资源描述
骨与关节感染骨与关节感染1 1.骨与关节感染1.第一节第一节 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎血源性骨髓炎血源性骨髓炎创伤后骨髓炎创伤后骨髓炎蔓延性骨髓炎蔓延性骨髓炎2 2.第一节 化脓性骨髓炎血源性骨髓炎2.一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎1.概述：概述：（1）致病菌为金葡多见；）致病菌为金葡多见；（2）感染途径；）感染途径；（3）青少年多见，男性多见；）青少年多见，男性多见；（4）好发于胫骨、股骨和桡骨等）好发于胫骨、股骨和桡骨等的干骺端；的干骺端；3 3.一、急性化脓性骨髓炎1.概述：3.一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎病理病理骨质破坏骨质破坏死骨形成死骨形成新生骨新生骨骨性包壳骨性包壳4 4.一、急性化脓性骨髓炎病理骨质破坏4.5 5.5.临床表现：全身和局部表现。临床表现：全身和局部表现。病变好发于干骺端的原因；病变好发于干骺端的原因；骺板与病变扩散的关系骺板与病变扩散的关系；一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎6 6.一、急性化脓性骨髓炎6.一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎临床临床检查检查白细胞计数增高白细胞计数增高血培养血培养局部脓肿分层穿局部脓肿分层穿刺刺7 7.一、急性化脓性骨髓炎临床检查白细胞计数增高7.X线检查线检查：早期（二周内）骨质无改变，软组早期（二周内）骨质无改变，软组织肿胀。软组织肿胀为非特异性表织肿胀。软组织肿胀为非特异性表现，同时由于平片软组织密度分辨现，同时由于平片软组织密度分辨率低，除非很明显的病变，否则难率低，除非很明显的病变，否则难以判断，即软组织肿胀作为诊断骨以判断，即软组织肿胀作为诊断骨髓炎的敏感性也不高。髓炎的敏感性也不高。一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎8 8.X线检查：一、急性化脓性骨髓炎8.右胫骨急性骨髓右胫骨急性骨髓炎早期，可见软炎早期，可见软组织密度较正常组织密度较正常者升高且肿胀，者升高且肿胀，软组织内肌肉间软组织内肌肉间隙层次模糊。骨隙层次模糊。骨质改变不明显。质改变不明显。9 9.右胫骨急性骨髓炎早期，可见软组织密度较正常者升高且肿胀，软组X线表现：线表现：进展期出现骨质破坏、骨膜反应和进展期出现骨质破坏、骨膜反应和死骨（死骨（sequestration）。骨质破坏是）。骨质破坏是最主要的征象，其范围随病情进展最主要的征象，其范围随病情进展由小到大，由不明显到明显甚至病由小到大，由不明显到明显甚至病理骨折。骨膜反应特点是单层且密理骨折。骨膜反应特点是单层且密度不高。死骨特点是密度非常高。度不高。死骨特点是密度非常高。一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎1010.X线表现：一、急性化脓性骨髓炎10.骨膜反应1111.骨膜反应11.左胫骨急性骨左胫骨急性骨髓炎早期，发髓炎早期，发病病22天，可见天，可见软组织肿胀，软组织肿胀，骨质改变不明骨质改变不明显，但仔细观显，但仔细观察可见胫骨上察可见胫骨上端干骺端密度端干骺端密度略不均匀，是略不均匀，是骨质开始破坏骨质开始破坏的征象。的征象。1212.左胫骨急性骨髓炎早期，发病22天，可见软组织肿胀，骨质改 左胫骨急性骨髓炎左胫骨急性骨髓炎进展期，为发病进展期，为发病40天照片，软组织肿天照片，软组织肿胀已经不明显，骨胀已经不明显，骨质破坏明显扩大，质破坏明显扩大，累及胫骨全骨干，累及胫骨全骨干，尤其是胫骨上端干尤其是胫骨上端干骺端前、外侧骨皮骺端前、外侧骨皮质不规则缺损。质不规则缺损。1313.