类风湿关节炎主题讲座培训ppt课件

概述概述l一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病。性自身免疫性疾病。l特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。l主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失。形及功能丧失。6/28/20241类风湿关节炎主题讲座概述一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性概述概述l发病高峰：发病高峰：35-6035-60岁岁 l男女发病率之比男女发病率之比 1:3 1:3 6/28/20242类风湿关节炎主题讲座概述发病高峰：35-60岁8/11/20232类风湿关节炎病因病因l遗传因素：遗传因素：HLA-DRHLA-DRl感染因素感染因素l内分泌因素内分泌因素l其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。神刺激等。6/28/20243类风湿关节炎主题讲座病因遗传因素：HLA-DR8/11/20233类风湿关节炎主临床表现临床表现l关节表现关节表现l关节外表现关节外表现6/28/20244类风湿关节炎主题讲座临床表现关节表现8/11/20234类风湿关节炎主题讲座关节表现关节表现l晨僵晨僵l持续持续1小时的晨僵有诊断意义小时的晨僵有诊断意义l持续时间与关节炎症的程度成正相关持续时间与关节炎症的程度成正相关l被视为活动性指标之一被视为活动性指标之一6/28/20245类风湿关节炎主题讲座关节表现晨僵8/11/20235类风湿关节炎主题讲座关节表现关节表现l疼痛与肿胀疼痛与肿胀l关节畸形关节畸形l骨质疏松骨质疏松6/28/20246类风湿关节炎主题讲座关节表现疼痛与肿胀8/11/20236类风湿关节炎主题讲座Symmetrical synovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期早期RA改变改变6/28/20247类风湿关节炎主题讲座Symmetricalsynovitis:Wrist,梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形6/28/20248类风湿关节炎主题讲座梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形8/11/20238类风不断进展加重不断进展加重6/28/20249类风湿关节炎主题讲座不断进展加重8/11/20239类风湿关节炎主题讲座Bakers cyst腘窝囊肿腘窝囊肿6/28/202410类风湿关节炎主题讲座Bakerscyst腘窝囊肿8/11/202310类风湿距下关节内翻距下关节内翻爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜 大大hallux valgus or bunion deformity of the great toe 6/28/202411类风湿关节炎主题讲座距下关节内翻爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜大halluxv关节外表现关节外表现l类风湿结节类风湿结节l20203030l关节隆突、受压部位关节隆突、受压部位l提示疾病活动提示疾病活动l类风湿血管炎类风湿血管炎l中小动脉受累多见中小动脉受累多见l血管外膜病变为主血管外膜病变为主6/28/202412类风湿关节炎主题讲座关节外表现类风湿结节8/11/202312类风湿关节炎主题讲类风湿结节类风湿结节6/28/202413类风湿关节炎主题讲座类风湿结节8/11/202313类风湿关节炎主题讲座关节外表现关节外表现l循环系统循环系统l心包炎心包炎l心内膜炎心内膜炎l心肌炎心肌炎l呼吸系统呼吸系统l肺间质病变肺间质病变l结节样改变结节样改变l胸膜炎胸膜炎l胃肠道：腹痛、腹泻、假性肠梗阻胃肠道：腹痛、腹泻、假性肠梗阻6/28/202414类风湿关节炎主题讲座关节外表现循环系统8/11/202314类风湿关节炎主题讲座关节外表现关节外表现l血液系统血液系统l贫血贫血lFeltyFelty综合征：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少综合征：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