第二章第二节颅脑损伤的康复课件

第二章第二节颅脑损伤的康复第二章第二节颅脑损伤的康复1优选第二章第二节颅优选第二章第二节颅脑损伤的康复脑损伤的康复优选第二章第二节颅脑损伤的康复v病史患者xx，女，34岁，因“昏迷、运动障碍6月余”入院。6个月前因车祸致昏迷，头颅CT示“脑挫伤、原发性脑干损伤、颅底骨折、蛛网膜下腔广泛出血、脑室内出血”，当时GCS评分3分，经清创缝合、防治脑水肿等治疗，患者昏迷20余天后清醒。v查体言语不清，记忆力、定向力、计算力、注意力下降，双上肢肌力+，双下肢近端肌力+，远端肌力。双侧指鼻试验不准确，闭目难立征阳性。v功能状态独立完成床上翻身、卧坐转移，坐位平衡2级，坐站转移不能，不能站立，不能步行，双侧跟腱挛缩，左足下垂、内翻，ADL小部分自理。病病例例病史患者xx，女，34岁，因“昏迷、运动障碍6月余”入院。63问问题题v1、入院诊断v2、主要存在的问题v3、康复训练方法v4、康复治疗的长期目标问 题1、入院诊断4主 要 内 容v颅脑损伤概述颅脑损伤概述v康复评定康复评定v康复治疗康复治疗v预后预后主 要 内 容颅脑损伤概述5v发生率男性多于女性，两者比例为21；男性TBI死亡率是女性的34倍.v年龄分布颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极分化，即1524岁青少年（200/10万人口），6575岁老年人（200/10万人口）居多v原因半数TBI与交通事故有关v 另50由坠落、遭人打劫和其他原因所致，如赛车、拳击等。一、概述一、概述2、发病情况、发病情况发生率男性多于女性，两者比例为21；男性TBI死亡率是女性的6按损伤方式分按损伤方式分开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤 前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通者；同时破损，脑组织与外界沟通者；后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织不与外界沟通何一层保持完整，脑组织不与外界沟通者。者。3、分类、分类 一、概述一、概述按损伤方式分3、分类 一、概述 7按损伤病理机制分按损伤病理机制分原发性颅脑损伤原发性颅脑损伤继发性颅脑损伤继发性颅脑损伤 前者是头部受到撞击后立即发生的前者是头部受到撞击后立即发生的损伤，主要是神经组织和脑血管的损伤；损伤，主要是神经组织和脑血管的损伤；后者是由原发性损伤造成，反过来后者是由原发性损伤造成，反过来又可以加重颅脑损伤的病理改变，如脑又可以加重颅脑损伤的病理改变，如脑水肿等。水肿等。3、分类、分类 一、概述一、概述按损伤病理机制分3、分类 一、概述 8失语症运动性失语左侧大脑半球额下回后部病变患者不能表达自己的意图在没有专门心理人员的情况下，可按行为障碍常见的临床表现来评定。多为弥漫性、多灶性损害；常因额叶和脑干高位受损。多为弥漫性、多灶性损害；以运动疗法为主的综合康复治疗昏迷或朦胧状态期间的评定额叶攻击（frontal aggressive）行为查体言语不清，记忆力、定向力、计算力、注意力下降，双上肢肌力+，双下肢近端肌力+，远端肌力。额叶攻击（frontal aggressive）行为脑震荡受伤后出现短暂昏迷，逆行性健忘和头疼，头晕，无力，记忆力障碍，一般预后良好。简短而明确的指令也有助于患者。下面介绍一些简单实用、无论在医院还是在患者回家后都可进行的康复方法。患者出院回家或重返工作岗位后，如仍遗留有认知功能障碍，环境的改良可能是最有效的康复策略。格拉斯哥预后分级（GOS）建立恒定的每日活动常规，让患者不断重复和练习；5级（恢复良好）尽管仍遗留有轻微的神经症状和体征，但已恢复原来的生活和工作。额叶攻击（frontal aggressive）行为按损伤部位分按损伤部位分局部颅脑损伤局部颅脑损伤弥漫性颅脑损伤损伤广泛弥漫性颅脑损伤损伤广泛3、分类、分类 一、概述一、概述失语症运动性失语左侧大脑半球额下回后部病变患者不能表达自9按损伤性质分按损伤性质分脑震荡受伤后出现短暂昏迷，逆行性健忘脑震荡受伤后出现短暂昏迷，逆行性健忘和头疼，头晕，无力，记忆力障碍，一和头疼，头晕，无力，记忆力障碍，一般预后良好。