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Page 1病史简介病史简介n许才年，女，许才年，女，5959岁。因岁。因“反复咳嗽，咳痰五年，加重伴咯反复咳嗽，咳痰五年，加重伴咯血三月血三月”入院。患者五年来反复出现咳嗽、咳痰，多为黄入院。患者五年来反复出现咳嗽、咳痰，多为黄脓痰，无咯血及痰中带血，不发热，多在冬季受凉后出现，脓痰，无咯血及痰中带血，不发热，多在冬季受凉后出现，均于抗感染对症治疗后好转。三月前患者受凉后再次出现均于抗感染对症治疗后好转。三月前患者受凉后再次出现咳嗽、咳黄脓痰，每日咯鲜血约咳嗽、咳黄脓痰，每日咯鲜血约20ml20ml，予以抗感染、止咳，予以抗感染、止咳化痰、止血等治疗（具体药名及剂量不祥），症状稍好转。化痰、止血等治疗（具体药名及剂量不祥），症状稍好转。十小时前患者突然感咽部不适，继之咯满口鲜血，无血凝十小时前患者突然感咽部不适，继之咯满口鲜血，无血凝块，总量约块，总量约200ml200ml，在当地予，在当地予“止血敏、止血芳酸、左氧氟止血敏、止血芳酸、左氧氟沙星沙星”等治疗，症状未见好转，今至我院就诊，拟等治疗，症状未见好转，今至我院就诊，拟“支气支气管扩张伴咯血管扩张伴咯血”收住入院。收住入院。病史病史简简介介许许才年，女，才年，女，59岁岁。因。因“反复咳嗽，咳痰五年，加重伴咯反复咳嗽，咳痰五年，加重伴咯Page 2四史四史现病史n许才年，女，许才年，女，5959岁。因岁。因“反复咳嗽，咳痰五年，加重伴咯血三月反复咳嗽，咳痰五年，加重伴咯血三月”入入院。患者五年来反复出现咳嗽、咳痰，多为黄脓痰，无咯血及痰中带院。患者五年来反复出现咳嗽、咳痰，多为黄脓痰，无咯血及痰中带血，不发热，多在冬季受凉后出现，均于抗感染对症治疗后好转。三血，不发热，多在冬季受凉后出现，均于抗感染对症治疗后好转。三月前患者受凉后再次出现咳嗽、咳黄脓痰，每日咯鲜约月前患者受凉后再次出现咳嗽、咳黄脓痰，每日咯鲜约20ml20ml，予以抗，予以抗感染、止咳化痰、止血等治疗（具体药名及剂量不祥），症状稍好转。感染、止咳化痰、止血等治疗（具体药名及剂量不祥），症状稍好转。十小时前患者突然感咽部不适，继之咯满口鲜血，无血凝块，总量约十小时前患者突然感咽部不适，继之咯满口鲜血，无血凝块，总量约200ml200ml，在当地予，在当地予“止血敏、止血芳酸、左氧氟沙星止血敏、止血芳酸、左氧氟沙星”等治疗，症状未等治疗，症状未见好转，今至我院就诊，拟见好转，今至我院就诊，拟“支气管扩张伴咯血支气管扩张伴咯血”收住入院。收住入院。既往史过敏史家族史否认否认“高血压、糖尿病高血压、糖尿病”等病史，有肺结核病史八年余，已等病史，有肺结核病史八年余，已予正规抗结核治疗，否认肝炎、伤寒等传染病史，有慢性阻予正规抗结核治疗，否认肝炎、伤寒等传染病史，有慢性阻塞性肺病史，否认手术、外伤史，输血史不祥塞性肺病史，否认手术、外伤史，输血史不祥。无类似病史，无遗传病、家族性疾病史。无类似病史，无遗传病、家族性疾病史。无药物、食物过敏史。无药物、食物过敏史。四史四史现现病史病史许许才年，女，才年，女，59岁岁。因。因“反复咳嗽，咳痰五年，加重伴反复咳嗽，咳痰五年，加重伴Page 3饮食饮食睡眠睡眠自理能力自理能力排泄排泄嗜好嗜好以米饭以米饭为主，为主，食欲差。食欲差。一般一般良好良好正常正常无不良无不良嗜好嗜好五方面五方面饮饮食睡眠自理能力排泄嗜好以米食睡眠自理能力排泄嗜好以米饭为饭为主，食欲差。一般良好正主，食欲差。一般良好正Page 4心理社会心理社会n精神状态：神志清，精神萎。n对疾病认识：了解疾病的相关知识。n心理状态：焦虑、恐惧。n性格及交往能力:性格外向，交往能力较强。n家庭情况：家庭和睦，支持治疗。n经济状况：无经济顾虑。心理社会精神状心理社会精神状态态：神志清，精神萎。：神志清，精神萎。Page 5护理体检护理体检nT：37.0 P P：8080次次/分分 R R：1818次次/分分 Bp:1Bp:13 30/80mmHg0/80mmHgn神志清，发育正常，营养中等，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无神志清，发育正常，营养中等，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄黄染、瘀斑。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，外耳道及鼻腔无分泌物流出，染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，外耳道及鼻腔无分泌物流出，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈征（状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈征（-）。