第二十二讲胆道疾病参考ppt课件

第二十二讲胆道疾病第二十二讲胆道疾病1优选第二十二讲胆道疾病优选第二十二讲胆道疾病2一、胆道解剖一、胆道解剖3胆道解剖肝内胆管模式图肝内胆管组织学胆道解剖肝内胆管模式图肝内胆管组织学4二、胆道特殊检查 -US无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95%以上二、胆道特殊检查 -US无创、安全、快速、简便、经济、5胆道特殊检查 -US判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性术中B超检查B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影胆道特殊检查 -US判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定6胆道特殊检查 X线检查腹部平片胆道特殊检查 X线检查腹部平片7内镜治疗（放置胆道内支架）急性阻塞性化脓性胆管炎 AOSC沙层石 胆色素 60%急性阻塞性化脓性胆管炎 AOSC显示胆管病变部位、范围、性质、程度岩层形石 胆固醇 70%胆管内高压+细菌感染 急性胆管炎放射形石 胆固醇 96%胆道特殊检查-ERCP预后 AOSC 死亡率(4.胆囊结石 80%胆囊结石 80%尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加胆色素胆管结石为主(50%)B超 CT ERCP PTC第二次全国调查 1992.肝细胞清除分泌随胆汁排泄预后 AOSC 死亡率(4.岩层形石 胆固醇 70%胆道特殊检查 X线检查口服胆囊造影静脉胆道造影内镜治疗（放置胆道内支架）胆道特殊检查 X线检查口服胆囊造8胆道特殊检查经皮经肝胆管造影术 (PTC)经皮经肝胆管造影引流术 (PTCD)胆道特殊检查经皮经肝胆管造影术9胆管癌伴结石 2030%男女发病比率约为 1 :2炎症侵及整个胆囊及全身二、胆道特殊检查 -US男女发病比率约为 1 :2二、胆道特殊检查 -US显示胆管病变部位、范围、性质、程度女性 Female沙层石 胆色素 60%Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography胆道特殊检查 -US傅氏分类法（以结石剖面及化学成分为基础）左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管胆管结石 10.胆囊结石 ：胆管结石 =7.胆道特殊检查 -US泥沙石 胆色素 80%炎症侵及整个胆囊及全身B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影诊断胆道疾病的首选方法女性 Female岩层形石 胆固醇 70%严重时沙层石 胆色素 60%Charcot 三联症肝细胞清除分泌随胆汁排泄胆囊结石 80%二、胆道特殊检查 -US膨胀加剧 静脉、淋巴回流受阻男女发病比率约为 1 :2岩层形石 胆固醇 70%沙层石 胆色素 60%二、胆道特殊检查 -US腹腔镜胆囊切除 LC判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性胆道特殊检查 核素扫描炎症因素胆囊结石 80%胆道特殊检查-PTCCT/US引导显示胆管病变部位、范围、性质、程度胆管癌伴结石 2030%B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影胆10胆道特殊检查-ERCP内镜下逆行胰胆管造影术Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography胆道特殊检查-ERCP内镜下逆行胰胆管造影术11胆道特殊检查ERCP胆道特殊检查ERCP12胆道特殊检查 -US胆道特殊检查ERCP肝外胆管癌 2/3预后差 80%年内死亡胆囊结石 80%腹腔镜胆囊切除 LC严重时二、胆道特殊检查 -US营养配伍调整 从穷的不合理到富的不合理沙层石 胆色素 60%1.第二次全国调查 1992.Charcot 三联症血常规：WBC、中性粒细胞增高(PTC)胆囊结石 ：胆管结石 =7.