员应在在抢救后救后6 6小小时内据内据实补机机记，并注明，并注明抢救完成救完成时间及及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式76例例:o顶格写年月、日、格写年月、日、时间。年份只写一次，。年份只写一次，变换年年份份时要将年月日写全。如：首次写要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟o第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。o另起一行并在行末尾另起一行并在行末尾签全名。全名。例:772.2.护理理记录应采采用用护理理程程序序方方法法，顺时间进程程准准确确、客客观记 录，连贯有序，体有序，体现护理理记录的的连续性性护理理记录应通通过对患患者者的的观察察、交交谈、测量量及及查阅病病历资料料等等评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检查结果果等等反反映映病病情情变化化的的客客观资料料并并做做好好记录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难以以衡衡量量的的主主观判判断断用用词，如如：患患者者血血压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为不不规范范用用语，如需描述如需描述应记录具体数具体数值。护理理记录应在在收收集集资料料的的基基础上上客客观反反映映患患者者现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护理理问题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检查结果果等等有有针对性性地地制制定定并并实施施护理理措措施施，及及时评价价效效果果，准准确确记录。切切忌忌将将计划划性性、尚尚未未实施施的的护理理措措施施及及未未执行行的的医医嘱嘱写写在在护理理记录中中，非非执行行人人员不不能能代代为记录。护理理记录应反反映映护理理人人员对患患者者的的连续性性整整体体的的病病情情观察察及及效效果果评价价。当当发现病情病情变化化时应及及时记录。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录78o入院至出院入院至出院连续性性 从入院收集从入院收集资料开始料开始至出院至出院实施指施指导必必须保持保持记录的完整，使的完整，使之了解病情之了解病情发展和展和转归。o各班交接的各班交接的连续性性o护理理记录内容的内容的连续性性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持793.3.护理理记录中，关中，关键性内容必性内容必须与医与医疗记录相一致。相一致。诊疗过程程时间（住院、手（住院、手术、分娩、分娩、抢救、死亡等救、死亡等时间）及）及药物治物治疗性内容（性内容（药名、名、剂量、用法、量、用法、给药时间、用、用药后反后反应等）等）应与医与医疗记录、医嘱内容一致。、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及根据医嘱、病情及护理常理常规的内容准确的内容准确记录，要求，要求护理理记录应当与体当与体温温单、医嘱、医嘱单等相关内容保持一致。等相关内容保持一致。护理理记录描述的内容与医描述的内容与医疗记录相关，如医相关，如医疗病病历诊断断为左心衰竭，左心衰竭，护理理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相予相应治治疗及及护理措施等内容。理措施等内容。病病历是由医是由医护人人员共同完成的病共同完成的病历资料，因此保持各种料，因此保持各种诊疗记录在在患者治患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情、病情变化、病化、病程程记录、治、治疗措施等必措施等必须同步。使病同步。使病历作作为一份完整一份完整资料，准确反料，准确反映患者从入院到出院映患者从入院到出院过程中医程中医护人人员所所进行的行的诊治治护理一致性。理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。804.4.对护理理记录护士士应根据根据专科特点，准确地科特点，准确地评估、估、动态观察其症状、体征等病情察其症状、体征等病情变化，予以客化，予以客观描述并做好描述并做好记录。5.5.如患者在住院如患者在住院过程中程中发生突生突发事件，事件，应及及时、准确、真、准确、真实、客、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状81二、一般二、一般护理理记录书写要求写要求1.护理理记录可采取可采取阶段性的小段性的小结形式形式一一级护理中理中对病情不病情不稳定患者，每班定患者，每班应有病情小有病情小结，对病情病情较稳定定的患者，每周至少的患者，每周至少记录3 3次，并次，并视病情病情变化随化随时进行病情行病情记录。二二级护理中理中对病情病情稳定患者，每周至少有病情定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病次，若有病情情变化化应及及时记录。三三级护理的患者每周至少有病情小理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化化应及及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式822 2.对于病重、病危于病重、病危抢救及大手救及大手术等需要建立危重患者等需要建立危重患者护理理记录单的患者，的患者，则不再使用一般患者不再使用一般患者护理理记录单，但两种，但两种记录单应紧密密衔接，避免接，避免遗漏或脱漏或脱节。3 3.新入院患者新入院患者护理理记录应在患者入院后在患者入院后24h24h内完成。内完成。记录内容包括：患者主内容包括：患者主诉；简要病史；入院要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压、病情，病情，护理理级别；饮食；入院食；入院时生理、心理、社会生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的文化等方面的情况；采取的护理措施及理措施及执行医嘱等行医嘱等情况。并要求三班情况。并要求三班连续性。性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的834.4.手手术患者患者护理理记录，有以下几种。，有以下几种。术前前记录:一般在一般在术前前1 1日日记录。