新恶性黑色素瘤课件

恶性黑色素瘤(malignant melanoma,MM)1 1 恶性黑色素瘤(malignant melanoma,MM)1 目录 一、一、概述概述 二、二、流行病学与病因学流行病学与病因学 三、三、病理病理类型类型 四、四、临床病理临床病理分级与分级与分期分期五、五、治疗流程及原则治疗流程及原则 六、六、辅助治疗辅助治疗 七、七、手术治疗手术治疗 八、八、放疗放疗 九、九、全身治疗全身治疗 2 2 目录 一、概述 2 一、概述 皮肤恶性黑色素瘤是皮肤恶性黑色素瘤是是起源于神经嵴黑色素细胞是起源于神经嵴黑色素细胞的恶性肿瘤的恶性肿瘤，多由痣或色素斑发展而来。，多由痣或色素斑发展而来。90%90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数发生于外阴、消化道和眼内。发生于外阴、消化道和眼内。预后差、死亡率高。早期恶性黑色素瘤经外科扩预后差、死亡率高。早期恶性黑色素瘤经外科扩大切除术后大切除术后95%-100%95%-100%可治愈。可治愈。3 3 一、概述 皮肤恶性黑色素瘤是是起源于神经嵴黑色素细胞的恶性4 4 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 二、流行病学是增长最快的恶性肿瘤是增长最快的恶性肿瘤死亡率高，仅次于肺癌，占第二位死亡率高，仅次于肺癌，占第二位白种人发病率高于其他肤色人种。白种人发病率高于其他肤色人种。n n美国男性第五位，占所有恶性肿瘤的美国男性第五位，占所有恶性肿瘤的5%,5%,女性第六位，占所有肿女性第六位，占所有肿瘤的瘤的4%4%，每年年发病率增长，每年年发病率增长7%7%。n n澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MMMM的高发地区，发病率的高发地区，发病率分别为分别为40/1040/10万，万，30/1030/10万。万。n n亚洲（我国）发病率低。男性比例占亚洲（我国）发病率低。男性比例占1.7%1.7%，女性，女性1.3%1.3%，但是增长，但是增长迅猛。迅猛。占皮肤癌的发病率占皮肤癌的发病率5%,5%,但是占死亡率但是占死亡率75%75%8 8 二、流行病学是增长最快的恶性肿瘤8 北京市2000年发病率为0.2/10万，2004年已达1/10万。中位发病年龄51岁，其中60岁以上的老年患者占33%。9 9 北京市2000年发病率为0.2/10万，2004年已达1/1病 因日光暴晒日光暴晒 ：n n日光中的紫外线（日光中的紫外线（UAUA）灼伤皮肤诱导）灼伤皮肤诱导DNADNA突变。黑色素突变。黑色素瘤集中于间断性曝光位置，在持续避光部位呈散在分瘤集中于间断性曝光位置，在持续避光部位呈散在分布。布。种族与遗传种族与遗传：n n在病例对照研究中，已明确一定表现型特征与黑色素在病例对照研究中，已明确一定表现型特征与黑色素瘤易患度有关。这些表现型包括：浅色皮肤，易于瘤易患度有关。这些表现型包括：浅色皮肤，易于晒晒伤伤，金色或红色头发，皮肤苍白，起，金色或红色头发，皮肤苍白，起雀斑雀斑，蓝色或绿，蓝色或绿色眼睛。因而，色眼睛。因而，白人白人白人白人恶性黑色素瘤的发病率较黑人恶性黑色素瘤的发病率较黑人高高高高。内分泌、化学、物理因素内分泌、化学、物理因素对对MMMM的发生是否有影响的发生是否有影响尚不清楚。尚不清楚。1010 病 因日光暴晒：10 已变化或变化中的色痣(指颜色、大小及边缘等)成年人大的或不规则的含色素病变包括结构不良的色痣和 (或)家族黑色素瘤及斑状病变胎生色痣白种人皮肤黑色素瘤史直系亲属黑色素瘤史免疫抑制对阳光过敏过度阳光曝晒 高危因素1111 已变化或变化中的色痣(指颜色、大小及边缘等)高危因素11 三、病理类型浅表扩散型浅表扩散型：n n好发于背部和女性的下肢。通常由痣或皮肤的色素斑发展而来。好发于背部和女性的下肢。通常由痣或皮肤的色素斑发展而来。