少l肾脏肾脏l神经系统神经系统l淋巴结病淋巴结病l高黏综合征表现高黏综合征表现l眼部表现：巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症眼部表现：巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症6/28/202415类风湿关节炎主题讲座关节外表现血液系统8/11/202315类风湿关节炎主题讲座6/28/202416类风湿关节炎主题讲座8/11/202316类风湿关节炎主题讲座实验室检查实验室检查l血常规血常规l贫血贫血l血小板增高（活动期）血小板增高（活动期）l血沉血沉lC C反应蛋白反应蛋白6/28/202417类风湿关节炎主题讲座实验室检查血常规8/11/202317类风湿关节炎主题讲座自身抗体自身抗体l类风湿因子（类风湿因子（RFRF）lIgMIgM、IgGIgG、IgAIgA三型。三型。lRARA患者约患者约70708080出现出现RFRF阳性。阳性。l高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的关节外表现。关节外表现。l注意注意：类风湿因子也出现在类风湿因子也出现在SLESLE、PSSPSS、亚急性细菌性、亚急性细菌性心内膜炎、高球蛋白血症。心内膜炎、高球蛋白血症。5%5%的正常人亦可出现低滴度的正常人亦可出现低滴度的类风湿因子阳性。的类风湿因子阳性。6/28/202418类风湿关节炎主题讲座自身抗体类风湿因子（RF）8/11/202318类风湿关节炎自身抗体自身抗体l抗环瓜氨酸肽抗体（抗环瓜氨酸肽抗体（CCPCCP）l抗核周因子抗体抗核周因子抗体l抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体l抗聚角蛋白微丝蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体6/28/202419类风湿关节炎主题讲座自身抗体抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）8/11/202319类风关节关节X X线检查线检查l对本病的诊断及病程分期有重要意义对本病的诊断及病程分期有重要意义l期期：在在手手、腕腕或或足足早早期期可可以以见见到到关关节节周周围围软软组组织织肿肿胀胀，关节附近的骨质疏松关节附近的骨质疏松l期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄l期：关节面出现虫凿样破坏性改变期：关节面出现虫凿样破坏性改变lIVIV期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。6/28/202420类风湿关节炎主题讲座关节X线检查对本病的诊断及病程分期有重要意义8/11/202其他影像学检查其他影像学检查lCTCT、磁共振（、磁共振（MRIMRI）检查：一般不常规选用，但）检查：一般不常规选用，但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用CTCT检查。检查。lCTCT和和MRIMRI在显示在显示RARA手腕早期骨质侵蚀的敏感性均手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于普通高于普通X X线片，且线片，且MRIMRI还可显示还可显示CTCT和普通和普通X X线片线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。炎改变。6/28/202421类风湿关节炎主题讲座其他影像学检查CT、磁共振（MRI）检查：一般不常规选用，但标准准1晨僵晨僵2关关节炎（炎（3个关个关节区）区）3手关手关节炎炎4对称性关称性关节炎炎5类风湿湿结节6血清血清RF阳性阳性7影像学改影像学改变Arnett et al.,Arthritis&Rheumatism 1988;31:315-241987年年ACR关于关于RA的分类标准的分类标准诊断诊断6/28/202422类风湿关节炎主题讲座标准1晨僵2关节炎（3个关节区）3手关节炎4对称性受累关节数受累关节数(0-5)1中大关节中大关节02-10中大关节中大关节11-3小关节小关节24-10小关节小关节310至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测(0-3)RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0RF或抗或抗CCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2RF或抗或抗CCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间(0-1)50岁 