第八章原发性支气管肺癌课件

第八章原发性支气管肺癌第八章原发性支气管肺癌第八章原发性支气管肺癌第八章原发性支气12学时学时【掌握掌握掌握掌握】1.1.1.1.肺癌的临床特征肺癌的临床特征肺癌的临床特征肺癌的临床特征 2.2.2.2.诊断方法诊断方法诊断方法诊断方法-重点重点重点重点 3.3.3.3.肺癌的病理和分类肺癌的病理和分类肺癌的病理和分类肺癌的病理和分类(解剖学部位、组织病理解剖学部位、组织病理解剖学部位、组织病理解剖学部位、组织病理)。【熟悉熟悉熟悉熟悉】1 1 1 1肺癌的临床分期。肺癌的临床分期。肺癌的临床分期。肺癌的临床分期。-难点难点难点难点2 2 2 2影像学影像学影像学影像学及其他检查（中央型、周围型、肺泡细胞癌及其他检查（中央型、周围型、肺泡细胞癌及其他检查（中央型、周围型、肺泡细胞癌及其他检查（中央型、周围型、肺泡细胞癌)3.3.3.3.鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 4 4 4 4.治疗治疗治疗治疗【了解了解了解了解】肺癌的概念、流行病学、病因、发病机制、预肺癌的概念、流行病学、病因、发病机制、预肺癌的概念、流行病学、病因、发病机制、预肺癌的概念、流行病学、病因、发病机制、预防、预后。防、预后。防、预后。防、预后。2学时【掌握】1.肺癌的临床特征2定义定义n n原发性支气管肺原发性支气管肺癌癌 简称肺癌简称肺癌(lung cancer)(lung cancer)，是起源于支是起源于支气管气管粘膜或腺体粘膜或腺体的恶的恶性肿瘤性肿瘤定义原发性支气管肺癌 简称肺癌(lung cancer)，3流行病学流行病学n n为最常见的恶性肿瘤之一；为最常见的恶性肿瘤之一；n n20082008年（年（WHOWHO），肺癌居癌症首位：年发病），肺癌居癌症首位：年发病160160万人、死亡万人、死亡140140万万n n肺癌肺癌5 5年生存率仍低于年生存率仍低于1515n n大幅度提高生存率：早期诊断、规范治疗大幅度提高生存率：早期诊断、规范治疗。流行病学为最常见的恶性肿瘤之一；4n n过去过去3 30 0年来，死亡率年来，死亡率增加了增加了464.8464.8n n英国著名肿瘤学家英国著名肿瘤学家R.PetoR.Peto预言：如不控预言：如不控烟、空气污染，烟、空气污染，2025 2025 年发病人数将年发病人数将100100万，成为世界第一肺万，成为世界第一肺癌大国。癌大国。n n城市农村，大城市城市农村，大城市中、小城市中、小城市死死亡亡率率70年代年代90年代年代7.17/10万人万人15.9/10万人万人我国现状我国现状过去30年来，死亡率增加了464.8死亡率70年代90年代5 病因与发病机制病因与发病机制 1 1、吸烟、吸烟 :最常发生于吸烟者的恶性肿瘤的组织病理类型？n n是公认的肺癌危险因素。（是公认的肺癌危险因素。（苯并芘、尼古丁、亚苯并芘、尼古丁、亚硝胺、钋硝胺、钋）n n吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高9-109-10倍，（被动倍，（被动吸烟者危险性增加吸烟者危险性增加2 2倍）倍）n n吸烟量吸烟量大大、年限、年限长长、吸烟年龄、吸烟年龄早早，发病率越高，发病率越高n n戒烟戒烟2-152-15年后，发病率相当于终生不吸烟者。年后，发病率相当于终生不吸烟者。病因与发病机制1、吸烟 :最常发生于吸烟者的恶性肿瘤的6 病因与发病机制病因与发病机制 2 2、职业致癌因子、职业致癌因子 n n石石棉棉肺肺癌癌、胸胸膜膜（腹腹膜膜）间皮瘤间皮瘤危险性危险性3-303-30倍。倍。n n石石棉棉工工人人肺肺癌癌发发生生率率高高8 8倍倍（吸吸烟烟者者）、9292倍倍（非非吸吸烟者），潜伏期烟者），潜伏期2020年年n n云云南南锡锡矿矿（含含氡氡）的的井井下下工比地面职工高工比地面职工高23-9823-98倍倍病因与发病机制2、职业致癌因子 7 病因与发病机制病因与发病机制 3 3、空气污染、空气污染n n室内小环境：烹调室内小环境：烹调 女性腺癌有关女性腺癌有关n n室外大环境：室外大环境：PM2.5PM2.5含苯并芘含苯并芘2020支支/日纸日纸烟。烟。4 4、电离辐射、电离辐射 自然界、医疗、工矿产生的辐射线自然界、医疗、工矿产生的辐射线病因与发病机制3、空气污染8 病因与发病机制病因与发病机制 5 5、饮食与营养、饮食与营养 摄入维生素摄入维生素A A（抗氧化剂，抑制苯并芘等的（抗氧化剂，抑制苯并芘等的致癌作用）致癌作用）及其衍生物及其衍生物-胡萝卜素少，患肺胡萝卜素少，患肺癌的危险性增高。