支气管扩张剂是慢阻肺治疗核心课件

支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心1目录慢阻肺发病率高，带来沉重负担支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心吸入性糖皮质激素的合理使用支扩剂是将来慢阻肺治疗的趋势目录慢阻肺发病率高，带来沉重负担2目录慢阻肺发病率高，带来沉重负担支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心吸入性糖皮质激素的合理使用支扩剂是将来慢阻肺治疗的趋势目录慢阻肺发病率高，带来沉重负担3慢阻肺在中国人群中患病率高.,:P=0.007P0.001慢阻肺在中国岁以上人群的患病率达，城市与农村相比:；男性与女性相比:。慢阻肺在中国人群中患病率高.,:4慢阻肺是中国三大死亡原因之一.().中国年造成死亡的前三位疾病是：.中风（万例死亡，万万）；.缺血性心脏病（万例死亡，万万）；.慢性阻塞性肺疾病（万例死亡，万万）传染性的，孕产妇、新生儿和营养障碍性的疾病非传染性疾病损伤性的疾病年年中国造成生命年损失前十位的疾病，慢阻肺在年期间始终位于第三位慢阻肺是中国三大死亡原因之一.().中国年5慢阻肺带来沉重的经济负担.,;().,.().方晓聪等，慢性阻塞性肺疾病在中国的诊治现状.国际呼吸病杂志;().().慢阻肺患者的经济负担随着病程和病情的进展而加重。在中国，因慢阻肺急性加重的每次住院费用超过万元。年全球死亡与疾病负担报告，以伤残调整生命年()为指标评估全球疾病负担。年慢阻肺为全球损失主要原因的第位，预计年将升至第位。单例慢阻肺患者的年平均总费用(￥)约占平均家庭总收入(￥)的慢阻肺带来沉重的经济负担.,;()慢阻肺患者的6慢阻肺患者日常生活质量备受影响.().,大多数患者()认为慢阻肺急性加重影响了他们的工作及日常生活其中的患者认为他们的社交活动受到影响的患者的日常活动面临困难其中的患者爬楼费力，的患者无法工作慢阻肺患者日常生活质量备受影响.().7目录慢阻肺发病率高，带来沉重负担支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心吸入性糖皮质激素的合理使用支扩剂是将来慢阻肺治疗的趋势目录慢阻肺发病率高，带来沉重负担8慢阻肺的治疗目标：减少症状，降低风险,.缓解症状改善运动耐受改善健康状态延缓疾病进展预防及治疗急性加重降低死亡率减少症状降低风险慢阻肺的治疗目标：减少症状，降低风险,9支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心药物,.支气管扩张剂作用于外周气道,减轻气体陷闭,减少肺容积,改善肺过度充气减少症状降低风险按需或常规给药；首选吸入疗法。吸入长效支气管扩张剂更为方便，有效。选择何种支气管扩张剂，取决于不同个体的药物反应。与增加一种支气管扩张剂剂量相比，联合应用多种支气管扩张剂可以增加疗效、减少不良反应。短效受体激动剂、短效抗胆碱能药物；长效受体激动剂、长效抗胆碱能药物支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心药物,102024/6/282023/8/1111气道平滑肌迷走神经张力增高可能是发病机制中唯一可逆因素正常气道有一定的胆碱能张力，使得气道处于轻微的收缩状态，且对抗胆碱能药物有轻微反应。在，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力因几何原因会对气道阻力会产生更大的效应。相对而言，抗胆碱能药物就会产生更大的支气管舒张效果。在，胆碱能张力可能是气道狭窄的唯一可逆因素 ()正常迷走张力迷走神经乙酰胆碱抗胆碱能药物阻力 半径气道平滑肌迷走神经张力增高可能是发病机制中唯一可逆因素正常122024/6/282023/8/1113是唯一一个组患者共同首选用药,.