胸部无畸形，触觉语颤两）。胸部无畸形，触觉语颤两侧对称，叩诊两肺清音，听诊两肺呼吸音粗，侧对称，叩诊两肺清音，听诊两肺呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音。两肺可闻及干湿性啰音。心界不大，心率心界不大，心率8080次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。双下肢无水肿，四肢无畸形，无杵状指，四肢肌力、肌张力正）。双下肢无水肿，四肢无畸形，无杵状指，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。常，生理反射存在，病理反射未引出。护护理体理体检检T：37.0 P：80次次/分分 R：18次次/分分Page 6辅助检查辅助检查n胸部胸部CTCT：两肺支气管扩张伴周围炎症，纵隔淋巴结：两肺支气管扩张伴周围炎症，纵隔淋巴结肿大。肿大。n心电图：正常窦性心律心电图：正常窦性心律n血沉：血沉：75mm/h75mm/h；肺癌；肺癌4 4项：正常；结核抗体测定：项：正常；结核抗体测定：结核分枝杆菌抗体（结核分枝杆菌抗体（-）；血凝）；血凝+血浆血浆D-D-二聚体测定：二聚体测定：纤维蛋白原纤维蛋白原 5.54g/L 5.54g/L，血浆，血浆D-D-二聚体二聚体 398ng/ml 398ng/ml；生化大套：球蛋白生化大套：球蛋白 36.4g/L 36.4g/L 胆固醇胆固醇 3.09mmol/L 3.09mmol/L 葡萄糖葡萄糖 6.50mmol/L 6.50mmol/L；超敏；超敏C C反应蛋白反应蛋白 48.12mg/L 48.12mg/L；血常规：白细胞血常规：白细胞 10.99 10.99*10109/L9/L 中心粒细胞中心粒细胞%85.9%85.9%中心粒细胞计数中心粒细胞计数 9.44 9.44*109/L*109/L n肝肾功能正常肝肾功能正常辅辅助助检查检查胸部胸部CT：两肺支气管：两肺支气管扩张扩张伴周伴周围围炎症，炎症，纵纵隔淋巴隔淋巴结肿结肿大。大。Page 7治疗经过治疗经过n2012012 2-12-0212-02：患者突然感咽部不适，继之咯满口鲜血，总量：患者突然感咽部不适，继之咯满口鲜血，总量约约200ml200ml，嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧，予止血、抗，嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧，予止血、抗感染、化痰治疗，完善血检、凝血常规、心电图等检查。感染、化痰治疗，完善血检、凝血常规、心电图等检查。n2012-2012-1 12 2-0404：患者咳嗽、咳痰，多为黄脓痰，伴痰中带血，：患者咳嗽、咳痰，多为黄脓痰，伴痰中带血，予以抗感染、化痰、止血等治疗。予以抗感染、化痰、止血等治疗。n2012-2012-1 12 2-0606：患者于：患者于1414时时4040分在局麻下行双侧支气管动脉栓分在局麻下行双侧支气管动脉栓塞术，经导管向左右两侧支气管动脉内缓慢注入适量明胶海塞术，经导管向左右两侧支气管动脉内缓慢注入适量明胶海绵粒进行栓塞治疗。术后抗感染、止血及对症治疗。绵粒进行栓塞治疗。术后抗感染、止血及对症治疗。治治疗经过疗经过2012-12-02：患者突然感咽部不适，：患者突然感咽部不适，继继之咯之咯满满口口Page 8治疗经过治疗经过n2012012 2-12-012-07 7：患者气促明显，予以吸氧、平喘等治疗。：患者气促明显，予以吸氧、平喘等治疗。n2012-2012-1 12 2-0808：患者发热，最高达：患者发热，最高达38.738.7摄氏度，嘱患者多饮水，摄氏度，嘱患者多饮水，予温水擦浴、药物降温、抗感染及对症治疗。予温水擦浴、药物降温、抗感染及对症治疗。n2012-2012-1 12 2-1010：患者诉头晕、视物旋转，予西比灵口服。患者诉头晕、视物旋转，予西比灵口服。治治疗经过疗经过2012-12-07：患者气促明：患者气促明显显，予以吸氧、平喘等，予以吸氧、平喘等Page 91、12-02潜在并发症：窒息 与咯血、且量多 速度快有关4、12-04清理呼吸道低效：与痰多粘稠和无力咳嗽有关5、12-07低效型呼吸形态：与肺功能降低有关2、12-02恐惧：与突发咯血、个体健康受到威胁有关护理诊断护理诊断7、12-10：舒适的改变：与头晕、视物旋转有关3、12-02潜在并发症：营养失调-低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗、咯血及食欲差有关6、12-08体温过高：与介入手术有关1、12-02潜在并潜在并发发症：窒息症：窒息 与咯血、且量多与咯血、且量多 速度快有关速度快有关4Page 10n护理目标：患者未发生窒息护理目标：患者未发生窒息n护理措施：护理措施：1 1、绝对绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。