早产儿钙磷代谢讲义课件

早产儿钙磷代谢早产儿钙磷代谢 北京协和医院儿科孙 秀静早产儿钙磷代谢 北京协和医院儿科 孙 秀静 关注早产儿钙磷代谢的历史关注早产儿钙磷代谢的历史?Benjamin,1943?humanmilkisaninadequatesourceofmineralsforthepreterminfant?vonSydow,1946?vitaminDsupplementationessentialtoenhancecalciumabsorptionandreducetheincidenceofrickets关注早产儿钙磷代谢的历史?Benjamin,1943?宫内矿物质的储备宫内矿物质的储备?70%在最后三个月?增长高峰34-36weeks?calcium3.8mmol/kg/day(150mg/kg/day)?phosphorus 2.4mmol/kg/day(75mg/kg/day)宫内矿物质的储备?70%在最后三个月?增长高峰 34BonemineralcontentandbirthweightBonemineralcontentandbirthweightr2 2=0.918,p0.001Bone mineral content and birth生后矿物质的蓄积生后矿物质的蓄积?如果以母乳强化剂或低出生体重儿配方奶可基本达到需求,但需要时间?？肠外营养阶段生后矿物质的蓄积?如果以母乳强化剂或低出生体重儿配方奶可早产儿钙磷代谢讲义课件早产儿代谢性骨病的发生率早产儿代谢性骨病的发生率?1500g20-30%?1000g?肠外营养80%?强化奶配方 30%?未强化奶50%早产儿代谢性骨病的发生率?1500g 20-30主主 要要 内内 容容?钙磷代谢的生理基础及调节机制?早产儿钙磷代谢的特点?早产儿骨质减少症?早产儿低血钙症?早产儿钙磷制剂的补充?临床监测主 要 内 容?钙磷代谢的生理基础及调节机制?早产儿钙磷（一）钙磷代谢的生理基础及调节（一）钙磷代谢的生理基础及调节机制机制（一）钙磷代谢的生理基础及调节机制 钙磷在体内的分布钙磷在体内的分布?钙磷主要以无机盐形式存在体内。?大部分存在于骨骼和牙齿中。?血浆中的钙每100毫升仅8.5 11.5 毫克,以3种形式存在，游离钙45,与其他离子结合的复合物约5，与血浆蛋白结合的约50?血浆中游离钙与血浆蛋白结合钙的含量受pH 值的影响钙磷在体内的分布?钙磷主要以无机盐形式存在体内。?大部分钙磷水平的调节钙磷水平的调节?甲状旁腺激素?降钙素?1，25-二羟胆钙化醇1，25-(OH)2-D3钙磷水平的调节?甲状旁腺激素?降钙素?1，25-二羟胆钙在体内的代谢流程钙在体内的代谢流程 钙在体内的代谢流程 甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTH）?是调节血钙水平的主要内分泌激素?甲状旁腺主细胞分泌?提高血钙水平甲状旁腺激素（PTH）?是调节血钙水平的主要内分泌激素 甲状旁腺素（PTH）对血钙的调节甲状旁腺素（PTH）对血钙的调节 降钙素（降钙素（CT）?甲状腺滤泡旁细胞(C 细胞)分泌?降低血钙血磷降低血钙血磷降钙素（CT）?甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)分泌?降早产儿钙磷代谢讲义课件1,25-(OH)2 D3?维生素D3 来源：食物，皮肤接收日光照射?需在体内转化成有活性的1,25-(OH)2 D3?肠道、肾、骨?提高血钙水平1,25-(OH)2D3?维生素D3来源：食物，皮肤接（二）早产儿钙磷代谢的特点（二）早产儿钙磷代谢的特点（二）早产儿钙磷代谢的特点 早产儿钙磷代谢特点早产儿钙磷代谢特点?储备不足?难以为继?更高需求?不成熟的钙磷代谢调节功能早产儿钙磷代谢特点?储备不足?难以为继?更高需求?不先天不足先天不足?70%在最后三个月?增长高峰34-36weeks?calcium3.8mmol/kg/day(150mg/kg/day)?phosphorus 2.4mmol/kg/day(75mg/kg/day)先天不足?70%在最后三个月?增长高峰 34-36 难以为继难以为继?肠外营养?肠内营养难以为继?肠外营养?肠内营养 更高需求更高需求?矿物质蓄积?快速增长更高需求?