新形势下妇产科执业风险与棘手医患纠纷防范与处理课件

新形新形势下下妇产科科执业风险与棘手医与棘手医患患纠纷防范与防范与处理理新形势下妇产科执业风险与棘手医患纠纷防范与处理新形势下妇产科1妇产科医疗纠纷特点妇产科医疗纠纷发生率高妇产科医疗纠纷诉讼标的大，判决赔偿额高妇产科医疗纠纷涉及环节多妇产科医疗纠纷处理难度大妇产科医疗纠纷特点妇产科医疗纠纷发生率高妇产科医疗纠纷发生率高美国医疗侵权赔偿诉讼妇产科专业的案件最多，在医护人员改行中，妇产科最多。我国多地医学会统计数据显示，妇产科的医疗纠纷数量达到30%左右，鉴定为医疗事故的案件更多。妇产科医疗纠纷发生率高美国医疗侵权赔偿诉讼妇产科专业的案件最妇产科医疗纠纷诉讼标的大，判决赔偿额高2000年湖北省人民医院“龙凤胎”案，诉讼要求赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿费、精神损害赔偿费等共计500万元，最终法院一审判决赔偿383万余元，二审判决290余万元。妇产科医疗纠纷诉讼标的大，判决赔偿额高2000年湖北省人民医2001年12月19日，广 西宜州产妇韦某在宜州市妇幼保健院自然分娩出儿子卢某。12月21日，新生儿开始出现面部巩膜黄染、轻微嗜睡、吸吮力差、发烧等症状，妇保院给予卢某静脉输液、口服鲁米那片处理后，体温降至37.4。23日，卢某家属将其转入原河池地区第一人民医院继续治疗。2002年6月，广西医科大学第一附属医院诊断卢某为脑性瘫痪。2003年3月18日，新生儿卢某的父亲卢汉乐作为原告代理人，向河池市中级人民法院起诉宜州市妇幼保健院不作为，导致卢某脑瘫，要求宜州市妇幼保健院赔偿514万多元。2004年12月，河池市中级人民法院作出一审判决，判决被告宜州市妇幼保健院应对卢某的损害承担完全责任，赔偿原告卢某医疗费、后续治疗费等人民币2180586.84元。后双方提起上诉，至今未果。2001年12月19日，广 西宜州产妇韦某在宜州市妇幼保健院妇产科医疗纠纷涉及环节多有一般医疗纠纷所涉及的问题误诊误治告知义务缺陷不尽注意义务妇产科医疗纠纷涉及环节多有一般医疗纠纷所涉及的问题妇产科医疗纠纷涉及环节多有其独有的特点 既可以是病人，也可以是正常体检 既可以是生产、待产，也可以是妊娠体检 既可以是大手术，也可以是小的门诊操作 既可以是医疗问题，也可以是护理问题 既可以是医学问题，也可以是非医学问题妇产科医疗纠纷涉及环节多有其独有的特点妇产科医疗纠纷处理难度大损害后果严重，赔偿期望值高，医患双方都难以作出让步政策、法规性强，稍有违规，很容易被患方抓住把柄医疗病程短，文书资料有限，举证难度大特殊医疗资料难以保存，比如胎心监护、人流产物涉及护理人员的纠纷多妇产科医疗纠纷处理难度大损害后果严重，赔偿期望值高，医患双方防范及处理策略加强医患沟通增强医疗风险告知的意识规范病历书写防范及处理策略加强医患沟通加强沟通构筑医患互信医疗模式当前医疗纠纷发生的主要原因医患之间缺乏信任（见图）强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷一个临床医师与患者家属的故事影响沟通的关键因素时间加强沟通构筑医患互信医疗模式当前医疗纠纷发生的主要原因新形势下妇产科执业风险与棘手医患纠纷防范与处理课件特鲁多医生的墓志铭 To cure sometimes；to relieve often；to comfort always 有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。特鲁多医生的墓志铭 To cure sometimes；加强医患沟通心术心术内容简介内容简介 小说以上海某知名医院的脑外科医生郑艾平的第一人称视角切入，“我”是一个想实现医生理想和抱负的人，但是他的工作又让这一愿望遇到层层阻碍。小说在揭示医患关系、医疗纠纷、医疗风险和医患沟通在，有非常成功的笔墨，反映当前医疗机构的实际情况，比较深刻地揭示了当前医疗纠纷的存在的问题。加强医患沟通心术内容简介增强医疗风险告知的意识第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。增强医疗风险告知的意识第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患医疗告知中需要强调的问题医疗告知的全程性所有医疗环节，所有医务人员，所有患者医疗告知对象患者本人患者近亲属医疗机构负责人首选首选保护性医疗，未成年，保护性医疗，未成年，精神病，昏迷精神病，昏迷紧急情况紧急情况医疗告知中需要强调的问题医疗告知的全程性患者本人患者近亲属医替代医疗方案（1）定义医疗机构拟确定即将给患者实施的诊断、治疗和手术方案之外的其他方案范围范围本医疗机构开展的医疗技术本医疗机构开展的医疗技术学界公认的成熟的本医疗机构尚未开展的医学界公认的成熟的本医疗机构尚未开展的医疗技术疗技术告知方法告知方法本科替代医疗方案的告知他科替代医疗方案的告知 替代医疗方案（1）定义替代医疗方案（2）本科替代医疗方案的告知常规签署知情同意书附带写两句话已经将该患者在我科的替代医疗方案（列举）向患者告知，患者表示理解但不同意选用。