绿色、黄色蔬菜和水果。癌的危险性增高。绿色、黄色蔬菜和水果。6 6、其他、其他 有结核者患肺癌的危险性是正常人群有结核者患肺癌的危险性是正常人群1010倍倍 遗传因素遗传因素 原癌基因原癌基因-myc-myc、rasras、c-junc-jun等活等活化，抑癌基因化，抑癌基因-P53-P53、RbRb、CDKN2CDKN2、FHITFHIT失活失活.病因与发病机制5、饮食与营养9 病理和分类病理和分类 重点重点一、按解剖学部位分类（重点）一、按解剖学部位分类（重点）n n中央型肺癌中央型肺癌 生长在生长在段以上的支气管段以上的支气管，位于，位于肺门附近，占肺门附近，占3/4，以鳞癌、，以鳞癌、小细胞癌（小细胞癌（SCLC)多见多见n n周围型肺癌周围型肺癌 生长在生长在段支气管以下段支气管以下，位于，位于肺周边，占肺周边，占1/41/4，以腺癌多见，以腺癌多见掌握掌握周围型肺癌周围型肺癌中央型肺癌中央型肺癌病理和分类 重点一、按解剖学部位分类（重点）掌10中央型肺癌中央型肺癌 ：最适合宜的检查方法？最适合宜的检查方法？中央型肺癌：最适合宜的检查方法？11周围型肺癌：周围型肺癌：最常见的组织类型？最常见的组织类型？腺癌腺癌周围型肺癌：最常见的组织类型？腺癌12 病理和分类病理和分类 重点重点二、按组织学分类二、按组织学分类（一）非小细胞肺癌（一）非小细胞肺癌（non-small cell lung non-small cell lung cancer cancer NSCLC)1.1.鳞状上皮细胞癌鳞状上皮细胞癌鳞状上皮细胞癌鳞状上皮细胞癌2.2.腺癌腺癌腺癌腺癌 3.3.大细胞癌大细胞癌大细胞癌大细胞癌4.4.其他其他其他其他n n腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等（二）小细胞肺癌（二）小细胞肺癌（small cell lung cancer SCLC)掌握掌握病理和分类 重点二、按组织学分类掌握131.1.鳞状上皮细胞癌鳞状上皮细胞癌鳞状上皮细胞癌鳞状上皮细胞癌:细胞角化、角化珠、细胞间细胞角化、角化珠、细胞间桥桥.电镜下：胞质内角蛋白中间丝，细胞间：桥电镜下：胞质内角蛋白中间丝，细胞间：桥粒及纤维束粒及纤维束-显微镜显微镜掌掌 握握角化珠癌巢1.鳞状上皮细胞癌:细胞角化、角化珠、细胞间桥.电镜下：胞14鳞癌：鳞癌：中央型，管腔内生长，息肉状，白苔，中央型，管腔内生长，息肉状，白苔，-纤纤维支气管镜维支气管镜影响学影响学-阻塞性肺炎、肺不张、阻塞性肺炎、肺不张、癌性空洞癌性空洞鳞癌：中央型，管腔内生长，息肉状，白苔，-纤维支气管镜影响15掌掌 握握2.腺癌腺癌 腺管样、乳头样，圆形、椭圆形，腺管样、乳头样，圆形、椭圆形，胞质丰富、核大有核仁，粘液胞质丰富、核大有核仁，粘液-显微镜显微镜 掌 握2.腺癌 腺管样、乳头样，圆形、椭圆形，胞质丰富、核16.腺癌：腺癌：周围型、弥漫性、管外生长、可在原位稳周围型、弥漫性、管外生长、可在原位稳定很长时间、早期已转移定很长时间、早期已转移-影像学影像学掌掌 握握.腺癌：周围型、弥漫性、管外生长、可在原位稳定很长时间、早期17.掌掌 握握3.大细胞癌大细胞癌多角形，不规则形，细胞大，核多角形，不规则形，细胞大，核大，胞质中等大，胞质中等.手术切除机会大，肺门或肺边手术切除机会大，肺门或肺边。.掌 握3.大细胞癌多角形，不规则形，细胞大，核大，胞质中18.（n n.掌掌 握握（二）小细胞肺癌（二）小细胞肺癌细胞小，圆形、卵圆形，核深染，核细胞小，圆形、卵圆形，核深染，核仁不明显，胞质少。仁不明显，胞质少。类似淋巴细胞类似淋巴细胞.0.（.掌 握（二）小细胞肺癌细胞小，圆形、卵圆形，核深染，核19SCLC:中央型，诊断时多肺外转移中央型，诊断时多肺外转移n n起源于神经外胚层的起源于神经外胚层的K细胞或嗜银细胞，细胞或嗜银细胞，位位于支气管上皮细胞及腺体细胞之间，宝塔于支气管上皮细胞及腺体细胞之间，宝塔形，形，早期淋巴及血行转移，分泌肽类物质，早期淋巴及血行转移，分泌肽类物质，引起类癌综合症引起类癌综合症SCLC:中央型，诊断时多肺外转移起源于神经外胚层的K细胞或20 临床分期临床分期 肺癌肺癌TNM分期分期n nT：原发肿瘤：原发肿瘤 n nN：区域淋巴结：区域淋巴结 n nM：远处转移：远处转移熟悉熟悉*SCLC多采用局限期多采用局限期(LD)、广泛期、广泛期(ED)，如需要手术，如需要手术的按的按TNM分期。分期。临床分期肺癌TNM分期熟悉*SCLC多采用局限期(LD)21.