无创机械通气临床应用课件

无无创机械通气机械通气临床床应用用无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用无创机械通气的临床应用无创机械通气的临床应用湖南省老年医院老年呼吸科朱黎明教授、主任医师2020/11/142无创机械通气的临床应用湖南省老年医院老年呼吸科2020/11无创通气的适应症与禁忌症无创通气的适应症与禁忌症无创通气前的准备无创通气前的准备无创通气的无创通气的适应性连接适应性连接 无创呼吸机参数的调节无创呼吸机参数的调节通气效果的判断通气效果的判断无创通气常见问题与解决办法无创通气常见问题与解决办法 临床应用无创通气误区临床应用无创通气误区提提 纲纲2020/11/143无创通气的适应症与禁忌症提 纲2020/11/143无创通气的应用范围无创通气的应用范围（早期/慢性呼吸衰竭）AECOPD 型呼衰型呼衰型呼吸衰竭（心型呼吸衰竭（心源性肺水肿，源性肺水肿，ALI，ARDS）手术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病神经肌肉疾病脱机脱机哮喘哮喘肥胖低通气肥胖低通气胸廓疾病胸廓疾病其他：其他：OSAOSA，康复等，康复等2020/11/144无创通气的应用范围（早期/慢性呼吸衰竭）AECOPD 型无创通气的禁忌症无创通气的禁忌症心跳呼吸停止心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷；自主呼吸微弱、昏迷；不合作；不合作；合合并并其其他他器器官官功功能能衰衰竭竭（血血流流动动力力学学不不稳稳定定，消消化化道道大大出出血血/穿穿孔孔，严严重脑部疾病等）重脑部疾病等）上气道阻塞上气道阻塞近期上腹部手术后；近期上腹部手术后；误吸可能性高；误吸可能性高；气道分泌物多气道分泌物多/排痰障排痰障碍碍面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形2020/11/145无创通气的禁忌症心跳呼吸停止上气道阻塞2020/11/145无创通气的相对禁忌症无创通气的相对禁忌症极度紧张严重肥胖气道分泌物多严重感染严重感染严重的低氧血症严重的低氧血症严重酸中毒严重酸中毒(pH 7.20 )2020/11/146无创通气的相对禁忌症极度紧张严重感染2020/11/146无创通气前的准备无创通气前的准备重视与患者的交流：重视与患者的交流：1 1、只要病情允许，行、只要病情允许，行NIPPVNIPPV前要与患前要与患者进行充分的交流，减轻患者心理者进行充分的交流，减轻患者心理上的不安，增加对治疗的信心。上的不安，增加对治疗的信心。2020/11/147无创通气前的准备重视与患者的交流：2020/11/147无创通气前的准备无创通气前的准备交流的内容：交流的内容：1、行、行NIPPV的必要性。的必要性。2、行、行NIPPV后可能出现的问题及相应措施，如口后可能出现的问题及相应措施，如口/鼻面罩可能使面部有不适感，使用面罩时尽量不鼻面罩可能使面部有不适感，使用面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀等用口吸气以减少腹胀等3、强调在治疗的开始阶段要尽可能长时间连续行、强调在治疗的开始阶段要尽可能长时间连续行NIPPV，但不能因佩带面罩而影响排痰。，但不能因佩带面罩而影响排痰。4、教会患者和家属如何在紧急情况下（如呕吐）、教会患者和家属如何在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。迅速摘下面罩。