该患者在其他科的替代医疗方案已经通过会诊程序向患者告知他科替代医疗方案的告知邀请相关科室会诊，常规签署会诊记录附带写已经将该患者在我科的替代医疗方案（列举）向患者告知，患者表示理解但不同意选用。替代医疗方案（2）本科替代医疗方案的告知紧急情况下的医疗救治第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。法条引申出紧急救治的前提涉及两层意思不能取得患者及其近亲属意见，医疗机构负责人批准能够取得患者及其近亲属意见，患者及其近亲属签字问题是否存在来不及签字就需要急救的情况？紧急情况下的医疗救治第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况患者入院评估患者病情权衡救治措施生命垂危，须立即救治病情重，可治有时间告知病情危救治效果难料立即实施具体措施患方同意患方不表态患方反对机构负责人签字剥夺患方同意权患及家属均反对患同意家属反对患反对家属同意告知后以患方意见为准患及家属均反对患同意家属反对患反对家属同意患及家属均同意不实施无告知时间无告知时间无告知时间无告知时间有告知时间有告知时间有告知时间有告知时间开开开开始始始始患者评估患者病情生命垂危，病情重，可治病情危立即实施患方同意执行医学文书书写规范病历规范书写的内容及要求按照规范性文件所规定的格式来书写病历写入内容的要求病历书写人员的要求特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求既要注意病历的法律要求，也要注意病历的质控要求执行医学文书书写规范病历规范书写的内容及要求七大变化（特点）基本原则：增加“规范”。病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。知情同意书签署的要求新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。增加病危（重）通知书，增加两个知情同意书对病历文书书写提出了一些细节要求。增加了计算机打印病历的要求。七大变化（特点）基本原则：增加“规范”。保证病历的真实性医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病历病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历保证病历的真实性医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历病历文书种类和内容要完整病历文件种类齐全疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过患者病情变化的时间、处置及效果注意医疗行为的“印证”比如，病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单病历文书种类和内容要完整病历文件种类齐全如何保证打印病历的真实性及时打印并签字病程记录等文件，写满一页打一页来不及打印患者出现情况的怎么办？尽快邀请患方代表共同打印病历医患双方共同封存病历医患双方共同书写病历封存笔录对患者出现情况的时间、打印病历事件、封存病历事件予以记录如何保证打印病历的真实性及时打印并签字侵权责任法与妇产科执业关联性要点 什么情况下赔偿什么情况下不赔偿如果必须赔偿，赔偿什么项目如何处理才能保证赔得合理侵权责任法与妇产科执业关联性要点 什么情况下赔偿什么情况下赔偿？医疗侵权责任构成法律依据第6条 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第54条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗侵权责任构成要件（4要件）侵害行为、损害后果、因果关系、医疗过错四个要件同时具备，缺一不可什么情况下赔偿？医疗侵权责任构成法律依据侵权责任构成的4个要件侵害行为损害后果因果关系过 错损害后果因果关系过 错侵权责任构成的4个要件侵害行为损害后果因果关系过 错损害后医疗过错认定的具体要求从医疗过程认定，而不是从医疗结果来认定从医疗过程来认定，包括5个环节该问诊的信息是否询问该做的检查是否实施该做的会诊实施落实该做的治疗是否到位该做的转诊是否告知并实施医疗过错认定的具体要求从医疗过程认定，而不是从医疗结果来认定什么情况下赔偿？过错推定举证责任倒置附条件举证倒置的实施，首先应当是患方对施行举证倒置的条件进行举证，待基础性实施确定后，才可以由医疗机构举证第58条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。什么情况下赔偿？