般预后良好。脑挫伤与脑裂伤脑挫伤与脑裂伤;不同外力与方向作用下不同外力与方向作用下脑任何部位出现脑组织断裂，表现为具脑任何部位出现脑组织断裂，表现为具有特征性的脑组织损害。有特征性的脑组织损害。颅内出血可能发生血肿。颅内出血可能发生血肿。3、分类、分类 一、概述一、概述按损伤性质分3、分类 一、概述 10按损伤病情分按损伤病情分轻型轻型中型中型重型重型采用采用GCSGCS进行分类。进行分类。3、分类、分类 一、概述一、概述按损伤病情分3、分类 一、概述 11轻型：总分轻型：总分13-15分，伤后昏迷分，伤后昏迷20分钟以内者分钟以内者中型：总分中型：总分9-12分，伤后昏迷分，伤后昏迷20分钟分钟-6小时小时重型：总分重型：总分6-8分，伤后昏迷或再次昏迷持续分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时小时以上以上特重型：总分特重型：总分3-5分分GCS能简单、客观、定量评定昏迷及其深度，而且能简单、客观、定量评定昏迷及其深度，而且对预后也有估测意义。对预后也有估测意义。轻型：总分13-15分，伤后昏迷20分钟以内者根据昏迷时间长12v1、一般症状、一般症状v2、局灶性症状、局灶性症状v肢体瘫痪肢体瘫痪单瘫或偏瘫单瘫或偏瘫提示对侧大脑半球中央前提示对侧大脑半球中央前区或内囊病变。区或内囊病变。v失语症失语症运动性失语左侧大脑半球额下回后部病变运动性失语左侧大脑半球额下回后部病变患者不能表达自己的意图患者不能表达自己的意图v感觉性失语左侧大脑半球颞上回后部病变感觉性失语左侧大脑半球颞上回后部病变不能理解他人语言、语无伦次不能理解他人语言、语无伦次v遗忘症等遗忘症等4、临床表现、临床表现 一、概述一、概述1、一般症状4、临床表现 一、概述 13 颅脑损伤与脑卒中的不同之处颅脑损伤与脑卒中的不同之处 脑卒中颅脑损伤发病原因脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血外伤前提条件高血压、动脉硬化、脑血管畸形、心脏病病变性质有较局限的好发部位；局部脑血供障碍和脑组织收压多为弥漫性、多灶性损害；原发的和继发的合并症发生率非常高症状常有典型偏瘫障碍多种多样，常有精神、情感异常和认知及行为障碍康复治疗以运动疗法为主的综合康复治疗以认知功能训练为主的综合康复治疗 颅脑损伤与脑卒中的不同之处 脑卒中颅脑损伤发病原因脑出血14v了解功能障碍的程度，判断预后v以此为依据制定合理的康复方案，v判断康复治疗的疗效v早期评定，正确评价，恰当地使用评价工具二康二康复复评评定定康复评定的意义康复评定的意义二康 复 评 定康复评定的意义15无误后改用两个不透明的杯子，操作同上。让患者分清重点，先记住最必须的事，不去记忆一些无关的琐事。原发的和继发的合并症发生率非常高特点是对细小的诱因或挫折发生过度的反应，其行为直接针对诱因。回答无误后，再训练他寻找特殊的消息，如可问他两个球队比赛的比分如何？某电影院上映的电影如何？回答无误后，再训练他寻找一些需要他作出决定的消息。再改写字母的顺序和规定要删的字母，反复进行数次。另50由坠落、遭人打劫和其他原因所致，如赛车、拳击等。常因额叶和脑干高位受损。轻型：总分13-15分，伤后昏迷20分钟以内者负性行为障碍（negative behavioural disorder）药物之外，可考虑以下刺激的方法，以助催醒。GCS能简单、客观、定量评定昏迷及其深度，而且对预后也有估测意义。在日常生活中应采用的方法判断和解决问题能力降低，对将来缺乏现实的计划肢体瘫痪单瘫或偏瘫提示对侧大脑半球中央前区或内囊病变。主要采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）。发作时间短，发作后有自责感。编故事法把要记忆的内容按自己的习惯和爱好编成一个小故事，有助于记忆。注意力和集中力的训练失语症运动性失语左侧大脑半球额下回后部病变患者不能表达自己的意图v（一）（一）脑损伤严重程度脑损伤严重程度的评定的评定v（二）（二）认知功能的评定认知功能的评定v（三）（三）行为评定行为评定v（四）（四）情绪障碍的评定情绪障碍的评定v（五）言语障碍的评（五）言语障碍的评定定v（六）运动障碍的评（六）运动障碍的评定定v（七）（七）ADL评定评定v（八）（八）功能预后的评功能预后的评定定康复评定的内容康复评定的内容无误后改用两个不透明的杯子，操作同上。