局限期局限期广泛期广泛期同一侧胸腔、纵膈、同一侧胸腔、纵膈、同侧锁骨上淋巴结同侧锁骨上淋巴结且纳入一个放射治且纳入一个放射治疗野，没有明显的疗野，没有明显的上腔静脉压迫、声上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。带麻痹和胸腔积液。超过同侧胸腔、恶性超过同侧胸腔、恶性胸腔积液或心包积液、胸腔积液或心包积液、远处转移者对侧肺门远处转移者对侧肺门和锁骨上淋巴结转移和锁骨上淋巴结转移小细胞肺癌分期小细胞肺癌分期了解了解.局限期广泛期同一侧胸腔、纵膈、同侧锁骨上淋巴结且纳入一个22T T分期分期分期分期分期分期直径直径直径直径胸膜胸膜胸膜胸膜支气管支气管支气管支气管肺不张肺不张肺不张肺不张/肺炎肺炎肺炎肺炎隆突隆突隆突隆突肺内结节肺内结节肺内结节肺内结节其他其他其他其他TXTX痰痰痰痰支气管支气管支气管支气管癌细胞癌细胞癌细胞癌细胞T T0 0TisTis原位癌原位癌原位癌原位癌T1aT1a2cm2cm脏层脏层脏层脏层段支气管段支气管段支气管段支气管气管壁气管壁气管壁气管壁T1bT1b2cm2cm 3cm3cmT2aT2a3-5cm3-5cm脏层脏层脏层脏层主支气管主支气管主支气管主支气管局限局限局限局限 2cm2cmT2bT2b5-7cm5-7cmT3T37cm7cm壁层壁层壁层壁层全肺全肺全肺全肺2cm2cm未未未未累及累及累及累及同一肺叶同一肺叶同一肺叶同一肺叶心包心包心包心包.隔隔隔隔肌肌肌肌.膈胸膈胸膈胸膈胸膜膜膜膜T4T4心脏、大血管、气管、食管、椎体、喉返神经、隆突、同侧不同肺叶心脏、大血管、气管、食管、椎体、喉返神经、隆突、同侧不同肺叶心脏、大血管、气管、食管、椎体、喉返神经、隆突、同侧不同肺叶心脏、大血管、气管、食管、椎体、喉返神经、隆突、同侧不同肺叶熟悉熟悉T分期分期直径胸膜支气管肺不张/肺炎隆突肺内结节其他TX痰支23N分期分期N定义定义N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1转移至同侧支气管周围和（或）肺转移至同侧支气管周围和（或）肺门淋巴结及肺内淋巴结（包括直接门淋巴结及肺内淋巴结（包括直接累及）累及）N2转移至同侧纵膈和（或）隆突下淋转移至同侧纵膈和（或）隆突下淋巴结巴结N3转移至对侧纵膈、对侧肺门、同侧转移至对侧纵膈、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌及锁骨上淋巴结或对侧斜角肌及锁骨上淋巴结熟悉熟悉N分期N定义N0无区域淋巴结转移N1转移至同侧支气管周围和（24M分期分期 定义定义 亚组亚组M0无远处转移无远处转移M1a对侧肺叶内结节对侧肺叶内结节.胸膜结节或恶性胸腔积液胸膜结节或恶性胸腔积液/心包积液心包积液M1b远处转移（肺、胸膜除外）远处转移（肺、胸膜除外）熟悉熟悉M分期 定义 25TNMTNM分期得到一个总分期分期得到一个总分期分期得到一个总分期分期得到一个总分期T/N亚组亚组N0N1N2N3T1T1aaaabT1baaabT2T2abaabT2bababT3T37baabT4aabbM1T1-4熟悉熟悉TNM分期得到一个总分期T/N亚组N0N1N2N3T1T1a26临床表现临床表现咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽 最常见最常见最常见最常见早期症状，抗炎无效，刺激性、顽固性、阵发性早期症状，抗炎无效，刺激性、顽固性、阵发性早期症状，抗炎无效，刺激性、顽固性、阵发性早期症状，抗炎无效，刺激性、顽固性、阵发性 ；肿瘤增大，堵塞管腔，持续高音调，带金属音肿瘤增大，堵塞管腔，持续高音调，带金属音肿瘤增大，堵塞管腔，持续高音调，带金属音肿瘤增大，堵塞管腔，持续高音调，带金属音 。咯血咯血 占占50-60%，持续性或间，持续性或间断性痰中带血，大咯血少断性痰中带血，大咯血少以中央型多见以中央型多见掌掌 握握1.原发肿瘤引起症状和体征原发肿瘤引起症状和体征临床表现咳嗽 最常见咯血 占50-60%，持续性或27临床表现临床表现n n 管腔内生长管腔内生长n n喘鸣喘鸣 气短气短 肿瘤肿瘤 n n 压迫管腔压迫管腔局限局限性性哮鸣音哮鸣音发热发热 肿瘤坏死肿瘤坏死阻塞性肺炎阻塞性肺炎临床表现 28.n n肿瘤毒素肿瘤毒素n n消耗消耗n n感染感染n n痛疼痛疼n n纳差纳差体重下降体重下降 消瘦或消瘦或恶病质恶病质.