新版外科病人的体液失调培训ppt课件

1新版外科病人的体液失调6/28/20241新版外科病人的体液失调8/11/202312新版外科病人的体液失调6/28/20242新版外科病人的体液失调8/11/20232第一节 概述体液分布（成人）体重%总体液%细胞内液4067细胞外液2033血管内58组织间1525体重%50%；婴儿80%；1岁65%；过胖10%20%；瘦10%。3新版外科病人的体液失调6/28/2024第一节 概述体重%总体液%细胞内液4067细胞外液203组织间液组织间液=功能性细胞外液功能性细胞外液+无功能性细胞外液无功能性细胞外液 （占体重（占体重1%2%1%2%）无功能性细胞外液：结缔组织液和所谓透细胞无功能性细胞外液：结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消液，如脑脊液、关节液和消化液等。但胃肠液的大量丢化液等。但胃肠液的大量丢失可造成体液成分的明显改失可造成体液成分的明显改变。变。4新版外科病人的体液失调6/28/2024组织间液=功能性细胞外液+无功能性细胞外液4新版外科病人的体4体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经内分泌系统渗透压维持下丘脑垂体抗利尿激素系统肾素醛固酮系统5新版外科病人的体液失调6/28/2024体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经内分泌系统渗透压维持下5下丘脑垂体后叶抗利尿缴素 肾素醛固酮肾细胞外液容量血容量血容量，血压，血压血管收缩肽肾血流肾小球过滤Na+重吸收肾排Na+细胞外液容量血压血压醛固酮交感神经兴奋心排出量外周阻力6新版外科病人的体液失调6/28/2024下丘脑垂体后叶抗利尿缴素肾细胞外液容量血管收缩肽肾6酸碱平衡维持酸碱平衡维持PH体液缓冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交换尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收7新版外科病人的体液失调6/28/2024酸碱平衡维持PH体液缓冲肾脏排泄呼吸HCO3-/H2CO3C7酸碱平衡的维持（动脉7.400.05）血液中的缓冲系统以HCO3/H2CO3最为主要 HCO3-24mmol/L 20 H2CO31.2mmol/L 1 肺 呼出CO2，使血中PaCO2 H2CO3 肾 Na+H+交换，排出H+HCO3-重吸收 NH3+H+NH4+排出 尿酸化，排H+排出固定酸，保留碱，维持HCO3-浓度，血PH 不变。=8新版外科病人的体液失调6/28/2024酸碱平衡的维持（动脉7.400.05）=8新版外科病人的体8整体观念动态思维、静态分析临床为主、检测参考平衡：摄入排出疾病诊断：病史、查体、检测、影像、确诊治疗：原发病、纠正代谢紊乱或并发症9新版外科病人的体液失调6/28/2024学习方法整体观念9新版外科病人的体液失调8/11/2023910新版外科病人的体液失调6/28/202410新版外科病人的体液失调8/11/202310第二节 体液代谢的失调11新版外科病人的体液失调6/28/2024第二节11新版外科病人的体液失调8/11/202311容量失调等渗性体液 或，主要致细胞外 液容量变化；浓度失调细胞外液中水 或，致渗透微粒 （Na+占99%）浓度（渗透压）改变；成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压 无明显影响，造成成分失调。如 K+或，Ca2+或 等。