高血压修培训 医学ppt课件

高血压防治指南解读高血压防治指南解读高血压防治指南解读高血压的定义高血压的定义高血压是以血压升高为主要临床症状的综高血压是以血压升高为主要临床症状的综合征。合征。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要器官例如心、脑、和危险因素，影响重要器官例如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的肾的结构与功能，最终导致这些器官的 功能障碍。功能障碍。高血压的定义高血压是以血压升高为主要临床症状的综合征。高血压的分类高血压的分类高血压的分类高血压的流行病学高血压的流行病学人群高血压存在三高三低的流行病学特点人群高血压存在三高三低的流行病学特点三高：发病率、死亡率、致残率。三高：发病率、死亡率、致残率。三低：知晓率、治疗率、控制率。三低：知晓率、治疗率、控制率。高血压的流行病学人群高血压存在三高三低的流行病学特点高血压的流行病学高血压的流行病学高血压发病的危险因素：高血压发病的危险因素：1.超重：超重：BMI正常正常19-24 kg/m2，超重超重24 kg/m2，肥胖，肥胖28 kg/m2。2.腰围：男性腰围：男性85cm，女性女性80cm。3.饮酒。饮酒。4.高钠摄入。高钠摄入。高血压的流行病学高血压发病的危险因素：血血血血 压压压压 测测测测 量量量量血 压 测 量血压测量方法血压测量方法 血压测量是诊断高血压及评估其严重程度血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段，目前主要用以下三种方法：的主要手段，目前主要用以下三种方法：诊所偶测血诊所偶测血压压目前临床诊断高血压和分级的标准目前临床诊断高血压和分级的标准家庭自测血家庭自测血压压诊所血压的重要补充诊所血压的重要补充动态血压监动态血压监测测敏感、客观反映实际血压水平、血压敏感、客观反映实际血压水平、血压变异、血压昼夜节律，与靶器官损害、变异、血压昼夜节律，与靶器官损害、预后关系密切预后关系密切血压测量方法 血压测量是诊断高血压及评估血血 压压 计计 国际上有国际上有3个机构是验证电子血压计准确性的权个机构是验证电子血压计准确性的权威机构：英国高血压学会、美国医疗器械检测协会和威机构：英国高血压学会、美国医疗器械检测协会和欧洲高血压学会，我国目前认可前欧洲高血压学会，我国目前认可前2个机构规定的标个机构规定的标准。准。1、水银柱式血压、水银柱式血压计计-最最准确，但准确，但需用需用听诊听诊器，器，需需培训柯氏音听诊培训柯氏音听诊法，易造成水银法，易造成水银污染污染。2、圆、圆表式血表式血压计压计-敏感度常敏感度常会改会改变。变。3、电子血压计电子血压计方便方便，客观，客观，但易但易影响血影响血压值的准确性。推压值的准确性。推荐使用符合国际标荐使用符合国际标准的上臂式电子血准的上臂式电子血压计，不推荐腕式、压计，不推荐腕式、指套式血压计。指套式血压计。血 压 计 国际上有3个机构是验证电诊所血压测量规范诊所血压测量规范1.病人坐在安静的房间里，病人坐在安静的房间里，5分钟后再开始测量。分钟后再开始测量。2.至少测量两次，间隔至少测量两次，间隔12分钟，如果收缩压或舒分钟，如果收缩压或舒张压的张压的2次读数相差次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以上，应再次测量，取平均值记录。取平均值记录。3.第二次测量坐位血压时，应触诊测量脉率（第二次测量坐位血压时，应触诊测量脉率（30秒）秒）。4.采用标准袖带（采用标准袖带（12-13cm长，长，35cm宽）；当病宽）；当病人上臂较粗或较细时，应分别采用较大或较小的人上臂较粗或较细时，应分别采用较大或较小的袖带。