（一）脑损伤严重程度的16（一）脑损伤严重程度的评定1.昏迷或朦胧状态期间的评定昏迷或朦胧状态期间的评定主要采用格拉斯哥昏迷量表主要采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale，GCS）。）。2.清醒后的评定清醒后的评定用用Russel所提出的根据伤后遗忘所提出的根据伤后遗忘（posttraumaticamnesia，PTA）的）的期间长短进行评定，较简单易行，有条件时可期间长短进行评定，较简单易行，有条件时可进行进行HalsteadReitan神经心理学评定。神经心理学评定。（一）脑损伤严重程度的评定1.昏迷或朦胧状态期间的评定17GCS量表GCS量表18（二）认知功能的评定v可分别对记忆、注意、思维可分别对记忆、注意、思维等进行评定，但常采用韦氏等进行评定，但常采用韦氏成人智力量表（成人智力量表（WAIS）。）。认知功能障碍严重程度分级认知功能障碍严重程度分级采用采用RancholosAmigosHospital的的RLA标准。标准。v失认症的评定失认症的评定v失用症的评定失用症的评定v记忆的评定记忆的评定v思维的评定思维的评定v严重认知障碍的评定严重认知障碍的评定v认知障碍的成套测验认知障碍的成套测验HRB;LOCTA Rancho Los Amigos（RLA)认知障碍分级韦氏成人智力量表（WAIS)（二）认知功能的评定可分别对记忆、注意、思维等进行评定，但常19RLA 认知功能水平量表1.无反应无反应对任何刺激均无反应对任何刺激均无反应2笼统的反应笼统的反应有限的、不恒定的、无目的的反应，往往只对疼痛才发生有限的、不恒定的、无目的的反应，往往只对疼痛才发生3.局部反应局部反应有目的的反应，可遵循简单的命令，由于不适，可能拔去维持生命有目的的反应，可遵循简单的命令，由于不适，可能拔去维持生命的管子的管子4.错乱、焦躁的反应错乱、焦躁的反应活动增强状态；错乱、失定向；攻击性行为；不能自理；不认识当活动增强状态；错乱、失定向；攻击性行为；不能自理；不认识当时的事；焦躁似乎与内部错乱有关时的事；焦躁似乎与内部错乱有关5.错乱、非焦躁但不错乱、非焦躁但不合适的反应合适的反应表现警觉、不焦躁，对命令有反应；注意力分散；不能集中在作业表现警觉、不焦躁，对命令有反应；注意力分散；不能集中在作业上；对外部刺激反应急躁，言语不恰当，不能学习新信息上；对外部刺激反应急躁，言语不恰当，不能学习新信息6.错乱但合适的反应错乱但合适的反应行为有良好针对性，需要提示；能学习旧的熟练的诸如日常生活活行为有良好针对性，需要提示；能学习旧的熟练的诸如日常生活活动的技能，有严重的记忆障碍，有一些自知力动的技能，有严重的记忆障碍，有一些自知力7.自动的、合适的反自动的、合适的反应应外表恰当，能定向、机器人样正确二机械的行为；错乱没有或极少；外表恰当，能定向、机器人样正确二机械的行为；错乱没有或极少；记忆肤浅；自知力增强；但对环境状况缺乏洞察力；判断和解决问记忆肤浅；自知力增强；但对环境状况缺乏洞察力；判断和解决问题能力降低，对将来缺乏现实的计划题能力降低，对将来缺乏现实的计划8.有目的的、合适的有目的的、合适的反应反应警觉、能定向，可回想和综合过去的事情；能学习新的作业，不用警觉、能定向，可回想和综合过去的事情；能学习新的作业，不用监督；在家中和生活技能方面能独立；缺乏对应激的耐受；判断、监督；在家中和生活技能方面能独立；缺乏对应激的耐受；判断、抽象推理的缺陷仍存在；可能要求低的社会生活中起作用抽象推理的缺陷仍存在；可能要求低的社会生活中起作用RLA 认知功能水平量表1.无反应对任何刺激均无反应2笼统的20（三）行为评定v在没有专门心理人员的情况下，可按行为障碍常见在没有专门心理人员的情况下，可按行为障碍常见的临床表现来评定。的临床表现来评定。v1.发作性失控（发作性失控（episodicdyscontrol）v2.额叶攻击（额叶攻击（frontalaggressive）行为）行为v3.