矿物质蓄积?快速增长 其它影响其它影响?甲状旁腺功能?激素的应用?利尿剂的应用其它影响?甲状旁腺功能?激素的应用?利尿剂的应用（三）早产儿骨质减少症（三）早产儿骨质减少症（osteopeniaofprematurity)（三）早产儿骨质减少症（osteopenia of prem早产儿骨质减少症早产儿骨质减少症?未成熟儿的维生素D 缺乏病?慢性钙代谢异常?典型肋骨或其它骨骨折?X线表现为骨矿化不全，血碱性磷酸酶增高?低出生体重儿中发生率30%早产儿骨质减少症?未成熟儿的维生素D缺乏病?慢性钙代谢异病理生理病理生理 1.慢性疾病，尤其BPD，较高热卡消耗，骨矿化不足2.极低出生体重儿3.利尿剂病理生理 1.慢性疾病，尤其BPD，较高热卡消耗，骨矿化不足高危因素高危因素?极低出生体重?慢性疾病，尤其BPD?营养不良?钙、磷、维生素D 摄入不当?利尿剂高危因素?极低出生体重?慢性疾病，尤其BPD?营养不良防治防治?充足营养?钙维生素D 的补充：不能口服者静脉Ca45mg/kg.d（10%葡萄糖酸钙5ml/kg.d），钙磷比例23:1，维生素D4001000IU?预后：可逆转，在干预后几周内可见改善防治?充足营养?钙维生素D的补充：不能口服者静脉Ca45（四）低血钙症（四）低血钙症（四）低血钙症 低钙血症定义低钙血症定义?总钙7mg/dl(1.75mmol/L)?游离钙是更佳指标：4.45.4mg/dl(1.11.36mmol/L)低钙血症定义?总钙7mg/dl(1.75mmol/L)危险因素危险因素?早产儿生后前3天（？PTH）?其它继发因素：肠吸收功能不良，糖尿病母亲，围产期应激反应，输血，碱中毒，利尿剂，摄入过多磷酸盐，镁摄入不足，先天性甲状旁腺功能不全危险因素?早产儿生后前3天（？PTH）?其它继发因素：肠监监 测测?总钙?游离钙?血镁4mg/kg.24h 或钙、肌酐比值0.210.24，提示高钙尿症?X线佝偻病表现：干骺端模糊，密度减低，杯口样改变，骨折监 测?总钙?游离钙?血镁1.5mg/dl提示低血防防 治治?早期低血钙：争议。10%葡萄糖酸钙?针对原因：改善碱中毒，限制利尿剂的使用防 治?早期低血钙：争议。10%葡萄糖酸钙?针对原因（五）早产儿钙磷制剂的补充（五）早产儿钙磷制剂的补充（五）早产儿钙磷制剂的补充 早产儿钙磷制剂的补充早产儿钙磷制剂的补充?肠外营养阶段?肠内营养?钙磷及维生素D 的补充早产儿钙磷制剂的补充?肠外营养阶段?肠内营养?钙磷肠外营养阶段肠外营养阶段?葡萄糖酸钙?磷制剂肠外营养阶段?葡萄糖酸钙?磷制剂 格利福斯（甘油磷酸钠）格利福斯（甘油磷酸钠）?克服了无机磷的缺点，与含钙的TPN 混合液有很好的相容性?10毫升每支，含磷10mmol格利福斯（甘油磷酸钠）?克服了无机磷的缺点，与含钙的TPN格利福斯（甘油磷酸钠）格利福斯（甘油磷酸钠）?注意事项：1.肾功能障碍病人慎用2.系高渗溶液，未经稀释不能输注3.注意给药速度4.长期应用动态监测格利福斯（甘油磷酸钠）?注意事项：1.肾功能障碍病人肠内营养肠内营养?母乳强化剂，或低出生体重儿配方奶?补充钙磷制剂及维生素D肠内营养?母乳强化剂，或低出生体重儿配方奶?补充钙磷不同钙制剂的元素钙含量不同钙制剂的元素钙含量?碳酸钙40%?氯化钙27%?枸橼酸钙21 1%?乳酸钙13%?葡萄糖酸钙9%不同钙制剂的元素钙含量?碳酸钙 40%?氯化钙 27%维生素维生素D 的补充的补充?8001000IU/d维生素D的补充?8001000IU/d PreviousAAPguidelinePreviousAAPguideline?VitaminDmayneedtobegivenbefore6monthsofageinselectedgroupsofinfants?