过错推定举证责任倒置举证责任倒置在立法层面淡化但在实施中可能维持现状医疗过错因果关系附条件医疗过错医疗机构提交病历申请医疗技术鉴定20042004年修正年修正违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。三个条件三个条件=举证责任倒置在立法层面淡化但在实施中可能维持现状医疗过错因理解过错推定的三个条件违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定立法缺陷，本身就是过错，因此，实际上不是举证倒置患方举证做法医疗行为是否在医疗机构许可证核定范围医师是否有执业资格及其他专门资格护士是否有执业资格及其他专门资格医技人员是否有相关资质理解过错推定的三个条件违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊理解过错推定的三个条件隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料隐匿有，隐藏，不提供，故意拒绝提供有，不提供，故意由于要证明医方有病历而故意不提供，举证难度大，对患方举证不利讨论医方不提供病历有没有风险？理解过错推定的三个条件隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料答案这是一个矛盾的问题根据侵权责任法第58条第2，3项，患方举证不能，不能推定医疗行为有过错根据侵权责任法第58条第1项，及第61条，医院没有保管好病历，医院又违反国家的法律、法规、规章，又可以推定医疗行为有过错答案这是一个矛盾的问题理解过错推定的三个条件伪造、篡改或者销毁病历资料 伪造无中生有，故意造假篡改由此改为彼，故意做假销毁从有变无，故意毁灭由于要证明病历中的缺陷是恶意为之，提供不了病历也是恶意为之，举证难度大，对患方举证不利对医方而言，不规范的修改有充分辩解的余地理解过错推定的三个条件伪造、篡改或者销毁病历资料 理解过错推定的三个条件患方举证的负担加重，一般会采取以下措施网上查证是否非法行医在病历上直接挑毛病，如：涂改寻找证人否定医疗机构病历秘密录音录像否定医院病历理解过错推定的三个条件患方举证的负担加重，一般会采取以下措施什么情况下不赔偿？需要关注的法条侵权法第三章（第26-31条）第26条 被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。共同过错共同过错共同过错共同过错减轻责任减轻责任减轻责任减轻责任人流术患者隐瞒病史的案例人流术患者隐瞒病史的案例人流术患者隐瞒病史的案例人流术患者隐瞒病史的案例第27条 损害是因受害人故意造成的，行为人不承担责任。受害人故意受害人故意受害人故意受害人故意无责任无责任无责任无责任患者自杀的案例患者自杀的案例患者自杀的案例患者自杀的案例 第28条 损害是因第三人造成的，第三人应当承担侵权责任。第三人侵害第三人侵害第三人侵害第三人侵害第三人责任第三人责任第三人责任第三人责任车祸重复赔偿诉讼案例车祸重复赔偿诉讼案例车祸重复赔偿诉讼案例车祸重复赔偿诉讼案例什么情况下不赔偿？需要关注的法条患者自杀患者发生自杀原因分析患者精神异常患者对疾病治疗丧失信心、悲观厌世患者难以忍受病痛折磨患者不愿意拖累家人患者自杀责任的承担自杀的主要责任应当由自己来承担其他地方发生的自杀，往往也有患者自负其者，给他人造成损害的，家属可能还要承担他人的损害赔偿责任例外，他人可能有救助的义务患者自杀患者发生自杀原因分析患者自杀与医疗机构责任问题医疗机构有无保证患者不自杀的义务？患者在医疗机构自杀，医疗机构承担责任的前提未尽到合理安全保障义务患者在医疗机构自杀，医疗机构免责的条件已经尽到合理的安全保障义务医疗机构通过设立配合规避风险患者自杀与医疗机构责任问题医疗机构通过设立配合规避风险在患者入院须知中增加患者住院期间，如果医护人员认为患者应当设立陪护，请家属配合设立陪护什么样的病人可以设立陪护人员精神病人间歇性精神病人、脑病精神异常有自杀倾向者未成年人（未满十周岁）老弱孕残、病重、生活需要帮助的病人医院认为应当设立陪护的病人医疗机构通过设立配合规避风险在患者入院须知中增加陪护风险告知书病人设立陪护的重要性陪护人的条件陪护的时间要求陪护人的职责 具体内容可参见护理执业风险防范指南护理执业风险防范指南陪护风险告知书病人设立陪护的重要性患者自杀应急预案（1）发现患者有自杀倾向时，立即报告护士长及主管医师检查患者病室内环境，若发现私藏药品、锐利器械等危险物品，应当予以没收；锁好门窗，防治意外。告知陪护家属24小时监护，不得离开。详细交接班，密切注意患者心理变化，准确掌握患者的心理状态。查找患者自杀原因，有针对性地做好心理护理，尽量减少不良因素对患者的影响。患者自杀应急预案（1）发现患者有自杀倾向时，立即报告护士患者自杀应急预案（2）发现患者自杀，通知医师立即奔赴现场，判断患者是否具有抢救价值，如有，应当立即就近抢救。保护现场，包括病室及自杀处。保护患者的遗物，在警察和家属解除之前，其他人不得进入、接触。通知医务处或总值班，听从安排和处理。