记录内容：患者内容：患者拟定手定手术名称、麻醉方法、名称、麻醉方法、术前准前准备、患者心、患者心理状理状态、症状控制情况、采取、症状控制情况、采取护理措施及理措施及术中和中和术后需注意后需注意的的问题，需特殊交代的，需特殊交代的问题。（开出手。（开出手术医嘱后，三班医嘱后，三班观察察并并记录）术后后记录:患者返回病房患者返回病房处置后置后应立即立即记录。记录内容：患者手内容：患者手术时间、麻醉方法、手、麻醉方法、手术名称、返回病房名称、返回病房时间、护理理级别、意、意识状状态、体位、生命体征、各种引流管情、体位、生命体征、各种引流管情况、况、伤口出血情况、治口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手理措施、效果等。（手术后班后班班交接班交接记录，并根据病情，并根据病情变化随化随时记录）4.手术患者护理记录，有以下几种。845.5.转入或入或转出出记录：患者：患者转入或入或转出科室出科室时，应根根据患者病情及据患者病情及转科原因做好病情小科原因做好病情小结。（按患者。（按患者入院基本要求入院基本要求记录，如，如转入入时间、方式等）、方式等）6.6.出院出院记录：一般于出院前：一般于出院前1 12 2天天对即将出院患者即将出院患者进行出院指行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院院天数、康复情况、出院时间、出院指、出院指导（如（如饮食、用食、用药、管道、管道护理、活理、活动、休息）等。、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转85三、危重患者三、危重患者护理理记录要求要求1.1.应用危重患者用危重患者护理理记录单，内容包括患者姓名、科，内容包括患者姓名、科室、住院病室、住院病历号（或病案号）、床号、号（或病案号）、床号、页码、记录日期、日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需需监测的各的各项生理指生理指标、护理措施、效果及理措施、效果及护士士签名等，名等，记录时间应当具体到分当具体到分钟。重症。重症监护病房可病房可根据其根据其监护的特殊需要的特殊需要设重症重症监护记录单。2.2.对危重患者危重患者应当根据病情当根据病情变化随化随时记录，如病情，如病情稳定，每班可以定，每班可以记录1 12 2次。次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括863.3.患者一旦患者一旦发生病情生病情变化，化，护士士应准确准确记录病情病情变化、化、抢救、用救、用药、各、各项医医疗护理技理技术操作及特殊操作及特殊检查等等时间，并根据相关，并根据相关专科的科的护理特点，理特点，详细描述其生描述其生命体征、意命体征、意识状状态、瞳孔、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，阴性体征等，还应记录各种各种仪器器监测指指标以及以及检查结果、皮肤、管道、果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能理措施及效果等。因故不能及及时记录时，应在在抢救后救后6h6h内据内据实补记。4.4.死亡患者死亡患者应重点重点记录抢救救时间、抢救救经过及死亡及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药875.5.准确准确记录出入量，入量包括每餐所出入量，入量包括每餐所进食物、食物、饮水量、水量、输液量等，液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者危重患者护理理记录应有小有小结。小。小结内容包括患者生命体征、意内容包括患者生命体征、意识、特殊用、特殊用药并根据并根据专科特点科特点记录病情病情变化、化、护理措施、效理措施、效果、果、总结记录出入量等。小出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用用蓝色水色水笔画横笔画横线总结12h12h出入量，在横出入量，在横线下病情下病情记录栏内用内用蓝色水笔色水笔简明扼要地明扼要地记录12h12h病情病情变化；化；7pm7pm7am7am用用红色水笔在其下画色水笔在其下画横横线总结24h24h出入量，在横出入量，在横线下病情下病情记录栏内用内用红色水笔色水笔总结当班病情当班病情变化。化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，88四、客四、客观性、主性、主观性性资料料 1.客客观性性病病历资料料：通通过护士士对患患者者的的观察察、交交谈、测量量（实验室室检查结果果、测量量生生命命体体征征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客客观资料料是是指指记录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅助助检查结果、医嘱等客果、医嘱等客观情况的情况的资料。料。护理理记录中中必必须记录护士士亲自自观察察到到的的和和患患者者实际发生生的的事事情情，患患者者实际得得到到的的治治疗、护理理及及护理理效效果果需需详实记录在在护理理记录中中。要要求求护理理记录既既简明明易易懂懂，又又能能表表达达护理理过程程，使使护理理记录更切更切实际。四、客观性、主观性资料892.主主观性病性病历资料：医料：医护人人员在在治治疗或或护理理过程中程中进行行观察分析、察分析、判断推理得出的判断推理得出的结论。即反。即反应医医护人人员对患者及患者及诊治治护理等情况理等情况的主的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、90护理理问题 客客观资料料 主主观资料料尿潴留尿潴留患者主患者主诉排尿困排尿困难并并频繁的小繁的小量排尿，量排尿，查体膀胱膨体膀胱膨胀叩叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道起的尿道压力增高力增高 便秘便秘患者主患者主诉已三日未解大便，腹已三日未解大便，腹部稍有部稍有胀痛感痛感 因活因活动量少量少肠蠕蠕动减减慢慢而引起排便困而引起排便困难失眠失眠患者主患者主诉难以入睡，每晚入眠以入睡，每晚入眠3-43-4小小时失眠与失眠与环境改境改变有关有关 出血出血患者心率患者心率130130次分次分钟，左腹，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主患者主诉心情好心情好 与化与化疗引起的骨髓抑引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中中顺利、一般情况利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状患者心理状态良好良好 例：例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并91 要要求求护士士在在记录中中没没有有做做过的的事事情情不不要要写写，做做过的的事事项也也不不要要漏漏记，不不能能由由别人人代代写写记录，护理理记录要要求求护士士做做什什么么写写什什么么，不不要要将将计划划性性内容、尚未内容、尚未实施的措施写在施的措施写在记录中中。