肿瘤毒素体重下降 消瘦或恶病质29n n胸痛胸痛 侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起钝痛、侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起钝痛、隐痛或锥痛隐痛或锥痛 50%n n胸水胸水 10%，肿瘤转移累及胸膜或淋巴回，肿瘤转移累及胸膜或淋巴回流。流。腺癌最容易发生胸膜转移腺癌最容易发生胸膜转移n n声音嘶哑声音嘶哑 喉返神经受压迫或侵犯时（左喉返神经受压迫或侵犯时（左侧）侧）临床表现临床表现掌掌 握握2 2.肺外胸内扩展引起的症状和体征肺外胸内扩展引起的症状和体征临床表现掌 握2.肺外胸内扩展引起的症状和体征30.上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征 头面部、颈部和头面部、颈部和上肢水肿及胸前部淤血和静脉曲张上肢水肿及胸前部淤血和静脉曲张.上腔静脉阻塞综合征 头面部、颈部和上肢水肿及胸前部淤血31 临床表现临床表现 n nHorner综合征综合征 位于肺尖部的肺癌，称为位于肺尖部的肺癌，称为肺上沟癌肺上沟癌。压迫颈交感压迫颈交感神经后神经后，可引起：病侧，可引起：病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗胸壁无汗或少汗掌掌 握握临床表现Horner综合征掌 握32 临床表现临床表现 n n脑脑颅高压颅高压 头痛、呕吐、脑疝头痛、呕吐、脑疝n n骨骨疼痛及压痛或病理性骨折疼痛及压痛或病理性骨折n n肝肝肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食n n淋巴结淋巴结锁骨上锁骨上淋巴结肿大（淋巴结肿大（最常见的部位最常见的部位）掌掌 握握3.胸外转移引起的症状和体征胸外转移引起的症状和体征临床表现掌 握3.胸外转移引起的症状和体征33临床表现临床表现 肺癌非转移性胸外表现，又称肺癌非转移性胸外表现，又称副癌综合症副癌综合症肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病杵杵杵杵状状状状指指指指：生生生生长长长长快快快快、指指指指端端端端 疼疼疼疼痛、甲床周围围绕红晕痛、甲床周围围绕红晕痛、甲床周围围绕红晕痛、甲床周围围绕红晕肥肥肥肥大大大大性性性性骨骨骨骨关关关关节节节节病病病病：长长长长骨骨骨骨端端端端痛、骨膜增生、关节肿胀痛、骨膜增生、关节肿胀痛、骨膜增生、关节肿胀痛、骨膜增生、关节肿胀掌掌 握握4.胸外表现胸外表现临床表现 肺癌非转移性胸外表现，又称副癌综合症肥大性肺性34 临床表现临床表现 n n男性乳房发育：男性乳房发育：促性腺激素分泌，多见大细胞癌促性腺激素分泌，多见大细胞癌n nCushing综合症：综合症：分泌促肾上腺皮质激素样物分泌促肾上腺皮质激素样物掌掌 握握临床表现男性乳房发育：促性腺激素分泌，多见大细胞癌掌 握35 临床表现临床表现 n n抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌：顽固性稀释性低钠血症：顽固性稀释性低钠血症n n神经肌肉综合征：神经肌肉综合征：小脑皮质变性、重症肌无力小脑皮质变性、重症肌无力n n高钙血症：高钙血症：骨转移、分泌甲状旁腺激素相关蛋骨转移、分泌甲状旁腺激素相关蛋n n白白，多见鳞癌，多见鳞癌n n类类癌癌综综合合征征：皮皮肤肤潮潮红红、水水肿肿、腹腹泻泻、心心动动过过速速、喘息喘息n n其他：其他：黑色棘皮症黑色棘皮症掌掌 握握临床表现抗利尿激素分泌：顽固性稀释性低钠血症掌 握36 实验室及其他检查实验室及其他检查 1 1 中央型肺癌中央型肺癌（1 1）肺门类圆形阴影，边缘毛糙，分叶）肺门类圆形阴影，边缘毛糙，分叶 （2 2）单侧性肺门肿块）单侧性肺门肿块（3 3）肺不张或阻塞性肺炎并存，形成）肺不张或阻塞性肺炎并存，形成“S”S”型的典型的征象型的典型的征象（4 4）间接征象；肺不张、阻塞性肺炎、局）间接征象；肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿限性肺气肿熟悉熟悉常用常用 胸片、胸胸片、胸CT。磁共振少用。磁共振少用1 1.影像学检查影像学检查实验室及其他检查 熟悉常用 胸片、胸CT。磁共振少用37.熟悉熟悉阻塞性肺不张阻塞性肺不张阻塞性肺炎阻塞性肺炎阻塞性肺炎阻塞性肺炎.熟悉阻塞性肺不张阻塞性肺炎38.熟悉熟悉.