出现局部浸润、结节、溃疡、出血出现局部浸润、结节、溃疡、出血。预后相对较好，约占预后相对较好，约占7070。结节型结节型：n n是侵袭性最强的一型黑色素瘤，身体任何部位均可发生，但最常是侵袭性最强的一型黑色素瘤，身体任何部位均可发生，但最常见于足底。开始为隆起的色斑，呈黯黑、蓝黑或灰色结节，有时见于足底。开始为隆起的色斑，呈黯黑、蓝黑或灰色结节，有时呈粉红色，周围可见散在的棕黑色瘤。以后很快增大，可发生溃呈粉红色，周围可见散在的棕黑色瘤。以后很快增大，可发生溃疡，或隆起如草状或菜花样疡，或隆起如草状或菜花样。恶性雀斑样恶性雀斑样：n n约占约占10%10%。通常发生于中老年人，面部等常暴露于日光下的部位，。通常发生于中老年人，面部等常暴露于日光下的部位，预后相对较好。预后相对较好。肢端雀斑样黑色素瘤肢端雀斑样黑色素瘤：n n位于手掌、足底或甲下这些无毛发被覆部位的皮肤黑色素瘤，常位于手掌、足底或甲下这些无毛发被覆部位的皮肤黑色素瘤，常发现较晚，是有色人种最常见的黑色素瘤类型发现较晚，是有色人种最常见的黑色素瘤类型，亚洲人高达亚洲人高达58%58%，黑色人种占黑色人种占60-70%60-70%。1212 三、病理类型浅表扩散型：12 少见类型有上皮样、促纤维增生性、恶性无色素少见类型有上皮样、促纤维增生性、恶性无色素痣、气球样细胞、梭形细胞和巨大色素痣恶性黑痣、气球样细胞、梭形细胞和巨大色素痣恶性黑色素瘤等。色素瘤等。临床变异型：临床变异型：n n无色素性黑色素瘤无色素性黑色素瘤 n n粘膜黑色素瘤粘膜黑色素瘤 n n甲下黑色素瘤甲下黑色素瘤 n n溃疡形成溃疡形成 n n疣状表型疣状表型白种人中浅表扩散型最多见，黄色人种和黑色人白种人中浅表扩散型最多见，黄色人种和黑色人种以肢端雀斑样黑色素瘤多见。种以肢端雀斑样黑色素瘤多见。1313 少见类型有上皮样、促纤维增生性、恶性无色素痣、气球样细胞、梭1414 14 Clinical types-MM浅表扩散型浅表扩散型恶性雀斑样恶性雀斑样肢端雀斑样黑色素瘤肢端雀斑样黑色素瘤结节型结节型1515 Clinical types-MM浅表扩散型恶性雀斑样肢端临床表现早期临床表现痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边早期临床表现痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。刺痛等。出现卫星灶、局部淋巴结肿大，移行转移（原发病灶与区出现卫星灶、局部淋巴结肿大，移行转移（原发病灶与区域引流淋巴结之间的皮下结节，通过淋巴管转移）域引流淋巴结之间的皮下结节，通过淋巴管转移）远处转移：远处转移：n n常见于远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位，仅发生肺转移常见于远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位，仅发生肺转移的预后好于其它远处转移。的预后好于其它远处转移。1616 临床表现早期临床表现痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边缘ABCDE of MelanomaAsymmetry：不对称性Border：弥散状边缘Color：颜色不均Diameter：直径6mmEnlargement：增大或进展趋势1717 ABCDE of MelanomaAsymmetry：不对1818 18 四、分期与分级 公认的最重要的预后指标为病变厚度(Breslow厚度)，根据现行AJCC分期标准，分期体系侧重于病变厚度。1919 四、分期与分级 公认的最重要的预后指标为病变厚度(Bre2020 20 2121 21 病理分期按侵袭深度分级按侵袭深度分级：Clark(1969)Clark(1969)在研究了黑色素瘤侵袭深度与预后的关在研究了黑色素瘤侵袭深度与预后的关系后，根据侵袭深度将黑瘤分为系后，根据侵袭深度将黑瘤分为5 5级。