2 2、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出的血、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出的血块，避免因精神过度紧张而加重病情。块，避免因精神过度紧张而加重病情。3 3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。的通畅。4 4、饮食指导：宜进少量温、凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的食物，、饮食指导：宜进少量温、凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的食物，以保持大便通畅。以保持大便通畅。5 5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象；有态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象；有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克的表现。无阻塞性肺不张、肺部感染及休克的表现。6 6、用药护理：遵医嘱用药，观察药物的疗效及不良反应。、用药护理：遵医嘱用药，观察药物的疗效及不良反应。1 12 2-1 12 2评价：患者未发生窒息评价：患者未发生窒息1、12-02潜在并发症：窒息 与咯血、且量多 速度快有关护护理目理目标标：患者未：患者未发发生窒息生窒息1、12-02潜在并潜在并发发症：窒息症：窒息 Page 11n护理目标：一周内患者恐惧减轻或消失。护理目标：一周内患者恐惧减轻或消失。n护理措施：护理措施：1 1、介绍疾病的转归发展，指导病人如何配合治疗。、介绍疾病的转归发展，指导病人如何配合治疗。2 2、安慰病人，介绍病房内恢复比较好的病人进行沟通治疗，、安慰病人，介绍病房内恢复比较好的病人进行沟通治疗，缓解不安和恐惧。缓解不安和恐惧。3 3、鼓励家属多与病人沟通，分散其注意力。、鼓励家属多与病人沟通，分散其注意力。n1 12 2-0-07 7评价：评价：患者恐惧减轻患者恐惧减轻2、12-02恐惧：与突发咯血、个体健康受到威胁有关恐惧：与突发咯血、个体健康受到威胁有关护护理目理目标标：一周内患者恐惧减：一周内患者恐惧减轻轻或消失。或消失。2、12-02恐惧：与突恐惧：与突Page 12n护理目标护理目标：病人住院期间体重不减少：病人住院期间体重不减少n护理措施：护理措施：1 1、告诉患者饮食治疗的重要性、告诉患者饮食治疗的重要性 2 2、根据患者的喜好提供饮食，鼓励患者多进食。、根据患者的喜好提供饮食，鼓励患者多进食。3 3、保持患者的口腔清洁、舒适，及时清理病人咯出得血痰和、保持患者的口腔清洁、舒适，及时清理病人咯出得血痰和弄脏的床单衣物，创造整洁安静的就餐环境。弄脏的床单衣物，创造整洁安静的就餐环境。1 12 2-1 12 2评价评价：患者住院期间体重未减少：患者住院期间体重未减少3、12-02潜在并发症：营养失调潜在并发症：营养失调-低于机体需要量低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗、咯血及食欲差有关与慢性感染导致机体消耗、咯血及食欲差有关护护理目理目标标：病人住院期：病人住院期间间体重不减少体重不减少3、12-02潜在并潜在并发发症：症：Page 13 n护理目标：保持患者呼吸道通畅护理目标：保持患者呼吸道通畅n护理措施：护理措施：1 1、休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度，注、休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度，注意保暖。意保暖。2 2、饮食护理：提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。指导病人在咳、饮食护理：提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。指导病人在咳痰后用清水漱口。鼓励多饮水，充足的水分可稀释痰液，利于排痰。痰后用清水漱口。鼓励多饮水，充足的水分可稀释痰液，利于排痰。