负性行为障碍（负性行为障碍（negativebehaviouraldisorder）（三）行为评定在没有专门心理人员的情况下，可按行为障碍常见的211.发作性失控（episodic dyscontrol）v往往是颞叶内部损伤的结果，发作时脑电图有阵发往往是颞叶内部损伤的结果，发作时脑电图有阵发异常，是一种突然无诱因、无预谋、无计划的发作，异常，是一种突然无诱因、无预谋、无计划的发作，直接作用于最近的人或物，如打破家具，向人吐唾直接作用于最近的人或物，如打破家具，向人吐唾液、抓伤他人、放纵地进行其他狂乱行为等。发作液、抓伤他人、放纵地进行其他狂乱行为等。发作时间短，发作后有自责感。时间短，发作后有自责感。1.发作性失控（episodic dyscontrol）往222.额叶攻击（frontal aggressive）行为v因额叶受损引起。特点是对细小的诱因或挫折发生因额叶受损引起。特点是对细小的诱因或挫折发生过度的反应，其行为直接针对诱因。过度的反应，其行为直接针对诱因。2.额叶攻击（frontal aggressive）行为因233.负性行为障碍（negative behavioural disorder）v常因额叶和脑干高位受损。特点是精神运动迟滞、常因额叶和脑干高位受损。特点是精神运动迟滞、感情淡漠、失去主动性，即使日常生活中最简单、感情淡漠、失去主动性，即使日常生活中最简单、最常规的活动也不愿完成。最常规的活动也不愿完成。3.负性行为障碍（negative behavioural24（四）情绪障碍的评定v脑损伤后常表现为抑郁或焦虑。可分别用汉密脑损伤后常表现为抑郁或焦虑。可分别用汉密尔顿抑郁量表（尔顿抑郁量表（HAMD）和焦虑自评量表（）和焦虑自评量表（SAS）进行评定。进行评定。（四）情绪障碍的评定脑损伤后常表现为抑郁或焦虑。可分别用25（五）言语功能障碍评定（五）言语功能障碍评定颅颅脑脑损损伤伤后后患患者者言言语语的的特特点点是是言言语语错错乱乱、构构音音障障碍、命名障碍、失语等。碍、命名障碍、失语等。失失语语的的评评定定可可采采用用北北京京医医科科大大学学汉汉语语失失语语症症成成套套测测验验（aphasiabatteyofChinese，ABC）和和中中 国国 康康 复复 研研 究究 中中 心心 版版 的的 失失 语语 症症 检检 查查 法法（CRRCAE）;构构音音障障碍碍的的功功能能评评定定可可用用我我国国河河北北省省人人民民医医院院康康复复中中心心张张清清丽丽、王王洁洁等等修修改改的的Frenchay评评定定法法，或或中中国国康康复复研研究究中中心心的的评评定定法。法。（五）言语功能障碍评定26（七）日常生活能力的评定（七）日常生活能力的评定功能独立性评定（FIM）颅脑损伤患者多有认知障碍，宜采用含认知项目的评定方法。（FIM：不仅包含了躯体功能，而且还评定了交流认知和社会功能）（七）日常生活能力的评定功能独立性评定（FIM）27（八）功能预后的评定v常用格拉斯哥预后量表（常用格拉斯哥预后量表（Glasgowoutcomescale，GOS）。）。v其他评估预后的指标其他评估预后的指标v体感诱发电位检查体感诱发电位检查v瞳孔有无反射瞳孔有无反射v前庭眼反射前庭眼反射（八）功能预后的评定常用格拉斯哥预后量表（Glasgow o28轻型：总分13-15分，伤后昏迷20分钟以内者达到要求后改为一边与患者交谈，一边让患者进行上述训练，使患者尽量控制自己不因交谈而分散注意力。失语症运动性失语左侧大脑半球额下回后部病变患者不能表达自己的意图在日常生活中应采用的方法（七）日常生活能力的评定5级（恢复良好）尽管仍遗留有轻微的神经症状和体征，但已恢复原来的生活和工作。成功后增加字母的行数和难度。额叶攻击（frontal aggressive）行为发作时间短，发作后有自责感。错乱、非焦躁但不合适的反应常因额叶和脑干高位受损。（三）后遗症期康复治疗脑震荡受伤后出现短暂昏迷，逆行性健忘和头疼，头晕，无力，记忆力障碍，一般预后良好。警觉、能定向，可回想和综合过去的事情；对记忆受损的最好方法，是使用能代偿其记忆的辅助器具。对负性行为障碍，采用行为疗法，如负惩罚法、成型法、代币法等。简短而明确的指令也有助于患者。脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血轻型：总分13-15分，伤后昏迷20分钟以内者将常用的工具放在最容易见到和拿到的地方。（二）制定康复计划的原则表1 格拉斯哥预后量表1.死亡死亡2.植物状态：植物状态：无意识，伴有觉醒，可有睁眼、吸吮、哈欠与局部无意识，伴有觉醒，可有睁眼、吸吮、哈欠与局部运动反应运动反应3.严重残疾：严重残疾：有意识，但认知、言语和躯体运动有严重障碍，患有意识，但认知、言语和躯体运动有严重障碍，患者者24小时需要人照顾小时需要人照顾4.中度残疾：中度残疾：在日常生活、家庭与社会活动上均能独立。但仍有在日常生活、家庭与社会活动上均能独立。但仍有残疾。患者表现为记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽残疾。患者表现为记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或颅神经麻痹困难、共济失调、继发性癫痫或颅神经麻痹5.恢复良好：恢复良好：患者能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但患者能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可能有轻度后遗症可能有轻度后遗症轻型：总分13-15分，伤后昏迷20分钟以内者表1 格拉斯哥29三、康三、康复复治治疗疗 v（一）（一）康复目标康复目标v（二）（二）制定康复计划的原则制定康复计划的原则vv（三）分期康复治疗（三）分期康复治疗三、康 复 治 疗（一）康复目标30（一）康复目标v闭合性颅脑损伤随严重程度的不同而可能有闭合性颅脑损伤随严重程度的不同而可能有GOS的的不同结局。康复目标是使重型脑损伤病人尽量达到不同结局。康复目标是使重型脑损伤病人尽量达到表中第表中第4项结局，使轻型脑损伤病人尽量达到第项结局，使轻型脑损伤病人尽量达到第5项项结局。结局。（一）康复目标闭合性颅脑损伤随严重程度的不同而可能有GOS的31（二）制定康复计划的原则v应因人而异。应因人而异。v在有短期计划的同时要有长期计划。在有短期计划的同时要有长期计划。v应制定长期康复的目标。应制定长期康复的目标。v如同时有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先处理，如同时有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先处理，否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗，或因注否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗，或因注意力、记忆力差而使许多再训练的方法不能生效。意力、记忆力差而使许多再训练的方法不能生效。v认知的康复是长期的，必须教会患者家属一些能长期在认知的康复是长期的，必须教会患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。家进行训练的实用方法。（二）制定康复计划的原则应因人而异。32（三）（三）脑外外伤分期康复分期康复1.急性期康复3.后遗症期康复后遗症期康复2.恢复期康复恢复期康复1）认知障碍的康复治疗认知障碍的康复治疗2）行为障碍的康复治疗行为障碍的康复治疗3）言语障碍和运动障碍的言语障碍和运动障碍的康复康复4）情绪障碍的康复治疗）情绪障碍的康复治疗（三）脑外伤分期康复1.急性期康复3.后遗症期康复2.恢复期33v康复目标稳稳定定病病情情，提提高高觉觉醒醒能能力力，促促进进健健忘忘症症恢恢复复，预预防防并发症，促进功能恢复并发症，促进功能恢复1.急性期康复治疗1.急性期康复治疗34v治疗方法促神经恢复药物促神经恢复药物维持营养、保持水和电解质平衡维持营养、保持水和电解质平衡合理体位合理体位催醒治疗催醒治疗预防并发症预防并发症治疗方法35预防并发症预防并发症v压疮v呼吸道感染v泌尿道感染v关节挛缩变形v深静脉血栓形成等预防并发症压疮36压 疮压 疮37催醒治疗 药物之外，可考虑以下刺激的方法，以助催醒。