12新版外科病人的体液失调6/28/202412新版外科病人的体液失调8/11/20231213新版外科病人的体液失调6/28/2024一、水和钠的代谢紊乱13新版外科病人的体液失调8/11/2013外科最易发生水、钠等比例丢失细胞外液渗透压正常14新版外科病人的体液失调6/28/20241.等渗性缺水外科最易发生14新版外科病人的体液失调8/1114消化液急性丢失肠外瘘大量呕吐体液丧失在感染区或软组织区腹腔感染肠梗阻烧伤15新版外科病人的体液失调6/28/2024病因：消化液急性丢失15新版外科病人的体液失调8/11/2015脱水表现舌、皮肤干燥等少尿不口渴低血容量表现丧失体重的5%休克表现丧失体重的67%16新版外科病人的体液失调6/28/2024临床表现：脱水表现16新版外科病人的体液失调8/11/20216病史症状实验室：血液浓缩尿比重增高17新版外科病人的体液失调6/28/2024诊断：病史17新版外科病人的体液失调8/11/202317原发病治疗补充等渗液 按丧失体重百分比补给 用：平衡盐 乳酸钠复方氯化钠 碳酸氢钠等渗盐水（含Na+154mmol/L,含Cl-103mmol/L)18新版外科病人的体液失调6/28/2024治疗：原发病治疗18新版外科病人的体液失调8/11/202318失钠多于失水细胞外液呈低渗透状态19新版外科病人的体液失调6/28/20242.低渗性缺水失钠多于失水19新版外科病人的体液失调8/1119钠丢失过多或补充过少者消化液持续性丢失大创面慢性渗液应用排钠利尿剂而未补钠等渗性脱水时补水过多20新版外科病人的体液失调6/28/2024病因：钠丢失过多或补充过少者20新版外科病人的体液失调8/120神志不清、键反射减弱神志不清、键反射减弱或消失、昏迷或消失、昏迷恶心、呕吐、视物模糊、恶心、呕吐、视物模糊、神志淡漠、站立性晕倒神志淡漠、站立性晕倒症症 状状120120休克休克重重度度130130中中度度135135疲乏、头晕、手足麻木疲乏、头晕、手足麻木轻轻度度尿钠尿钠血清钠血清钠（mmol/Lmmol/L)血压血压21新版外科病人的体液失调6/28/2024临床表现：神志不清、键反射减弱恶心、呕吐、视物模糊、症 21血清钠检测：135mmol/L尿液检测：尿比重：1.010尿钠、尿氯红细胞计数、红细胞比容、血尿素氮等22新版外科病人的体液失调6/28/2024诊断：血清钠检测：135mmol/L22新版外科病人的体液22原则积极处理原发病分次补充高渗盐水随时检测、及时调整23新版外科病人的体液失调6/28/2024治疗：原则23新版外科病人的体液失调8/11/202323公式1日补充量1/2丢失量日生理需要量公式2需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5）24新版外科病人的体液失调6/28/2024低渗性缺水补钠公式：公式124新版外科病人的体液失调8/112417mmolNa+=lg钠盐日需量：水量：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：36g 尿量40ml/h高渗盐水滴速100150ml/h晶胶比：32：125新版外科病人的体液失调6/28/2024基本知识：25新版外科病人的体液失调8/11/202325失水多于失钠细胞外液呈高渗透状态26新版外科病人的体液失调6/28/20243.高渗性缺水失水多于失钠26新版外科病人的体液失调8/1126水摄入不足水丢失过多27新版外科病人的体液失调6/28/2024病因：水摄入不足27新版外科病人的体液失调8/11/202327缺水量（体重）轻度轻度24口渴中度中度46明显缺水表现（极度口渴、尿少等）重度重度6明显缺水表现、精神症状、昏迷28新版外科病人的体液失调6/28/2024临床表现：缺水量轻度24口渴中度46明显缺水表现（极28尿比重：红细胞计数等血清钠浓度：150mmol/L29新版外科病人的体液失调6/28/2024诊断：尿比重：29新版外科病人的体液失调8/11/202329原则积极处理原发病分次补充低渗盐水或等渗糖液随时检测、及时调整30新版外科病人的体液失调6/28/2024治疗：原则30新版外科病人的体液失调8/11/202330病因：病因：抗利尿激素分泌过多肾功能不全，排尿能力下降机体摄入水过多或过多的静脉输液31新版外科病人的体液失调6/28/20244.