膨胀加剧 静脉、淋巴回流受阻良性肿瘤恶变尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加炎症因素男女发病比率约为 1 :2Charcot 三联症傅氏分类法（以结石剖面及化学成分为基础）胆道特殊检查-ERCP 胆道特殊检查 -US胆道特殊检查-ERCP 13胆道特殊检查-ERCP 胆道特殊检查-ERCP 14胆道特殊检查-ERCP 胆道特殊检查-ERCP 15胆道特殊检查-ERCP 胆道特殊检查-ERCP 16胆道特殊检查-胆道镜技术术中胆道镜术后胆道镜胆道特殊检查-胆道镜技术术中胆道镜17 胆道特殊检查-胆道镜技术直视胆管内真实面貌 胆道特殊检查-胆道镜技术直视胆管内真实面貌18胆道特殊检查 CT、MRCP胆道特殊检查 CT、MRCP19胆道特殊检查 核素扫描99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iV肝细胞清除分泌随胆汁排泄动态观察在胆道流经的图像胆道特殊检查 核素扫描99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iV20三、急、慢性胆囊炎症状：右上腹疼痛；可向肩甲区放射。体征：右上腹压痛；Murphy征阳性。治疗：非手术；手术；OA或LA三、急、慢性胆囊炎症状：21急性胆囊炎 病因：女性 Female 肥胖 Fat 40岁 Fourty3F急性胆囊炎 病因：3F22原因：饮食条件改善 脂肪、糖、蛋白质增加 卫生条件改善 蛔虫感染减少 营养配伍调整 从穷的不合理到富的不合理原因：23病理机制结石阻塞胆囊管 细菌滋生 胆盐侵浊粘膜炎症侵及整个胆囊及全身膨胀加剧 静脉、淋巴回流受阻 胆囊化脓胆囊壁动脉缺血坏疽、穿孔病理机制结石阻塞胆囊管 24临 床 表 现右上腹疼痛向右肩背部放射 恶心、呕吐、发热 无黄疸临 床 表 现右上腹疼痛25临 床 表 现右上腹压痛腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张Murphy征阳性肋缘下扪及肿大的胆囊临 床 表 现右上腹压痛26辅助诊断血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：肝功能：胆管结石阻塞时，SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高腹部平片 胆囊造影B超：最主要检查手段CTMRI辅助诊断血常规：WBC、中性粒细胞增高27腹部平片胆囊造影辅助诊断腹部平片胆囊造影辅助诊断28辅助诊断CT scan辅助诊断CT scan29肝细胞清除分泌随胆汁排泄腹腔镜胆囊切除 LC胆色素胆管结石 (36.胆囊结石(Gallstone)二、胆道特殊检查 -USB超 CT ERCP PTC胆道特殊检查 X线检查胆道特殊检查 -US左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管胆道特殊检查 -US胆色素胆管结石为主(50%)Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography二、胆道特殊检查 -US显示胆管病变部位、范围、性质、程度99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iV腹腔镜胆囊切除 LC胆管癌伴结石 2030%急性阻塞性胆管炎 Reynold 五联症辅助诊断坏疽性胆囊炎穿孔性胆囊炎超声超声肝细胞清除分泌随胆汁排泄辅助诊断坏疽性胆囊炎穿孔性胆囊炎超声30辅助诊断MRI辅助诊断MRI31治疗胆囊切除 剖腹胆囊切除腹腔镜胆囊切除 LC胆囊造瘘治疗胆囊切除 32腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术33第二十二讲胆道疾病参考ppt课件34第二十二讲胆道疾病参考ppt课件35胆石症胆囊结石(Gallstone)胆管结石 总胆管结石 Common Bile Duct Stone肝内胆管结石Intrahepatic Duct Stone胆石症胆囊结石(Gallstone)36胆结石分类胆固醇结石 胆色素结石 混合结石胆结石分类胆固醇结石 37第二十二讲胆道疾病参考ppt课件38傅氏分类法（以结石剖面及化学成分为基础）放射形石 胆固醇 96%放射年轮石 胆固醇 80%岩层形石 胆固醇 70%无定型石 胆色素 40%沙层石 胆色素 60%泥沙石 胆色素 80%黑色石 复合石傅氏分类法（以结石剖面及化学成分为基础）放射形石 39二、胆道特殊检查 -US胆管癌伴结石 2030%放射形石 胆固醇 96%胆道特殊检查-ERCP岩层形石 胆固醇 70%显示胆管病变部位、范围、性质、程度肝细胞清除分泌随胆汁排泄放射年轮石 胆固醇 80%胆道特殊检查 -US肝细胞清除分泌随胆汁排泄二、胆道特殊检查 -US高龄女性 60岁岩层形石 胆固醇 70%腹痛 寒颤发热 黄疸胆道特殊检查 X线检查肝细胞清除分泌随胆汁排泄99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iV胆道特殊检查-胆道镜技术胆固醇结石形成机制胆固醇胆固醇过饱和过饱和成核缺陷成核缺陷胆囊收缩胆囊收缩障碍障碍二、胆道特殊检查 -US胆固醇结石形成机制胆固醇成核缺40胆色素结石形成机制感染及水解作用钙离子作用胆色素结石形成机制感染及水解作用41我国胆石病发病情况五十年代以前 胆色素胆管结石为主(50%)第一次全国调查 (19831985)胆囊结石 :胆管结石 1.5 :1 胆色素胆管结石 (36.2%)胆囊结石 (52.8%)我国胆石病发病情况五十年代以前 42我国胆石病发病情况第二次全国调查 1992.11992.12 胆囊结石 ：胆管结石 =7.36 ：1 其中：胆管结石 10.8%胆囊结石 80%我国胆石病发病情况第二次全国调查 1992.119943急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）病理机制 结石阻塞胆管 胆管内高压+细菌感染 急性胆管炎 严重时 急性阻塞性化脓性胆管炎 AOSC急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）病理机制44胆囊结石 ：胆管结石 =7.诊断胆道疾病的首选方法B超 CT ERCP PTC胆道特殊检查 -US胆道特殊检查-ERCP慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿急性阻塞性胆管炎 Reynold 五联症左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管炎症侵及整个胆囊及全身向右肩背部放射(PTCD)预后 AOSC 死亡率(4.胆管内高压+细菌感染 急性胆管炎二、胆道特殊检查 -US岩层形石 胆固醇 70%腹腔镜胆囊切除 LC黑色石第二次全国调查 1992.B超、CT 可发现，比临床诊断要早第二次全国调查 1992.经皮经肝胆管造影 (PTC)胆道特殊检查-ERCP临床表现急性胆管炎 Charcot 三联症 腹痛 寒颤发热 黄疸急性阻塞性胆管炎 Reynold 五联症 Charcot+休克+中枢神经系统抑制预后 AOSC 死亡率(4.543.5%)胆囊结石 ：胆管结石 =7.临床表现急性胆管炎 45辅助诊断血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加肝功能：SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高B超：胆管扩张，可见结石经皮经肝胆管造影 (PTC)内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP)辅助诊断血常规：WBC、中性粒细胞增高46第二十二讲胆道疾病参考ppt课件47第二十二讲胆道疾病参考ppt课件48第二十二讲胆道疾病参考ppt课件49急症处理 抗休克解除梗阻 外引流或鼻胆管引流、内支架引流治疗原则：解除梗阻、引流、抗炎。治疗原则：解除梗阻、引流、抗炎。50(PTCD)二、胆道特殊检查 -US放射形石 胆固醇 96%预后差 80%年内死亡胆囊结石 ：胆管结石 =7.胆道特殊检查 -US二、胆道特殊检查 -US胆道特殊检查-ERCP男女发病比率约为 1 :2肝细胞清除分泌随胆汁排泄显示胆管病变部位、范围、性质、程度胆道特殊检查ERCP沙层石 胆色素 60%胆道特殊检查-胆道镜技术急性阻塞性化脓性胆管炎 AOSC胆囊结石诊断准确率95%以上预后 AOSC 死亡率(4.Charcot 三联症诊断胆道疾病的首选方法胆道特殊检查-ERCP傅氏分类法（以结石剖面及化学成分为基础）治疗根本治疗 清除结石解除狭窄 建立通畅引流(PTCD)治疗51胆道恶性肿瘤胆囊癌 胆管癌 胆道恶性肿瘤胆囊癌52胆囊癌发病率恶性肿瘤 0.36%消化道肿瘤第六位 次于 胃、结肠、直肠、食管、胰腺肝外胆管癌 2/3男女发病比率约为 1 :2胆囊癌发病率53病因胆石因素炎症因素 良性肿瘤恶变 病因胆石因素54胆囊结石 (52.胆道特殊检查-ERCP无定型石 胆色素 40%放射形石 胆固醇 96%急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）男女发病比率约为 1 :2二、胆道特殊检查 -US内镜下逆行胰胆管造影术肝细胞清除分泌随胆汁排泄肝细胞清除分泌随胆汁排泄傅氏分类法（以结石剖面及化学成分为基础）胆道特殊检查ERCP胆道特殊检查-ERCPEndoscopic Retrograde Cholangiopancreatography急性阻塞性化脓性胆管炎 AOSC胆道特殊检查-ERCP二、胆道特殊检查 -USTBIL增高显示胆管病变部位、范围、性质、程度腹腔镜胆囊切除 LC胆道特殊检查 -US黑色石临床表现无典型症状 高龄女性 60岁 长期胆囊炎病史 发作规律改变临床出现腹部肿块临床出现黄疸 B超、CT 可发现，比临床诊断要早预后差 80%年内死亡胆囊结石 (52.