患者患者首选首选第二选择第二选择备选备选（必要时）（必要时）或（必要时）或（必要时）或或或或茶碱茶碱 或或 和或；和或；茶碱茶碱 或或 或抑制剂或抑制剂或或 抑制剂抑制剂和或和或;茶碱茶碱 和或和或 或抑制剂或抑制剂或或或抑制剂或抑制剂羧甲司坦；羧甲司坦；14是唯一一个组患者共同首选用药,.研究:较可减少慢阻肺急性加重风险.风险比*(,)风险比*(,)风险比*(,)(噻托溴铵)(沙美特罗)*根据研究中心和治疗校正进行回归分析研究:.风险比*风险比*风险比*15研究:较减少需全身激素抗生素治疗的急性加重次数 .急性加重经抗生素治疗急性加重经全身糖皮质激素治疗急性加重经全身糖皮质激素和抗生素治疗风险比*(,)风险比*(,)风险比*(,)发生急性加重的患者比例()(噻托溴铵)(沙美特罗)*根据研究中心和治疗校正进行回归分析研究:.急性加重急性加重急性加重16茚达特罗未能证明在中重度急性加重率方面的非劣效性噻托溴铵吸乐茚达特罗急性加重率高出在年急性加重率方面，茚达特罗未显示出非劣效性：（茚达特罗，）与（噻托溴铵，）.()周中重度急性加重率茚达特罗未能证明在中重度急性加重率方面的非劣效性噻托17噻托溴铵是认可的类支扩剂,.噻托溴铵作用可达小时以上噻托溴铵能够降低急性加重及其相关住院风险，改善症状和健康状态（证据），并有效提高肺康复治疗的效果（证据）18噻托溴铵是认可的类支扩剂,.噻目录慢阻肺发病率高，带来沉重负担支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心吸入性糖皮质激素的合理使用支扩剂是将来慢阻肺治疗的趋势目录慢阻肺发病率高，带来沉重负担19可逆气流受限不完全可逆哮喘和慢阻肺的炎性反应是两种不同的炎症,.:可逆气流受限不完全可逆20慢阻肺的炎症反应对糖皮质激素相对不敏感.().,.,:.的特点是对糖皮质激素抵抗，即使使用高剂量的糖皮质激素，对患者无法改变的肺功能下降疗效甚微，且对减少加重的疗效很小,()对许多慢性炎症及免疫性疾病，如哮喘而言，糖皮质激素是最有效的抗炎治疗，但对患者，糖皮质激素相对无效,慢阻肺的炎症反应对糖皮质激素相对不敏感.()21对慢阻肺炎症相对不起作用;,.慢阻肺的炎症反应(由嗜中性粒细胞和激活的肺泡巨噬细胞主导)对糖皮质激素相对不敏感。因此，所有临床指南都不推荐将作为一线用药哮喘的炎症反应本质上都是过敏反应（由嗜酸性粒细胞和淋巴细胞主导）,而过敏性炎症反应对糖皮质激素非常敏感。因此，被推荐为治疗持续性哮喘的一线用药必要时或必要时或或和或对慢阻肺炎症相对不起作用，因此，临床指南不推荐将作为一线用药，而推荐为一线用药对慢阻肺炎症相对不起作用;慢阻肺的22 新增部分仍然强调新增部分仍然强调指南用于长效支气管扩张剂未充分控制、频繁急性加重的患者新增部分仍然强调指南用于长效支气管扩张剂未充分控制、频繁23西班牙指南对于不同表型慢阻肺的用药推荐，.慢阻肺和哮喘并存的临床表型已将其定义为哮喘慢阻肺重叠综合征()，但如何根据不同表型进行针对性治疗仍未提及。西班牙的学术团体对此采取了更积极的态度，率先制定出基于表型的诊治指南。非频繁急性加重表型慢阻肺哮喘重叠表型肺气肿表型慢支表型非频繁急性加重者每年次频繁急性加重者每年次西班牙指南提出，从生物学、流行病学、预后和治疗等角度，特别是在个体患者层面上，可以识别出不同的表型。结合典型肺气肿、慢支、急性加重和慢阻肺哮喘重叠的特征，提出了种与预后和治疗相关的表型。肺气肿频繁急性加重表型慢支频繁急性加重表型西班牙指南对于不同表型慢阻肺的用药推荐，.24无论何种严重程度，除合并哮喘外，支扩剂是慢阻肺治疗的核心,频繁急性加重情况下推荐在支扩剂基础上使用治疗，.表型严重程度分级非频繁急性加重表型或或或茶碱慢阻肺哮喘重叠表型（如有急性加重和咳痰考虑加用茶碱或）肺气肿频繁急性加重表型或或或（考虑加用茶碱）慢支频繁急性加重表型或或或（或）（或）（或）（或）（考虑加羧甲司坦）（或）（考虑加羧甲司坦）考虑加用茶碱考虑加用抗生素肺气肿频繁急性加重表型以及慢支频繁急性加重表型，严重程度级以上推荐在支扩剂基础上使用治疗，慢阻肺哮喘重叠表型，任何严重程度均推荐支扩剂治疗。