2020/11/148无创通气前的准备交流的内容：2020/11/148无创通气的无创通气的适应性连接适应性连接 1 1）患患者者取取半半卧卧位位，头头抬抬高高3030度度以以上上，并并注注意上气道的通畅。意上气道的通畅。目目的的：减减少少误误吸吸的的风风险险；通通气气疗疗效效更更好好（潮气量更大）。（潮气量更大）。2020/11/149无创通气的适应性连接 1）患者取半卧位，头抬高30度以上，并2 2）选选择择适适合合患患者者脸脸型型的的鼻鼻/面面罩罩，调调节节呼呼吸吸机机的的参参数数，以以BiPAPBiPAP模模式式为为例例，初初始始参参数数为为呼呼气气压压（EPAPEPAP）4cmH4cmH2 2O O，吸吸气气压压（IPAPIPAP）8-12 cmH8-12 cmH2 2O O。无创通气的无创通气的适应性连接适应性连接 2020/11/14102）选择适合患者脸型的鼻/面罩，调节呼吸机的参数，以BiPA3 3）把把保保护护膜膜放放置置于于患患者者鼻鼻梁梁和和其其他他变变力力点点；然然后后轻轻轻轻地地把把鼻鼻面面罩罩放放置置到到患患者者面面部部，鼓鼓励励患患者者亲亲自自扶扶持持鼻鼻/面面罩罩；用用头头带带将将鼻鼻/面面罩罩固固定定，确确保保鼻鼻面面罩罩与与头头带带接接连连好好，避避免免头头带带张张力力过过高高，要要求求头头带带下下可可插插入入1 1或或2 2个个手手指指，直直到到患患者感觉到舒适。者感觉到舒适。无创通气的无创通气的适应性连接适应性连接 2020/11/14113）把保护膜放置于患者鼻梁和其他变力点；然后轻轻地把鼻面罩放4 4）将将面面罩罩与与呼呼吸吸机机管管路路相相连连，启启动动呼呼吸吸机机，观观察察无无创创呼呼吸吸机机通通气气潮潮气气量量、分分钟钟通通气气量量，是是否否漏漏气气等等重重新新调调节节鼻鼻面面罩罩至至漏漏气气量最小，并与呼吸机完全同步。量最小，并与呼吸机完全同步。无创通气的无创通气的适应性连接适应性连接 2020/11/14124）将面罩与呼吸机管路相连，启动呼吸机，观察无创呼吸机通气潮1、各步骤间紧密衔接、各步骤间紧密衔接 2、对患者予以充分的指导、对患者予以充分的指导适应性连接的要点适应性连接的要点2020/11/14131、各步骤间紧密衔接 2、对患者予以充分的指 原原则则是是由由低低到到高高、逐逐步步调调节节。在在5-5-2020分分钟钟内内逐逐渐渐增增加加IPAPIPAP水水平平；对对于于低低氧氧患患者者，增增加加IPAPIPAP每每次次2 23cmH3cmH2 2O O，直直到到FiO2FiO2 0.60.6；增增 加加 压压 力力 支支 持持 水水 平平（IPAPIPAP）(10(1020cmH20cmH2 2O),O),达达到到最最大大呼呼出出气气潮气量（潮气量（101015ml/Kg15ml/Kg）。）。调整呼吸机参数调整呼吸机参数2020/11/1414 原则是由低到高、逐步调节。在5-20分钟内逐渐增评评价价以以下下表表现现以以判判断断通通气气支支持持是是否否合合适适：呼呼吸吸困困难难改改善善，呼呼吸吸频频率率下下降降，满满足足所所需需潮气量，患者舒适；潮气量，患者舒适；通过通过NIPPVNIPPV呼吸机给氧，维持呼吸机给氧，维持SaOSaO2 29090；设置备用呼吸频率，以防患者窒息；设置备用呼吸频率，以防患者窒息；调整呼吸机参数调整呼吸机参数2020/11/1415评价以下表现以判断通气支持是否合适：呼吸困难改善，呼吸频率下设定呼吸机报警和备用窒息参数；设定呼吸机报警和备用窒息参数；询问患者有何需求并鼓励患者；询问患者有何需求并鼓励患者；动动脉脉血血气气分分析析结结果果回回报报后后调调节节呼呼吸吸机机参参数和继续监测数和继续监测SaOSaO2 2。