分级越高预后越差。级。分级越高预后越差。n n级级：瘤细胞限于基底膜以上的表皮内。：瘤细胞限于基底膜以上的表皮内。n n级级：瘤细胞突破基底膜侵犯到真皮乳头层。：瘤细胞突破基底膜侵犯到真皮乳头层。n n级级：瘤细胞充满真皮乳头层，并进一步向下侵犯，但未到真皮网状层。：瘤细胞充满真皮乳头层，并进一步向下侵犯，但未到真皮网状层。n n级级：瘤细胞已侵犯到真皮网状层。：瘤细胞已侵犯到真皮网状层。n n级级：瘤细胞已穿过真皮网状层，侵犯到皮下：瘤细胞已穿过真皮网状层，侵犯到皮下脂肪脂肪层。层。接垂直厚度分级接垂直厚度分级：Breslow(1970)Breslow(1970)研究了黑色素瘤垂直厚度与预后的研究了黑色素瘤垂直厚度与预后的关系，根据目镜测微器测量的黑瘤最厚部分关系，根据目镜测微器测量的黑瘤最厚部分(从颗粒层到黑瘤最深处的从颗粒层到黑瘤最深处的厚度厚度)，将，将其其分为分为5 5级：级：0.754.504.50mmmm。发现厚度越大预后越差。发现厚度越大预后越差。2222 病理分期按侵袭深度分级：Clark(1969)在研究了黑色临床表现临床表现病理报告病理报告初始检查初始检查可疑色素可疑色素病灶病灶活检活检未能诊断未能诊断再次活检再次活检肿瘤厚度肿瘤厚度+是否溃疡是否溃疡+有丝分裂率有丝分裂率+活检深度和病灶边活检深度和病灶边缘情况缘情况+有无卫星灶，如有有无卫星灶，如有须写入报告须写入报告+Clark Clark 分级（厚度分级（厚度 1mm1mm）病史和病史和查查体，体，注意局部及区注意局部及区域淋巴域淋巴结结 全身皮肤全身皮肤检查检查 评评估黑色素瘤估黑色素瘤相关危相关危险险因子因子（黑色素瘤家（黑色素瘤家族史，黑色素族史，黑色素瘤既往史，非瘤既往史，非典型痣或典型痣或发发育育不良痣）不良痣）确诊黑色确诊黑色素瘤素瘤2323 临床表现病理报告初始检查未能诊断肿瘤厚度病史和查体，注意局部临床分期临床分期：0 期期 原位癌IA期期 厚度1mm，Clark-级 有或无潜在不良特征，如切缘阳性，广泛浸润，有丝分裂率大于0.B期期 厚度1.0mm，或级，伴溃疡 厚度1.01-2.0mm，不伴溃疡 A期期 厚度1.01-2.0mm，伴溃疡 厚度2.01-4.0mm，不伴溃疡 B期期 厚度2.01-4.0mm，伴溃疡 厚度4.0mm，不伴溃疡 C期期 厚度4.0mm，伴溃疡 期期 临床发现淋巴结阳性或 移行转移（淋巴引流区内转移，但无淋巴结转移）期期 远处转移 2424 临床分期：0 期 原位癌24 2525 25 2626 26 2727 27 2828 28 预 后恶性黑色素瘤的预后与性别、年龄、病灶部位、肿瘤浸恶性黑色素瘤的预后与性别、年龄、病灶部位、肿瘤浸润深度润深度 、淋巴结转移情况及、淋巴结转移情况及手术切除范围手术切除范围等相关等相关：n n性别性别与与年龄年龄：女性患者的预后明显优于男性。幼年性恶性黑色女性患者的预后明显优于男性。幼年性恶性黑色素瘤预后较好，素瘤预后较好，4545岁以下的恶性黑色素瘤患者的预后较年老患岁以下的恶性黑色素瘤患者的预后较年老患者好。者好。n n病灶部位病灶部位 ：发生于躯干的预后最差，位于头颈部者次之，位于发生于躯干的预后最差，位于头颈部者次之，位于肢体者较好。肢体者较好。n n肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度：原发灶原发灶0.750.750.750.75mmmm者的者的5 5年生存率为年生存率为8989，4 4 4 4mmmm者仅者仅2525。n n淋巴结转移情况淋巴结转移情况：1 13 3个淋巴结有转移者的个淋巴结有转移者的5 5年生存率为年生存率为41415858，4 4个以上转移者为个以上转移者为8 82626、n n手术切除范围手术切除范围：根据根据MortonMorton提出的广泛切除范围的标准，病灶提出的广泛切除范围的标准，病灶厚度厚度0.75mm0.75mm者切除范围距肿瘤边缘者切除范围距肿瘤边缘2cm2cm3cm3cm，厚度，厚度0.75mm0.75mm而而4mm4mm时为时为3cm3cm4cm4cm，厚度，厚度4mm4mm者距肿瘤边缘者距肿瘤边缘5cm5cm作广泛切除，作广泛切除，这样可降低局部复发率。