受累关节 20个 关节外表现 跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀 关节功能丧失早（1年内）骨浸蚀早 高滴度RF1/128评估预后不良的指标评估预后不良的指标6/28/202433类风湿关节炎主题讲座年青女性，男性50岁评估预后不良的指标8/11/202评估预后不良的指标评估预后不良的指标全身症状 ESR，CRP 正规治疗5年，疗效差 早期用激素，症状改善不佳 DR4（+）DRB1*0401/0404（+）抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF（-）丙种球蛋白24%6/28/202434类风湿关节炎主题讲座评估预后不良的指标全身症状8/11/202334类风湿关RARA缓解标准缓解标准l晨僵时间低于晨僵时间低于15分钟；分钟；l无疲劳感；无疲劳感；l无关节痛；无关节痛；l活动时无关节痛或关节无压痛；活动时无关节痛或关节无压痛；l无关节或腱鞘肿胀；无关节或腱鞘肿胀；l血沉（魏氏法）女性小于血沉（魏氏法）女性小于30mm/h男性小于男性小于20mm/h符合五条以上并至少连续符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解个月者考虑为临床缓解6/28/202435类风湿关节炎主题讲座RA缓解标准晨僵时间低于15分钟；8/11/202335类风治疗治疗l一般治疗一般治疗 l休息、关节制动及关节功能锻炼。休息、关节制动及关节功能锻炼。l药物治疗药物治疗l非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）l改善病情抗风湿药（改善病情抗风湿药（diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs）l糖皮质激素糖皮质激素l植物药植物药6/28/202436类风湿关节炎主题讲座治疗一般治疗8/11/202336类风湿关节炎主题讲座非甾体抗炎药非甾体抗炎药l作用机理作用机理:抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。l副作用副作用:胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。6/28/202437类风湿关节炎主题讲座非甾体抗炎药作用机理:抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成非甾体抗炎药非甾体抗炎药l双氯芬酸双氯芬酸l美洛昔康美洛昔康l塞来昔布塞来昔布6/28/202438类风湿关节炎主题讲座非甾体抗炎药8/11/202338类风湿关节炎主题讲座l注重注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；的种类、剂量和剂型的个体化；l尽可能用最低有效量、短疗程；尽可能用最低有效量、短疗程；l避免同时服用两种或两种以上避免同时服用两种或两种以上NSAIDs；l肾功能不全者应慎用肾功能不全者应慎用NSAIDs；l注意血常规和肝肾功能的定期监测。注意血常规和肝肾功能的定期监测。非甾体抗炎药非甾体抗炎药6/28/202439类风湿关节炎主题讲座注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；非甾体抗炎药8l有消化性溃疡病史者，宜用选择性有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂抑制剂或其他或其他NSAIDs加质子泵抑制剂；加质子泵抑制剂；l老年人可选用半衰期短或较小剂量的老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs；l心血管高危人群慎选心血管高危人群慎选NSAIDs，必要时可选用对乙，必要时可选用对乙酰氨基酚或萘普生；酰氨基酚或萘普生；非甾体抗炎药非甾体抗炎药6/28/202440类风湿关节炎主题讲座有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAIl起效慢，控制病情发展，并影响血沉、起效慢，控制病情发展，并影响血沉、C反应反应蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。