水中毒病因：抗利尿激素分泌过多31新版外科病人的体液失调31急性水中毒脑细胞肿胀，颅压升高，精神症状脑疝出现相应的神经定位体征慢性水中毒被原发病覆盖软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡唾液、眼泪增多32新版外科病人的体液失调6/28/2024临床表现：急性水中毒慢性水中毒32新版外科病人的体液失调8/32诊断：诊断：Hb、HCT、ALB均降低血浆渗透压降低，红细胞平均容积增加33新版外科病人的体液失调6/28/2024诊断：Hb、HCT、ALB均降低33新版外科病人的体液失调833立即停止水分摄入程度轻，水分排出症状即可缓解程度重，可用利尿剂34新版外科病人的体液失调6/28/2024治疗：立即停止水分摄入34新版外科病人的体液失调8/11/234依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失1体重，补液400500ml依据血钠浓度：补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4日补液量1/2丢失量日生理需要量35新版外科病人的体液失调6/28/2024补液量计算：依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：35新版35血钠（mmol/L)尿钠尿比重口渴红细胞比容血压等渗等渗 正常低渗低渗 135高渗高渗 150小结：小结：36新版外科病人的体液失调6/28/2024血钠（mmol/L)尿钠尿比重口渴红细胞血压等渗正常低渗36小结：水和钠的代谢紊乱（正常血钠135-150mmol/L）类型特点病因临床表现实验室检查治则等渗性缺水（急性，混合性）水和钠成比例丧失，细胞外液迅速消化液急性丧失；体液丧失：肠梗阻，烧伤少尿，口不渴；血容量，血压不稳，休克血液浓缩，RBC,Hb Hct 尿比重 静脉滴注平衡盐或等渗盐水；3000ml（依轻重程度给1/22/31低渗性缺水（慢性，继发性）失钠失水消化液持续丢失；大创面渗液；排钠利尿药；补水过多。135mmol/L：乏力，手足麻木，口不渴；130 mmol/L ：血容量，肾滤过，站立性晕倒；120mmol/L：肌痉挛，昏迷血钠 135mmol/L 尿比重失钠摄入水少；失水（汗）；糖尿病 尿尿少，口渴（缺水2%4%）；舌唇干燥，眼窝下陷（缺水4%6%）；狂燥、谵妄，昏迷（缺水6%）血钠150mmol/L，血液极度浓缩尿比重补水量（ml）=血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol./L）体重（kg）4水中毒（稀释性低血钠）体内水潴留，血浆渗透压循环血量 肾功能不全；摄入水过多急性水中毒表现为脑水肿，颅压血液稀释，血浆蛋白停水摄入利尿改善脑水肿37新版外科病人的体液失调6/28/2024小结：水和钠的代谢紊乱（正常血钠135-150mmol/L）37二、体内钾的异常二、体内钾的异常38新版外科病人的体液失调6/28/2024二、体内钾的异常38新版外科病人的体液失调8/11/202338（一）低钾血症（一）低钾血症血清钾浓度低于血清钾浓度低于3.5mmol/L（正常（正常3.55.5mmol/L）称为低钾血症。低钾血症）称为低钾血症。