临床表现无典型症状 B超、CT 55CT scanERCPMRCPCT scanERCPMRCP56治疗根治手术胆囊切除胆囊周围肝组织肝十二指肠韧带清扫扩大？治疗根治手术57胆囊结石 80%向右肩背部放射无定型石 胆色素 40%细菌滋生 胆盐侵浊粘膜第二次全国调查 1992.肝细胞清除分泌随胆汁排泄血常规：WBC、中性粒细胞增高99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iVCharcot 三联症傅氏分类法（以结石剖面及化学成分为基础）1.胆色素胆管结石 (36.第二次全国调查 1992.B超 CT ERCP PTC胆囊结石 80%治疗原则：解除梗阻、引流、抗炎。胆囊结石 ：胆管结石 =7.慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿B超：胆管扩张，可见结石胆色素胆管结石 (36.诊断胆道疾病的首选方法胆管癌 范围 左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管部位 上段癌:左右肝管及肝总管 中段癌:胆囊管与胆总管汇合部到胰上总胆管 下段癌:胰腺段胆总管胆囊结石 80%胆管癌 范围 58病因与胆石关系 胆管癌伴结石 2030%与某些疾病常共存 慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿中华分支睾吸虫感染 伤寒病带菌者病因59治疗原则：解除梗阻、引流、抗炎。血常规：WBC、中性粒细胞增高放射年轮石 胆固醇 80%岩层形石 胆固醇 70%二、胆道特殊检查 -USCharcot 三联症胆道特殊检查 核素扫描胆道特殊检查-ERCP胆道特殊检查-ERCP胆道特殊检查 -US肝细胞清除分泌随胆汁排泄炎症侵及整个胆囊及全身上段癌:左右肝管及肝总管99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iV急性阻塞性化脓性胆管炎 AOSC肝细胞清除分泌随胆汁排泄内镜治疗（放置胆道内支架）B超 CT ERCP PTC临床表现进行性无痛性黄疸可出现胆管炎临床表现上段癌胆囊不大下段癌胆囊肿大影像诊断 B超 CT ERCP PTC治疗原则：解除梗阻、引流、抗炎。临床表现进行性无痛性黄疸60B超超CTB超CT61CTCT62第二十二讲胆道疾病参考ppt课件63第二十二讲胆道疾病参考ppt课件64治疗根治手术 上段癌 肿瘤切除 胆管空肠Roux-Y吻合 下段癌 胰十二指肠切除 (Child)姑息切除 以减黄减压为主 内镜治疗（放置胆道内支架）胆管空肠Roux-Y吻合治疗根治手术65TBIL增高胆管癌伴结石 2030%良性肿瘤恶变急性阻塞性化脓性胆管炎 AOSCEndoscopic Retrograde Cholangiopancreatography腹腔镜胆囊切除 LC胆道特殊检查-ERCP胆囊结石 80%肝细胞清除分泌随胆汁排泄男女发病比率约为 1 :2胆管癌伴结石 2030%胆囊结石 ：胆管结石 =7.上段癌 肿瘤切除 胆管空肠Roux-Y吻合治疗原则：解除梗阻、引流、抗炎。显示胆管病变部位、范围、性质、程度急性阻塞性化脓性胆管炎 AOSC40岁 Fourty急性阻塞性胆管炎 Reynold 五联症B超 CT ERCP PTCEndoscopic Retrograde Cholangiopancreatography预后 AOSC 死亡率(4.显示胆管病变部位、范围、性质、程度(PTCD)Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography胆道特殊检查 -US胆道特殊检查-ERCP99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iV胆囊结石 80%99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iV胆道特殊检查ERCP腹腔镜胆囊切除 LC沙层石 胆色素 60%沙层石 胆色素 60%傅氏分类法（以结石剖面及化学成分为基础）炎症侵及整个胆囊及全身男女发病比率约为 1 :2第二次全国调查 1992.腹腔镜胆囊切除 LC优选第二十二讲胆道疾病第二次全国调查 1992.男女发病比率约为 1 :2肝外胆管癌 2/3营养配伍调整 从穷的不合理到富的不合理内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP)胆管癌根治术TBIL增高(PTCD)胆管癌根治术66