熟悉39熟悉熟悉局局限限性性肺肺气气肿肿熟悉局限性肺气肿40 实验室及其他检查实验室及其他检查 2 2 周围型肺癌周围型肺癌 早期：局限性小斑片状阴影，边缘不清，早期：局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡密度较淡 中晚期：肿块增大，密度增高，呈圆形或中晚期：肿块增大，密度增高，呈圆形或类圆形，边缘清楚呈类圆形，边缘清楚呈分叶状分叶状，有切迹或毛，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺毛刺熟悉熟悉实验室及其他检查 2 周围型肺癌熟悉41.熟悉熟悉胸膜凹陷征胸膜凹陷征.熟悉胸膜凹陷征42 毛刺征 分叶状熟悉熟悉 毛刺征 分叶状43肺上沟瘤肺上沟瘤熟悉熟悉肺上沟瘤熟悉44癌性空洞:厚壁空洞，内壁凹凸不平厚壁空洞，内壁凹凸不平熟悉熟悉癌性空洞:厚壁空洞，内壁凹凸不平熟悉45 实验室及其他检查实验室及其他检查 3 3 细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌 结节型：与周围型肺癌相似结节型：与周围型肺癌相似 弥漫型：两肺大小不等的结节状病灶，边缘弥漫型：两肺大小不等的结节状病灶，边缘清楚，密度较高清楚，密度较高熟悉熟悉实验室及其他检查 3 细支气管肺泡癌熟悉46肺泡癌（弥漫型）熟悉熟悉肺泡癌（弥漫型）熟悉47肺泡癌（结节型）肺泡癌（结节型）熟悉熟悉肺泡癌（结节型）熟悉48肺癌胸膜转移（肺癌胸膜转移（胸腔积液胸腔积液-腺癌腺癌）熟悉熟悉肺癌胸膜转移（胸腔积液-腺癌）熟悉49肺癌心包转移（心包积液）熟悉熟悉肺癌心包转移（心包积液）熟悉50肺转移性肿瘤肺转移性肿瘤熟悉熟悉肺转移性肿瘤熟悉51 实验室及其他检查实验室及其他检查 n n简单有效的早期诊断方法简单有效的早期诊断方法n n非小细胞肺癌的阳性率可达非小细胞肺癌的阳性率可达70-80%70-80%n n深部咳出的新鲜痰连续送检深部咳出的新鲜痰连续送检3-43-4次为宜次为宜熟悉熟悉2 2.痰脱落细胞检查痰脱落细胞检查实验室及其他检查 简单有效的早期诊断方法熟悉2.痰脱52.熟悉熟悉活检活检刷检刷检灌洗灌洗3 3.纤支镜检查纤支镜检查 中央型最适合.熟悉活检刷检灌洗3.纤支镜检查 中央型最适合53熟悉熟悉熟悉54 实验室及其他检查实验室及其他检查 针吸细胞学检查针吸细胞学检查 胸水癌细胞检查：胸水癌细胞检查：结核性与癌性胸腔积液结核性与癌性胸腔积液的鉴别的鉴别纵膈镜、胸腔镜等纵膈镜、胸腔镜等熟悉熟悉浅表淋巴结针吸浅表淋巴结针吸经皮针吸经皮针吸(CT/B超）超）经支气管镜针吸经支气管镜针吸4 4.其他其他实验室及其他检查 熟悉浅表淋巴结针吸4.其他55 实验室及其他检查实验室及其他检查 n n肿瘤标志物肿瘤标志物n nCEACEA:癌胚抗原（腺）癌胚抗原（腺）n nNSENSE：神经元特异性烯醇化酶（小细胞）：神经元特异性烯醇化酶（小细胞）n nCyfra21-1Cyfra21-1：细胞角蛋白：细胞角蛋白1919的可溶性片的可溶性片段段（鳞）（鳞）熟悉熟悉实验室及其他检查 肿瘤标志物熟悉56n n肺癌早期诊断包括两方面重要因素肺癌早期诊断包括两方面重要因素 1 1、患者有肺癌的防治知识，能及时检查、患者有肺癌的防治知识，能及时检查 2 2、医务人员对肺癌的早期征象提高警惕，、医务人员对肺癌的早期征象提高警惕，避免漏、误诊避免漏、误诊n n特别特别4040岁，长期重度吸烟（岁，长期重度吸烟（400400年支），年支），有下列情况者，应高度怀疑肺癌的存在，有下列情况者，应高度怀疑肺癌的存在，进行有关排癌检查：进行有关排癌检查：诊断要点诊断要点 掌握掌握肺癌早期诊断包括两方面重要因素诊断要点 掌握57 诊断要点诊断要点 1 1 1 1、刺激性咳嗽持续、刺激性咳嗽持续、刺激性咳嗽持续、刺激性咳嗽持续2-32-32-32-3周，无明显诱因的，治疗无周，无明显诱因的，治疗无周，无明显诱因的，治疗无周，无明显诱因的，治疗无效者效者效者效者2 2 2 2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者3 3 3 3、持续或反复痰中带血、持续或反复痰中带血、持续或反复痰中带血、持续或反复痰中带血2 2 2 2周无其他原因可解释者周无其他原因可解释者周无其他原因可解释者周无其他原因可解释者4 4 4 4、反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段性肺炎、反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段性肺炎、反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段性肺炎、反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段性肺炎5 