低钾血症时，机体的含钾总量不一定减少，细胞时，机体的含钾总量不一定减少，细胞外钾向细胞内转移时，情况就是如此。外钾向细胞内转移时，情况就是如此。但是，在大多数情况下，低钾血症的患但是，在大多数情况下，低钾血症的患者也伴有体钾总量的减少者也伴有体钾总量的减少缺钾缺钾（potassium deficit）。）。39新版外科病人的体液失调6/28/2024（一）低钾血症血清钾浓度低于3.5mmol/L（正常3.539 原原 因因 钾摄入减少钾摄入减少：消化道梗阻、昏迷、手术：消化道梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，不能进食。儿后较长时间禁食的患者，不能进食。儿童营养不良。童营养不良。钾排出过多经胃肠道失钾：这是小儿失钾排出过多经胃肠道失钾：这是小儿失钾最重要的原因钾最重要的原因 经肾失钾利尿药的长期连续使用或用量经肾失钾利尿药的长期连续使用或用量过多过多 某些肾脏疾病：如远侧肾小管性酸中毒某些肾脏疾病：如远侧肾小管性酸中毒急性肾小管坏死的多尿期急性肾小管坏死的多尿期 40新版外科病人的体液失调6/28/2024 原 因 钾摄40防治原防治原则 防治原发疾病，去除引起缺钾的原因如防治原发疾病，去除引起缺钾的原因如停用某些利尿药等停用某些利尿药等 补钾最好口服，每天以补钾最好口服，每天以40120mmol为为宜。输入液的钾浓度不得超过宜。输入液的钾浓度不得超过40mmol/L，每小时滴入的量一般不应超过，每小时滴入的量一般不应超过10mmol。静脉内补钾时要定时测定血钾浓度，作静脉内补钾时要定时测定血钾浓度，作心电图描记以进行监护。需补钾心电图描记以进行监护。需补钾46日日后细胞内外的钾才能达到平衡后细胞内外的钾才能达到平衡 41新版外科病人的体液失调6/28/2024防治原则 防治原发疾病，去除引起缺钾的原因如停用某些利尿药等41血清钾浓度高于血清钾浓度高于55mmol/L称为高钾血症称为高钾血症（hyperkalemia）。体内钾过多在理论）。体内钾过多在理论上可以引起细胞内钾含量增高。但在实上可以引起细胞内钾含量增高。但在实际上，高钾血症极少伴有可测知的细胞际上，高钾血症极少伴有可测知的细胞内钾含量的增高。内钾含量的增高。（二）高钾血症（二）高钾血症42新版外科病人的体液失调6/28/2024血清钾浓度高于55mmol/L称为高钾血症（hyperkal42 原原 因因 钾摄入过多：在肾功能正常时，因钾摄钾摄入过多：在肾功能正常时，因钾摄入过多而引起高钾血症是罕见的入过多而引起高钾血症是罕见的 肾排钾减少：这是引起高钾血症的主要肾排钾减少：这是引起高钾血症的主要原因。临床上高钾血症最常见于不论何原因。临床上高钾血症最常见于不论何种原因引起的急性而严重的肾小球滤过种原因引起的急性而严重的肾小球滤过率减少。任何原因引起的少尿也常伴有率减少。任何原因引起的少尿也常伴有高钾血症。高钾血症。43新版外科病人的体液失调6/28/2024 原 因 钾摄入过多：在肾功能正常时，因钾43细胞内钾释出过多：如酸中毒、缺氧，细胞内钾释出过多：如酸中毒、缺氧，高钾性周期性麻痹细胞和组织的损伤和高钾性周期性麻痹细胞和组织的损伤和破坏（血管内溶血严重创伤特别是在挤破坏（血管内溶血严重创伤特别是在挤压综合征压综合征）44新版外科病人的体液失调6/28/2024细胞内钾释出过多：如酸中毒、缺氧，高钾性周期性麻痹细胞和组织44高血钾症状主要是神经肌肉症状，如肌高血钾症状主要是神经肌肉症状，如肌肉酸痛、苍白和肢体湿冷等一系列类似肉酸痛、苍白和肢体湿冷等一系列类似缺血现象。神经及神经肌肉联接处的兴缺血现象。神经及神经肌肉联接处的兴奋性抑制，可发生心内传导阻滞，出现奋性抑制，可发生心内传导阻滞，出现心跳变慢及心律不整，引起循环机能衰心跳变慢及心律不整，引起循环机能衰竭，甚至引起纤维性颤动，最后，心脏竭，甚至引起纤维性颤动，最后，心脏停跳于舒张期。