袖带。5.无论病人采取何种体位，上臂均应置于心脏水平。无论病人采取何种体位，上臂均应置于心脏水平。分别采用分别采用Korotkoff第第I音和第音和第V音（消失音）确定音（消失音）确定收缩压和舒张压。收缩压和舒张压。6.首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。准。7.对老人、糖尿病人或其他常有或疑似体位性低血对老人、糖尿病人或其他常有或疑似体位性低血压的病人，应测量直立位压的病人，应测量直立位1分钟和分钟和5分钟后的血压。分钟后的血压。诊所血压测量规范病人坐在安静的房间里，5分钟后再开始测量。诊所血压测量误差的主要原因诊所血压测量误差的主要原因1.缺乏耐心：多为一次测量，很少复测血压缺乏耐心：多为一次测量，很少复测血压2.手臂位置不正确手臂位置不正确3.听诊器膜式听头离听诊点（肱动脉搏动处）远，听诊器膜式听头离听诊点（肱动脉搏动处）远，听诊不清听诊不清4.袖带减压过快：水银柱迅速下降，读数不精确。袖带减压过快：水银柱迅速下降，读数不精确。应应缓慢放气（缓慢放气（缓慢放气（缓慢放气（2-6mmHg/2-6mmHg/秒）秒）秒）秒）5.白大衣高血压或白大衣效应白大衣高血压或白大衣效应 测量时紧张、焦虑测量时紧张、焦虑诱发持续的压力反应，病人表现显著的血压易变诱发持续的压力反应，病人表现显著的血压易变性性。轻中度高血压中，白大衣高血压约占轻中度高血压中，白大衣高血压约占2030 诊所血压测量误差的主要原因缺乏耐心：多为一次测量，很少复测血家庭自测血压家庭自测血压 v优势优势 可为医生的治疗决策提供更多的信可为医生的治疗决策提供更多的信息；并提高病人对治疗的依从性；无白大衣效应，息；并提高病人对治疗的依从性；无白大衣效应，可重复性较好。可重复性较好。v特例特例 对于精神焦虑或根据血压读数常自对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压。行改变治疗方案的患者，不建议自测血压。v频次频次 对血压正常的人建议定期测量血压对血压正常的人建议定期测量血压（20-29岁，一次岁，一次/每两年；每两年；30岁以上每年至少一岁以上每年至少一次）。次）。v对照对照 家庭自测血压低于诊所血压，家庭家庭自测血压低于诊所血压，家庭自测血压自测血压135/85mmHg相当于诊所血压相当于诊所血压140/90mmHg。家庭自测血压 优势 可为医生的治疗决策提供更多的信息；v定义定义：采用动态血压监测仪，连续：采用动态血压监测仪，连续24h监测血压监测血压变化称为动态血压变化称为动态血压。v优点优点：更敏感、客观反映实际血压水平，安全、：更敏感、客观反映实际血压水平，安全、无创伤性（无绝对禁忌症）。轻便、检查时由受无创伤性（无绝对禁忌症）。轻便、检查时由受检者随身携带，不影响日常生活与工作。检者随身携带，不影响日常生活与工作。国内参考标准国内参考标准 24小时平均值小时平均值130/80mmHg，白昼平均值白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值夜间平均值300mg/24h)血管疾病血管疾病 夹层动脉瘤夹层动脉瘤症状性动脉疾病症状性动脉疾病严重高血压性视网膜病严重高血压性视网膜病出血或渗出出血或渗出视乳头水肿视乳头水肿并存的临床情况（ACC）脑血管病 缺血性脑卒中脑出血高血压的诊断性评估高血压的诊断性评估1.确定血压水平及其他心血管病危险因素。确定血压水平及其他心血管病危险因素。2.判断高血压的原因（明确有无继发性高判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）。血压）。3.寻找靶器官损害及相关临床情况。