lRA一经诊断即开始联合一经诊断即开始联合DMARDs治疗。治疗。l育龄妇女使用育龄妇女使用DMARDs时必须采取有效的避孕时必须采取有效的避孕措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药6/28/202441类风湿关节炎主题讲座起效慢，控制病情发展，并影响血沉、C反应蛋白及类风湿因子等血l甲氨蝶呤甲氨蝶呤l柳氮磺氨吡啶柳氮磺氨吡啶l来氟米特来氟米特l羟氯喹羟氯喹l硫唑嘌呤硫唑嘌呤l环孢素环孢素Al青霉胺青霉胺l反应停反应停改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药6/28/202442类风湿关节炎主题讲座甲氨蝶呤硫唑嘌呤改变病情抗风湿药8/11/202342类风湿改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药l甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）l每周每周5-20mg，以口服、肌肉或静脉注射，以口服、肌肉或静脉注射，4-6周周后起效，疗程至少半年，后起效，疗程至少半年，MTX作用快，疗效及耐作用快，疗效及耐受性均较好，目前应用较多。受性均较好，目前应用较多。l副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。停药后多能恢复。停药后多能恢复。6/28/202443类风湿关节炎主题讲座改变病情抗风湿药甲氨蝶呤（MTX）8/11/202343类风改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药l柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）l每日每日2g，分两次服用，从小剂量开始。，分两次服用，从小剂量开始。l磺胺过敏者禁用。磺胺过敏者禁用。l来氟米特来氟米特l抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑l20mg，每日，每日1次次6/28/202444类风湿关节炎主题讲座改变病情抗风湿药柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）8/改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药l抗疟药抗疟药l羟氯喹每次羟氯喹每次0.2g，每日，每日2次次l与其它与其它DMARDs合用非常安全，对轻度、中度或合用非常安全，对轻度、中度或血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效l副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每3-6个月进行一次眼科检查。个月进行一次眼科检查。6/28/202445类风湿关节炎主题讲座改变病情抗风湿药抗疟药8/11/202345类风湿关节炎主题改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药l青霉胺青霉胺l起始剂量起始剂量125-250mg/d，无不良反应则每，无不良反应则每2-4周加倍周加倍剂量，每日量达剂量，每日量达500-750mg，2-6个月起效后减量维个月起效后减量维持持l不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮，不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮，蛋白尿，白细胞及血小板减少等。蛋白尿，白细胞及血小板减少等。