3 3、指导患者有效咳嗽排痰的方法、指导患者有效咳嗽排痰的方法4 4、观察痰液的量，颜色，气味，痰液静置后是否有分层。、观察痰液的量，颜色，气味，痰液静置后是否有分层。5 5、用药护理：按医嘱使用抗生素、祛痰药和气管舒张药，并观察药物疗、用药护理：按医嘱使用抗生素、祛痰药和气管舒张药，并观察药物疗效及不良反应。效及不良反应。n1 12 2-1010评价：患者能有效咳嗽，呼吸道通畅。评价：患者能有效咳嗽，呼吸道通畅。4、12-04清理呼吸道低效：与痰多粘稠和无力咳嗽有关清理呼吸道低效：与痰多粘稠和无力咳嗽有关 护护理目理目标标：保持患者呼吸道通：保持患者呼吸道通畅畅4、12-04清理呼吸道低效：清理呼吸道低效：Page 14n护理目标护理目标：病人一周内气急明显好转：病人一周内气急明显好转n护理措施：护理措施：1 1、保持室内空气新鲜，温湿度适宜，每天开窗通风、保持室内空气新鲜，温湿度适宜，每天开窗通风2 2次，每次次，每次3030分钟。分钟。2 2、协助患者取舒适的卧位、协助患者取舒适的卧位 3 3、氧气、氧气2L/2L/分吸入。分吸入。4 4、遵医嘱给予平喘治疗，观察药物的疗效及不良反应。、遵医嘱给予平喘治疗，观察药物的疗效及不良反应。5 5、观察呼吸的频率、节律、深度。、观察呼吸的频率、节律、深度。1 12 2-1 12 2评价评价：患者无明显气急：患者无明显气急5、12-07低效型呼吸形态：低效型呼吸形态：与肺功能降低有关与肺功能降低有关护护理目理目标标：病人一周内气急明：病人一周内气急明显显好好转转5、12-07低效型呼吸形低效型呼吸形Page 15n护理目标：护理目标：患者一周内体温降至正常患者一周内体温降至正常n护理措施：护理措施：1 1、休息：嘱其卧床休息，保持室内温度、休息：嘱其卧床休息，保持室内温度18-2218-22，湿度，湿度50-60%50-60%，每日开窗通，每日开窗通风两次，每次风两次，每次3030分钟。分钟。2 2、补充营养及水分、补充营养及水分：鼓励患者多喝温开水，进食易消化富含维生素的清淡：鼓励患者多喝温开水，进食易消化富含维生素的清淡饮食，必要时遵医嘱静脉补充营养及水份。饮食，必要时遵医嘱静脉补充营养及水份。3 3、降温护理：体温超过、降温护理：体温超过38.538.5予降温，首先选用物理降温，如：头部冷敷予降温，首先选用物理降温，如：头部冷敷或温水擦浴，必要时遵医嘱使用退热剂。降温过程中及时擦干汗液，随或温水擦浴，必要时遵医嘱使用退热剂。降温过程中及时擦干汗液，随时更换衣物，注意保暖。时更换衣物，注意保暖。4 4、监测体温：定时测量体温，观察其变化及热型。、监测体温：定时测量体温，观察其变化及热型。n1 12 2-1212评价：患者体温正常评价：患者体温正常6、12-08体温过高：与介入手术有关体温过高：与介入手术有关护护理目理目标标：患者一周内体温降至正常：患者一周内体温降至正常6、12-08体温体温过过高：与介高：与介Page 16n护理目标护理目标：病人一周内头晕、视物旋转明显好转：病人一周内头晕、视物旋转明显好转n护理措施：护理措施：1 1、保持病室空气新鲜、安静、舒适。、保持病室空气新鲜、安静、舒适。2 2、指导患者卧床休息，并协助取舒适的卧位。、指导患者卧床休息，并协助取舒适的卧位。3 3、协助生活护理，以满足患者需求。、协助生活护理，以满足患者需求。4 4、遵医嘱给予西比灵口服，并观察药物的疗效及不良反应。、遵医嘱给予西比灵口服，并观察药物的疗效及不良反应。1 12 2-1 12 2评价评价：患者无头晕及视物旋转：患者无头晕及视物旋转7、12-10舒适的改变：舒适的改变：与头晕、视物旋转有关与头晕、视物旋转有关护护理目理目标标：病人一周内：病人一周内头晕头晕、视视物旋物旋转转明明显显好好转转7、12-10舒舒Page 17咯血咯血定义定义病因病因治疗治疗护理护理分类分类咯血定咯血定义义01病因病因02治治疗疗04护护理理05分分类类03定义：喉以下呼吸道或肺组织出血定义：喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咯出。经口腔咯出。定义：喉以下呼吸道或肺组织出血定义：喉以下呼吸道或肺组织出血,经口腔咯出。经口腔咯出。