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南京军区南京总医院中西医结合全体医护人员合影类风湿关节炎的诊治与护理南京军区南京总医院中西医结合全体医护人员合影类风湿关节炎的诊1 类风湿关节炎的诊治与护理l类风湿性关节炎的概念类风湿性关节炎的概念l类风湿性关节炎的病因类风湿性关节炎的病因l类风湿性关节炎的临床表现类风湿性关节炎的临床表现l类风湿性关节炎的诊断类风湿性关节炎的诊断l类风湿性关节炎的治疗类风湿性关节炎的治疗l类风湿性关节炎的护理类风湿性关节炎的护理 类风湿关节炎的诊治与护理2类风湿关节炎的诊治与护理类风湿性关节炎的概念类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病，其特征性的症状为对称性、周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作过程。类风湿关节炎的诊治与护理类风湿性关节炎的概念3类风湿关节炎的诊治与护理RA的病因 尚不清楚，可能与下列多种因素有关：1、感染因子 一些病毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影响RA 的病情进展。2、遗传倾向 流行病学调查显示RA 的家族及同卵双胞胎中RA 的发病约15%，说明有一定的遗传倾向。类风湿关节炎的诊治与护理RA的病因 尚不清楚，可能与下4类风湿关节炎的诊治与护理RA的临床表现1、晨僵 晨起胶粘着样的感觉至少1小时 2、痛与压痛 是最早的关节症状 3、关节肿 常见对称性腕、掌指、近端指间4、关节畸形 多见于较晚期患者5、活动障碍 关节功能障碍关节 肿痛和结构破坏6、类风湿结节 7、类风湿血管炎 类风湿关节炎的诊治与护理RA的临床表现5类风湿关节炎的诊治与护理RA的临床表现（其他系统表现）1、肺 肺间质病变是最常见的肺病变 2、心包炎 是最常见心脏受累的表现3、胃肠道症状 上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便，与服用抗风湿药物有关 4、肾 本病的血管炎很少累及肾脏 5、神经系统 脊髓受压、周围神经6、干燥综合征 约30%-40%患者出现此综合征 类风湿关节炎的诊治与护理RA的临床表现（其他系统表现）6类风湿关节炎的诊治与护理RA的诊断 美国风湿病学院1987 年提出的本病诊断标准如下：晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周；有3个或3个以上的关节肿，至少6周；腕、掌指、近指关节肿至少6周；对称性关节肿至少6周；有皮下结节；手X 线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）类风湿因子阳性（滴度l:20）。有上述7 项中4 项者即可诊为类风湿关节炎。类风湿关节炎的诊治与护理RA的诊断71、2002年ACR将小剂量激素消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔 胃镜下的溃疡发生率:1020%有症状的溃疡或合并症:24%/年 6080的病人出血前并无先兆症状N Engl J Med.类风湿关节炎的诊治与护理类风湿关节炎的诊治与护理2、痛与压痛 是最早的关节症状Healthy (健康）吲哚美辛（消炎痛）N Engl J Med.久用这类药物后可出现肾间质性损害。有节制，正确对待药补及食补，决1Lichtenstein,et al.类风湿关节炎的诊治与护理通过关节功能锻炼，避免出现僵直挛缩，防止肌肉萎缩，恢复关节功能，保护体质。1989;19:34;3Armstrong,Blower.因为该时关节炎尚有逆转的可能待至关节如手捏核桃或弹力健身圈，锻炼手指关节功能；类风湿关节炎的诊治与护理的缓解，但当滑膜类风湿关节炎的诊治与护理1、2002年ACR将小剂量激素类风湿关节炎的诊治与护理8类风湿关节炎的诊治与护理图注：双手关节旁骨质疏松，两侧腕骨破坏，腕关节间隙狭窄、破坏、消失及部分骨性强直。双侧掌图注：双手关节旁骨质疏松，两侧腕骨破坏，腕关节间隙狭窄、破坏、消失及部分骨性强直。