这样可降低局部复发率。2929 预 后恶性黑色素瘤的预后与性别、年龄、病灶部位、肿瘤浸润深五、治疗流程和原则（一）明确诊断及分期：诊断金标准：病理组织学检查。诊断金标准：病理组织学检查。黑色素瘤细胞类型多样，可呈上皮样、腺样、梭黑色素瘤细胞类型多样，可呈上皮样、腺样、梭形、痣细胞样、浆细胞样、淋巴细胞样、气球样形、痣细胞样、浆细胞样、淋巴细胞样、气球样(透明样透明样)及单核与多核巨细胞样等形态特征。及单核与多核巨细胞样等形态特征。常用的有常用的有S100S100蛋白、抗黑色素瘤特异性抗体蛋白、抗黑色素瘤特异性抗体(HMB-(HMB-45)-45)，其特异性比黑色素颗粒染色，其特异性比黑色素颗粒染色(Masson(MassonFontaneFontane染色染色)高，两者结合应用可提高恶黑诊断高，两者结合应用可提高恶黑诊断的准确率。的准确率。3030 五、治疗流程和原则（一）明确诊断及分期：30 （二）前哨淋巴结活检（SLNB）：NCCN指南建议I期和II期患者应做前哨淋巴结活检明确病理分期。约5-30%的患者行前哨淋巴结活检后被发现前哨淋巴结转移，重新诊断为III期。但这些患者的预后好于临床发现淋巴结转移的患者。3131 （二）前哨淋巴结活检（SLNB）：NCCN指南建议I期和II（三）原发肿瘤的扩大切除术：根据病理报告中肿瘤的最大厚度决定扩大切除范围。根据病理报告中肿瘤的最大厚度决定扩大切除范围。n n原位癌，切缘原位癌，切缘0.5cm0.5cm。n n病灶最大厚度病灶最大厚度 1.0mm1.0mm时，切缘时，切缘1cm1cm。n n厚度在厚度在1.01-21.01-2.0.0mmmm时，切缘应当为时，切缘应当为1-1-2cm2cm。n n厚度在厚度在2 2.0.0mmmm时，切缘应大于时，切缘应大于2cm2cm。n n当厚度当厚度4 4.0.0mmmm时，许多学者认为切缘应至少时，许多学者认为切缘应至少3cm3cm，但就这一点，但就这一点尚未达成共识。尚未达成共识。外科切缘应当考虑病灶的解剖位置和患者的美容要求。专外科切缘应当考虑病灶的解剖位置和患者的美容要求。专家们认为，如果解剖因素难以达到家们认为，如果解剖因素难以达到2cm2cm切缘的，切缘的，1-2cm1-2cm也也能接受。能接受。3232 （三）原发肿瘤的扩大切除术：根据病理报告中肿瘤的最大厚度决（四）区域淋巴结清扫前哨淋巴结活检或浅表淋巴结前哨淋巴结活检或浅表淋巴结B B超证实有淋巴结转移的患超证实有淋巴结转移的患者应行区域淋巴结清扫者应行区域淋巴结清扫：n n腋窝淋巴结清扫数不少于腋窝淋巴结清扫数不少于1515个个。n n颈部淋巴结清扫数不少于颈部淋巴结清扫数不少于1515个个。n n腹股沟淋巴结清扫数应该不少于腹股沟淋巴结清扫数应该不少于1010个；如腹股沟区转移性淋巴结个；如腹股沟区转移性淋巴结3 3个，个，应选择性行髂骨和闭孔肌淋巴结清扫。应选择性行髂骨和闭孔肌淋巴结清扫。n n如果盆腔如果盆腔CTCT提示或提示或CloquetCloquet淋巴结阳性也应行髂骨和闭孔肌淋巴结淋巴结阳性也应行髂骨和闭孔肌淋巴结清扫清扫。3333 （四）区域淋巴结清扫前哨淋巴结活检或浅表淋巴结B超证实有淋巴（五）根据分期决定下一步治疗：辅助治疗还是全身治疗如果手术能达到无瘤状态的（包括如果手术能达到无瘤状态的（包括IVIV期患者），应行手期患者），应行手术清除所有病灶，然后根据术后患者的危险度决定辅助术清除所有病灶，然后根据术后患者的危险度决定辅助治疗。治疗。n n IAIAIBIB期的患者为低危患者，手术治疗期的患者为低危患者，手术治疗9595100100可治愈，无可治愈，无需术后辅助治疗，主要以病因预防为主。