寻找靶器官损害及相关临床情况。高血压的诊断性评估1.确定血压水平及其他心血管病危险因素。确定靶器官损害及相关临床情况确定靶器官损害及相关临床情况1.心脏：了解心脏肥大心脏：了解心脏肥大（心脏重构心脏重构）、心、心脏功能、心肌供血状况与运动耐受能力、脏功能、心肌供血状况与运动耐受能力、冠脉病变等心脏受累的表现和程度，以冠脉病变等心脏受累的表现和程度，以及相关大动脉与肺循环情况。及相关大动脉与肺循环情况。2.血管：颈动脉内膜中层厚度血管：颈动脉内膜中层厚度（ITM）和和斑块强调对收缩压与脉压的测定及其临斑块强调对收缩压与脉压的测定及其临床意义的判断。床意义的判断。确定靶器官损害及相关临床情况1.心脏：了解心脏肥大（心脏重构确定靶器官损害及相关临床情况确定靶器官损害及相关临床情况3.肾脏：血清肌酐、肌酐清除率和尿蛋白。肾脏：血清肌酐、肌酐清除率和尿蛋白。4.脑和眼底：脑损害为卒中和脑和眼底：脑损害为卒中和TIA；眼底检查眼底检查3级或级或4级（眼底出血、渗出和级（眼底出血、渗出和视盘水肿）为严重并发症。视盘水肿）为严重并发症。确定靶器官损害及相关临床情况3.肾脏：血清肌酐、肌酐清除率和确定靶器官损害及相关临床情况确定靶器官损害及相关临床情况5.继发性高血压：占继发性高血压：占5-10。严重或顽固严重或顽固性高血压，年轻时起病，突然恶化，合性高血压，年轻时起病，突然恶化，合并周围血管病的血压升高，均应高度怀并周围血管病的血压升高，均应高度怀疑并加以排查。疑并加以排查。常见继发性高血压的病因：常见继发性高血压的病因：肾性：肾实质病变，肾血管性肾性：肾实质病变，肾血管性内分泌疾病内分泌疾病其他：如药物其他：如药物确定靶器官损害及相关临床情况5.继发性高血压：占5-10。继发性高血压诊断继发性高血压诊断1.肾实质病变：肾实质病变：急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 慢性肾慢性肾小球肾炎小球肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 2.肾动脉狭窄肾动脉狭窄 进展迅速或突然升高，治疗无进展迅速或突然升高，治疗无效效 怀疑本病怀疑本病3.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质或交感神经节等嗜肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞瘤铬细胞瘤肾上腺素、去甲肾肾上腺素、去甲肾 BP波动明波动明显伴速痛汗白或糖高代亢显伴速痛汗白或糖高代亢继发性高血压诊断1.肾实质病变：急性肾小球肾炎 继发性高血压诊断继发性高血压诊断4.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质肾上腺皮质增生或肿瘤增生或肿瘤醛固酮醛固酮顽固低钾顽固低钾 5.库欣综合症库欣综合症 肾上腺皮质肿瘤或增肾上腺皮质肿瘤或增生生糖皮质激素糖皮质激素 6.主动脉狭窄主动脉狭窄 多数先天性畸形，上肢多数先天性畸形，上肢血压高于下肢血压高于下肢 继发性高血压诊断4.原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质增生或按危险分层，量化地估计预后按危险分层，量化地估计预后按危险分层，量化地估计预后高血压的治疗目标高血压的治疗目标最大限度地降低长期心血管病发病和死亡最大限度地降低长期心血管病发病和死亡的总危险。的总危险。要求医生：治疗高血压，干预所有可逆性要求医生：治疗高血压，干预所有可逆性的危险因素，兼顾各种临床情况。的危险因素，兼顾各种临床情况。普通患者血压普通患者血压140/90mmHg;年轻人或糖尿病及肾病年轻人或糖尿病及肾病130/80mmHg；老年人老年人SBP150Hg，如能耐受可进一步降如能耐受可进一步降低。