做好家属的安慰工作。患者自杀应急预案（2）发现患者自杀，通知医师立即奔赴现场什么情况下不赔偿？需要关注的法条侵权法第三章（第26-31条）第29条 因不可抗力造成他人损害的，不承担责任。法律另有规定的，依照其规定。不可抗力（难以预测，难以预防，难以避免）不可抗力（难以预测，难以预防，难以避免）不可抗力（难以预测，难以预防，难以避免）不可抗力（难以预测，难以预防，难以避免）无责任无责任无责任无责任地震，海啸地震，海啸地震，海啸地震，海啸120120出勤途中被堵困在途中导致产妇不治身亡的案例出勤途中被堵困在途中导致产妇不治身亡的案例出勤途中被堵困在途中导致产妇不治身亡的案例出勤途中被堵困在途中导致产妇不治身亡的案例第30条 因正当防卫造成损害的，不承担责任。正当防卫超过必要的限度，造成不应有的损害的，正当防卫人应当承担适当的责任。正当防卫正当防卫正当防卫正当防卫无责任无责任无责任无责任什么情况下不赔偿？需要关注的法条什么情况下不赔偿？需要关注的法条侵权法第三章（第26-31条）第31条 因紧急避险造成损害的，由引起险情发生的人承担责任。如果危险是由自然原因引起的，紧急避险人不承担责任或者给予适当补偿。紧急避险采取措施不当或者超过必要的限度，造成不应有的损害的，紧急避险人应当承担适当的责任。紧急避险紧急避险紧急避险紧急避险无责任无责任无责任无责任什么情况下不赔偿？需要关注的法条什么情况下不赔偿？需要关注的法条侵权法第七章（60条）第60条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。什么情况下不赔偿？需要关注的法条患者或者其近亲属不患者或者其近亲属不患者或者其近亲属不患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符配合医疗机构进行符配合医疗机构进行符配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗合诊疗规范的诊疗合诊疗规范的诊疗合诊疗规范的诊疗医务人员在抢救生命医务人员在抢救生命医务人员在抢救生命医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情垂危的患者等紧急情垂危的患者等紧急情垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊况下已经尽到合理诊况下已经尽到合理诊况下已经尽到合理诊疗义务疗义务疗义务疗义务限于当时的医疗水平限于当时的医疗水平限于当时的医疗水平限于当时的医疗水平难以诊疗难以诊疗难以诊疗难以诊疗侵权责任法侵权责任法第第6060条条条例条例第第3333条条因患方原因延误诊疗导因患方原因延误诊疗导因患方原因延误诊疗导因患方原因延误诊疗导致不良后果的致不良后果的致不良后果的致不良后果的在紧急情况下为抢救垂在紧急情况下为抢救垂在紧急情况下为抢救垂在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急危患者生命而采取紧急危患者生命而采取紧急危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果医学措施造成不良后果医学措施造成不良后果医学措施造成不良后果的的的的 在医疗活动中由于患在医疗活动中由于患在医疗活动中由于患在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体者病情异常或者患者体者病情异常或者患者体者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外质特殊而发生医疗意外质特殊而发生医疗意外质特殊而发生医疗意外的；的；的；的；在现有医学科学技术在现有医学科学技术在现有医学科学技术在现有医学科学技术条件下，发生无法预料条件下，发生无法预料条件下，发生无法预料条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后或者不能防范的不良后或者不能防范的不良后或者不能防范的不良后果的果的果的果的 无过错输血感染造成无过错输血感染造成无过错输血感染造成无过错输血感染造成不良后果的不良后果的不良后果的不良后果的 因不可抗力造成不良因不可抗力造成不良因不可抗力造成不良因不可抗力造成不良后果的后果的后果的后果的 患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗医务人员免予赔偿三种情形理解及运用扩展患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗举证责任在医方，医方必须要具备基础性的证据患者住院须知 符合诊疗规范的诊疗诊疗规范所要求的检查、治疗，诊疗规范包括成文的规范，也包括不成为的行业认可的规范强化医方告知义务医护人员勤记录但医方也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。