需术后辅助治疗，主要以病因预防为主。n n IIAIIAIIIAIIIA期的患者为中高危患者，期的患者为中高危患者，2525左右的患者存在复左右的患者存在复发、死亡的风险。推荐辅助治疗：高剂量干扰素（发、死亡的风险。推荐辅助治疗：高剂量干扰素（IFNa-2bIFNa-2b）。）。如果手术不能达到无瘤状态，则不宜行手术，而应行全如果手术不能达到无瘤状态，则不宜行手术，而应行全身治疗。身治疗。3434 （五）根据分期决定下一步治疗：辅助治疗还是全身治疗34 六、手术治疗 最重要的治疗手段，适用于所有能够切除干净的患者。最重要的治疗手段，适用于所有能够切除干净的患者。期和期和期期 应根据病理报告中肿瘤的最大厚度决定扩大应根据病理报告中肿瘤的最大厚度决定扩大切除范围切除范围，彻底去除病灶、不复发彻底去除病灶、不复发，从而达到治愈可能性从而达到治愈可能性。如曾行肿瘤活检术或边缘切除术者应行扩大切除术，并考如曾行肿瘤活检术或边缘切除术者应行扩大切除术，并考虑前哨淋巴结活检。虑前哨淋巴结活检。IIIIII期病变最大限度降低或者去除区期病变最大限度降低或者去除区域淋巴结残留肿瘤风险；域淋巴结残留肿瘤风险；IVIV期病变在于减轻瘤负荷从而有期病变在于减轻瘤负荷从而有机会接受综合治疗。机会接受综合治疗。特殊部位的黑色素瘤（如颜面部、足跟、足趾等特殊部位）特殊部位的黑色素瘤（如颜面部、足跟、足趾等特殊部位）应在按要求扩大切除肿瘤的前提下，再考虑美容及功能的应在按要求扩大切除肿瘤的前提下，再考虑美容及功能的需求。需求。在扩大切除充分的前提下，手术时应尽量避免植皮在扩大切除充分的前提下，手术时应尽量避免植皮。3535 六、手术治疗 最重要的治疗手段，适用于所有能够切除干净的患 显微外科技术通过显微镜精确定位肿瘤的浸润深度以再切除直通过显微镜精确定位肿瘤的浸润深度以再切除直至基底切缘无癌肿为止。至基底切缘无癌肿为止。手术适应证手术适应证(Kenneth G(Kenneth G，Howard KHoward K，RonaldRonaldP.1999)P.1999)：n n肿瘤直径大于肿瘤直径大于2cm2cm；n n肿瘤具有恶性、侵袭性组织学形态或侵及周围神经；肿瘤具有恶性、侵袭性组织学形态或侵及周围神经；n n复发的恶性皮肤肿瘤；复发的恶性皮肤肿瘤；n n肿瘤界限不清，放疗后或瘢痕基础上出现的肿瘤。肿瘤界限不清，放疗后或瘢痕基础上出现的肿瘤。3636 显微外科技术通过显微镜精确定位肿瘤的浸润深度以再切除直至基I、期恶性黑色素瘤原发病灶的外科切除及重建I、II期病变切除边界应为0.5-2.0cmn n原位癌原位癌，切除边界，切除边界0.5cm0.5cm。n n厚度厚度1.0mm4.0mm4.0mm，切除边界为，切除边界为 3cm3cm，而手指和脚趾，而手指和脚趾的病变则一般只需跨越一个关节。的病变则一般只需跨越一个关节。3737 I、期恶性黑色素瘤原发病灶的外科切除及重建37 局部组织缺损后的重建游离植皮和转移皮瓣常常被用于创面的覆盖和重建游离植皮和转移皮瓣常常被用于创面的覆盖和重建游离植皮和转移皮瓣常常被用于创面的覆盖和重建游离植皮和转移皮瓣常常被用于创面的覆盖和重建游离植皮游离植皮：n n基底软组织覆盖好、血运丰富且不需抗压负重和耐磨基底软组织覆盖好、血运丰富且不需抗压负重和耐磨的部位。的部位。转移皮瓣、游离皮瓣转移皮瓣、游离皮瓣：n n基底为骨、肌腱、神经血管或足跟部等需要抗摩擦的基底为骨、肌腱、神经血管或足跟部等需要抗摩擦的部位。部位。n n优点：抗感染能力强、血运丰富易于愈合、有较大的优点：抗感染能力强、血运丰富易于愈合、有较大的旋转弧便于多方向的转移、且应用广泛，在躯干和肢旋转弧便于多方向的转移、且应用广泛，在躯干和肢体皆可利用局部血管的解剖来设计。体皆可利用局部血管的解剖来设计。n n临床上最常见的足跟部恶性黑色素瘤切除术后常采用临床上最常见的足跟部恶性黑色素瘤切除术后常采用逆行腓肠神经营养血管皮瓣。逆行腓肠神经营养血管皮瓣。