低。高血压的治疗目标最大限度地降低长期心血管病发病和死亡的总危险高血压的治疗策略高血压的治疗策略高危及很高危：立即药物降压并干预危险高危及很高危：立即药物降压并干预危险因素与临床情况。因素与临床情况。中危病人：先观察血压及危险因素数周，中危病人：先观察血压及危险因素数周，然后决定是否药物治疗。然后决定是否药物治疗。低危病人：观察相当时期后决定是否药物低危病人：观察相当时期后决定是否药物治疗。治疗。高血压的治疗策略高危及很高危：立即药物降压并干预危险因素与临高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗 1、合理膳食、合理膳食：限钠：限钠6g/日，减少脂肪、适量日，减少脂肪、适量蛋白质、多吃蔬果、足量钾、钙蛋白质、多吃蔬果、足量钾、钙 2、减轻体重、减轻体重：BMI控制在控制在25，对，对改善胰岛改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂、左室肥厚有益。素抵抗、糖尿病、高脂、左室肥厚有益。3、增加运动：、增加运动：低低或中等强度的等张运动。慢或中等强度的等张运动。慢跑或步行，跑或步行，35次次/周，周，3060min/次。次。4、保持健康心理，减压力和抑郁。、保持健康心理，减压力和抑郁。5、戒烟、限制饮酒。不提倡饮酒，男性每日、戒烟、限制饮酒。不提倡饮酒，男性每日酒精量酒精量265umol/L或或3mg/dl)对肾脏受损者，对肾脏受损者，24h尿蛋白尿蛋白13g血压控制于血压控制于135/80mmHg,3g控制于控制于125/75mmHg。同时限制盐同时限制盐35g/d。用药期间监测血肌酐与血钾。用药期间监测血肌酐与血钾。主要降压药物及其应用4.ACEI/ARB：高血压以及与之相主要降压药物及其应用主要降压药物及其应用5.1受体阻滞剂：分选择性和非选择性受体阻滞剂：分选择性和非选择性选择性对血糖、血脂无影响，但体位性低选择性对血糖、血脂无影响，但体位性低血压及耐药性。老年并前列腺肥大多选血压及耐药性。老年并前列腺肥大多选用。用。非选择性：酚妥拉明非选择性：酚妥拉明嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤其他：中枢（可乐定、甲基多巴）、周围其他：中枢（可乐定、甲基多巴）、周围交感（胍乙啶、利血平）神经抑制剂、交感（胍乙啶、利血平）神经抑制剂、血管扩张剂血管扩张剂主要降压药物及其应用5.1受体阻滞剂：分选择性和非选择性降压药物的选择和应用降压药物的选择和应用1.老年人收缩期高血压：利尿剂、老年人收缩期高血压：利尿剂、DHP-CCBSBP150mmHg,尽可能尽可能140mmHg;DBP70mmHgJNC-7推荐无并发症时首选噻嗪类。推荐无并发症时首选噻嗪类。长效长效CCB防治脑卒中防治脑卒中降压药物的选择和应用1.老年人收缩期高血压：利尿剂、DHP-降压药物的选择和应用降压药物的选择和应用2.合并心衰：合并心衰：症状较轻者：症状较轻者：ACEI、-B。症状较重者：症状较重者：ACEI、-B、ARB、和和醛固酮受体拮抗剂、襻利尿剂。醛固酮受体拮抗剂、襻利尿剂。降压药物的选择和应用2.合并心衰：降压药物的选择和应用降压药物的选择和应用3.冠心病冠心病稳定型心绞痛：首选稳定型心绞痛：首选-B，长效长效CCB，ACEI。ACS：-B，ACEI。心肌梗塞后：心肌梗塞后：-B，ACEI、醛固酮受醛固酮受体拮抗剂。体拮抗剂。降压药物的选择和应用3.冠心病降压药物的选择和应用降压药物的选择和应用4.高血压肾损害：高血压肾损害：135/85mmHg发生终末发生终末期肾病的危险性较正常血压高期肾病的危险性较正常血压高2倍；倍；180/110mmHg高高12倍。