v1）音乐疗法v2）亲人谈话v3）肢体运动和皮肤刺激v4）按摩和针灸治疗v5）高压氧治疗催醒治疗 药物之外，可考虑以下刺激的方法，以助催醒。382.1认知障碍的康复治疗v在国外已广泛应用计算机进行认知的康复，但在我国还未普在国外已广泛应用计算机进行认知的康复，但在我国还未普及。下面介绍一些简单实用、无论在医院还是在患者回家后及。下面介绍一些简单实用、无论在医院还是在患者回家后都可进行的康复方法。都可进行的康复方法。v记忆的训练记忆的训练v注意力和集中力的训练注意力和集中力的训练v思维的训练思维的训练v环境的改良环境的改良2.1认知障碍的康复治疗在国外已广泛应用计算机进行认知的康复39轻型：总分13-15分，伤后昏迷20分钟以内者发作时间短，发作后有自责感。患者能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可能有轻度后遗症无误后改用两个不透明的杯子，操作同上。后者是由原发性损伤造成，反过来又可以加重颅脑损伤的病理改变，如脑水肿等。轻型：总分13-15分，伤后昏迷20分钟以内者可分别用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和焦虑自评量表（SAS）进行评定。对外部刺激反应急躁，言语不恰当，不能学习新信息闭合性颅脑损伤随严重程度的不同而可能有GOS的不同结局。早期评定，正确评价，恰当地使用评价工具前者是头部受到撞击后立即发生的损伤，主要是神经组织和脑血管的损伤；若这点做不到，可使用耳塞。耐心细声地向患者提问和下命令；发作时间短，发作后有自责感。（FIM：不仅包含了躯体功能，而且还评定了交流认知和社会功能）对记忆受损的最好方法，是使用能代偿其记忆的辅助器具。多为弥漫性、多灶性损害；后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织不与外界沟通者。（1）记忆的训练vPQRST法预习提问阅读陈述检验法预习提问阅读陈述检验v视觉记忆（视觉记忆（visualmemory）v编故事法把要记忆的内容按自己的习惯和编故事法把要记忆的内容按自己的习惯和爱好编成一个小故事，有助于记忆。爱好编成一个小故事，有助于记忆。v作业疗法木工、粘土作业、镶嵌、投箭等。作业疗法木工、粘土作业、镶嵌、投箭等。v在日常生活中应采用的方法在日常生活中应采用的方法轻型：总分13-15分，伤后昏迷20分钟以内者（1）记忆的训40视觉记忆（visual memory）v先将先将35张绘有日常用品的图片卡放在患者面前，张绘有日常用品的图片卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看告诉患者每卡可以看5秒，然后将卡收去，让患者用秒，然后将卡收去，让患者用笔写下所看到的物品的名称，反复数次，成功后增笔写下所看到的物品的名称，反复数次，成功后增加卡的数目。加卡的数目。视觉记忆（visual memory）先将35张绘有日常41在日常生活中应采用下述的方法v建立恒定的每日活动常规，让患者不断重建立恒定的每日活动常规，让患者不断重复和练习；复和练习；v耐心细声地向患者提问和下命令；耐心细声地向患者提问和下命令；v从简单到复杂进行练习，将整个练习分解从简单到复杂进行练习，将整个练习分解成若干小部，先一小部一小部训练，成功后成若干小部，先一小部一小部训练，成功后再逐步联合；再逐步联合；在日常生活中应采用下述的方法建立恒定的每日活动常规，让患者42v利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；合训练；v每次训练时间要短，记忆正确时要及时频繁地给每次训练时间要短，记忆正确时要及时频繁地给以奖励；以奖励；v让患者分清重点，先记住最必须的事，不去记忆让患者分清重点，先记住最必须的事，不去记忆一些无关的琐事。一些无关的琐事。利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；43（2）注意力和集中力的训练v猜测游戏（猜测游戏（shellgame）v删除作业（删除作业（cancellationtask）v时间感（时间感（timesense）v作业疗法编织、木工、拼图练习等。