18无痰无痰无痰无痰 常有血痰数日常有血痰数日常有血痰数日常有血痰数日 出血后痰性状出血后痰性状出血后痰性状出血后痰性状 有，可为柏油样便，呕血有，可为柏油样便，呕血有，可为柏油样便，呕血有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日停止后仍持续数日停止后仍持续数日停止后仍持续数日 除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有 黑便黑便黑便黑便 酸性酸性酸性酸性 碱性碱性碱性碱性 反应反应反应反应 食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液 痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫 血中混有物血中混有物血中混有物血中混有物 咖啡、暗红、有时鲜红咖啡、暗红、有时鲜红咖啡、暗红、有时鲜红咖啡、暗红、有时鲜红 鲜红鲜红鲜红鲜红 血色血色血色血色 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 咯出咯出咯出咯出 出血方式出血方式出血方式出血方式 上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐 喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等 出血前症状出血前症状出血前症状出血前症状 消化性溃疡、肝硬化、急性糜消化性溃疡、肝硬化、急性糜消化性溃疡、肝硬化、急性糜消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等烂出血性胃炎、胆道出血等烂出血性胃炎、胆道出血等烂出血性胃炎、胆道出血等 肺结核、支扩、肺炎、肺肺结核、支扩、肺炎、肺肺结核、支扩、肺炎、肺肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等脓肿、肺癌、心脏病等脓肿、肺癌、心脏病等脓肿、肺癌、心脏病等 病因病因病因病因 呕呕呕呕 血血血血 咯咯咯咯 血血血血 无痰无痰 常有血痰数日常有血痰数日 出血后痰性状出血后痰性状 有，可为柏油样便，呕血停止有，可为柏油样便，呕血停止19Page 20病因病因支气管支气管肺部肺部 心血管心血管其它其它支扩支扩支气管肺癌支气管肺癌慢性支气管炎慢性支气管炎肺结核肺结核肺炎肺炎肺脓肿肺脓肿二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄肺淤血咯血肺淤血咯血急性左心衰急性左心衰血液病血液病风湿性疾病风湿性疾病传染病传染病子宫内膜异位子宫内膜异位病因支病因支扩扩肺肺结结核二尖瓣狭窄血液病核二尖瓣狭窄血液病Page 21 分类分类咯血量咯血量咯血量咯血量小量：小于小量：小于小量：小于小量：小于100ml/100ml/24h24h中量：中量：中量：中量：100-100-5 500ml/00ml/24h24h大量：大量：大量：大量：300ml300ml以上以上以上以上/次或次或次或次或24h24h内多于内多于内多于内多于5 500ml00ml Page 22 治疗治疗n 药物止血药物止血n 内镜下止血内镜下止血n DSA介入处理介入处理n 外科手术外科手术 Page 23 药物止血药物止血 1.缩血管药物缩血管药物 n以垂体后叶素为代表及首选,内含催产素及加压素,其中加压素具有强烈的缩血管作用,可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩,肺内血流量锐减,肺静脉压下降;破裂血管血流缓而形成血凝块止血。n注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用n注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。药药物物Page 24 药物止血药物止血2.扩血管药物n以受体阻滞剂酚妥拉明为代表n作用机制主要是能拮抗血液循环中肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，使血管扩张而降低周围血管阻力，使心脏后负荷降低，左室舒张末期压与肺动脉压下降，从而减少出血。对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。药药物物Page 25 药物止血药物止血3.促进凝血止血药物促进凝血止血药物n 立止血n 凝血酶n 鱼精蛋白n 抗纤溶剂如6-氨基己酸、PAMBAn 增加血管致密性药物如安络血、维生素Cn 其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸,维生素K及中药 药药物物Page 26 药物止血药物止血4.联合应用n 缩扩血管药物联合n 几种扩血管药物联合n 几种促凝止血药合用n 缩扩血管药分别与凝血药联合n 联合用药起协同作用,减少了副作用 药药物物Page 27THANK YOUSUCCESS2024/6/2827可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/112Page 28 内镜下止血内镜下止血1.