无论何种严重程度，除合并哮喘外，支扩剂是慢阻肺治疗的核心,频25现实与指南差距：过度使用,.()目的：评估肺科医生在处方慢阻肺治疗药物的时候是否遵循指南方法：在家呼吸疾病治疗中心进行的一项多中心、横截面、观察性研究共纳入例患者(平均年龄:岁)其中例()患者接受了至少次慢阻肺药物治疗：支气管扩张剂，单用，联合长效支气管扩张剂现实与指南差距：过度使用,.()目的：评估肺科26用药过程中多数出现处方过度,.()根据指南，例接受治疗的患者中：恰当治疗（例，）、不恰当治疗（例，），。不恰当治疗主要表现为处方不足（例，）和处方过度（例，）88.3%11.7%62.1%(n=3690)处方不足定义为未使用下列任何一种方案治疗:规律使用或治疗有症状的中度、重度和极重度患者对于有症状、并频繁发生急性加重(过去年中至少每年发生次)的重度极重度患者，使用和长效支气管扩张剂联合治疗处方过度定义为常规使用下列任何一种方案治疗:对于轻度患者，使用或或治疗对于中度患者，使用治疗对于轻中度患者，使用和长效支气管扩张剂联合治疗对于非频繁发生急性加重的重度极重度患者，使用和长效支气管扩张剂联合治疗用药过程中多数出现处方过度,.()根据指南，例27在中度患者中的处方过度比例超过,.()研究结论:在中度慢阻肺患者中的过度使用高达以上提示在慢阻肺治疗中存在严重的处方过度现象在中度患者中的处方过度比例超过,.()研究结论28仅推荐用于支气管扩张剂无法控制且频繁急性加重的患者,.长期安全性未知，其使用被指南所限制指南推荐用于支气管扩张剂无法控制且频繁急性加重的患者（级证据）指南同时注明，由于肺炎和骨折风险，的使用应限于其使用指征常见不良反应还有声嘶、口腔念珠菌感染、皮肤挫伤等仅推荐用于支气管扩张剂无法控制且频繁急性加重的患者,29研究显示：与安慰剂组相比，丙酸氟替卡松无论是单用还是与沙美特罗联用，均会增加肺炎发生率,.;()一项为期年的随机对照，双盲设计试验中，名慢阻肺患者被随机分配到舒利迭组（）、丙酸氟替卡松组、沙美特罗组和安慰剂组，每组患者基线用药包括：茶碱类、短效抗胆碱能药物、短效受体激动剂并提供沙丁胺醇作为缓解症状用药。研究探讨长效受体激动剂和吸入性糖皮质激素用于治疗慢阻肺患者之生存情况的影响。研究显示：与安慰剂组相比，丙酸氟替卡松无论是单用还是与沙美特30研究：肺炎和念珠病发生率，丙酸氟替卡松沙美特罗组是噻托溴铵组倍，.()一项为期年的双盲双模拟随机试验中，名慢阻肺患者(,)被随机分配到舒利迭（）组和思力华组，观察慢阻肺急性加重情况。研究：肺炎和念珠病发生率，丙酸氟替卡松沙美特罗组是噻托溴铵组31研究：噻托溴铵在原有治疗基础上显著降低不良事件风险，尤其是心血管系统、心肌梗塞和呼吸困难.;().一项为期年的随机对照、双盲设计试验中，名岁以上稳定期慢阻肺患者(,)被随机分配到噻托溴铵组和安慰剂组，观察慢阻肺全因死亡风险。*研究：噻托溴铵在原有治疗基础上显著降低不良事件风险，尤其是心32噻托溴铵不含，长期安全性良好，是指南认可的一线支扩剂,.广泛使用的安全性十分良好,.研究显示，噻托溴铵能倍乐组与吸乐组相比,死亡率或急性加重率没有差异噻托溴铵不含，长期安全性良好，是指南认可的一线支扩剂33目录慢阻肺发病率高，带来沉重负担支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心吸入性糖皮质激素的合理使用支扩剂是将来慢阻肺治疗的趋势目录慢阻肺发病率高，带来沉重负担34研究的背景和目的.在重度或极重度慢阻肺且有急性加重史的患者中，包含两类长效支气管扩张剂的治疗方案中的益处尚未被足够强力的研究确定。为此进行了一项支气管扩张剂优化管理期间进行撤除的研究（），该研究被设计用来验证接受、与联合治疗的患者无论撤除与否，均拥有相似的预后。