免予赔偿三种情形理解及运用扩展患者或者其近亲属不配合医疗机构患者住院须知的基本要求内容应当详尽，把一切应当让患方知道、配合的内容都写进去例如：患者外出须请假、不得携带贵重物品大量现金、设立配合、配合医疗、院内就餐、洗浴陪同、按时就寝两联制（复写），一联存病历，一联交予患方患者本人及家属签字患者住院须知的基本要求内容应当详尽，把一切应当让患方知道免予赔偿三种情形理解及运用扩展患方不配合例举患方不同意医方建议，拒绝留观患方不同意医方建议，放弃治疗患方不同意医方建议，拒绝必要检查患方不同意医方建议，拒绝必要治疗患方私自停药患方私自拔管患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物免予赔偿三种情形理解及运用扩展患方不配合例举免予赔偿三种情形理解及运用扩展患方不配合例举患方未经医护人员同意，私自外出患方不配合，不设立陪护人员，造成患者摔伤、坠床、自杀讨论患方不交费，医方是否可以停止治疗？免予赔偿三种情形理解及运用扩展患方不配合例举患方拒绝在病历上签字的处理由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字，录音，第三方见证医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效哪些病历文书需要患方签字（55）最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（1）书证原件及核对无误的复制件。患方拒绝在病历上签字的处理由医务人员如实记录，并由2名以上医免予赔偿三种情形理解及运用扩展医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务免责的条件紧急情况已尽合理诊疗义务紧急情况例举急诊急救术中大出血免予赔偿三种情形理解及运用扩展医务人员在抢救生命垂危的患者等免予赔偿三种情形理解及运用扩展限于当时的医疗水平难以诊疗当时的医疗水平：当时，当地，同类别医疗机构，同类医务人员难以诊疗：不能确诊，不能治愈例举患者病情异常患者体质特殊现有科学技术水平的局限性免予赔偿三种情形理解及运用扩展限于当时的医疗水平难以诊疗免予赔偿三种情形理解及运用扩展例举（续）已经尽到诊疗义务的误诊误治无过错输血不可抗力（不能预见，不能防范，不能避免）讨论患者住院期间，感染超级细菌，最终不治身亡，医疗机构有无责任？免予赔偿三种情形理解及运用扩展例举（续）赔偿哪些项目赔偿项目的法律依据第16条 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第22条 侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。赔偿哪些项目赔偿项目的法律依据赔偿哪些项目赔偿项目计算最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2004年5月1日实施）具体赔偿项目（三大类）实际损失：医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。残疾费用：残疾生活辅助具费、残疾赔偿金和精神损失费 死亡费用：丧葬费、死亡赔偿金和精神损失费 赔偿哪些项目赔偿项目计算如何处理才能保证赔得合理凭据计算需要排除的费用从其他地方已经报销的费用治疗自身基本的费用注意避免重复赔偿残疾赔偿金 v.残疾者扶养人的扶养费死亡赔偿金 v.死者生前扶养人的扶养费残疾赔偿金 v.后续治疗费共同侵权中患者已经从其他侵权人处获得足额赔偿，又以同样损失起诉医疗机构如何处理才能保证赔得合理凭据计算如何处理才能保证赔得合理已获赔偿再起诉，为什么不支持？一事不二赔人身损害赔偿的实质是赔偿损失，而不是赔偿组织器官，损失已经得到弥补，不再存在损失相关的票据已经报销，使用发票复印件索赔不符合财务制度共同侵权人之一全部赔偿，取得向其他侵权人索赔的权利，可以向医疗机构索赔侵第14条第2款：支付超出自己赔偿数额的连带责任人，有权向其他连带责任人追偿。侵第18条第2款：被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。如何处理才能保证赔得合理已获赔偿再起诉，为什么不支持？形形色色的妇产科误诊误治纠纷 何为误诊？做出的诊断与最后确证诊断不一致。诊断正确与否具有相对性误诊责任认定误诊只是一种客观状态，是一种结果，并不表明医师就有过错，有责任是否有责任，应当看诊断者在诊断过错中是否尽到其应尽的义务形形色色的妇产科误诊误治纠纷 何为误诊？案例：早孕误诊某患者因感冒就医，医师按照诊疗规范给患者开出治疗处方，其中含有孕妇慎用的抗生素。患者使用后1周感冒痊愈，但却查出患者早孕反映呈阳性，由于使用了可能对胎儿致畸的药物，最终选择人流术。