支气管灌洗法n对于内科药物治疗无效且无手术条件的患者,可以采用纤维支气管镜,在吸净支气管腔内积血后,直接向出血部位的支气管腔内注入冰生理盐水或血管收缩剂(1:20000的肾上腺素冰生理盐水溶液)。n采取“先健侧、后患侧;先健支、后患支”的原则实施灌洗.内内镜镜下下Page 29 内镜下止血内镜下止血2.局部应用凝血药n在明确出血部位后,采用50-500u/ml的凝血酶溶液3-5ml,或1Ku的立芷血稀释至3-5ml。经纤维支气管镜的工作孔道直接注入至出血部位n支气管灌洗法与局部应用凝血药的方法联合应用效果会更好 内内镜镜下下Page 30 内镜下止血内镜下止血3.球囊导管填塞法4.双腔管支气管插管5.单腔管气管插管 内内镜镜下下Page 31 DSA介入处理介入处理支气管动脉栓塞术的适应症支气管动脉栓塞术的适应症n急性大咯血危及生命，暂不具备手术条件者。n反复大咯血、内科治疗无效、肺功能低下不宜手术切除者或其他原因不能手术者。n咯血经手术治疗复发者。n拒绝手术治疗的大咯血病人nBAE术后复发咯血者 DSA介入介入处处Page 32 DSA介入处理介入处理支气管动脉栓塞术的禁忌症支气管动脉栓塞术的禁忌症n严重的出血倾向、插管部位皮肤感染、碘过敏、肝肾功能障碍、严重甲亢、体弱、发热和感染者。n肺淤血以及肺动脉严重狭窄或闭塞的先天性心血管病患者n支气管动脉或肋间动脉与脊髓动脉沟通n导管在靶血管固定困难或者明显反流者 DSA介入介入处处Page 33 DSA介入处理介入处理原理原理 n根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供,两套循环系统间常存在潜在交通管道,并具有时相调节或相互补偿的功能。n当支气管动脉栓塞后,一般不会引起支气管与肺组织的坏死,这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据。n是一种较好的替代手术治疗的方法，应用于双侧病变或多部位出血，心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者。DSA介入介入处处Page 34 DSA介入处理介入处理n一旦出血部位明确以后,即可采用明胶海绵、氧化明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙醋或无水乙醇纤维素、聚氨基甲酸乙醋或无水乙醇等栓塞材料,将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞n如果在支气管及附属系统动脉栓塞以后,出血仍持续存在,需考虑到肺动脉出血的可能。n最多见的是侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形和肺动脉破裂n肺动脉进行血管造影检查,一旦明确病变存在,主张同时做相应的肺动脉栓塞。DSA介入介入处处Page 35 DSA介入处理介入处理n经右侧股动脉插管，常规消毒铺单，局麻下行股动脉穿刺，置入猪尾巴导管，胸主动脉造影显示，右侧支气管动脉自胸主动脉右后壁发出，走行迂曲，在右肺门处分支增多紊乱，并见囊状扩张，造影剂异常染色，将微导管送至右侧支气管动脉，造影确定位置良好，经导管注入PAV栓塞微粒适量，再次造影显示右侧支气管动脉远端异常血管影消失，未见其他分支动脉有造影剂异常染色，拔管后压迫止血，局部加压包扎，病人无不适安返病房。DSA介入介入处处Page 36护理护理一般护理一般护理 指导咯血指导咯血 病情观察病情观察心理护理心理护理 体位体位休息休息 饮饮 食食环境环境 护护理理020603一般一般护护理理 指指导导咯血咯血 病情病情观观察心理察心理护护理理 体位休体位休Page 37 一般护理一般护理病情观察病情观察病情观察病情观察病情观察病情观察1、注意患者的、注意患者的呼吸、脉搏、呼吸、脉搏、血压等生命体血压等生命体征及意识、尿征及意识、尿量的变化。量的变化。2、注意咯血的、注意咯血的量及速度，有量及速度，有无皮下、牙龈、无皮下、牙龈、鼻出血及其凝鼻出血及其凝血功能是否正血功能是否正常常,有无其他部有无其他部位的继发感染。位的继发感染。3、注意咯血的先、注意咯血的先兆症状：如阵发性兆症状：如阵发性剧咳、发绀、胸闷、剧咳、发绀、胸闷、心慌、大汗淋漓、心慌、大汗淋漓、喉头瘙痒、有血腥喉头瘙痒、有血腥味及精神高度紧张味及精神高度紧张等情况。等情况。一般一般Page 38 一般护理一般护理心理护理心理护理心理护理心理护理心理护理心理护理 1、大咯血由于起、大咯血由于起病突然，病人心情病突然，病人心情一般都十分紧张、一般都十分紧张、烦躁，尤其咯血未烦躁，尤其咯血未得到有效控制时是得到有效控制时是忧心忡忡忧心忡忡 2、护理人员应稳、护理人员应稳定病人情绪。一方定病人情绪。