例：甲状腺癌根治例：甲状腺癌根治术后伴喉后伴喉头水水肿 1 1床旁床旁备气管切开包一个，密切气管切开包一个，密切观察呼吸察呼吸变化化 2 2嘱患者安静少嘱患者安静少说话保持声保持声带休息状休息状态 3 3定定时更更换舒舒适适体体位位，保保持持舒舒适适状状态（抬抬高高床床头4545）4 4按需按需给予吸氧（持予吸氧（持续氧气吸入氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需如果患者不能自主咳痰需给予吸痰予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也92条例条例规定定“在特殊情况下，在特殊情况下，为了争取了争取时间采取口采取口头医嘱，医嘱，护士士应复复诵一遍医生确一遍医生确认无无误，护士可士可执行并行并认真真记录”。由于危重患。由于危重患者者抢救成功率救成功率难以保以保证极易极易发生医生医疗纠纷，因此因此记录患者的病情患者的病情变化及化及抢救救过程是判定程是判定责任的重要依据。任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复93条例中条例中规定定“在在发生医生医疗事故争事故争议时，医患双方共同在医患双方共同在场情况下，情况下，对病病历予以予以封存，保封存，保证原始病原始病历记录的真的真实性性”。所以要求及所以要求及时补记防止患者家属在其防止患者家属在其抢救中救中对抢救程序、技救程序、技术、用、用药等措施提等措施提出异出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，94五、五、护理理记录的的陈述要以存在述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采采取取护理理措措施施及及评价价效效果果形形式式记录，记录中中也也应真真实反反应阴阴性性体体征征，为举证资料作以支持。料作以支持。五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存95现存存问题：病人主病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，感，测体温体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，肌注，给温水擦浴，温水擦浴，协助助饮水水300ml300ml。3030分分钟后后测体温体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危高危问题：内引流内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更，更换伤口敷料；病人消瘦，活口敷料；病人消瘦，活动困困难，协助病助病人活人活动变换体位，体位，观察骶尾部皮肤无察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。，皮肤完好。帮助整理床帮助整理床单位。位。合作性合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油排出柏油样大便一次大便一次约200ml200ml，主主诉心慌，心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及及严密密观察大便察大便颜色。色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.962019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者一般患者护理理记录姓名姓名 王娜王娜 性性别 女女 年年龄 40 40 科科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼97 例例 转出出记录：患者今日：患者今日术后第四天，在后第四天，在护士士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症由重症监护室室转入普通病房。入普通病房。伤口口无渗液、腹稍无渗液、腹稍胀未排气。保留未排气。保留营养管，引流少量养管，引流少量胆汁胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之之间，遵医嘱，遵医嘱继续给予予0.9%0.9%盐水水500ml500ml胰胰岛素素36u36u静脉慢滴静脉慢滴维持。持。例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A98 例例 出出院院记录：患患者者住住院院2525天天，伤口口期期愈愈合合。患患者者现已已能能进软食食，进食食后后无无腹腹胀不不适适主主诉。已已恢恢复复生生活活自自理理能能力力。准准备明明日日上上午午出出院院，已做出院指已做出院指导。例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软99例：例：手手术后后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除脾切除术，于，于12N12N手手术完完毕返回病房。返回病房。平卧位未清醒，平卧位未清醒，给予氧气吸入予氧气吸入4L4L分分钟。接心。接心电监护示波示波窦率，体温率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分次分钟、呼吸呼吸2020次分次分钟、血、血压13013080mmHg80mmHg、血氧、血氧饱合合度度97%97%。伤口无渗出，保留口无渗出，保留营养管、左右双养管、左右双侧腹腹腔引流管及尿管并腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉接引流袋。回病房静脉输液液通通畅6565滴分滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小小时测量血糖一次量血糖一次观察血糖察血糖变化。化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切100练习题练习题1.1.护理理记录书写的原写的原则2.2.病病历书写的基本写的基本规范范3.3.护理理记录的分的分类及基本要求及基本要求练习题1.护理记录书写的原则101类风湿性关节炎病人的护理教程课件102