左胫骨急性骨髓炎进展期，为发病40天照片，软组织肿胀已经 左胫骨血源性骨左胫骨血源性骨髓炎，此为发病髓炎，此为发病80天照片。胫骨天照片。胫骨干髓质和皮质骨干髓质和皮质骨骨质破坏更加明骨质破坏更加明显，胫骨上端出显，胫骨上端出现死骨。现死骨。死骨死骨1414.左胫骨血源性骨髓炎，此为发病80天照片。胫骨干髓质和皮质CT和和MRI：CT的诊断要点同的诊断要点同X线，但可发现更线，但可发现更小的病变。小的病变。MRI的主要优势是判断病变在骨髓的主要优势是判断病变在骨髓腔内和软组织内的范围。腔内和软组织内的范围。1515.CT和MRI：15.一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎诊断诊断高热与毒血症高热与毒血症长骨干骺端剧烈疼痛长骨干骺端剧烈疼痛局部压痛局部压痛白细胞计数增高白细胞计数增高MRI检查检查1616.一、急性化脓性骨髓炎诊断高热与毒血症16.一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎蜂窝组织炎、深部脓肿；蜂窝组织炎、深部脓肿；风湿病、化脓性关节炎；风湿病、化脓性关节炎；骨肉瘤、尤文肉瘤。骨肉瘤、尤文肉瘤。鉴别鉴别诊断诊断1717.一、急性化脓性骨髓炎蜂窝组织炎、深部脓肿；风湿病、化脓性关节一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎治疗治疗抗生素治疗抗生素治疗手术治疗手术治疗全身辅助治疗全身辅助治疗局部辅助治疗局部辅助治疗 1818.一、急性化脓性骨髓炎治疗抗生素治疗18.1919.19.2024/6/2820二、慢性血源性骨髓炎慢性化原因：慢性化原因：急性感染期未能彻底控制，感染反急性感染期未能彻底控制，感染反复发作转为慢性骨髓炎。大多为此种复发作转为慢性骨髓炎。大多为此种原因。原因。原发为低毒性细菌感染（如白色葡原发为低毒性细菌感染（如白色葡萄球菌），发病即为慢性经过。萄球菌），发病即为慢性经过。2020.2023/8/1120二、慢性血源性骨髓炎慢性化原因：20.2024/6/2821病理：病理：慢性骨髓炎病变周围组织充血、骨质脱钙、慢性骨髓炎病变周围组织充血、骨质脱钙、肉芽形成，带来破骨细胞和成骨细胞。骨质肉芽形成，带来破骨细胞和成骨细胞。骨质破坏、吸收、死骨形成、周围骨壳形成、窦破坏、吸收、死骨形成、周围骨壳形成、窦道形成、瘢痕增生、甚至皮肤癌变等。道形成、瘢痕增生、甚至皮肤癌变等。长期反复感染，混杂细菌混合感染，脓液可长期反复感染，混杂细菌混合感染，脓液可有恶臭味；可反复发作。有恶臭味；可反复发作。细菌学：细菌学：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌为主，可多种细菌为主，可多种细菌混合感染，有混合感染，有A型与非型与非A型链球菌、绿脓杆菌、型链球菌、绿脓杆菌、变性杆菌、大肠杆菌等。近年变性杆菌、大肠杆菌等。近年G细菌引发的细菌引发的骨髓炎增多。骨髓炎增多。2121.2023/8/1121病理：慢性骨髓炎病变周围组织充血、骨质2024/6/2822临床表现：临床表现：病变稳定期可无症状，可有肢体增粗变形、瘢病变稳定期可无症状，可有肢体增粗变形、瘢痕、色素沉着、窦道；急性发作表现为疼痛，痕、色素沉着、窦道；急性发作表现为疼痛，局部皮肤红、肿、热及压痛。体温升高局部皮肤红、肿、热及压痛。体温升高12，已封闭的窦道重新开放，脓液排出，有时有已封闭的窦道重新开放，脓液排出，有时有死骨排出，窦道自动封闭，炎症逐渐消退。视死骨排出，窦道自动封闭，炎症逐渐消退。视体质条件可数月或数年发作一次。皮肤癌变、体质条件可数月或数年发作一次。皮肤癌变、骨骺破坏、病理骨折均可发生。骨骺破坏、病理骨折均可发生。影像学改变：早期可有影像学改变：早期可有虫蛀状骨破坏虫蛀状骨破坏及骨质稀及骨质稀疏，并逐渐硬化，形成骨膜新生骨，后期死骨疏，并逐渐硬化，形成骨膜新生骨，后期死骨形成，骨质硬化进一步加重。形成，骨质硬化进一步加重。