5 5 5、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，且抗感染治疗效果不显著者无异物吸入史，且抗感染治疗效果不显著者无异物吸入史，且抗感染治疗效果不显著者无异物吸入史，且抗感染治疗效果不显著者掌握掌握诊断要点 1、刺激性咳嗽持续2-3周，无明显诱58 诊断要点诊断要点 6 6 6 6、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）7 7 7 7、胸腔积液：持续痛疼，量大，血性、胸腔积液：持续痛疼，量大，血性、胸腔积液：持续痛疼，量大，血性、胸腔积液：持续痛疼，量大，血性8 8 8 8、X X X X线片上有局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立线片上有局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立线片上有局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立线片上有局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；原有肺结核性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；原有肺结核性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；原有肺结核性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者病灶已稳定，而形态或性质发生改变者病灶已稳定，而形态或性质发生改变者病灶已稳定，而形态或性质发生改变者9 9 9 9、尚有一些肺外表现，值得怀疑，需进行必要的辅、尚有一些肺外表现，值得怀疑，需进行必要的辅、尚有一些肺外表现，值得怀疑，需进行必要的辅、尚有一些肺外表现，值得怀疑，需进行必要的辅助检查助检查助检查助检查掌握掌握诊断要点 6、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（59 鉴别诊断鉴别诊断 熟悉熟悉上叶尖后段、下叶背上叶尖后段、下叶背段，有包膜，钙化，段，有包膜，钙化，周围卫星病灶周围卫星病灶n n分叶、毛刺、空泡征分叶、毛刺、空泡征分叶、毛刺、空泡征分叶、毛刺、空泡征TBTB球球周围性肺癌周围性肺癌鉴别诊断 熟悉上叶尖后段、下叶背段，有包膜，钙60肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核n n儿童、青年儿童、青年n n结核中毒症状结核中毒症状n nPPD试验强阳性试验强阳性n n抗痨有效抗痨有效n n有亚铃型有亚铃型肺门淋巴结结核儿童、青年61n n结核中毒症状、细小、结核中毒症状、细小、结核中毒症状、细小、结核中毒症状、细小、均匀、淡薄结节影均匀、淡薄结节影均匀、淡薄结节影均匀、淡薄结节影.大小不等、密度高、大小不等、密度高、边界清晰结节影边界清晰结节影肺泡细胞癌肺泡细胞癌急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核结核中毒症状、细小、均匀、淡薄结节影.大小不等、密度高、边界622.2.肺脓肿：与癌性空洞鉴别。肺脓肿：与癌性空洞鉴别。3.3.肺炎：主要与阻塞性肺炎相鉴别。肺炎：主要与阻塞性肺炎相鉴别。4.4.结核性胸膜炎：结核性胸膜炎：与癌性胸水鉴别主要依靠与癌性胸水鉴别主要依靠胸水的组织病理学检查。胸水的组织病理学检查。2.肺脓肿：与癌性空洞鉴别。63 治疗要点治疗要点 1 1、非小细胞肺癌（鳞癌、腺癌、大细胞癌）、非小细胞肺癌（鳞癌、腺癌、大细胞癌）n n局限性病变局限性病变n n手术：手术：、期期n n根治性放疗：根治性放疗：IIIIII期、拒绝手术的期、拒绝手术的、期期n n根治性综合治疗：对伴有根治性综合治疗：对伴有HornerHorner综合征的肺综合征的肺上沟瘤可采用放疗和手术联合治疗：上沟瘤可采用放疗和手术联合治疗：IIIIIIIIIIIIa a a a期期期期,N2,N2,N2,N2期手术期手术期手术期手术+术后放化疗；术后放化疗；术后放化疗；术后放化疗；n n新辅助化疗新辅助化疗新辅助化疗新辅助化疗+手术；手术；手术；手术；n n新辅助放化疗新辅助放化疗新辅助放化疗新辅助放化疗+手术手术手术手术熟悉熟悉治疗要点 1、非小细胞肺癌（鳞癌、腺癌、大细胞64 治疗要点治疗要点 n n播散性病变n n化疗：化疗：ZPS评分评分2分，且主要器官能耐分，且主要器官能耐受。