停跳于舒张期。45新版外科病人的体液失调6/28/2024高血钾症状主要是神经肌肉症状，如肌肉酸痛、苍白和肢体湿冷等一45高血钾时，当其他症状不明显时，心电高血钾时，当其他症状不明显时，心电图呈现显著的改变，血钾高于图呈现显著的改变，血钾高于6-7mmol/L时，时，T波高价而基底较窄，波高价而基底较窄，Q-T间期延长；当血钾升高达间期延长；当血钾升高达10mmol/L时，时，会出现异常增宽的会出现异常增宽的QRS波群。有时心电波群。有时心电图变化与血钾浓度不一定完全一致，甚图变化与血钾浓度不一定完全一致，甚至血至血K+高达高达8mmol/L，而心电图仍无明，而心电图仍无明显变化者也有之。显变化者也有之。46新版外科病人的体液失调6/28/2024高血钾时，当其他症状不明显时，心电图呈现显著的改变，血钾高于46血清钙正常值为2.252.75mmol/L低钙血症高钙血症（三）钙的异常（三）钙的异常47新版外科病人的体液失调6/28/2024血清钙正常值为2.252.75mmol/L（三）钙的异常47低钙血症(hypocalcemia)血钙低于2mmol/L见于甲状旁腺受损害、急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功衰、胰瘘或小肠瘘、某些肿瘤(如甲状腺髓样癌、肺癌、前列腺癌等)可分泌降钙素。48新版外科病人的体液失调6/28/2024低钙血症(hypocalcemia)血钙低于2mmol/L448低钙血症-表现引起神经肌肉兴奋性增高的症状。如：易激动手足指尖麻木或针刺感、继而手足抽搐或疼痛腱反射亢进，耳前叩击试验(Chvostek征)束臂试验(Trousseau征)阳性。49新版外科病人的体液失调6/28/2024低钙血症-表现引起神经肌肉兴奋性增高的症状。如：49新版外科49低钙血症-治疗补充钙剂：10%葡萄糖酸钙20ml 25%葡萄糖20ml 缓慢静注 必要时可重复，23次/日 慢性：钙剂+D3终止抽搐：地西泮10mg iv or im纠正碱中毒50新版外科病人的体液失调6/28/2024低钙血症-治疗补充钙剂：10%葡萄糖酸钙20ml50新版外科50镁总量1000mmol （23.5g）细胞外液1%正常血镁浓度为0.701.10mmol/L（四）镁的异常（四）镁的异常51新版外科病人的体液失调6/28/2024镁总量 1000mmol （23.5g）（四）镁的异常51低镁血症(hypomagnesemia)血镁低于0.70mmol/L见于甲状旁腺功能亢进、长期消化液丢失、长期禁食或大部小肠切除术后未补镁。52新版外科病人的体液失调6/28/2024低镁血症(hypomagnesemia)血镁低于0.70mm52低镁血症-表现引起神经肌肉兴奋性增高的症状。如：手足抽搐、眼球震颤，易激动，Chovstek征阳性。心电图QT间期延长。53新版外科病人的体液失调6/28/2024低镁血症-表现引起神经肌肉兴奋性增高的症状。如：53新版外科53低镁血症-诊断排除法：如病人抽搐，经补钾、补钙后不缓解可考虑。镁负荷试验：硫酸镁0.25mmol/kg 90%尿排出 正常54新版外科病人的体液失调6/28/2024低镁血症-诊断排除法：如病人抽搐，经补钾、补钙后不缓解可考虑54低镁血症-治疗硫酸镁溶液iv drop25%硫酸镁溶液1ml=镁1mmol一般：0.25mmol/kg.d严重：1mmol/kg.dTPN 67mmol/d纠正后持续13W 510mmol/d镁中毒葡萄糖酸钙iv55新版外科病人的体液失调6/28/2024低镁血症-治疗硫酸镁溶液 iv drop55新版外科病人55下下 课！课！56新版外科病人的体液失调6/28/2024下 课！56新版外科病人的体液失调8/11/202356