2222.2023/8/1122临床表现：病变稳定期可无症状，可有肢2323.23.2424.24.2024/6/28252525.2023/8/112525.2024/6/28262626.2023/8/112626.2024/6/2827诊断：诊断：典型的病史及临床典型的病史及临床表现、局部窦道及表现、局部窦道及经窦道排出死骨，经窦道排出死骨，诊断不困难；影像诊断不困难；影像学可以证实死骨的学可以证实死骨的存在，存在，CT可以清晰可以清晰显示死骨的情况。显示死骨的情况。2727.2023/8/1127诊断：典型的病史及临床表现、局部窦道及2024/6/2828治疗：治疗：手术治疗为主；清除死骨、炎手术治疗为主；清除死骨、炎性肉芽组织，消灭死腔。性肉芽组织，消灭死腔。一、手术指征：死骨、死腔及窦道流脓均一、手术指征：死骨、死腔及窦道流脓均有手术指征。有手术指征。二、手术禁忌症：二、手术禁忌症：1、慢性骨髓炎急性发作期不宜行病灶清除、慢性骨髓炎急性发作期不宜行病灶清除术。术。2、大块死骨形成而无骨包壳完全形成时，、大块死骨形成而无骨包壳完全形成时，过早手术可以造成骨缺损、加重或促使病过早手术可以造成骨缺损、加重或促使病理骨折发生。理骨折发生。2828.2023/8/1128治疗：手术治疗为主；清除死骨、炎性肉芽2024/6/2829三、手术方法：三、手术方法：手术前需进行细菌培养，手术前需进行细菌培养，选用有效抗生素；手术需解决三个问题选用有效抗生素；手术需解决三个问题：1、清除病灶。骨壳开窗进入病灶内，清、清除病灶。骨壳开窗进入病灶内，清理死骨、炎性肉芽及脓液；但要注意病理理死骨、炎性肉芽及脓液；但要注意病理性骨折的发生。不重要部位可考虑病骨整性骨折的发生。不重要部位可考虑病骨整段切除。皮肤癌变及广泛骨髓炎骨质破坏段切除。皮肤癌变及广泛骨髓炎骨质破坏呈损毁样，感染无法控制、病灶不可能清呈损毁样，感染无法控制、病灶不可能清除者可考虑截肢术。除者可考虑截肢术。2929.2023/8/1129三、手术方法：手术前需进行细菌培养，选2024/6/28303030.2023/8/113030.2024/6/28312、消灭死腔、消灭死腔碟形手术：清除病灶后将骨腔边缘修整碟形手术：清除病灶后将骨腔边缘修整呈平坦的碟形，以允许周围软组织贴近呈平坦的碟形，以允许周围软组织贴近而消灭死腔。而消灭死腔。肌瓣填塞：将病灶周围肌肉做成蒂状填肌瓣填塞：将病灶周围肌肉做成蒂状填入骨腔内，以消灭死腔。入骨腔内，以消灭死腔。闭式灌洗：持续冲洗、引流，闭式灌洗：持续冲洗、引流，24周。周。庆大霉素庆大霉素 骨水泥链填塞及二期植骨：骨水泥链填塞及二期植骨：利用其抗炎及局部消灭死腔作用。利用其抗炎及局部消灭死腔作用。3131.2023/8/11312、消灭死腔31.2024/6/28323232.2023/8/113232.2024/6/2833灌洗吸引装置灌洗吸引装置3333.2023/8/1133灌洗吸引装置33.2024/6/28343、伤口闭合。、伤口闭合。软组织条件好者可采取一期缝合、软组织条件好者可采取一期缝合、负压引流；周围软组织缺少不能缝合，负压引流；周围软组织缺少不能缝合，可采取可采取Orr疗法，管型石膏固定，换药。疗法，管型石膏固定，换药。病灶清除不彻底、死腔不能消灭为病灶清除不彻底、死腔不能消灭为其治疗不满意的根本原因。其治疗不满意的根本原因。3434.2023/8/11343、伤口闭合。软组织条件2024/6/2835显露死骨病灶显露死骨病灶3535.2023/8/1135显露死骨病灶35.2024/6/2836分离肌瓣分离肌瓣3636.2023/8/1136分离肌瓣36.2024/6/2837带蒂肌瓣填充带蒂肌瓣填充3737.2023/8/1137带蒂肌瓣填充37.2024/6/2838第二节第二节 化脓性关节炎化脓性关节炎Suppurative arthritis指发生在关节内的化脓性感染。儿童膝、指发生在关节内的化脓性感染。儿童膝、髋关节好发。髋关节好发。