铂受。铂+三代化疗药（鳞癌、非鳞癌）。三代化疗药（鳞癌、非鳞癌）。n n放疗：阻塞性肺炎；上呼吸道或上腔静放疗：阻塞性肺炎；上呼吸道或上腔静脉阻塞综合症；颅脑、脊髓压迫、臂丛受脉阻塞综合症；颅脑、脊髓压迫、臂丛受累。累。2-4W/1疗程疗程 30-40Gy熟悉熟悉治疗要点 播散性病变熟悉65 治疗要点治疗要点 n n靶向治疗：靶向治疗：n n表皮生长因子受体表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI)EGFR-TKI)吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼；n n抗血管内皮生长因子单克隆抗体（抗血管内皮生长因子单克隆抗体（rhuMAb-VEGF)：贝伐单抗；贝伐单抗；贝伐单抗；贝伐单抗；n n微管相关类蛋白微管相关类蛋白4/间变淋巴瘤激酶（间变淋巴瘤激酶（EML4-ALK)融合基因抑制剂：融合基因抑制剂：克唑替尼克唑替尼克唑替尼克唑替尼。n n转移灶的治疗：放疗、激光、药物。转移灶的治疗：放疗、激光、药物。熟悉熟悉治疗要点 靶向治疗：熟悉66 治疗要点治疗要点 2 2、小细胞肺癌、小细胞肺癌化疗为主：化疗为主：EPEP方案方案放疗：颅脑转移放疗：颅脑转移综合治疗：综合治疗：局限期：局限期：EPEP方案、同步放疗方案、同步放疗广泛期：不提倡初始胸部放疗。不推荐手术广泛期：不提倡初始胸部放疗。不推荐手术治疗。治疗。熟悉熟悉治疗要点 2、小细胞肺癌熟悉67 治疗要点治疗要点 3 3、生物反应调节剂（、生物反应调节剂（BRM)BRM)干扰素，转移因子、集落刺激因子、左旋咪干扰素，转移因子、集落刺激因子、左旋咪唑唑4 4、中医药治疗、中医药治疗5 5、生物免疫治疗：、生物免疫治疗：应用广泛、成熟的生物治应用广泛、成熟的生物治疗技术，是继手术、放化疗之后的第四大疗技术，是继手术、放化疗之后的第四大肿瘤治疗方法。肿瘤治疗方法。DCDC、CIKCIK、NKNK等等5 5种细胞免种细胞免疫治疗。疫治疗。熟悉熟悉治疗要点3、生物反应调节剂（BRM)熟悉68【预后】【预后】n n取决于早发现、早诊断、早治疗取决于早发现、早诊断、早治疗/综合治疗。综合治疗。5 5年生存率翻了年生存率翻了1 1倍。倍。【预防】【预后】取决于早发现、早诊断、早治疗/综合治疗。5年生存率翻69病例分析：病例分析：病例分析：病例分析：n n男性，男性，男性，男性，7 7 7 74 4 4 4岁。因咳嗽咳痰岁。因咳嗽咳痰岁。因咳嗽咳痰岁。因咳嗽咳痰1 1 1 1周，咯血半天。周，咯血半天。周，咯血半天。周，咯血半天。n n1 1 1 1周受凉后咳嗽咳白痰，抗感染治疗周受凉后咳嗽咳白痰，抗感染治疗周受凉后咳嗽咳白痰，抗感染治疗周受凉后咳嗽咳白痰，抗感染治疗2 2 2 2天，出现整天，出现整天，出现整天，出现整口鲜血，量口鲜血，量口鲜血，量口鲜血，量100ml100ml100ml100ml伴咽痒，发热。伴咽痒，发热。伴咽痒，发热。伴咽痒，发热。3 3 3 3年前有胃穿孔年前有胃穿孔年前有胃穿孔年前有胃穿孔史。史。史。史。n n神清，神清，神清，神清，BP130/70mmHgBP130/70mmHgBP130/70mmHgBP130/70mmHg呼吸音低，闻及少许哮鸣音，呼吸音低，闻及少许哮鸣音，呼吸音低，闻及少许哮鸣音，呼吸音低，闻及少许哮鸣音，杵状指。腹部有长约杵状指。腹部有长约杵状指。腹部有长约杵状指。腹部有长约10cm10cm10cm10cm疤痕疤痕疤痕疤痕.住院期间阵发性血住院期间阵发性血住院期间阵发性血住院期间阵发性血压升高，压升高，压升高，压升高，159/100mmHg159/100mmHg159/100mmHg159/100mmHgn n胸胸胸胸CT:CT:CT:CT:右下团状高密度影右下团状高密度影右下团状高密度影右下团状高密度影5.0cm3.3cm5.0cm3.3cm5.0cm3.3cm5.0cm3.3cm，中心见囊，中心见囊，中心见囊，中心见囊状坏死区，病灶与邻近胸膜牵拉，纵膈及两肺门状坏死区，病灶与邻近胸膜牵拉，纵膈及两肺门状坏死区，病灶与邻近胸膜牵拉，纵膈及两肺门状坏死区，病灶与邻近胸膜牵拉，纵膈及两肺门多发肿大淋巴结、钙化。右侧胸膜钙化左肋骨陈多发肿大淋巴结、钙化。