患者起诉医院索赔案例：早孕误诊某患者因感冒就医，医师按照诊疗规范给患者开出治案例：检查结果不一致某孕妇生下一名体重6.5kg的新生儿，在产科期间发现新生儿皮肤轻度黄染，肝功能检查异常，黄疸指数异常（科室仪器检测），诊断为病理性黄疸，随转入新生儿课治疗。治疗几天后，在新生儿科检查黄疸指数正常，转回产科。但产科的仪器检测黄疸指数仍然异常。患儿家长以医院仪器不准确，误诊为由，起诉索赔案例：检查结果不一致某孕妇生下一名体重6.5kg的新生儿，在误诊纠纷防范“倒霉的医生看病头，幸运的医生看病尾”实质性的要求提高诊疗技术，增强医师责任心问诊到位，检查仔细形式上的要求有病历记载，并能够反映当时的就诊情况门诊患者的诊断，要留有余地医嘱一定要有随诊要求某医院铊中毒案件误诊纠纷防范“倒霉的医生看病头，幸运的医生看病尾”如何防止病人隐匿门诊病历门诊病历两种形式并存门诊病历两种形式并存挂号：所有病人就诊须有病历挂号：所有病人就诊须有病历售出的门诊病历手册须加盖当日戳分诊须盖分诊戳，并有时间和科别分诊须盖分诊戳，并有时间和科别医师接诊须写病历，即使挂错号、复诊开药也不医师接诊须写病历，即使挂错号、复诊开药也不例外例外门诊病历制度公开，接受社会监督门诊病历制度公开，接受社会监督基层医院可以在基层医院可以在“门诊病人登记本门诊病人登记本”上注明上注明“有有关病情及诊疗情况见患者自带病历手册关病情及诊疗情况见患者自带病历手册”如何防止病人隐匿门诊病历门诊病历两种形式并存形形色色的孕期保健服务合同纠纷孕期误诊胎儿畸形纠纷有畸形的胎儿没有查出了没有畸形却误诊为有畸形正确看待辅助检查的风险任何辅助检查手段都存在检查风险，包括检查对人身健康的损害等更重要的是，各种辅助检查手段还有其局限性，正是这些局限性导致检查结果呈现假阴性、假阳性，从而造成误诊、漏诊强化检查风险告知义务形形色色的孕期保健服务合同纠纷孕期误诊胎儿畸形纠纷形形色色的孕期保健服务合同纠纷一般超声筛查要求卫生部2002年发布超声产前诊断技术规范根据目前超声技术水平，妊娠16周-24周应诊断的致命畸形包括 超声检查应当区别一般筛查和特殊检查如果患者的检查目的明确，就是要求查某一项畸形，但最终检查结果却没有交代该畸形之有无，属于未履行合同的行为广东某医院四位B超检查漏诊左前臂缺如案例孕期检查双胎变单胎纠纷 无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等育不全等形形色色的孕期保健服务合同纠纷一般超声筛查要求 无形形色色的孕期保健服务合同纠纷不当出生（Wrongful birth）之诉是指孕有先天缺陷胎儿的父母，因医疗机构的过错影响其优生优育的选择权，导致缺陷胎儿出生，父母以该医疗机构对该缺陷胎儿的不当出生负有过错为由，请求其承担损害赔偿责任而提起的诉讼。医疗机构违反孕期检查注意义务的责任发现胎儿异常的诊断义务向夫妻双方说明情况的说明与告知义务提出终止妊娠意见的医学建议义务形形色色的孕期保健服务合同纠纷不当出生（Wrongful b形形色色的孕期保健服务合同纠纷不当出生（Wrongful birth）之诉（续）谁是原告父母赔偿范围“损害”并非指缺陷儿的“生理缺陷”，而是父母就缺陷儿的出生所增加的相应医疗、护理、教育费用。缺陷儿的医疗费、护理费、特殊教育费等纯粹财产上的损失父母精神损失抚慰金形形色色的孕期保健服务合同纠纷不当出生（Wrongful b形形色色的孕期保健服务合同纠纷不当生命（Wrongful life）之诉是指在不当出生、不当怀孕的情形下所出生的婴儿，要求医方对其承担损害赔偿责任而以医方为被告提起的诉讼。该诉讼是否可以提起，争议比较大原告：缺陷儿形形色色的孕期保健服务合同纠纷不当生命（Wrongful l计划生育服务纠纷 纠纷类型输卵管结扎纠纷（不当妊娠）人流不全（漏吸）纠纷人流术致子宫穿孔纠纷引产致子宫切除纠纷上环取环纠纷引产胎儿标本纠纷计划生育服务纠纷 纠纷类型不当妊娠之诉是指夫妻不想生育孩子，但是由于医生节育手术过失、开处方药方错误或者指导过失等原因，使得妻子有了身孕，夫妻因而以柏高医疗机构提起损害赔偿诉讼。侵犯夫妻的计划生育自主权原告夫妻赔偿不当妊娠而流产：怀孕、流产而产生的费用+精神赔偿不当妊娠而出生：孩子健康，怀孕增加的费用+不承担抚养等费用；孩子残疾的，怀孕增加的费用+不承担抚养等费用+不当出生之诉的费用不当妊娠之诉是指夫妻不想生育孩子，但是由于医生节育手术过失、人流不全（漏吸）纠纷人流不全（漏吸）致再次甚至多次人流药物流产失败转为传统人流术法律纠纷防范注意手术是否具有适应证手术操作是否符合诊疗规范相关风险是否已经告知人流不全（漏吸）纠纷人流不全（漏吸）致再次甚至多次人流人流术致子宫穿孔纠纷某患者，女，25岁，因产后4个月，停经50天就诊。在某乡卫生院诊断早孕并行人工流产术。术中患者下腹剧痛，面色苍白，脉搏细弱，未吸出组织即停止手术。次日转上级医院，妇科检查：子宫无增大、活动，附件未扪及，宫颈口处有1cm长的软组织，当时误认为胚胎组织，用卵圆钳向外牵引时，感觉张力大，且患者疼痛较重。仔细检查为输卵管伞端。诊断：人流术致子宫穿孔并输卵管脱出。人流术致子宫穿孔纠纷某患者，女，25岁，因产后4个月，停经5引产致子宫切除纠纷某女患者，孕6月，第二胎。