是唯一一个、组慢阻肺患者的共同首选用药。也是组慢阻肺患者的备选药物。仅推荐用于使用支气管扩张剂控制不佳的重度、极重度及急性加重频繁发作的慢阻肺患者。不推荐长期单药治疗，需与联合应用。研究的背景和目的.在重度35的研究设计.随访时间（周）噻托溴铵沙美特罗氟替卡松的患者继续维持治疗噻托溴铵沙美特罗氟替卡松噻托溴铵沙美特罗氟替卡松噻托溴铵沙美特罗氟替卡松的患者逐步撤除导入期，所有患者接受：噻托溴铵沙美特罗氟替卡松筛查随机分组噻托溴铵沙美特罗氟替卡松减量噻托溴铵沙美特罗氟替卡松减量噻托溴铵沙美特罗安慰剂减量噻托溴铵沙美特罗安慰剂稳定治疗为期个月的、双盲、平行研究中，共有名慢阻肺急性加重史的患者，为，为。代表的是指南中推荐使用治疗的患者。导入期结束后患者被随机分为两组，一组维持三联治疗，另一组在周内分三个阶段逐步撤除氟替卡松。研究的主要终点是首次中或重度慢阻肺急性加重的时间。的研究设计.随访36主要终点：使用不会减少急性加重风险.撤除组相比维持组，首次中或重度慢阻肺急性加重的危险比（）为（，），显示非劣效性，因为可信区间的上限低于预设的非劣效界限。包括终止随机治疗后急性加重的敏感性分析，和排除模型中的事后分析，结果在两组均相似。调整后中或重度急性加重事件的发生率也相似，在撤除组为人年（，），在维持组为人年（，）。主要终点：使用不会减少急性加重风险.37次要终点：肺功能变化可能与抗炎治疗有关.在完全撤除后，存在一个微小的但是显著的、持续的组间差异，撤除组相比基线时下降更多。这个变化与以前有关撤除试验所观察到的相似，并且在一项关于罗氟司特（口服非激素抗炎药物）、研究人群与我们相似的研究中也观察到类似结果。这种的变化可能代表着抗炎治疗相关的肺功能指标，而不是与慢阻肺急性加重相关。谷值自基线的变化撤除组的每日氟替卡松剂量撤除维持次要终点：肺功能变化可能与抗炎治疗有关.38研究的意义试验是一次重大的尝试，研究设计结合了两种关键元素：.非劣效性研究，预先设定了评估撤除对主要终点影响的统计标准；.研究纳入的人群有增高的慢阻肺急性加重风险。研究提示了慢阻肺的降阶梯治疗：在稳定期的慢阻肺患者，如要撤药，应先撤下。研究表明：已使用长效支气管扩张剂的患者继续治疗的根据应建立在归因于造成的症状改善，而不是预防慢阻肺急性加重的基础上。研究的意义试验是一次重大的尝试，研究设计结合了两种关键元素：39未来支扩剂是治疗趋势：噻托溴铵加奥达特罗可使慢阻肺患者获得额外受益研究的主要终点：研究的主要终点：评分在第周时，噻托溴铵奥达特罗能倍乐圣乔治呼吸问卷()总分较基线升高分，而单用噻托溴铵为分，单用奥达特罗为分。噻托溴铵奥达特罗能倍乐的评分较单用噻托溴铵改善分（），较单用奥达特罗改善（）。在第周时，噻托溴铵奥达特罗能倍乐的小时曲线下第一秒用力呼气容积面积()较单用噻托溴铵升高，较单用奥达特罗升高（均）。的结果提示：噻托溴铵奥达特罗能倍乐可提供超越两种药物单药治疗的肺功能和生活质量的显著改善。对于已经通过使用思力华获益的患者，这意味着通过进一步使用噻托溴铵奥达特罗能倍乐获得这种显著的改善，可以使一大批患者能够过上更加独立自主的生活。未来支扩剂是治疗趋势：噻托溴铵加奥达特罗可使慢阻肺患者获得额40小结u噻托溴铵（思力华）是指南认可的一线支扩剂，不含激素，安全可靠。与奥达特罗协同治疗可使慢阻肺患者获得额外受益，长效支扩剂是未来慢阻肺治疗的趋势。u支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心，在慢阻肺治疗中,支气管扩张剂的地位越来越高，慢阻肺和哮喘的炎症机制不同,对慢阻肺炎症相对不起作用，因此指南推荐为稳定期慢阻肺一线药物。u现有指南提供了关于逐步强化治疗的推荐，一般是首选,随后加用,如患者频繁急性加重才加用，研究提示了慢阻肺的降阶梯治疗：在稳定期的慢阻肺患者，如要撤药，应先撤下。小结噻托溴铵（思力华）是指南认可的一线支扩剂，不含激素，安41谢谢42