3838 局部组织缺损后的重建游离植皮和转移皮瓣常常被用于创面的覆盖左足底恶性黑色素瘤肿物外观MRI示肿物未侵及深筋膜术后肿瘤标本像3939 左足底恶性黑色素瘤肿物外观MRI示肿物未侵及深筋膜术后肿瘤术后外观术中腓肠神经营养逆转皮瓣重建左足底恶性黑色素瘤4040 术后外观术中腓肠神经营养逆转皮瓣重建左足底恶性黑色素瘤40期恶性黑色素瘤区域淋巴结转移病变的外科治疗原发病灶扩大切除同时行区域淋巴结清扫术原发病灶扩大切除同时行区域淋巴结清扫术：n n临床上已经证实有该区域淋巴结转移；临床上已经证实有该区域淋巴结转移；n n淋巴结转移无溃破且与区域动脉无粘连，预计术中可彻底切除者；淋巴结转移无溃破且与区域动脉无粘连，预计术中可彻底切除者；n n对放疗不敏感或估计手术比放疗效果较好的淋巴结转移；对放疗不敏感或估计手术比放疗效果较好的淋巴结转移；n n病人全身情况尚好，局部皮肤条件好，无严重内脏器质性疾病者。病人全身情况尚好，局部皮肤条件好，无严重内脏器质性疾病者。早期切除隐匿的淋巴结转移灶能够避免病变向远处发展，早期切除隐匿的淋巴结转移灶能够避免病变向远处发展，对于延长病变厚度对于延长病变厚度l l2 mm2 mm之间的患者生存期有帮助；伴之间的患者生存期有帮助；伴有隐匿性区域淋巴结转移者建议早期选择性淋巴结切除。有隐匿性区域淋巴结转移者建议早期选择性淋巴结切除。期中的移行转移患者表现为一侧肢体原发灶和区域淋巴期中的移行转移患者表现为一侧肢体原发灶和区域淋巴结之间的皮肤、皮下和软组织内的肿瘤多发广泛转移，手结之间的皮肤、皮下和软组织内的肿瘤多发广泛转移，手术难以切除干净。术难以切除干净。4141 期恶性黑色素瘤区域淋巴结转移病变的外科治疗41 腹股沟区淋巴结转移的清扫治疗性的淋巴结切除治疗性的淋巴结切除(TLND)(TLND)：n n浅表淋巴结清扫：只切除腹股沟韧带下的淋巴结。浅表淋巴结清扫：只切除腹股沟韧带下的淋巴结。n n深部淋巴结清扫：包括髂骨旁、闭孔肌和通往腹膜后深部淋巴结清扫：包括髂骨旁、闭孔肌和通往腹膜后淋巴通路上的淋巴结等。淋巴通路上的淋巴结等。对于无明确深部淋巴结阳性证据的患者是否实施对于无明确深部淋巴结阳性证据的患者是否实施深部深部TLNDTLND仍有争议。仍有争议。腹股沟淋巴结清扫术后大约腹股沟淋巴结清扫术后大约7 7的患者出现皮肤坏的患者出现皮肤坏死；死；1010出现伤口感染；最严重的远期并发症是出现伤口感染；最严重的远期并发症是淋巴水肿，股外侧皮神经麻痹也时有发生。淋巴水肿，股外侧皮神经麻痹也时有发生。4242 腹股沟区淋巴结转移的清扫治疗性的淋巴结切除(TLND)：42期恶性黑色素瘤转移瘤的外科治疗治疗的目的在于控制症状，减少并发症，提高生存质量，延长生命。研究表明对期患者n n病灶完全切除后的中位生存达病灶完全切除后的中位生存达2121个月，个月，5 5年存年存活率达活率达15%15%；n n而全身治疗的平均生存仅而全身治疗的平均生存仅6-86-8月，月，5 5年生存率小年生存率小于于5%5%。4343 期恶性黑色素瘤转移瘤的外科治疗治疗的目的在于控制症状，减少对原发灶及转移灶进行完全手术切除可改善生存Petersen(Petersen RPPetersen(Petersen RP，Hanish SIHanish SI，HaneHaney y J JC C，et aet al l2007)2007)研究研究l405ll405l例例黑色素瘤中的黑色素瘤中的17201720例例肺转移肺转移：n n平平均生存期为均生存期为7.37.3个月，外科手术预后生存期超过五年个月，外科手术预后生存期超过五年（临床认为临床认为无无瘤状态瘤状态）的患者平均存活期较非于术患的患者平均存活期较非于术患者延长者延长1212个月个月。20082008年年ASCOASCO报道了手术治疗黑色素瘤肝转移患者报道了手术治疗黑色素瘤肝转移患者的预后报告的预后报告：n n接受手术者（接受手术者（5454例）例）与未手术组相比，中位与未手术组相比，中位OSOS分别为分别为2929月和月和7 7月；月；5 5 年年OSOS率分别为率分别为33%33%和和5%5%。