作业疗法编织、木工、拼图练习等。（2）注意力和集中力的训练猜测游戏（shell game）44猜测游戏（shell game）v取两个透明玻璃杯和一个弹球，让患者注视术者将取两个透明玻璃杯和一个弹球，让患者注视术者将一个杯覆扣在弹球上，并指出有弹球的杯子，反复一个杯覆扣在弹球上，并指出有弹球的杯子，反复数次。无误后改用两个不透明的杯子，操作同上。数次。无误后改用两个不透明的杯子，操作同上。反复数次，成功后改用更多的杯子或更多不同颜色反复数次，成功后改用更多的杯子或更多不同颜色的球，扣上后让患者分别指出有各种颜色弹球的杯的球，扣上后让患者分别指出有各种颜色弹球的杯子，移动杯子后再问。子，移动杯子后再问。猜测游戏（shell game）取两个透明玻璃杯和一个弹球45删除作业（cancellation task）v在一张白纸上写几个大写的汉语拼音字母如在一张白纸上写几个大写的汉语拼音字母如KBLRBPYO（亦可用数字、图形），让患者用铅（亦可用数字、图形），让患者用铅笔删除术者指定的字母，如笔删除术者指定的字母，如B。再改写字母的顺序。再改写字母的顺序和规定要删的字母，反复进行数次。成功后增加字和规定要删的字母，反复进行数次。成功后增加字母的行数和难度。母的行数和难度。删除作业（cancellation task）在一张白纸上46时间感（time sense）v要求患者按术者命令启动秒表，并于要求患者按术者命令启动秒表，并于10秒钟时停止秒表，然秒钟时停止秒表，然后将时间逐渐延长至后将时间逐渐延长至1分钟，当误差小于分钟，当误差小于12秒时，改为不秒时，改为不让患者看表，启动后让他心算到让患者看表，启动后让他心算到10秒时停止，然后将时间延秒时停止，然后将时间延长，到长，到2分钟时停止，每分钟时停止，每10秒的误差不得超过秒的误差不得超过1.5秒。达到秒。达到要求后改为一边与患者交谈，一边让患者进行上述训练，使要求后改为一边与患者交谈，一边让患者进行上述训练，使患者尽量控制自己不因交谈而分散注意力。患者尽量控制自己不因交谈而分散注意力。时间感（time sense）要求患者按术者命令启动秒表，47思维的训练v指出报纸中的消息指出报纸中的消息v排列数字排列数字v分类让患者将多项物品名称按物品用途分类、配分类让患者将多项物品名称按物品用途分类、配对等。对等。作业疗法作业疗法思维的训练指出报纸中的消息48指出报纸中的消息v取一张当地的报纸，首先问患者有关报纸首页的信息如大标取一张当地的报纸，首先问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、报纸的名称名称等，如回答无误，再要他指出报题、日期、报纸的名称名称等，如回答无误，再要他指出报纸中的专栏如体育、商业、分类广告等。回答无误后，再训纸中的专栏如体育、商业、分类广告等。回答无误后，再训练他寻找特殊的消息，如可问他两个球队比赛的比分如何？练他寻找特殊的消息，如可问他两个球队比赛的比分如何？某电影院上映的电影如何？回答无误后，再训练他寻找一些某电影院上映的电影如何？回答无误后，再训练他寻找一些需要他作出决定的消息。需要他作出决定的消息。指出报纸中的消息取一张当地的报纸，首先问患者有关报纸首页的49排列数字v给患者三张数字卡，让他由小到大将其排列，然后给患者三张数字卡，让他由小到大将其排列，然后每次再给他一张卡，让他根据其数字的大小插进已每次再给他一张卡，让他根据其数字的大小插进已排好的三张卡之间。正确无误后，再给他几个数字排好的三张卡之间。正确无误后，再给他几个数字卡，问他其中有什么共同之处，如有那些是奇数或卡，问他其中有什么共同之处，如有那些是奇数或偶数、那些可以互为倍数等？偶数、那些可以互为倍数等？排列数字给患者三张数字卡，让他由小到大将其排列，然后每次再50作业疗法v图画合成、木工等。图画合成、木工等。训练是多种多样的，也并非一训练是多种多样的，也并非一天内就把某训练中的所以步骤都完成。训练无需特天内就把某训练中的所以步骤都完成。