断指再植晚期护理课件

断指再植晚期护理断指再植晚期护理断指再植晚期护理断指再植晚期护理导读手指再植导读手指再植后经过早期与中期大约36个月的康复治疗，手的功能得到较好的恢复。但是有些功能单靠治疗却很难进一步取得进展。这是因为有些功能的恢复还需要再次手术治疗。如手部2区的肌腱粘连，非手术治疗很难达到手指充分的屈伸活动，需要做松解手术；关节破坏僵直需要作关节置换等。2导读手指再植后经过早期与中期大约36个月的康复治疗，手的功 一一、肌腱松解术肌腱松解术33肌腱松解术肌腱松解术1.1.肌腱粘连肌腱粘连 断指再植术后经过康复治疗，手的功能可以得到一定恢复。如肌腱，其主被动活动可以达到一定的范围。但是，由于肌腱吻合手术后的愈合过程中会形成肌腱粘连。特别是在屈指肌腱2区,由于有鞘管紧紧包裹，术后肌腱会与周围组织形成严重粘连。因此，尽管术后作了正规的康复训练，粘连的肌腱可以变得松弛，关节有了少量活动，但粘连仍不能根本解除。必须再次手术，彻底松弛粘连，才能获得更好的效果。4肌腱松解术1.肌腱粘连4 伸伸 、屈指肌腱粘连、屈指肌腱粘连（主动活动，距功能恢复（主动活动，距功能恢复 仍然相差较远）仍然相差较远）5 伸、屈指肌腱粘连（主动活动，距功能恢复 仍 被动活动被动活动（主、被动活动不一致）6 被动活动6 手术松解伸指肌腱黏连，手术松解伸指肌腱黏连，屈指功能明显改善屈指功能明显改善7 72.多指手术的选择如果是多个手指离断再植的黏连，应当首先松解伸指肌腱，隔一段时间（如3-4个月）后再松解屈指肌腱。而不能同时松解屈、伸肌腱。原因：多个手指同时松解，术后会出现患手严重的肿胀，疼痛，影响术后训练，手术效果反而不好。82.多指手术的选择如果是多个手指离断再植的黏连，应当首先松解手术手术手术首先松解伸指肌腱的原因手术首先松解伸指肌腱的原因：伸指肌腱松解后，尽管屈指肌腱还有粘连，但是手指可以被动屈曲9手术手术首先松解伸指肌腱的原因：伸指肌腱松解后，尽管屈指肌腱 十指离断再植十指离断再植10 术后松解，功能改善术后松解，功能改善11113.3.单个手指的手术单个手指的手术如果是一个手指的粘连，在符合手术指征的条件下，可以可以同时松解伸、屈指肌腱。手术取手指侧方切口，从掌背侧松解肌腱。单个手指尽管同时松解伸、屈指肌腱，术后反应不大，对手术效果不会产生较大影响。123.单个手指的手术如果是一个手指的粘连，在符合手术指征的条件4.4.鞘管问题鞘管问题手指离断伤，再植手术以与肌腱粘连松解后，可能造成鞘管损伤，屈指时肌腱绷起。影响手指屈曲。134.鞘管问题手指离断伤，再植手术以与肌腱粘连松解后，可能造成 鞘管重建术对改 善手指功能非常 重要14 鞘管重建术对改14二、关节功能的恢复二、关节功能的恢复15二、关节功能的恢复15关节活动的恢复关节活动的恢复手指的离断可能直接在关节部或者在关节附近：在关节部的离断直接损伤了关节结构。再植手术时作关节融合，失去了关节活动。有些病人关节融合后不愈合，造成创伤性关节炎，关节疼痛并失去大部分活动。而关节附近的离断，由于损伤、出血也会影响到关节结构，使关节囊产生瘢痕，硬化，粘连，挛缩也造成关节活动受限。16关节活动的恢复手指的离断可能直接在关节部或者在关节附近：在关 关节附关节附近的离断伤近的离断伤17 再再植后影响远侧植后影响远侧 指指间关节的活动间关节的活动18 严重的离断捻挫伤严重的离断捻挫伤19严重的离断捻挫伤19 再植后影响关节 活动20 环指掌指关节 直接损伤21 术后术后掌指关节僵直掌指关节僵直22 恢复关节活动恢复关节活动（一）如果关节以经融合或僵直，要恢复关节活动有四种选如果关节以经融合或僵直，要恢复关节活动有四种选择：择：1.1.