调整呼吸机参数调整呼吸机参数2020/11/1416设定呼吸机报警和备用窒息参数；调整呼吸机参数2020/11/1 1、辅助呼吸肌动用（如胸锁乳突肌收缩、辅助呼吸肌动用（如胸锁乳突肌收缩、“三凹三凹”征）是否减少或消失，当辅助呼吸肌动用减少或消失征）是否减少或消失，当辅助呼吸肌动用减少或消失时，一般认为时，一般认为EPAPEPAP达到合适的水平。达到合适的水平。2 2、患者呼吸困难症状是否缓解。、患者呼吸困难症状是否缓解。3 3、呼吸频率是否减慢。、呼吸频率是否减慢。4 4、是否可见较明显的胸廓起伏、可闻及清晰的双肺、是否可见较明显的胸廓起伏、可闻及清晰的双肺呼吸音。呼吸音。5 5、血氧饱和度（、血氧饱和度（SpOSpO2 2）和血气分析是否改善。）和血气分析是否改善。通气效果的判断通气效果的判断2020/11/14171、辅助呼吸肌动用（如胸锁乳突肌收缩、“三凹”征）是否减少或 注意注意部分对部分对NIPPV无反应或反应较晚的患者经延无反应或反应较晚的患者经延 长长NIPPV后可改善最终的结局后可改善最终的结局 2020/11/1418 注19床旁监测床旁监测NPPV临床应用专家共识临床应用专家共识.中华结核中华结核和呼吸杂志和呼吸杂志.2009;32(2):86-98生命指标监测：生命指标监测：2020/11/141919床旁监测NPPV临床应用专家共识.中华结核和呼吸杂志.1 1）鼻）鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调整面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调整面罩及固定带。若漏气量过大，呼吸机不能感知由面罩及固定带。若漏气量过大，呼吸机不能感知由患者自主呼吸动作所产生的管路内的压力、流量变患者自主呼吸动作所产生的管路内的压力、流量变化，从而造成人化，从而造成人-机对抗，这是导致机对抗，这是导致NIPPVNIPPV治疗失败治疗失败的一个重要原因。的一个重要原因。床旁监测床旁监测2020/11/14201）鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调整面罩及固定带2 2）人）人-机协调性机协调性:胸廓运动是否与呼吸机送气胸廓运动是否与呼吸机送气相协调相协调;患者呼吸动作是否与呼气装置的呼气患者呼吸动作是否与呼气装置的呼气-吸气相漏气声音一致。吸气相漏气声音一致。3 3）观察通气效果。）观察通气效果。4 4）与患者交流，予以指导和鼓励。）与患者交流，予以指导和鼓励。床旁监测床旁监测2020/11/14212）人-机协调性:胸廓运动是否与呼吸机送气相协调;患者呼NIPPV的撒机的撒机撒除撒除NIPPVNIPPV方法有：方法有：逐渐降低压力支持水平；逐渐降低压力支持水平；逐渐延长停机时间；逐渐延长停机时间；两者联合使用。两者联合使用。2020/11/1422NIPPV的撒机撒除NIPPV方法有：2020/11/14NIPPVNIPPV常见问题与解决办法常见问题与解决办法 2020/11/1423NIPPV常见问题与解决办法 2020/11/1423幽闭恐惧症幽闭恐惧症(11%)讲明讲明NIPPVNIPPV改善病情的机理，取得病人的理解改善病情的机理，取得病人的理解上上机机开开始始的的2 23 3天天内内，分分多多次次短短时时间间上上机机，并并全全程程医医务务人人员员床床边边监监测测，反反复复询询问问患患者者不不适适的的原因并及时解决问题原因并及时解决问题让让患患者者佩佩带带鼻鼻/面面罩罩吸吸氧氧10101515分分钟钟，消消除除患患者者对对鼻鼻/面面罩罩的的恐恐惧惧，然然后后再再给给予予低低水水平平的的IPAPIPAP通气，待患者适应后再逐步升高通气，待患者适应后再逐步升高IPAPIPAP水平。