4444 对原发灶及转移灶进行完全手术切除可改善生存44 有可能手术获益的期患者的特征：获益人群：n n转移病灶能完整切除转移病灶能完整切除者；者；n n转移前转移前DFSDFS时间较长时间较长(36m36m)；n n转移灶转移灶2 2个个；n n无淋巴结转移的患者生存期更长。无淋巴结转移的患者生存期更长。4545 有可能手术获益的期患者的特征：45 七、辅助治疗 IA IAIBIB期的患者为低危患者，手术治疗期的患者为低危患者，手术治疗95-10095-100可治愈，无需术后辅助治疗，主要以病因预防为可治愈，无需术后辅助治疗，主要以病因预防为主。主。IIAIIAIIIAIIIA期的患者为中高危患者，期的患者为中高危患者，2525左右左右的患者存在复发、死亡的风险。推荐做辅助治疗的患者存在复发、死亡的风险。推荐做辅助治疗辅助治疗：高剂量干扰素（辅助治疗：高剂量干扰素（IFNa-2bIFNa-2b）。）。4646 七、辅助治疗 46 辅助治疗的方案低剂量和中等剂量干扰素不能改善生存低剂量和中等剂量干扰素不能改善生存n nWHOWHO多个中心的首个随机研究显示，应用低剂量和中等多个中心的首个随机研究显示，应用低剂量和中等剂量干扰素不提高总生存（剂量干扰素不提高总生存（35%vs37%35%vs37%）。）。n nFCGMFCGM试验中位随访试验中位随访5 5年后发现，辅助低剂量干扰素治疗年后发现，辅助低剂量干扰素治疗可提高可提高RFS,RFS,并有增加并有增加OSOS的趋势。的趋势。n nAMMCGAMMCG的前瞻性随机研究也显示可以延长的前瞻性随机研究也显示可以延长DFS(P DFS(P=0.02)=0.02)。n n2004-20052004-2005年针对年针对IIB IIB 和和IIIIII期的两项试验均是阴性结期的两项试验均是阴性结果，果，AIM HIGH AIM HIGH 研究显示低剂量干扰素没有提高研究显示低剂量干扰素没有提高RFSRFS和和OSOS，EORTC 18952EORTC 18952试验应用中等剂量干扰素也没有提高试验应用中等剂量干扰素也没有提高PFSPFS。4747 辅助治疗的方案低剂量和中等剂量干扰素不能改善生存47 和期辅助治疗的选择对和期恶黑患者是否使用辅助性高剂量2b干扰素需根据个人情况并与患者谈明可能的益处和副作用。极高危患者的辅助治疗模式仍然在进一步尝试中,故4周大剂量IFN-2b也应作为首选方案。4848 和期辅助治疗的选择对和期恶黑患者是否使用辅助性高剂量用法目前推荐中高危患者术后至少采用一个月的大剂目前推荐中高危患者术后至少采用一个月的大剂量的量的a-2ba-2b干扰素治疗，其剂量应达到干扰素治疗，其剂量应达到15001500万万U/m2/U/m2/日，副作用基本可控制。日，副作用基本可控制。中国患者使用大剂量中国患者使用大剂量a a-2b2b干扰素推荐：干扰素推荐：n n采用采用300300万万U600U600万万U U 900 900万万U U剂量爬坡，常规每日剂量爬坡，常规每日剂量剂量18001800万万22002200万万U U，每周，每周5 5天，共天，共4 4周。之后改为周。之后改为900900万万U U，3 3次次/周周,共共1111个月。个月。n n耐受良好耐受良好，一周以内白细胞下降多见，但停药后恢复一周以内白细胞下降多见，但停药后恢复快，血小板降低少见。快，血小板降低少见。4949 用法目前推荐中高危患者术后至少采用一个月的大剂量的a-2b干八、放疗 MM对放疗不敏感。姑息治疗手段：骨、脑转移、淋巴结清扫后残留或复发和头颈部MM患者（特别是鼻咽MM患者）。5050 八、放疗 MM对放疗不敏感。50 九、全身治疗晚期黑色素瘤预后差，总体中位生存为晚期黑色素瘤预后差，总体中位生存为7.57.5月，月，2 2年生存率年生存率15%15%，5 5年生存率约年生存率约5%5%。