关节成形术关节成形术；但是关节成形术只能在掌指关节，不能在指间关节，因为在掌指关节周围除有屈、伸指肌腱外，还有两侧的骨间肌的保护。在切除了关节韧带后不至于造成关节不稳定。而在指间关节，切除了关节韧带后，没有骨骼肌的保护会造成关节不稳定。23恢复关节活动（一）如果关节以经融合或僵直，要恢复关节活动有四 关节成形术关节成形术24 术术后后3 3个半月复查个半月复查25 术后术后1010个月复查个月复查26术后10个月复查262.人工关节置换；人工关节置换；目前的置换结果看，掌指关节效果好，而在指间关节效果较差。原因可能是指掌关节背侧的腱帽结构较大，较坚固。而指间关节背侧的腱帽小且不如指掌关节坚固，在反复的屈伸指活动中，人工关节会把腱帽、皮肤磨破，人工关节脱出，造成皮肤坏死缺损。272.人工关节置换；27 中环指掌指关节中环指掌指关节 活动障碍活动障碍 28 中、环指掌指关中、环指掌指关 节损伤节损伤29 人人工关节置换手术工关节置换手术30 人工人工关节置换手术关节置换手术31 人工关节置换手术人工关节置换手术32 人工关节置换手术323333 人工关节置换手术人工关节置换手术34 人工关节置换手术34 人工关节置换手术人工关节置换手术35 人工关节置换手术35 近侧指间关节置换近侧指间关节置换36 近侧指间关节置换363737 近侧指间关节置换近侧指间关节置换38 近侧指间关节置换38 近侧指间关节置换近侧指间关节置换39 近侧指间关节置换39 近侧指间关节置换近侧指间关节置换40 近侧指间关节置换403.3.游离足趾关节移植游离足趾关节移植游离足趾关节移植手术复杂，风险性高，而且要损失足趾的关节。但是一旦手术成功，由于关节活动度较大，没有疼痛，没有异物与排斥免疫反应等，病人还是比较满意。413.游离足趾关节移植游离足趾关节移植手术复杂，风险性高，而且 中指末节异位再植中指末节异位再植，环指再植成功环指再植成功 42 中指末节异位再植，42环指掌指关节损伤，关节脱位环指掌指关节损伤，关节脱位43环指掌指关节损伤，关节脱位43 取足取足部第二趾指关节部第二趾指关节44 游离移植至环指游离移植至环指 掌指关节掌指关节45游离移植至环指45 术后关节活动术后关节活动46 术后关节活动464747 足部做髂骨值骨，但近端未愈合。由于此假关节，病人 反而感觉走路无障碍48 足部做髂骨值骨，但近端未愈合。由于此假关节，病人 足趾间关节移植足趾间关节移植49足趾间关节移植49术后关节活动术后关节活动0-600-6050术后关节活动0-60504.4.关节融合术关节融合术没有条件做关节置换或者成型手术并且要一个无痛、有力量的手指，可以将关节融合在功能位。514.关节融合术没有条件做关节置换或者成型手术并且要一个无痛、关节损伤治疗的选择关节损伤治疗的选择掌指关节 关节成形，人工关节置换，游离关节移植 近侧指间关节 关节融合，游离关节移植，人工关节置换远侧指间关节 关节融合52关节损伤治疗的选择掌指关节52（二）关节松解手术（二）关节松解手术如果关节结构尚好，只是关节周围组织的瘢痕、粘连等，还可以行关节松解手术。背侧瘢痕松解主要是将背侧关节囊和伸指肌腱的粘连松解开，术后关节屈曲一般可以达到较好的效果。掌侧关节粘连除应将关节周围的粘连松解开以外，对关节囊的瘢痕挛缩需将掌板作舌形切开，并将其向上推移，方能伸展关节。53（二）关节松解手术如果关节结构尚好，只是关节周围组织的瘢痕、三、骨折不愈合的处理三、骨折不愈合的处理54三、骨折不愈合的处理54手指再植有大约10%以上的骨折不愈合病例，原因：1.血液供应差；再植手指一般吻合1-2根动脉,2-3根静脉，有的伤情重，条件差，吻合数目更少。或者骨折部位周围软组织损伤严重。这样虽然再植手指成活了，但其血液供应毕竟不如正常手指，甚至是勉强成活。