水平。改用鼻塞通气改用鼻塞通气2020/11/1424幽闭恐惧症(11%)讲明NIPPV改善病情的机理，取得病人局部皮肤压伤局部皮肤压伤(4%)调调节节好好固固定定带带的的松松紧紧度度，一一般般为为1 12 2个个手手指指能能轻轻松松地地滑滑过过头头带带与与面面部部皮皮肤肤界界面面为宜为宜鼻梁、额头处加垫敷贴鼻梁、额头处加垫敷贴贴防止压疮的敷贴于患处贴防止压疮的敷贴于患处改用不同型号的鼻改用不同型号的鼻/面罩以改变受力点面罩以改变受力点2020/11/1425局部皮肤压伤(4%)调节好固定带的松紧度，一般为12个手胃肠道吞气与腹胀胃肠道吞气与腹胀(4%)病病情情较较重重的的患患者者可可以以放放置置胃胃管管接接床床边边负负压引流压引流降低吸气压力至降低吸气压力至15cmH15cmH2 2O O2020/11/1426胃肠道吞气与腹胀(4%)病情较重的患者可以放置胃管接床边负口鼻干燥及鼻充血口鼻干燥及鼻充血(14%)气路充分加温湿化气路充分加温湿化嘱患者闭口经鼻呼吸嘱患者闭口经鼻呼吸间断停机饮水及呋嘛滴鼻液滴鼻间断停机饮水及呋嘛滴鼻液滴鼻2020/11/1427口鼻干燥及鼻充血(14%)气路充分加温湿化2020/11鼻鼻/面罩漏气面罩漏气调整调整鼻鼻/面罩面罩的位置和固定带的张力的位置和固定带的张力选择更合适的鼻选择更合适的鼻/面罩面罩用鼻罩者改用面罩用鼻罩者改用面罩2020/11/1428鼻/面罩漏气调整鼻/面罩的位置和固定带的张力2020/11痰多及排痰障碍痰多及排痰障碍(16%)尽可能使用鼻罩或鼻塞通气尽可能使用鼻罩或鼻塞通气教患者及其家属学会佩带鼻教患者及其家属学会佩带鼻/面罩面罩医医务务人人员员反反复复巡巡房房帮帮助助患患者者佩佩带带/卸卸下下面面罩罩2020/11/1429痰多及排痰障碍(16%)尽可能使用鼻罩或鼻塞通气2020/上气道阻塞上气道阻塞(10%)患者刚睡着时取头侧位或睡前取侧卧位患者刚睡着时取头侧位或睡前取侧卧位根根据据气气道道开开放放情情况况调调节节吸吸气气相相和和呼呼气气相相压力水平压力水平2020/11/1430上气道阻塞(10%)患者刚睡着时取头侧位或睡前取侧卧位20低血氧饱和度（低血氧饱和度（5%）检检查查鼻鼻/面面罩罩周周围围漏漏气气情情况况并并选选用用合合适适的的鼻鼻/面罩和调节好固定带的张力面罩和调节好固定带的张力关紧鼻关紧鼻/面罩上的排气孔以减少漏气量面罩上的排气孔以减少漏气量确保输氧管连接正确，并加大氧流量使确保输氧管连接正确，并加大氧流量使SPOSPO2 2在在90%90%95%95%之间之间 2020/11/1431低血氧饱和度（5%）2020/11/1431PaCO2升高（升高（11%）减少鼻减少鼻/面罩周围漏气面罩周围漏气提提高高IPAPIPAP压压力力水水平平，加加大大IPAPIPAP与与EPAPEPAP的的压力差压力差适当地增加通气备用频率约至适当地增加通气备用频率约至2020次次/MIN/MIN2020/11/1432PaCO2升高（11%）减少鼻/面罩周围漏气2020/11/人机不同步人机不同步减少气路及鼻减少气路及鼻/面罩周围漏气面罩周围漏气适当地增高适当地增高EPAPEPAP水平水平适适当当降降低低IPAPIPAP压压力力水水平平，减减小小IPAPIPAP与与EPAPEPAP的压力差的压力差适当降低通气备用频率适当降低通气备用频率2020/11/1433人机不同步减少气路及鼻/面罩周围漏气2020/11/143先开机，后带面罩先开机，后带面罩加大面罩漏气降加大面罩漏气降CO2CO2过度降低呼气压（过度降低呼气压（EPAPEPAP）降）降CO2CO2按有创机的潮气量标准使用无创按有创机的潮气量标准使用无创高压力导致患者不耐受高压力导致患者不耐受氧饱和度越高患者越安全氧饱和度越高患者越安全NIVNIV开始时患者不适就停止开始时患者不适就停止NIVNIV临床应用无创通气误区342020/11/1434先开机，后带面罩临床应用无创通气误区342020/11/先先开机，后带面罩依据无创呼吸机原理可以知道：开机空吹，会使依据无创呼吸机原理可以知道：开机空吹，会使机器计算的呼吸机器计算的呼吸基线基线严重飘移。