一方面积极抢救，另一面积极抢救，另一方面表情镇静，即方面表情镇静，即表现为内紧外松，表现为内紧外松，减少病人的恐惧心减少病人的恐惧心理理 3、采取安慰、支持、采取安慰、支持、劝解、疏导的方法，劝解、疏导的方法，帮助他们消除紧张、帮助他们消除紧张、焦虑、悲观的心情，焦虑、悲观的心情，病室保持安静，及病室保持安静，及时更换被血污染的时更换被血污染的被服，及时倒掉咯被服，及时倒掉咯出的血液，减少对出的血液，减少对病人的不良刺激。病人的不良刺激。一般一般Page 39 一般护理一般护理大咯血体位大咯血体位 大咯血体位大咯血体位 大咯血体位大咯血体位 1、大咯血病人应、大咯血病人应绝对卧床休息，不绝对卧床休息，不宜搬动，以免因活宜搬动，以免因活动而加重咯血动而加重咯血 2、取患侧卧位，、取患侧卧位，减少患侧活动度，减少患侧活动度，有利于止血；且可有利于止血；且可避免血液流入或堵避免血液流入或堵塞健侧气管，有利塞健侧气管，有利于健侧肺的通气；于健侧肺的通气；防止病灶向健侧扩防止病灶向健侧扩散，避免吸入性肺散，避免吸入性肺炎或肺不张的发生。炎或肺不张的发生。3、也可取半卧位，、也可取半卧位，减少下肢与腹腔血减少下肢与腹腔血液回流，降低肺循液回流，降低肺循环压力，有利于肺环压力，有利于肺血管收缩血管收缩 一般一般Page 40 一般护理一般护理休息休息 休息休息 休息休息 1、大咯血者绝对、大咯血者绝对卧床休息卧床休息2、3、病情稳定后可病情稳定后可床边活动以利痰液床边活动以利痰液引流，但又保证不引流，但又保证不因活动而诱发咯血。因活动而诱发咯血。小量咯血者静卧小量咯血者静卧休息休息 一般一般Page 41 一般护理一般护理指导咯血指导咯血指导咯血指导咯血指导咯血指导咯血 1、帮助病人取正、帮助病人取正确咯血卧位，全身确咯血卧位，全身放松，嘱患者头偏放松，嘱患者头偏向一侧闭目，严防向一侧闭目，严防接触或看见血液而接触或看见血液而出现的神经源性晕出现的神经源性晕厥厥 2、唇边放干净痰、唇边放干净痰杯指导病人将血轻杯指导病人将血轻轻咳出，吐入痰杯轻咳出，吐入痰杯 3、告知病人咯血、告知病人咯血量虽多，但可通过量虽多，但可通过补血、补液来弥补补血、补液来弥补 一般一般Page 42 一般护理一般护理饮食饮食 饮食饮食饮食饮食 大咯血者需暂禁食大咯血者需暂禁食小量咯血者宜进温小量咯血者宜进温凉流质饮食凉流质饮食高热量、高蛋白、高热量、高蛋白、丰富维生素饮食，丰富维生素饮食，避免刺激性食物；避免刺激性食物；多饮水，多食富含多饮水，多食富含纤维素，保持大便纤维素，保持大便通畅，以免排便时通畅，以免排便时腹压增加而引起再腹压增加而引起再度咯血度咯血。一一Page 43 一般护理一般护理环境环境环境环境 环境环境 保持病房洁静、舒保持病房洁静、舒适，减少会客，病适，减少会客，病室内禁止吸烟室内禁止吸烟，保持室内空气新鲜保持室内空气新鲜 注意天气变化，保注意天气变化，保持病房温度适宜，持病房温度适宜，及时为患者增减衣及时为患者增减衣被，防止受凉诱发被，防止受凉诱发咯血咯血 及时更换被血污染及时更换被血污染的被服，及时倒掉的被服，及时倒掉咯出的血液减少对咯出的血液减少对病人的不良刺激病人的不良刺激 一般一般Page 44 大咯血病人窒息的抢救大咯血病人窒息的抢救第四步第四步第三步第三步第二步第二步第一步第一步吸氧及对症吸氧及对症清理淤血清理淤血开放气道开放气道备齐急救药品、器械及氧气备齐急救药品、器械及氧气 大咯血病人窒息的大咯血病人窒息的抢抢救救02Page 45 大咯血病人窒息的抢救大咯血病人窒息的抢救n大咯血无窒息征象者，可采用体位引流：取大咯血无窒息征象者，可采用体位引流：取头低脚高位（头部倾斜头低脚高位（头部倾斜4060），同时），同时轻叩病人胸背部促使血凝块咳出轻叩病人胸背部促使血凝块咳出 n如患者突然胸闷、挣扎坐起，继而气促、精如患者突然胸闷、挣扎坐起，继而气促、精神紧张、发绀、牙关紧闭和神志不清，说神紧张、发绀、牙关紧闭和神志不清，说明患者将面临咯血窒息的危险明患者将面临咯血窒息的危险 大咯血病人窒息的大咯血病人窒息的抢抢救救02Page 46 大咯血病人窒息的抢救大咯血病人窒息的抢救n开放气道是抢救的关键一环。护理者开放气道是抢救的关键一环。