右侧胸膜钙化左肋骨陈多发肿大淋巴结、钙化。右侧胸膜钙化左肋骨陈多发肿大淋巴结、钙化。右侧胸膜钙化左肋骨陈旧性骨折。旧性骨折。旧性骨折。旧性骨折。n n肿瘤蛋白芯片：肿瘤蛋白芯片：肿瘤蛋白芯片：肿瘤蛋白芯片：CA19-9CA19-9CA19-9CA19-9：42.37u/ml CYFRA211 42.37u/ml CYFRA211 42.37u/ml CYFRA211 42.37u/ml CYFRA211 13.02 Iu/ml13.02 Iu/ml13.02 Iu/ml13.02 Iu/mln n血常规：血常规：血常规：血常规：WBC8.910WBC8.910WBC8.910WBC8.9109 9 9 9/L N 79.1%,EKG:/L N 79.1%,EKG:/L N 79.1%,EKG:/L N 79.1%,EKG:心律失常。心律失常。心律失常。心律失常。病例分析：70初步诊断：初步诊断：初步诊断：初步诊断：1.1.1.1.原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌 2.2.2.2.右侧陈旧性肋骨骨折右侧陈旧性肋骨骨折右侧陈旧性肋骨骨折右侧陈旧性肋骨骨折 3 3 3 3.高血压病高血压病高血压病高血压病经皮肺穿：鳞状细胞癌经皮肺穿：鳞状细胞癌经皮肺穿：鳞状细胞癌经皮肺穿：鳞状细胞癌非小细胞肺癌（鳞癌：非小细胞肺癌（鳞癌：非小细胞肺癌（鳞癌：非小细胞肺癌（鳞癌：T2N2MO-aT2N2MO-aT2N2MO-aT2N2MO-a期）期）期）期）第八章原发性支气管肺癌课件71肺癌化疗肺癌化疗n n（1）适应证。KPS60或ECOG2的肺癌患者不宜进行化疗。白细胞少于3.0109/L，中性粒细胞少于1.5109/L、血小板少于61010/L，红细胞少于21012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。肺癌患者肝肾功能异常，其实验室指标超过正常上的2倍，或有严重并发症和感染发热，出血倾向者不宜化疗。肺癌化疗（1）适应证。72实体瘤疗效评价标准实体瘤疗效评价标准1.1.完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解（CR)CR)肿瘤完全消失超过肿瘤完全消失超过肿瘤完全消失超过肿瘤完全消失超过1 1月月月月2.2.部分缓解部分缓解部分缓解部分缓解（PR)PR)肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达缩小达缩小达缩小达50%50%，其他病变无增大，持续，其他病变无增大，持续，其他病变无增大，持续，其他病变无增大，持续超过超过超过超过1 1个月。个月。个月。个月。3.3.病变稳定病变稳定病变稳定病变稳定（SD)SD)病变两经乘积缩小不超过病变两经乘积缩小不超过病变两经乘积缩小不超过病变两经乘积缩小不超过50%50%，增大，增大，增大，增大不超过不超过不超过不超过25%25%，持续超过，持续超过，持续超过，持续超过1 1个月。个月。个月。个月。4.4.病变进展病变进展病变进展病变进展（PD)PD)病变两经乘积增大超过病变两经乘积增大超过病变两经乘积增大超过病变两经乘积增大超过25%25%实体瘤疗效评价标准1.完全缓解（CR)肿瘤完全消失超过1月273表表1 Karnofsky1 Karnofsky评分分(KPS(KPS评分）分）1009080706050403020100正常，无症状和体征，无疾病证据能正常活动，有轻微症状和体征勉强可进行正常活动，有一些症状或体征生活可自理，但不能维持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗生活不能自理，需要特别照顾和治疗生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗重危，临近死亡死亡表1 Karnofsky评分(KPS评分）100正常，无症状74表表2 Zubrod-ECOG-WHO2 Zubrod-ECOG-WHO（ZPSZPS评分）分）012345正常活动轻症状，生活自理，能从事轻体力活动能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理病重卧床不起死亡表2 Zubrod-ECOG-WHO（ZPS评分）0正常活动75Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程Thank You世界触手可及携手共进，齐创精品工程76