当患者带机呼吸严重飘移。当患者带机呼吸时，短时间内会因基线偏移太大，造成严重时，短时间内会因基线偏移太大，造成严重不同不同步步，使患者无法忍受，使患者无法忍受正确的顺序是：先单独带好面罩，适应一段时间，正确的顺序是：先单独带好面罩，适应一段时间，然后开机接管路然后开机接管路352020/11/1435先开机，后带面罩依据无创呼吸机原理可以知道：开机空吹，会使机加大面罩漏气降CO2控制漏气对患者舒适度以及无创通气疗效至关重要，控制漏气对患者舒适度以及无创通气疗效至关重要，应该尽可能避免漏气。应该尽可能避免漏气。很多临床医务人员为了避免重复呼吸有意增加漏气很多临床医务人员为了避免重复呼吸有意增加漏气量，甚至在面罩上人为开孔或者认为漏气多少无关量，甚至在面罩上人为开孔或者认为漏气多少无关紧要，而任由大量漏气存在（如面罩破旧，佩戴不紧要，而任由大量漏气存在（如面罩破旧，佩戴不佳或管路漏气）。佳或管路漏气）。漏气有很多危害可以直接导致漏气有很多危害可以直接导致无创通气治疗失败。无创通气治疗失败。362020/11/1436加大面罩漏气降CO2控制漏气对患者舒适度以及无创通气疗效至关漏气的危害漏气会引起患者不适，刺激眼睛、引起感冒或头漏气会引起患者不适，刺激眼睛、引起感冒或头痛、胃肠胀气、口鼻干燥，甚至是痰液粘结。痛、胃肠胀气、口鼻干燥，甚至是痰液粘结。大量漏气使呼吸机性能明显下降，导致不同步，大量漏气使呼吸机性能明显下降，导致不同步，甚至使压力成为无效设定，导致无创通气效率下甚至使压力成为无效设定，导致无创通气效率下降，甚至无效。防止漏气对无创通气成功与否以降，甚至无效。防止漏气对无创通气成功与否以及患者是否舒适至关重要。及患者是否舒适至关重要。大量漏气可以明显稀释导入的氧浓度，可能导致大量漏气可以明显稀释导入的氧浓度，可能导致氧饱和度下降。氧饱和度下降。372020/11/1437漏气的危害漏气会引起患者不适，刺激眼睛、引起感冒或头痛、胃肠过度降低呼气压（过度降低呼气压（EPAP）降）降CO2呼气压过低，会增加患者的重复呼吸量。患者呼出的呼气压过低，会增加患者的重复呼吸量。患者呼出的CO2，会因，会因EPAP过低，大量留在面罩及管路里，吸气过低，大量留在面罩及管路里，吸气时又会被重复吸入。同时过低的时又会被重复吸入。同时过低的EPAP不利于克服患者不利于克服患者内源内源PEEP，一般，一般EPAP设置为设置为4-6cmH2O较好。较好。正确方法：正确方法：1、维持一定水平的呼气压力（、维持一定水平的呼气压力（EPAP），使患者呼出的），使患者呼出的CO2 更多的从排气孔挤出；更多的从排气孔挤出；2、加大压差（提高吸气压），以提高潮气量量（即加、加大压差（提高吸气压），以提高潮气量量（即加大机器的辅助呼吸做功）大机器的辅助呼吸做功）,提高肺泡有效通气量，可有提高肺泡有效通气量，可有效排出效排出CO2。382020/11/1438过度降低呼气压（EPAP）降CO2呼气压过低，会增加患者的重按有创机的潮气量标准使用无创与有创机显著不同的是：无创机是经过鼻与有创机显著不同的是：无创机是经过鼻/面罩给患者供气。随面罩给患者供气。