n nM1aM1a患者中位生存为患者中位生存为1515个月，个月，n nM1bM1b为为8 8个月，个月，n n肝、脑转移为肝、脑转移为4 4个月，个月，n n骨转移为骨转移为6 6个月。个月。尚无有效的治疗手段，一般以个体化的综合治疗尚无有效的治疗手段，一般以个体化的综合治疗为原则。为原则。5151 九、全身治疗51 恶性黑色素瘤敏感的化疗药物达卡巴嗪（达卡巴嗪（DTICDTIC）、）、替莫咗胺（替莫咗胺（TMZTMZ）、）、铂类、铂类、长春花碱、长春花碱、紫杉醇（紫杉醇（PTXPTX）、）、福莫司汀等，福莫司汀等，DTICDTIC、TMZ RR 10-20%TMZ RR 10-20%，PFS 6-8PFS 6-8月月,其他单药其他单药 RR 8-10%RR 8-10%。替莫唑胺和福莫斯汀，能透过血脑屏障，对脑转移有治疗和预防作用，替莫唑胺和福莫斯汀，能透过血脑屏障，对脑转移有治疗和预防作用，在欧洲和北美很多国家推荐用于在欧洲和北美很多国家推荐用于MMMM的一线治疗。的一线治疗。5252 恶性黑色素瘤敏感的化疗药物达卡巴嗪（DTIC）、52 生物治疗NCCNNCCN指南把大剂量指南把大剂量IL-2IL-2治疗列为晚期黑色素瘤的治疗列为晚期黑色素瘤的一线治疗选择。通常认为可达到一线治疗选择。通常认为可达到5 5的长期缓解，的长期缓解，1515左右的有效率。左右的有效率。化疗联合化疗联合IL-2IL-2和和/或或IFN metaIFN meta分析分析：n n1818个临床研究个临床研究n n25002500例患者例患者1111个为化疗个为化疗+IFN+IFN的对照研究的对照研究8 8个为化疗个为化疗+IL-2+IFN+IL-2+IFN的对照研究的对照研究n n结果结果：完全缓解（完全缓解（CRCR），部分缓解（），部分缓解（PRPR）和客观反应）和客观反应率（率（ORRORR）明显高于单纯化疗组，有效率为）明显高于单纯化疗组，有效率为20-48%20-48%但均但均未延长未延长OSOS。5353 生物治疗NCCN指南把大剂量IL-2治疗列为晚期黑色素瘤的一靶向治疗是未来的主要方向 黑色素瘤细胞存在黑色素瘤细胞存在B-rafB-raf，N-rasN-ras和和C-KitC-Kit等基因变异，针等基因变异，针对其表达产物的各类单抗、反义核酸和多靶点激酶抑制对其表达产物的各类单抗、反义核酸和多靶点激酶抑制剂已经开始应用于临床治疗剂已经开始应用于临床治疗早期临床研究结果显示，靶向药物单药疗效不理想，联早期临床研究结果显示，靶向药物单药疗效不理想，联合化疗后疗效增高，索拉非尼、舒尼替尼、贝伐单抗、合化疗后疗效增高，索拉非尼、舒尼替尼、贝伐单抗、格列卫、抗格列卫、抗CTLA-4CTLA-4单抗、抗单抗、抗BCL-2BCL-2等药物已进入了临床实等药物已进入了临床实践阶段；践阶段；n n索拉非尼联合索拉非尼联合DTICDTIC的的IIII期研究延长了期研究延长了PFS,PFS,但是但是IIIIII期的结果是阴期的结果是阴性的。性的。n n在有效率方面取得阳性结果的有抗在有效率方面取得阳性结果的有抗BCL-2BCL-2单抗联合单抗联合DTICDTIC的的IIIIII期临期临床研究。床研究。5454 靶向治疗是未来的主要方向 黑色素瘤细胞存在B-raf，N-r小 结临床表现临床表现预后预后手术的价值手术的价值辅助治疗：辅助治疗：HDIHDI放疗放疗姑息治疗：化疗（姑息治疗：化疗（DTICDTIC、替莫唑胺）、生物治疗、替莫唑胺）、生物治疗（高剂量（高剂量IL-2/IL-2/疫苗）、靶向治疗进展疫苗）、靶向治疗进展5555 小 结临床表现55 p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写56谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢你的到来演讲人：XXXXXX 57