(infantswhosemothersarevitaminD-mothersarevitaminD-deficientor?thoseinfantsnotexposedtoadequatesunlight)Previous AAP guideline?Vitami2003AAPGuidelines2003AAPGuidelines:?Itisrecommendedthatallinfants,includingthosewhoareexclusivelybreastfed,haveaminimumintakeof200IUofvitaminDperdaybeginningduringthefirst2monthsoflife.?Inaddition,itisrecommendedthatanintakeof200IUofvitaminDperdaybecontinuedthroughoutchildhood andadolescence,becauseadequatesunlightexposureisnoteasilydeterminedforagivenindividual.2003 AAP Guidelines:?It is r维生素D 缺乏性佝偻病防治建议?早产/低出生体重儿生后即应补充 维生素D 800?1000U/d，3个月后改为400U/d，直至2岁。该补充量包括食物、日光照射、维生素 D 制剂中的维生素D 含量。?钙剂的补充:每天摄入120140mg/kg.d的元素钙可降低极低出生体重儿骨折、骨质疏松的风险，并保证适宜的骨矿化。?适宜的钙磷比对保证钙剂的吸收非常重要，母乳中钙磷比约为2:1，因此推荐磷的摄入为6090mg/kg.d。维生素D缺乏性佝偻病防治建议?早产/低出生体重儿生后即（六）临床监测（六）临床监测（六）临床监测 早产儿钙磷代谢的监测早产儿钙磷代谢的监测 早期每周监测一次血 Ca、P、ALP 正常血浆浓度正常血浆浓度:离子钙 1.10-1.30 mmol/l 血磷 1.80-2.58 mmol/l 碱性磷酸酶 400 i.u.早产儿钙磷代谢的监测 早期每周监测一次血Ca、P、ALP 血钙的意义血钙的意义?总钙?游离钙血钙的意义?总钙?游离钙 碱性磷酸酶碱性磷酸酶?骨骼?肝脏?肠道碱性磷酸酶?骨骼?肝脏?肠道 影像学影像学?腕关节X线：骨折、佝偻病表现?双能x线吸收法（DXA）或超声骨密度：测量骨矿：参考值不一致影像学?腕关节X线：骨折、佝偻病表现?双能x线吸收法（我要记住什么？我要记住什么？我要记住什么？钙磷代谢调节钙磷代谢调节?三大激素：PTH，CT，1,25(OH)2D3钙磷代谢调节?三大激素：PTH，CT，1,25(OH)2D早产儿钙、磷及维生素早产儿钙、磷及维生素D 的生理需求的生理需求?钙：肠外：1.52.0mmol/kg.d（6080mg/kg.d）肠内：3.05.0mmol/kg.d（120200mg/kg.d）早产儿钙、磷及维生素D的生理需求?钙：肠外：1.52.早产儿钙、磷及维生素早产儿钙、磷及维生素D 的生理需求的生理需求?磷肠外：1.52.0mmol/kg.d（4860mg/kg.d）肠内：2.03.5mmol/kg.d（70120mg/kg.d）?维生素D：2001000IU/d早产儿钙、磷及维生素D的生理需求?磷 肠外：1.52.0不同喂养方式下钙及维生素不同喂养方式下钙及维生素 D 的补充的补充?母乳?母乳强化剂及低体重儿配方奶不同喂养方式下钙及维生素D的补充?母乳?母乳强化剂及维生素D 缺乏性佝偻病防治建议?早产/低出生体重儿生后即应补充维生素D 800?1000U/d，3个月后改为400U/d，直至2岁。该补充量包括食物、日光照射、维生素D 制剂中的维生素D 含量。?钙剂的补充:每天摄入120140mg/kg.d 的元素钙?适宜的钙磷比对保证钙剂的吸收非常重要，母乳中钙磷比约为2:1，因此推荐磷的摄入为6090mg/kg.d。维生素D缺乏性佝偻病防治建议?早产/低出生体重儿生后即临床监测临床监测?早期每周监测一次血Ca、P、ALP?正常血浆浓度:?离子钙1.10-1.30mmol/l?血磷 1.80-2.58mmol/l?碱性磷酸酶400i.u.临床监测?早期每周监测一次血Ca、P、ALP?正常血浆防治防治?早产儿骨质减少症?低血钙症?佝偻病防治?早产儿骨质减少症?低血钙症?佝偻病 结结 论论?早产儿代谢性骨病不是新问题?尽可能通过肠内肠外营养达到宫内的矿物质蓄积水平?减少丢失（尿钙）结 论?早产儿代谢性骨病不是新问题?尽可能通过肠内肠结结 论论?骨的矿化与出生体重相关(AGAandSGA)?早产儿达足月时不能达到足月儿的骨矿化水平?追赶性骨矿化发生在2-8years?与体重和身高有关?重点要改善整体的营养状态?尚不明确对成人期的影响结 论?骨的矿化与出生体重相关(AGA and SGA