在某乡镇卫生院行引产术，未果；遂转入某县妇幼保健院，引产失败，转为剖工取胎术。术中发现该孕妇第一胎系剖工术，子宫瘢痕，前置胎盘且胎盘植入，出血不止，决定行子宫切除术，家属拒绝，关腹。后因患者出血不止，危及生命，再次向家属告知，征得家属同意后行子宫全切术。引产致子宫切除纠纷某女患者，孕6月，第二胎。在某乡镇卫生院行引产胎儿标本纠纷胎盘、死胎归谁所有大庆某产妇向医院索要胎盘赔偿纠纷产妇以医院未经其同意擅自处分其胎盘为由，要求医院赔偿经济损失。法院判决医院承担赔偿责任。北京某孕妇引产后向医院索要死胎赔偿纠纷讨论引产娩出存活儿怎么办？引产胎儿标本纠纷胎盘、死胎归谁所有胎盘所有权卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复（卫政法发2005123号）产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。产妇放弃或者捐献胎盘的，可以由医疗机构进行处置。任何单位和个人不得买卖胎盘。如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告知产妇，按照传染病防治法、医疗废物管理条例的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。胎盘所有权卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复（卫政法在手术同意书中添加有关内容 手术切下的比较大的人体标本所有权归患者，手术切下的比较大的人体标本所有权归患者，手术切下的比较大的人体标本所有权归患者，手术切下的比较大的人体标本所有权归患者，但如果患者患有传染性疾病可能造成传染病传播的，由但如果患者患有传染性疾病可能造成传染病传播的，由但如果患者患有传染性疾病可能造成传染病传播的，由但如果患者患有传染性疾病可能造成传染病传播的，由医疗机构按照医疗机构按照医疗机构按照医疗机构按照传染病防治法传染病防治法传染病防治法传染病防治法和和和和医疗废物管理条例医疗废物管理条例医疗废物管理条例医疗废物管理条例的有关规定进行消毒处理，并按医疗废物进行处置。的有关规定进行消毒处理，并按医疗废物进行处置。的有关规定进行消毒处理，并按医疗废物进行处置。的有关规定进行消毒处理，并按医疗废物进行处置。经查患者未患有传染病的，手术标本处理方经查患者未患有传染病的，手术标本处理方经查患者未患有传染病的，手术标本处理方经查患者未患有传染病的，手术标本处理方式有两种式有两种式有两种式有两种:(1):(1)较大的手术标本可由患者自行处置；较大的手术标本可由患者自行处置；较大的手术标本可由患者自行处置；较大的手术标本可由患者自行处置；(2)(2)患患患患者也可授权医院代为处置，医院可以按照有关规定，按者也可授权医院代为处置，医院可以按照有关规定，按者也可授权医院代为处置，医院可以按照有关规定，按者也可授权医院代为处置，医院可以按照有关规定，按医疗废弃物处理。医疗废弃物处理。医疗废弃物处理。医疗废弃物处理。如患方对于手术标本处置未予表态的，应当如患方对于手术标本处置未予表态的，应当如患方对于手术标本处置未予表态的，应当如患方对于手术标本处置未予表态的，应当视为患者授权医院对手术标本按照相关规定进行处置。视为患者授权医院对手术标本按照相关规定进行处置。视为患者授权医院对手术标本按照相关规定进行处置。视为患者授权医院对手术标本按照相关规定进行处置。对于本人的手术标本，本人自愿选择以上第对于本人的手术标本，本人自愿选择以上第对于本人的手术标本，本人自愿选择以上第对于本人的手术标本，本人自愿选择以上第种处置方式。种处置方式。种处置方式。种处置方式。在手术同意书中添加有关内容 手术切下的比较大的人计划生育手术签字问题中华人民共和国母婴保健法第19条依照本法规定施行终止妊娠或者结扎手术，应当经本人同意，并签署意见。本人无行为能力的，应当经其监护人同意，并签署意见。为了避免不必要的纠纷，建议总是男方的意见，最好同时有男方签字或由男方意见 计划生育门诊告示计划生育手术同意书内容建议计划生育手术签字问题中华人民共和国母婴保健法第19条形形色色的产科纠纷 剖宫产与自然分娩生产方式选择 河南某医院分娩方式选择案例鉴定认为坐骨切迹容坐骨切迹容坐骨切迹容坐骨切迹容2 2指，属于骨盆小，应当剖指，属于骨盆小，应当剖指，属于骨盆小，应当剖指，属于骨盆小，应当剖小孩出生是小孩出生是小孩出生是小孩出生是CTCT显示枕骨右侧骨折显示枕骨右侧骨折显示枕骨右侧骨折显示枕骨右侧骨折孩子被诊断为脑瘫、小头畸形孩子被诊断为脑瘫、小头畸形孩子被诊断为脑瘫、小头畸形孩子被诊断为脑瘫、小头畸形分娩方式选择仍然属于替代医疗方案选择患方享有选择权，医方应当充分告知、引导，在告知说明清楚并签字的前提下尊重患方选择形形色色的产科纠纷 剖宫产与自然分娩生产方式选择 形形色色的产科纠纷 