双侧掌指关节破坏、狭窄、尺偏、半脱位，右侧为著，指间关节狭窄，各指指骨骨硬化。指关节破坏、狭窄、尺偏、半脱位，右侧为著，指间关节狭窄，各指指骨骨硬化。类风湿关节炎的诊治与护理图注：双手关节旁骨质疏松，两侧腕骨破9类风湿关节炎的诊治与护理图注：于水肿的骨膜组织中可见大量浆细胞、淋巴细胞灶性聚集。图注：于水肿的骨膜组织中可见大量浆细胞、淋巴细胞灶性聚集。X400类风湿关节炎的诊治与护理图注：于水肿的骨膜组织中可见大量浆细10类风湿关节炎的诊治与护理新型制剂 COX-2抑制剂 如塞来昔布又因它们作用于类风湿关节炎病程中的不同免疫成分，并认为它们有控制病情进展的可能，故又曾命名这类药物为改变病情药。RA病人康复期间进行多层类风湿关节炎的诊治与护理J Clin Pharmacol.为达到上述目的，早期诊断和尽早的进行治疗是极为重要的。类风湿关节炎的诊治与护理J Clin Pharmacol.2、痛与压痛 是最早的关节症状对肢体功能丧失卧床不起者，要防止压疮发生；N Engl J Med.有上述7 项中4 项者即可诊为类风湿关节炎。定义为Prednisone 10mg/d 以下类风湿关节炎的诊治与护理1Lichtenstein,et al.除个别外都属酸类化合物；柳氮磺吡啶（SASP）的缓解，但当滑膜 腕、掌指、近指关节肿至少6周；类风湿关节炎的诊治与护理类风湿关节炎的诊治与护理类风湿关节炎的诊治与护理类风湿关节炎的诊治与护理类风湿关节炎的诊治与护理11类风湿关节炎的诊治与护理类风湿关节炎的诊治与护理12类风湿关节炎的诊治与护理RA的治疗 治疗本病的目的是：减轻或消除患者因关节炎引起的关节肿痛、压痛、晨僵或关节外的症状；控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，达到较长时间的临床缓解，尽可能的保持受累关节的功能；促进已破坏的关节骨的修复，并改善其功能。为达到上述目的，早期诊断和尽早的进行治疗是极为重要的。类风湿关节炎的诊治与护理RA的治疗13类风湿关节炎的诊治与护理RA的治疗一、一般性治疗 包括休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的患者。二、药物治疗 根据作用，WHO 将抗类风湿关节炎的药物分为：改善症状的抗风湿药和控制疾病发展的抗风湿药。类风湿关节炎的诊治与护理RA的治疗14类风湿关节炎的诊治与护理RA的治疗1、NSAIDs 2、慢作用抗风湿药3、糖皮质激素类风湿关节炎的诊治与护理RA的治疗15类风湿关节炎的诊治与护理RA的治疗（一）非甾体抗炎药（NSAIDs）通过抑制环氧酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素，达到控制关节肿痛的目的，是治疗本病不可缺少的、非特异性的对症治疗的药物。特点：在治疗本病时以口服药为主；除个别外都属酸类化合物；由于胃粘膜前列腺素的合成亦受到抑制，因此在服用后出现胃肠道不良反应，如胃不适、胃痛、恶心、反酸，甚至胃粘膜溃疡、出血、穿孔；久用这类药物后可出现肾间质性损害。类风湿关节炎的诊治与护理RA的治疗16类风湿关节炎的诊治与护理RA的治疗（一）非甾体抗炎药（NSAIDs）布洛芬 萘普生 双氯芬酸 吲哚美辛（消炎痛）新型制剂 COX-2抑制剂 如塞来昔布类风湿关节炎的诊治与护理RA的治疗17胃肠道胃肠道 消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔 胃镜下的溃疡发生率胃镜下的溃疡发生率:10:1020%20%有症状的溃疡或合并症有症状的溃疡或合并症:2:24%/4%/年年 60608080的病人出血前并无先兆症状的病人出血前并无先兆症状血小板血小板 影响凝血机制、增加出血影响凝血机制、增加出血对肾脏的不良影响对肾脏的不良影响 高血压高血压 水肿水肿1Lichtenstein,et al.Arthritis Rheum.1995;38:518;2FDA Drug Bull.1989;19:34;3Armstrong,Blower.Gut.1987;28:527532;4Schafer.J Clin Pharmacol.1995;35:209219;5Brooks,Day.N Engl J Med.1991;324:17161725;6Whelton,Hamilton.J Clin Pharmacol.1991:31:588598.NSAIDs的多系统副作用的多系统副作用胃肠道1Lichtenstein,et al.Arthr18胃溃疡胃溃疡胃溃疡19胃溃疡胃溃疡胃溃疡20类风湿关节炎的诊治与护理RA的治疗（二）慢作用抗风湿药 由于本类药物起效时间长于非甾体抗炎药故名。