护理者应迅速抬高患者床脚，成头低足高位应迅速抬高患者床脚，成头低足高位或迅速抱起患者双腿呈倒立状，使上或迅速抱起患者双腿呈倒立状，使上半身向下与地面呈半身向下与地面呈4590，托起头，托起头部向背屈部向背屈 大咯血病人窒息的大咯血病人窒息的抢抢救救02Page 47 大咯血病人窒息的抢救大咯血病人窒息的抢救n如患者神志清楚，鼓励患者用力咳嗽，并用手轻如患者神志清楚，鼓励患者用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使淤血排出拍患侧背部促使淤血排出 n如患者神志不清或牙关紧闭者，用开口器及舌钳如患者神志不清或牙关紧闭者，用开口器及舌钳协助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或用协助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或用舌压板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，另一手轻舌压板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，另一手轻拍患侧背部，使阻塞咽喉部的血块咯出拍患侧背部，使阻塞咽喉部的血块咯出 n如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出呼吸道内的血及分泌物，必要时气管插管或吸出呼吸道内的血及分泌物，必要时气管插管或气管切开气管切开 大咯血病人窒息的大咯血病人窒息的抢抢救救02Page 48 大咯血病人窒息的抢救大咯血病人窒息的抢救 n短时间内大流量给氧以改善组织缺氧，氧流量应短时间内大流量给氧以改善组织缺氧，氧流量应较以较以34L/min为宜为宜n建立静脉通道，使用止血药物如：垂体后叶素、建立静脉通道，使用止血药物如：垂体后叶素、立止血、止血敏，止血芳酸等。立止血、止血敏，止血芳酸等。n输血：输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输输血：输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输血量过多，可增加肺动脉压力而加重出血血量过多，可增加肺动脉压力而加重出血 n加强营养和支持治疗促进组织修复。加强营养和支持治疗促进组织修复。n密切观察病情变化，避免再次咯血密切观察病情变化，避免再次咯血 大咯血病人窒息的大咯血病人窒息的抢抢救救 Page 49 支气管动脉栓塞术护理支气管动脉栓塞术护理 术前准备术前准备n解释栓塞治疗的必要性和可靠性，以取得合作。解释栓塞治疗的必要性和可靠性，以取得合作。n劝导戒烟，去除咳嗽因素，避免术中咳嗽，影响导管顺利劝导戒烟，去除咳嗽因素，避免术中咳嗽，影响导管顺利进入及术后伤口疼痛。进入及术后伤口疼痛。n术前常规准备，如抽血查血常规、出凝血时间、血小板计术前常规准备，如抽血查血常规、出凝血时间、血小板计数、肝肾功能；做好碘过敏试验。数、肝肾功能；做好碘过敏试验。n腹股沟区备皮。腹股沟区备皮。n术前术前4h禁饮、禁食禁饮、禁食 支气管支气管动动脉栓塞脉栓塞术护术护理理 Page 50 支气管动脉栓塞术护理支气管动脉栓塞术护理 术中护理术中护理n备好急救药物及器械备好急救药物及器械n及时清除呼吸道内血液，防窒息。及时清除呼吸道内血液，防窒息。n监测生命体征的变化，如患者诉疼痛、下肢麻木等，应立监测生命体征的变化，如患者诉疼痛、下肢麻木等，应立即停止。即停止。n观察足背动脉搏动情况观察足背动脉搏动情况 支气管支气管动动脉栓塞脉栓塞术护术护理理 Page 51 支气管动脉栓塞术护理支气管动脉栓塞术护理 术后观察和护理术后观察和护理n生命体征：生命体征：心电监护心电监护24小时，严密观察意识、瞳孔及生小时，严密观察意识、瞳孔及生命体征变化，绝对卧床休息命体征变化，绝对卧床休息24小时，氧气吸入。小时，氧气吸入。n观察尿量：观察尿量：术后术后8小时尿量达小时尿量达800-1000ml。n穿刺点局部的观察及护理：穿刺点局部的观察及护理：取平卧位，穿刺点纱布覆盖，取平卧位，穿刺点纱布覆盖，弹性绷带加压包扎弹性绷带加压包扎24小时，沙袋压迫止血小时，沙袋压迫止血6-8小时。嘱患小时。嘱患者咳嗽或用力时用手按压穿刺部位，仔细观察穿刺点有无者咳嗽或用力时用手按压穿刺部位，仔细观察穿刺点有无出血或血肿形成。出血或血肿形成。n穿刺侧肢体的观察：穿刺侧肢体的观察：穿刺侧肢体伸直制动穿刺侧肢体伸直制动24小时。观察小时。观察穿刺侧下肢温度、颜色、感觉，定时监测足背动脉的搏动穿刺侧下肢温度、颜色、感觉，定时监测足背动脉的搏动情况，若搏动减弱或消失，则意味着有出血或血栓形成，情况，若搏动减弱或消失，则意味着有出血或血栓形成，应立即告知医生。应立即告知医生。支气管支气管动动脉栓塞脉栓塞术护术护理理 p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经经常不断地学常不断地学习习,你就什么都知道。你知道得越多你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写你就越有力量写52Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You53
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