6/28/202446类风湿关节炎主题讲座改变病情抗风湿药青霉胺8/11/202346类风湿关节炎主题生物制剂和免疫性治疗生物制剂和免疫性治疗l生物制剂生物制剂lTNF-拮抗剂、拮抗剂、IL-1拮抗剂、拮抗剂、IL-6拮抗剂拮抗剂CD20单克隆抗体、细胞毒单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原细胞活化抗原-4（CTLA-4）抗体等）抗体等l抗炎，防止骨质破坏，疗效确切抗炎，防止骨质破坏，疗效确切l感染，昂贵感染，昂贵6/28/202447类风湿关节炎主题讲座生物制剂和免疫性治疗生物制剂8/11/202347类风湿关节生物制剂和免疫性治疗生物制剂和免疫性治疗l免疫性治疗免疫性治疗l口服诱导免疫耐受：米诺环素口服诱导免疫耐受：米诺环素l血浆置换、免疫吸附血浆置换、免疫吸附l自体干细胞自体干细胞/同种异体间充质干细胞移植同种异体间充质干细胞移植lT细胞疫苗细胞疫苗6/28/202448类风湿关节炎主题讲座生物制剂和免疫性治疗免疫性治疗8/11/202348类风湿关糖皮质激素糖皮质激素l适适用用于于关关节节外外症症状状严严重重的的患患者者、及及进进展展迅迅速速的的多多关关节炎发作患者（慢作用药尚未起效）。节炎发作患者（慢作用药尚未起效）。l口口服服强强的的松松每每日日量量30-40mg，症症状状控控制制后后递递减减，以以每天每天10mg维持，以后逐渐停用。维持，以后逐渐停用。l对对于于滑滑膜膜炎炎症症状状严严重重，关关节节积积液液明明显显患患者者可可行行关关节节腔穿刺抽液及关节腔内注药。腔穿刺抽液及关节腔内注药。l注意补充钙剂和维生素注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。以防止骨质疏松。6/28/202449类风湿关节炎主题讲座糖皮质激素适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关节炎发植物药制剂植物药制剂l雷公藤雷公藤l3060mg/d，分，分3次饭后服次饭后服l不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。l青藤碱青藤碱l60mg，每日，每日2次。次。l不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。l白芍总苷白芍总苷l600mg/次，每日次，每日23次次l毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。6/28/202450类风湿关节炎主题讲座植物药制剂雷公藤8/11/202350类风湿关节炎主题讲座外科治疗外科治疗l滑膜切除术滑膜切除术l人工关节置换术：髋、膝关节人工关节置换术：髋、膝关节l关节融合术关节融合术6/28/202451类风湿关节炎主题讲座外科治疗滑膜切除术8/11/202351类风湿关节炎主题讲l不典型类风湿关节炎不典型类风湿关节炎l 病例分享病例分享6/28/202452类风湿关节炎主题讲座不典型类风湿关节炎8/11/2023病例一病例一患者，女，患者，女，75岁岁因双膝关节疼痛因双膝关节疼痛1年余，双手小关节肿痛年余，双手小关节肿痛2月入院月入院6/28/202453类风湿关节炎主题讲座病例一患者，女，75岁8/11/202353类风湿关节炎主题现现病病史史自自诉诉1年年前前无无明明显显诱诱因因出出现现双双膝膝关关节节疼疼痛痛，以以下下蹲蹲后后起起来来和和下下楼楼时时明明显显，于于我我院院门门诊诊就就诊诊，行行相相关关检检查查，双双膝膝X线线提提示示“双双膝膝关关节节退退行行性性变变”，诊诊断断为为“骨骨关关节节炎炎”，口口服服氨氨基基葡葡萄萄糖糖、双双醋醋瑞瑞因因及及非非甾甾体抗炎药治疗后，双膝关节疼痛有改善。体抗炎药治疗后，双膝关节疼痛有改善。病例一病例一6/28/202454类风湿关节炎主题讲座现病史自诉1年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，现现病病史史 2011年年6月月出出现现左左膝膝关关节节肿肿痛痛加加重重，逐逐渐渐出出现现左左膝膝关关节节活活动动障障碍碍，10月月关关节节镜镜检检查查，予予左左侧侧半半月月板板部部分分切切除除，病病理理切切片片提提示示“慢慢性性化化脓脓性性滑滑膜膜炎炎”。2012年年1月月初初出出现现双双手手第第3、4近近端端指指间间关关节节肿肿痛痛，逐逐渐渐出出现现双双腕腕关关节节肿肿痛痛，伴伴晨晨僵僵，约约1小小时时。起起病病以以来来偶偶有有午午后后手手心心发发热热，无无明明显显发发热热、盗盗汗汗，无无皮皮疹疹、雷雷诺诺现现象象，无无腹腹泻泻、呕呕吐吐，精精神神饮饮食食尚尚可可，体体重无减轻。重无减轻。病例一病例一6/28/202455类风湿关节炎主题讲座现病史2011年6月出现左膝关节肿痛加重，逐渐出现左膝关既既往往史史：有有“2型型糖糖尿尿病病”10余余年年，口口服服格格列列齐齐特特缓缓释释片片降降糖糖治治疗疗，自自诉诉血血糖糖控控制制尚尚可可，未未行行每每天四次血糖监测。天四次血糖监测。