这样对骨折处的血液供应也差，容易造成骨折不愈合。1.1.骨折不愈合的处理骨折不愈合的处理55手指再植有大约10%以上的骨折不愈合病例，原因：1.骨折不愈2.骨折固定骨折固定手指再植时多采用克氏针固定骨折，这样可以不再扩大伤口，剥离、损伤更多的组织。另外，克氏针固定操作相对简单，这样就可以节约时间，把时间用在吻接血管上，争取尽早接通血管，增加断指成活几率。但克氏针固定的缺点是固定不牢固，骨折间存在间隙，增加了骨折不愈合的机会。562.骨折固定手指再植时多采用克氏针固定骨折，这样可以不再扩大 骨折间间隙明显骨折间间隙明显57 3.3.粉碎骨折粉碎骨折骨折损伤严重，血液供应差，导致骨折不愈合。583.粉碎骨折骨折损伤严重，血液供应差，导致骨折不愈合。58骨折不愈合的处理骨折不愈合的处理对于再植后骨折不愈合的病人，可以采用手术切开，咬除骨折边缘硬化部分，从髂骨取骨游离移植。仍然可以用克氏针做固定，也可以用钢板固定。59骨折不愈合的处理对于再植后骨折不愈合的病人，可以采用手术切开 术后术后4 4个月，骨折端硬个月，骨折端硬化、移位，不愈合。化、移位，不愈合。60 四、肌腱移位重建手指功能四、肌腱移位重建手指功能6161肌腱移位重建手指功能肌腱移位重建手指功能 对手指离断伴有肌腱撕脱或肌腱缺损的的病人，可以术后功能重建。1.在肌腱单纯缺损 可以取掌长肌腱或足部趾长伸肌腱作游离移植，也可以用异体肌腱移植。由于损伤肌腱的动力并没有损伤，因此直接桥接缺损的肌腱就可以恢复手指的功能。62肌腱移位重建手指功能 对手指离断伴有肌腱撕脱或肌腱缺损2.撕脱离断对于撕脱离断的病人，肌腱有撕脱伤。肌腱与其动力肌肉缺损，这样的病人需要做肌腱移位。例如:拇指撕脱伤，可能有屈、伸拇指与拇指外展功能丧失。可采用示指固有伸肌腱移位代替伸拇，环指屈指浅肌腱移位代替屈拇，掌长肌腱代拇指外展。632.撕脱离断63用环指屈指浅肌腱代替拇指外展用环指屈指浅肌腱代替拇指外展64用环指屈指浅肌腱代替拇指外展64用环指屈指浅肌腱代替拇指外展用环指屈指浅肌腱代替拇指外展65用环指屈指浅肌腱代替拇指外展656666五、感觉功能的重建五、感觉功能的重建6767感觉功能的重建感觉功能的重建手的功能包括运动和感觉。感觉功能重建对再植手指功能恢复有很重要的位置。在一期手指再植时，由于神经缺损面没能修复，在术后可以重建感觉功能。68感觉功能的重建手的功能包括运动和感觉。感觉功能重建对再植修复方法修复方法单纯神经缺损：取腓肠神经或桡神经浅支等作游离移植。取手指一侧神经修复另一侧：对不愿意取下肢神经的病人，可以取再植手指相对不重要侧指神经作游离移植。例如：在示指，两侧指神经缺损，因为捏指时是其桡侧与拇指相捏，故手指桡侧相对重要，手术就可以取尺侧远端神经修补桡侧。神经移位：离断侧近端神经撕脱，缺损过多，可以用相邻手指相对不重要侧神经移位与远断端神经吻接。例如：去环指尺侧神经移位到拇指尺侧。69修复方法单纯神经缺损：取腓肠神经或桡神经浅支等作游离移植。6 六、鹅颈畸形六、鹅颈畸形70 六、鹅颈畸形70鹅颈畸形产生的原因鹅颈畸形产生的原因主要是在手掌部的离断，同时骨间肌有损伤，或者是再植后小肌肉缺血，造成肌肉损伤与缺血性挛缩，出现鹅颈畸形。71鹅颈畸形产生的原因主要是在手掌部的离断，同时骨间肌有损伤，或鹅颈畸形鹅颈畸形72鹅颈畸形72治疗治疗73治疗73 骨骼肌切断术后骨骼肌切断术后74 谢谢聆听！谢谢聆听！75 谢谢聆听！75Thank You世界触手可与世界触手可与携手共携手共进，齐创精品工程精品工程76Thank You世界触手可与携手共进，齐创精品工程76谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