随着压力的高低变化，面罩、口腔、呼吸道软组织都会产生膨胀着压力的高低变化，面罩、口腔、呼吸道软组织都会产生膨胀-收缩现象。产生的空间差值，会被机器计算到收缩现象。产生的空间差值，会被机器计算到“潮气量潮气量”里，里，这些没有进入患者肺里的这些没有进入患者肺里的“潮气量潮气量”称为称为“假潮气量假潮气量”。正确方法：目前缺乏对正确方法：目前缺乏对“假潮气量假潮气量”的估算研究。使用无创时，可在的估算研究。使用无创时，可在 传统计算潮气量基础上增加传统计算潮气量基础上增加10%-20%的的“假潮气量假潮气量”为参照值，重点观察患者的改善情况。为参照值，重点观察患者的改善情况。392020/11/1439按有创机的潮气量标准使用无创与有创机显著不同的是：无创机是经高高压力导致患者不耐受过高压力或过低压力是患者不耐受的原因。过高压力或过低压力是患者不耐受的原因。压力差过低不能给与足够的通气支持，潮气量小，压力差过低不能给与足够的通气支持，潮气量小，二氧化碳就不能明显下降，呼衰不能很快缓解，患二氧化碳就不能明显下降，呼衰不能很快缓解，患者感觉憋闷，出现不耐受。者感觉憋闷，出现不耐受。压力差至少应该在压力差至少应该在10cmH10cmH2 2O O以上，压力差小时，患者以上，压力差小时，患者得不到呼吸机的压力支持，自身就必须用力呼吸以得不到呼吸机的压力支持，自身就必须用力呼吸以维持必要的通气；结果是呼衰不缓解或加重。维持必要的通气；结果是呼衰不缓解或加重。如压力已够，就没有必要进一步增高，太高的压力如压力已够，就没有必要进一步增高，太高的压力可能引起胃肠胀气、漏气量增加、气胸等。可能引起胃肠胀气、漏气量增加、气胸等。402020/11/1440高压力导致患者不耐受402020/11/1440氧饱和度越高患者越安全临床上，有给予氧饱和度低的临床上，有给予氧饱和度低的COPD患者较高浓度的氧气，使患者较高浓度的氧气，使氧饱和度高于氧饱和度高于95%，常常被认为更安全，常常被认为更安全维持最适氧合而不是最佳氧合方是我们的治疗目标维持最适氧合而不是最佳氧合方是我们的治疗目标无创通气治疗因急性无创通气治疗因急性2型呼衰而入院的型呼衰而入院的COPD患者患者指南 British thoracic society,royal college of physicians,the intensive care society.10,2008.成人患者急诊氧疗指南。成人患者急诊氧疗指南。British Thoracic Society Emergency Oxygen Guideline Group.Thorax 2008;63(Suppl VI)412020/11/1441氧饱和度越高患者越安全临床上，有给予氧饱和度低的COPD患者NIV开始时患者不适就停止开始时患者不适就停止NIVI型呼衰：型呼衰：简单面罩简单面罩储氧面罩储氧面罩-口鼻面罩（接氧气）口鼻面罩（接氧气）-接呼吸机接呼吸机-可考虑先用可考虑先用CPAP-过渡到过渡到BIPAPII型呼衰：型呼衰：对对NIV耐受较好，可以直接应用耐受较好，可以直接应用BiPAP422020/11/1442NIV开始时患者不适就停止NIVI型呼衰：422020/11NIPPV总结对对合适合适的病人有明的病人有明显的辅助通气作用显的辅助通气作用（减轻症状，减少（减轻症状，减少插管）插管）规范工作和合理的规范工作和合理的应用程序应用程序严密监测治疗过程严密监测治疗过程对常见问题和不良对常见问题和不良反应及时处理反应及时处理避免应用误区提高避免应用误区提高应用水平应用水平2020/11/1443NIPPV总结对合适的病人有明显的辅助通气作用（减轻症状，减 谢谢 谢谢 ！2020/11/1444 谢 2020/11/1444谢谢！谢谢！