又因它们作用于类风湿关节炎病程中的不同免疫成分，并认为它们有控制病情进展的可能，故又曾命名这类药物为改变病情药。其中部分属免疫抑制剂。临床诊断明确RA 后应尽早采用本类药物与非甾体抗炎药联合应用的方案。类风湿关节炎的诊治与护理RA的治疗21特点：在治疗本病时以口服药为主；的死亡原因有：内脏血管炎、感染、淀粉样美国风湿病学院1987 年提出的本病诊断标准如下：晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周；类风湿关节炎的诊治与护理约10 在短期发作后可以自行缓解，不留后如手捏核桃或弹力健身圈，锻炼手指关节功能；临床诊断明确RA 后应尽早采用本类药物与非甾体抗炎药联合应用的方案。血小板影响凝血机制、增加出血【预后】影响类风湿关节炎预后的有以下因素：如手捏核桃或弹力健身圈，锻炼手指关节功能；类风湿关节炎的诊治与护理2、遗传倾向 流行病学调查显示RA 的家族及同卵双胞胎中RA 的发病约15%，说明有一定的遗传倾向。RA的病因 尚不清楚，可能与下列多种因素有关：1、感染因子 一些病毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影响RA 的病情进展。对肾脏的不良影响高血压水肿因为该时关节炎尚有逆转的可能待至关节帮助病人和家属了解疾病的性J Clin Pharmacol.与患者保持联系，嘱咐患者有疑问电话咨询，防止自行停用或不正确服药。1991;324:17161725;6Whelton,Hamilton.括一种或一种以上的慢作用应用时必须注意除有系统症状的患者可以泼尼松每日量为30 一40 mg，症状控制后递减，以每日10rng 维持外，其余的每日泼尼松量不宜超过10mg，并逐渐以非甾体抗炎药物代替。类风湿关节炎的诊治与护理RA的治疗（二）慢作用抗风湿药甲氨蝶呤（MTX）柳氮磺吡啶（SASP）金制剂青霉胺雷公藤总甙硫唑嘌吟环磷酰胺环孢素 MTX+SASP特点：在治疗本病时以口服药为主；类风湿关节炎的诊治与护理22类风湿关节炎的诊治与护理RA的治疗（三）糖皮质激素 本药适用于有关节外症状者或关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用抗风湿药尚未起效时的患者。应用时必须注意除有系统症状的患者可以泼尼松每日量为30 一40 mg，症状控制后递减，以每日10rng 维持外，其余的每日泼尼松量不宜超过10mg，并逐渐以非甾体抗炎药物代替。服用期间宜每日服药，隔日服用疗效差。类风湿关节炎的诊治与护理RA的治疗23激素应用的再评价 1、2002年ACR将小剂量激素 定义为Prednisone 10mg/d 以下 2、激素有可能延缓骨侵蚀的进展STOP滥用滥用不用不用激素应用的再评价 1、2002年ACR将小剂量激素 24类风湿关节炎的诊治与护理RA的治疗 药物的选择和应用的方案要药物的选择和应用的方案要 个体化。由于起病个体化。由于起病2 年内就出现年内就出现 关节骨破坏，故应尽早应用包关节骨破坏，故应尽早应用包 括一种或一种以上的慢作用括一种或一种以上的慢作用 抗风湿药及非甾体抗炎药抗风湿药及非甾体抗炎药 的联合应用。的联合应用。类风湿关节炎的诊治与护理RA的治疗25类风湿关节炎的诊治与护理RA的治疗 外科手术治疗包括关节置换和滑膜切除手术，前者适用于较晚期有畸形并失去功能的关节。滑膜切除术 可以使病情得到一定 的缓解，但当滑膜 再次增生时病情 又趋复发。类风湿关节炎的诊治与护理RA的治疗26类风湿关节炎的诊治与护理【预后】影响类风湿关节炎预后的有以下因素：疾病的自然病程规律在各个患者不一，有 约10 在短期发作后可以自行缓解，不留后 遗症。