病例一病例一6/28/202456类风湿关节炎主题讲座既往史：有“2型糖尿病”10余年，口服格列齐特缓释片降糖治疗体格检查：慢性病容体格检查：慢性病容，双手双手PIP3-4S（+）T（+），），右腕关节右腕关节S（+）T（+），），左腕关节左腕关节S（-）T（+），），双手握力下降，双手握力下降，左膝关节左膝关节S（+）T（+），弯曲受限，），弯曲受限，双下肢轻度凹陷性水肿。双下肢轻度凹陷性水肿。病例一病例一6/28/202457类风湿关节炎主题讲座体格检查：慢性病容，病例一8/11/202357类风湿关入院拟诊诊断入院拟诊诊断1.骨关节炎骨关节炎2.类风湿关节炎？类风湿关节炎？3.2型糖尿病型糖尿病6/28/202458类风湿关节炎主题讲座入院拟诊诊断1.骨关节炎8/11/202358类风湿关节炎主实验室检查实验室检查l血常规：血常规：三系正常三系正常l尿常规：尿比重尿常规：尿比重1.010；l肝功能：白蛋白肝功能：白蛋白40.5g/L，球蛋白，球蛋白36.2g/Ll血糖：血糖：6.82mmol/Ll狼疮全套：抗核抗体狼疮全套：抗核抗体1：160（核仁（核仁+着丝点型）着丝点型）l抗抗CCP抗体：抗体：86.31Ru/ml 6/28/202459类风湿关节炎主题讲座实验室检查8/11/202359类风湿关节炎主题讲座lRF：26.4IU/ml（正常）；（正常）；lCRP:正常正常l血沉：血沉：50mm/h；l大便常规、电解质、心肌酶、血脂、大便常规、电解质、心肌酶、血脂、ENA、免疫、免疫全套、甲功、结核抗体、肝炎全套均正常全套、甲功、结核抗体、肝炎全套均正常。实验室检查实验室检查6/28/202460类风湿关节炎主题讲座RF：26.4IU/ml（正常）；实验室检查8/11/l胸胸片片：双双肺肺纹纹理理清清晰晰，未未见见异异常常密密度度影影；左左室室稍大，主动脉壁钙化；稍大，主动脉壁钙化；l心电图：心电图：ptfV1负值增大；负值增大；l双膝双膝X线：双膝关节退行性变；线：双膝关节退行性变；l双手双手X线：未见明显异常；线：未见明显异常；实验室检查实验室检查6/28/202461类风湿关节炎主题讲座胸片：双肺纹理清晰，未见异常密度影；左室稍大，主动脉壁钙化；问问 题题 老年女性患者，以大关节（双膝关节）起病，老年女性患者，以大关节（双膝关节）起病，经改善骨代谢、止痛治疗，效果欠佳并出现双手经改善骨代谢、止痛治疗，效果欠佳并出现双手指近端小关节及双腕关节肿痛，炎性指标增高，指近端小关节及双腕关节肿痛，炎性指标增高，是否需考虑是否需考虑“类风湿关节炎类风湿关节炎”的诊断？的诊断？6/28/202462类风湿关节炎主题讲座问题老年女性患者，以大关节（双膝关节）起病，1987年年RA诊断标准诊断标准1.晨僵晨僵1小时，持续至少小时，持续至少6周周2.多关节炎，多关节炎，14个区域中至少个区域中至少3个区域的关个区域的关节受累，持续至少节受累，持续至少6周周3.手关节炎，持续至少手关节炎，持续至少6周周4.对称性关节炎，持续至少对称性关节炎，持续至少6周周5.类风湿结节类风湿结节6.类风湿因子阳性类风湿因子阳性7.X线提示关节骨质破坏等改变线提示关节骨质破坏等改变Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24七项中符合四项七项中符合四项可诊断可诊断RA RA 6/28/202463类风湿关节炎主题讲座1987年RA诊断标准1.晨僵1小时，持续至少6周2.多关 根据根据1987年的诊断标准，患者符合前四项基年的诊断标准，患者符合前四项基本，但其类风湿因子阴性，双手本，但其类风湿因子阴性，双手X线无异常，是线无异常，是否支持否支持“类风湿关节炎类风湿关节炎”诊断？诊断？问问题题6/28/202464类风湿关节炎主题讲座根据1987年的诊断标准，患者符合前四项基本，但其类20092009年年RARA新的诊断标准新的诊断标准受累关节数受累关节数(0-5)1中大关节中大关节02-10中大关节中大关节11-3小关节小关节24-10小关节小关节310至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测(0-3)RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0RF或抗或抗CCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2RF或抗或抗CCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间(0-1)6周周0 6周周1急性期反应物急性期反应物(0-1)CRP或或ESR均正常均正常0CRP或或ESR增高增高1总评分总评分6分及以上分及以上可诊断可诊断RA6/28/202465类风湿关节炎主题讲座2009年RA新的诊断标准受累关节数(0-5)分析分析l受累关节数为受累关节数为6个，个，3分分l抗抗CCP抗体高滴度升高，大于正常三倍，抗体高滴度升高，大于正常三倍，2分分l病程大于病程大于6周，周，1分分l血沉升高，血沉升高，1分分l积分大于积分大于6分，诊断分，诊断“RA”成立。