助产损伤新生儿纠纷新生儿骨折新生儿软组织损伤脑损害肩难产法律风险防范术前告知是否到位术中的操作是否规范形形色色的产科纠纷 助产损伤新生儿纠纷形形色色的产科纠纷 待产阶段的纠纷几乎都与脑瘫有关系吉林某地产科纠纷羊水少，羊水轻度污染沈阳某地产科纠纷胎心有140次/分下降到110次/分形形色色的产科纠纷 待产阶段的纠纷几乎都与脑瘫有关系形形色色的产科纠纷 产妇分娩后因羊水栓塞死亡纠纷福建武夷山市某医院产妇死亡“医闹”案羊水栓塞的责任问题承担责任前提医院有过错分娩前、分娩中是否存在违规，比如违规使用催产素发生羊水栓塞，是否及时发现是否及时诊断是否及时救治，救治防范是否正确形形色色的产科纠纷 产妇分娩后因羊水栓塞死亡纠纷形形色色的妇科纠纷处女膜破裂纠纷东莞某医院医师妇检损伤患者处女膜案医患和解患方以合同纠纷起诉，要求法院确认合同效力医院以赔偿5万元告终法律风险防范在于医师与患者的沟通形形色色的妇科纠纷处女膜破裂纠纷形形色色的妇科纠纷使患者丧失性能力纠纷摘除患者性器官阴道遗留病理学疤痕天津某患者误诊肿瘤被摘除性器官案某女性患者因绝经后阴道异常出血就医，诊断为老年性阴道炎。4个月后确证为宫颈癌三期，经市肿瘤医院诊疗，手术切除子宫、阴道、卵巢等整个性器官。要求医院赔偿精神损伤3万元。形形色色的妇科纠纷使患者丧失性能力纠纷形形色色的妇科纠纷妇科手术误伤输尿管纠纷 形形色色的妇科纠纷妇科手术误伤输尿管纠纷 形形色色的妇科纠纷卵巢切除术纠纷 形形色色的妇科纠纷卵巢切除术纠纷 形形色色的妇科纠纷妇科手术并发症纠纷妇科肿瘤手术及后续治疗纠纷 形形色色的妇科纠纷妇科手术并发症纠纷形形色色的新生儿纠纷 新生儿纠纷表现类型新生儿烫伤纠纷新生儿脑瘫纠纷新生儿死亡纠纷新生儿被盗纠纷预防接种纠纷形形色色的新生儿纠纷 新生儿纠纷表现类型形形色色的新生儿纠纷早产新生儿吸氧致视网膜病变纠纷上海某新生儿吸氧致双眼视网膜病变致双眼盲目案早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 保障患儿家长在知情同意权严格掌握氧疗指征，规范吸氧操作在出生后46周或矫正胎龄3234周时进行眼科ROP筛查 形形色色的新生儿纠纷早产新生儿吸氧致视网膜病变纠纷新生儿被盗纠纷西安交大附属医院新生儿被盗案新生儿被盗纠纷西安交大附属医院新生儿被盗案妇产科执业相关纠纷 执业资格纠纷侵犯患者隐私权纠纷妇产科用药纠纷 妇产科执业相关纠纷 执业资格纠纷患者死亡病例的处理这类病例发生医疗纠纷的风险比较高纠纷防范策略及时书写相应的病历告知及实施病历封存告知患者家属尸体解剖事项患者死亡病例的处理这类病例发生医疗纠纷的风险比较高尸体解剖重要性的告知与记录（1）尸体解剖关系到患者死亡的真正原因，对于鉴定确定医疗行为是否存在过失、过失医疗行为与患者死亡之间是否具有因果关系至关重要。对于死因有争议而又没有做尸体解剖的案件，谁在没有实施尸体解剖上负有责任就面临鉴定结论（裁判）对其不利。医疗机构因为对尸体解剖具有天然的知识上的优势，因此，如果医疗机构在患者死亡后没有告知家属尸体解剖相关问题，法院往往认定由医疗机构担责。尸体解剖重要性的告知与记录（1）尸体解剖关系到患者死亡的真尸体解剖重要性的告知与记录（2）第一种情况：患者在医疗机构死亡，家属对死因提出异议，或者当时发生了医疗纠纷医疗机构履行告知尸体解剖的义务告知的内容包括：法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限尸体解剖的重要性不进行尸体解剖可能面临的后果将相关内容予以记录，或者印制格式化的尸体解剖告知书尸体解剖重要性的告知与记录（2）第一种情况：患者在医疗机构死尸体解剖重要性的告知与记录（3）患者在医院内死亡，未作尸体解剖，有可能影响医疗鉴定的实施，如何补救？患者在院内死亡，医院有告知缺陷，患方不认可死因诊断强调医院诊断患者死亡原因的科学性其他资料印证诊断，如病历尸体解剖重要性的告知与记录（3）患者在医院内死亡，未作尸体解尸体解剖重要性的告知与记录（4）第二种情况：患者在医疗机构死亡，家属没有对死因提出异议，当时也未发生了医疗纠纷，家属将患者尸体处理死因不明的举证应当在患方医疗事故处理条例第18条规定了尸检内容，公开的法律应当视为患方知悉少数法院判决采用证据持有容易度理论加以判断应对策略恢复或者修改死亡通知书尸体解剖重要性的告知与记录（4）第二种情况：患者在医疗机构死医院患者死亡通知书患者家属：患者于年月日时分，因（疾病诊断）在我院经抢救无效死亡。根据卫生部尸体解剖规则的要求，建议患者家属对患者遗体做病理解剖，以明确病理诊断；如患方没有明确表态，视为放弃解剖。特此告知 医院 年月日医院患者死亡通知书尸体解剖重要性的告知与记录（5）第三种情况：患者出院时没有死亡，出院后死亡，家属将患者尸体处理，后找医院发生纠纷患者家属须承担死因不明的责任医疗机构在鉴定中，应当提出足以与患方提出的死因诊断相对抗的诊断，导致鉴定陷入困难，难以进行。尸体解剖重要性的告知与记录（5）第三种情况：患者出院时没有死谢谢观赏！2020/11/598谢谢观赏！2020/11/598