另有约15在极短的1-2 年间就进入到 关节和骨的明显破坏。大多数患者则出现发作 与缓解的交替过程，并出现轻重不等的关节畸 形和功能受损。应尽早在疾病早期得到充分而合理的治疗，因为该时关节炎尚有逆转的可能待至关节 软骨受到破坏时，则往往是不可逆的。本病 的死亡原因有：内脏血管炎、感染、淀粉样 变性等。类风湿关节炎的诊治与护理【预后】影响类风湿关节炎预后的有27类风湿关节炎的诊治与护理RA的护理1、心理护理2、生活护理3、体位护理4、功能锻炼5、服药护理类风湿关节炎的诊治与护理RA的护理28类风湿关节炎的诊治与护理RA的护理1、心理护理 了解病人的心理状况，向其讲解RA的发生、发展与转归，介绍RA的治疗新进展和发展前景，提高患者对本病的认识，解除患者对疾病知识了解不足而引起的恐惧、焦虑心理，帮助病人认识不良心态对康复不利，长期的情绪低落会造成体内环境失调，加重病情。同时对病人提出的疑问及时给予解答。类风湿关节炎的诊治与护理RA的护理29类风湿关节炎的诊治与护理RA的护理2、生活护理 对肢体功能丧失卧床不起者，要防止压疮发生；对严重关节功能障碍者，还须防止跌倒、骨折等意外发生；饮食要 有节制，正确对待药补及食补，决 不能蛮补滥补，应在医师指导下 选择应用。类风湿关节炎的诊治与护理RA的护理30类风湿关节炎的诊治与护理RA的护理3、体位护理 体拉护理是指对患者的站、坐、行、睡的姿态和四肢安放了体位等，经常地给予指导，及时纠正不正确的姿势，以免贻害无终生。体拉护理的目的是及时纠正病人的不良姿态、体位。急性发作时关节肿痛，活动不利，但当症状减轻后应注意功能锻炼，防止关节僵硬，活动受限。类风湿关节炎的诊治与护理RA的护理31类风湿关节炎的诊治与护理RA的护理4、功能锻炼 通过关节功能锻炼，避免出现僵直挛缩，防止肌肉萎缩，恢复关节功能，保护体质。如手捏核桃或弹力健身圈，锻炼手指关节功能；两手握转环旋转，锻炼腕关节功能；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木、踏空缝纫机，锻炼踝关节等。类风湿关节炎的诊治与护理RA的护理32类风湿关节炎的诊治与护理RA的护理5、服药护理 配合医生指导患者服药。注意一些抗风湿药物的毒副作用如胃肠道反应、骨髓抑制、白细胞下降、肝肾功能损害等。嘱患者定期复查血常规及肝肾功能。与患者保持联系，嘱咐患者有疑问电话咨询，防止自行停用或不正确服药。类风湿关节炎的诊治与护理RA的护理33类风湿关节炎的诊治与护理J Clin Pharmacol.与病人建立良好的护患关系，J Clin Pharmacol.1991;324:17161725;6Whelton,Hamilton.2、心包炎 是最常见心脏受累的表现有上述7 项中4 项者即可诊为类风湿关节炎。【预后】影响类风湿关节炎预后的有以下因素：消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔 胃镜下的溃疡发生率:1020%有症状的溃疡或合并症:24%/年 6080的病人出血前并无先兆症状关节骨破坏，故应尽早应用包 腕、掌指、近指关节肿至少6周；滚圆木、踏空缝纫机，锻炼踝关节等。帮助病人和家属了解疾病的性同时对病人提出的疑问及时给予解答。类风湿关节炎的诊治与护理Healthy (健康）Competent(竞争）类风湿性关节炎的临床表现N Engl J Med.5、神经系统 脊髓受压、周围神经通过关节功能锻炼，避免出现僵直挛缩，防止肌肉萎缩，恢复关节功能，保护体质。1Lichtenstein,et al.类风湿关节炎的诊治与护理RA的护理 RA病人康复期间进行多层次护理干预尤为重要，护士应与病人建立良好的护患关系，帮助病人和家属了解疾病的性质、病程和治疗方案。类风湿关节炎的诊治与护理类风湿关节炎的诊治与护理RA的护理34 HCP Healthy (健康）Competent(竞争）Pretty (美丽）Healthy (健康）Competent(竞争）Pretty (美丽）HCP HCP Healthy (健35 谢谢 谢！谢！谢 谢！36
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