倍。肾功能无损害：肾功能无损害：140/90mmHg;微量微量蛋白尿：蛋白尿：130/80mmHg;大量蛋白尿：大量蛋白尿：125/75mmHg。半年或一年检查一次肾功能及尿常规。半年或一年检查一次肾功能及尿常规。半年或一年检查一次肾功能及尿常规。半年或一年检查一次肾功能及尿常规。ACEI、ARB、长效长效DHP-CCB降压药物的选择和应用4.高血压肾损害：135/85mmHg发降压药物的选择和应用降压药物的选择和应用5.5.糖尿病：高血压合并糖尿病使大血管并发症的危糖尿病：高血压合并糖尿病使大血管并发症的危糖尿病：高血压合并糖尿病使大血管并发症的危糖尿病：高血压合并糖尿病使大血管并发症的危险显著升高，已列为冠心病的等危症。险显著升高，已列为冠心病的等危症。险显著升高，已列为冠心病的等危症。险显著升高，已列为冠心病的等危症。糖尿病：糖尿病：糖尿病：糖尿病：130/80130/80mmHgmmHg;糖尿病并蛋白尿：糖尿病并蛋白尿：糖尿病并蛋白尿：糖尿病并蛋白尿：120/75120/75mmHgmmHg。首选首选首选首选ACEIACEI、ARBARB和噻嗪类利尿剂。和噻嗪类利尿剂。和噻嗪类利尿剂。和噻嗪类利尿剂。肾功能不全、肾病着重肾功能不全、肾病着重肾功能不全、肾病着重肾功能不全、肾病着重ARBARB。不适合上述药物时：不适合上述药物时：不适合上述药物时：不适合上述药物时：CCBCCB、-B B。综合治疗：加用抗血小板药物、降脂治疗。综合治疗：加用抗血小板药物、降脂治疗。降压药物的选择和应用5.糖尿病：高血压合并糖尿病使大血管并发降压药物的选择和应用降压药物的选择和应用6.6.脑卒中：脑卒中：脑卒中：脑卒中：CCBCCB、ACEIACEI、ARBARB 、利尿剂均可。、利尿剂均可。、利尿剂均可。、利尿剂均可。维持维持维持维持140/90140/90mmHgmmHg，130130149/65-74149/65-74最佳，最佳，最佳，最佳，过低过低过低过低130/65220/120220/120mmHgmmHg降压。降压。降压。降压。185/110200/120200/120mmHgmmHg或合并或合并或合并或合并脑病、夹层、心衰短效药物降压，降低不超过脑病、夹层、心衰短效药物降压，降低不超过脑病、夹层、心衰短效药物降压，降低不超过脑病、夹层、心衰短效药物降压，降低不超过2020，不，不，不，不160/100mmHg160/100mmHg。降压药物的选择和应用6.脑卒中：CCB、ACEI、ARB、降压药物的选择和应用降压药物的选择和应用5.伴脂质代谢异常：伴脂质代谢异常：1受体阻滞剂，不宜受体阻滞剂，不宜-B、利尿剂利尿剂6.伴妊娠伴妊娠：甲基多巴，甲基多巴，不宜不宜ACEI、ARB7.合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病不宜合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病不宜-B。8.痛风不宜利尿剂。痛风不宜利尿剂。9.合并心脏起搏传导障碍不宜合并心脏起搏传导障碍不宜-B、非二氢非二氢吡啶吡啶CCB降压药物的选择和应用5.伴脂质代谢异常：1受体阻滞剂，不宜高血压急症的治疗高血压急症的治疗硝普钠：直接扩张动脉和静脉，降压作用硝普钠：直接扩张动脉和静脉，降压作用迅速，迅速，停用停用35min作用消失作用消失硝酸甘油：扩张静脉为主，较大剂量扩张硝酸甘油：扩张静脉为主，较大剂量扩张动脉，停用数分钟后作用消失动脉，停用数分钟后作用消失尼卡地平（尼卡地平（CCB）：）：副作用副作用心动过速、心动过速、潮红、恶心潮红、恶心乌拉地尔（乌拉地尔（1阻滞剂阻滞剂）高血压急症的治疗硝普钠：直接扩张动脉和静脉，降压作用迅速，谢谢