训练无需特殊用品，出院后在家中还可继续进行，因此对患者殊用品，出院后在家中还可继续进行，因此对患者家属亦应进行训练，让他们也掌握训练方法家属亦应进行训练，让他们也掌握训练方法作业疗法图画合成、木工等。训练是多种多样的，也并非一天内51（4）环境的改良v患者出院回家或重返工作岗位后，如仍遗留有认知功患者出院回家或重返工作岗位后，如仍遗留有认知功能障碍，环境的改良可能是最有效的康复策略。能障碍，环境的改良可能是最有效的康复策略。v在注意力训练方面，使患者处于安静的环境中，如在注意力训练方面，使患者处于安静的环境中，如关掉收音机和电视机，减少噪音的干扰。若这点做不关掉收音机和电视机，减少噪音的干扰。若这点做不到，可使用耳塞。到，可使用耳塞。v简短而明确的指令也有助于患者。简短而明确的指令也有助于患者。v对记忆受损的最好方法，是使用能代偿其记忆的辅对记忆受损的最好方法，是使用能代偿其记忆的辅助器具。例如可教会患者依墙上的日历、闹钟和计时助器具。例如可教会患者依墙上的日历、闹钟和计时器来安排工作行程。器来安排工作行程。v在工作场所贴上工作清单。将常用的工具放在最容在工作场所贴上工作清单。将常用的工具放在最容易见到和拿到的地方。易见到和拿到的地方。（4）环境的改良患者出院回家或重返工作岗位后，如仍遗留有认知522.2 行为障碍的康复v对发作性失控和额叶攻击，可用药物治疗和正惩罚对发作性失控和额叶攻击，可用药物治疗和正惩罚法行为治疗。法行为治疗。v对负性行为障碍，采用行为疗法，如负惩罚法、成对负性行为障碍，采用行为疗法，如负惩罚法、成型法、代币法等。也可以进行作业治疗，消除攻击型法、代币法等。也可以进行作业治疗，消除攻击性情感。性情感。2.2 行为障碍的康复对发作性失控和额叶攻击，可用药物治疗和53（三）后遗症期康复治疗o继续强化日常生活活动能力的训练，提高其生活质量o矫形支具与轮椅的训练o复职前的训练o继续强化认知、心理等功能训练（三）后遗症期康复治疗继续强化日常生活活动能力的训练，提高其54矫形支具矫形支具v肩吊带；v腕手伸展矫形器v动态性踝足矫形器矫形支具肩吊带；55伸腕夹板伸腕夹板固定腕关节；预防腕偏斜；预防及矫正腕关节挛缩缓解关节疼痛伸腕夹板固定腕关节；56五预五预后后五预 后57GOS是对颅脑外伤病人恢复及其结局进行评定是对颅脑外伤病人恢复及其结局进行评定根据病人能否恢复工作、学习、生活能否自理，残疾之严重程度分为根据病人能否恢复工作、学习、生活能否自理，残疾之严重程度分为5个等个等级级该量表一般在颅脑外伤后至少半年才能评定。该量表一般在颅脑外伤后至少半年才能评定。格拉斯哥预后量表（GOS）GOS是对颅脑外伤病人恢复及其结局进行评定根据病人能否恢58格拉斯哥格拉斯哥预后分后分级（GOSGOS）11级（死亡）（死亡）22级（植物状（植物状态）无意）无意识、无言、无言语、无反、无反应，可有自，可有自发性性睁眼或眼或闭眼，眼，大大脑皮皮层无功能。特点无意无功能。特点无意识但仍存但仍存活。活。33级（重度残疾）患者神志清醒，（重度残疾）患者神志清醒，但生活不能自理，依但生活不能自理，依赖他人照料，他人照料，严重精神、躯体残疾。特点有意重精神、躯体残疾。特点有意识但不但不能独立。能独立。44级（中度残疾）患者不能恢复（中度残疾）患者不能恢复到原来的生活水平，但日常生活能自到原来的生活水平，但日常生活能自理。特点残疾，但能独立。理。特点残疾，但能独立。55级（恢复良好）尽管仍（恢复良好）尽管仍遗留有留有轻微的神微的神经症状和体征，但已恢复原症状和体征，但已恢复原来的生活和工作。特点恢复良好，但来的生活和工作。特点恢复良好，但仍有缺陷。仍有缺陷。格拉斯哥预后分级（GOS）59病 例 回 顾v患者，女，34岁，因“昏迷、运动障碍6月余”入院。6个月前因车祸致昏迷，头颅CT示“脑挫伤、原发性脑干损伤、颅底骨折、蛛网膜下腔广泛出血、脑室内出血”，当时GCS评分3分，经清创缝合、防治脑水肿等治疗，患者昏迷20余天后清醒。v查体言语不清，记忆力、定向力、计算力、注意力下降，双上肢肌力+，双下肢近端肌力+，远端肌力。双侧指鼻试验不准确，闭目难立征阳性。v功能状态独立完成床上翻身、卧坐转移，坐位平衡2级，坐站转移不能，不能站立，不能步行，双侧跟腱挛缩，左足下垂、内翻，ADL小部分自理。病 例 回 顾患者，女，34岁，因“昏迷、运动障碍6月余”入60