成立。l根据新老标准，诊断根据新老标准，诊断“RA”成立成立。6/28/202466类风湿关节炎主题讲座分析受累关节数为6个，3分8/11/202366类风湿关节炎lRA关节破坏在早期少见，随疾病进展逐渐出现。关节破坏在早期少见，随疾病进展逐渐出现。lRF并不是诊断并不是诊断RA必需的。必需的。l按类风湿治疗两个月，关节症状明显改善，炎性按类风湿治疗两个月，关节症状明显改善，炎性指标降至正常指标降至正常分析分析6/28/202467类风湿关节炎主题讲座RA关节破坏在早期少见，随疾病进展逐渐出现。分析8/11/2l李某，男，李某，男，26岁，糕点师，双手腕关节肿两年余岁，糕点师，双手腕关节肿两年余l两年前无明显诱因出现右腕关节肿胀，活动明显受两年前无明显诱因出现右腕关节肿胀，活动明显受限，某医院骨科诊断为腕管综合征，行手术治疗，限，某医院骨科诊断为腕管综合征，行手术治疗，症状稍缓解。两月后又出现左腕关节肿痛和功能障症状稍缓解。两月后又出现左腕关节肿痛和功能障碍，再次在原医院做腕管松解术，半年后双手腕关碍，再次在原医院做腕管松解术，半年后双手腕关节肿痛伴活动受限来就诊。节肿痛伴活动受限来就诊。病例二病例二6/28/202468类风湿关节炎主题讲座李某，男，26岁，糕点师，双手腕关节肿两年余病例二8/11/l体格检查：一般情况可，心肺阴性体格检查：一般情况可，心肺阴性双腕关节肿胀，压痛阳性双腕关节肿胀，压痛阳性l实验室检查：血沉、实验室检查：血沉、C反应蛋白正常反应蛋白正常类风湿因子阴性类风湿因子阴性l腕关节腕关节B超示双腕关节滑膜稍增厚超示双腕关节滑膜稍增厚l腕关节腕关节X线片正常线片正常病例二病例二6/28/202469类风湿关节炎主题讲座体格检查：一般情况可，心肺阴性病例二8/11/202369类l拟诊：健壮型拟诊：健壮型RAl使用来氟米特，甲氨蝶呤，激素治疗一月后，症使用来氟米特，甲氨蝶呤，激素治疗一月后，症状明显好转。激素治疗三月后停止，来氟米特治状明显好转。激素治疗三月后停止，来氟米特治疗疗2年，甲氨蝶呤维持治疗年，甲氨蝶呤维持治疗4年，随访年，随访6年腕关节肿年腕关节肿胀完全缓解，关节活动基本正常。胀完全缓解，关节活动基本正常。病例二病例二6/28/202470类风湿关节炎主题讲座拟诊：健壮型RA病例二8/11/202370类风湿关节炎主题健壮型健壮型RARA以增生为主的无痛性慢性关节炎，多见于体力劳动的以增生为主的无痛性慢性关节炎，多见于体力劳动的男性男性疼痛轻微，很少引起关节畸形，皮下结节较常见疼痛轻微，很少引起关节畸形，皮下结节较常见一般无关节周围骨质疏松，代之以明显的骨增生表现，一般无关节周围骨质疏松，代之以明显的骨增生表现，可见软骨下囊性改变可见软骨下囊性改变出现这些改变可能是由于关节腔内积液引起的腔内压出现这些改变可能是由于关节腔内积液引起的腔内压力增高所致力增高所致6/28/202471类风湿关节炎主题讲座健壮型RA以增生为主的无痛性慢性关节炎，多见于体力劳动的男性总结总结lRARA是一种累及周围关节的自身免疫病是一种累及周围关节的自身免疫病l新标准强调多关节炎，炎性指标，但要除外其他疾病新标准强调多关节炎，炎性指标，但要除外其他疾病l新标准有利于早期诊断，新标准有利于早期诊断，RFRF不是诊断不是诊断RARA必需的必需的l尽早使用改变病情抗风湿药可改变预后尽早使用改变病情抗风湿药可改变预后l难治性难治性RARA建议早期使用生物制剂建议早期使用生物制剂6/28/202472类风湿关节炎主题讲座总结RA是一种累及周围关节的自身免疫病8/11/202372l湖南省风湿病年会湖南省风湿病年会20122012年年1010月月26-2726-27在我院在我院召开，有国内和香港的知名风湿科专家讲课，召开，有国内和香港的知名风湿科专家讲课，欢迎参加！欢迎参加！l湘雅医院风湿科咨询电话湘雅医院风湿科咨询电话l0731-9875-3048,897537480731-9875-3048,897537486/28/202473类风湿关节炎主题讲座湖南省风湿病年会2012年谢谢谢谢！6/28/202474类风湿关节炎主题讲座8/11/202374类风湿关节炎主题