病因：金葡菌占金葡菌占85%左右，其次为白色左右，其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌。杆菌。感染途径：血源性传播；血源性传播；关节周围炎关节周围炎症蔓延；症蔓延；开放性损伤；开放性损伤；医源性感染。医源性感染。3838.2023/8/1138第二节 化脓性关节炎Suppura2024/6/2839病理：临床上可分三个阶段，但根据不临床上可分三个阶段，但根据不同演变过程可以不明显。同演变过程可以不明显。浆液性渗出期浆液性渗出期 滑膜充血、水肿，有白细胞浸润和浆液性渗出；为可逆性病理改变。浆液纤维素性渗出期浆液纤维素性渗出期 酶类作用，渗出增多，纤维蛋白沉积于软骨面，软骨代谢改变，继而发生崩溃、断裂及塌陷，关节粘连；部分不可逆。脓性渗出期脓性渗出期 软骨下骨质受侵，软骨破坏，蜂窝质炎形成，脓性渗出，可导致纤维或骨性强直；为不可逆病变。3939.2023/8/1139病理：临床上可分三个阶段，但根据不同演2024/6/2840临床表现：临床表现：急骤发病，有寒颤、高热，体温可达急骤发病，有寒颤、高热，体温可达39以以上，上，甚至出现瞻望、昏迷，小儿可出现惊厥。甚至出现瞻望、昏迷，小儿可出现惊厥。病变关节迅速出现疼痛及功能障碍，浅表部病变关节迅速出现疼痛及功能障碍，浅表部位可出现明显红、肿、热、痛，关节半屈曲位可出现明显红、肿、热、痛，关节半屈曲位；活动痛而拒绝检查，在膝关节可看到明位；活动痛而拒绝检查，在膝关节可看到明显关节囊饱满。显关节囊饱满。脓液穿透关节囊进入软组织后形成蜂窝质炎，脓液穿透关节囊进入软组织后形成蜂窝质炎，穿破皮肤后形成窦道或漏管，逐渐形成慢性穿破皮肤后形成窦道或漏管，逐渐形成慢性化。化。4040.2023/8/1140临床表现：急骤发病，有寒颤、高热，体温2024/6/2841临床检查：临床检查：1、实验室检查：周围血常规检查、实验室检查：周围血常规检查WBC增高增高达达10109/L以上，中性白细胞比例增加；以上，中性白细胞比例增加；ESR加快。关节液可以有不同表现，可见到加快。关节液可以有不同表现，可见到多量脓细胞，涂片革兰氏染色可查到多量脓细胞，涂片革兰氏染色可查到G+球菌；球菌；血培养可检出病原菌，寒战期阳性率高。血培养可检出病原菌，寒战期阳性率高。2、X线表现：早期可见到关节周围软组织肿线表现：早期可见到关节周围软组织肿胀影；骨质改变为骨质疏松、关节间隙狭窄、胀影；骨质改变为骨质疏松、关节间隙狭窄、软骨下骨质破坏（毛糙及虫蛀样改变）；后软骨下骨质破坏（毛糙及虫蛀样改变）；后期关节间隙进一步狭窄甚至消失，形成纤维期关节间隙进一步狭窄甚至消失，形成纤维性或骨性强直。性或骨性强直。4141.2023/8/1141临床检查：1、实验室检查：周围血常规检2024/6/2842诊断：诊断：典型的全身及局部症状与体征，诊典型的全身及局部症状与体征，诊断不难；关节液检查价值比较大，但要同断不难；关节液检查价值比较大，但要同时作细菌学检查及药敏试验；影像学表现时作细菌学检查及药敏试验；影像学表现出现较晚，不能作为诊断根据。出现较晚，不能作为诊断根据。鉴别诊断：需要与化脓性关节炎、关节结需要与化脓性关节炎、关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、痛风等疾病鉴别。鉴别要点伤性关节炎、痛风等疾病鉴别。鉴别要点如下。如下。4242.2023/8/1142诊断：典型的全身及局部症状与体征，诊断2024/6/2843治疗：治疗：1 1、早期使用抗生素，、早期使用抗生素，、早期使用抗生素，、早期使用抗生素，原则同血源性骨髓炎。原则同血源性骨髓炎。原则同血源性骨髓炎。原则同血源性骨髓炎。2 2、关节内注射。抗生、关节内注射。抗生、关节内注射。抗生、关节内注射。抗生素稀释后关节内注射，素稀释后关节内注射，素稀释后关节内注射，素稀释后关节内注射，直至关节液变清。直至关节液变清。直至关节液变清。直至关节液变清。3 3、关节腔灌洗。浅表、关节腔灌洗。浅表、关节腔灌洗。浅表、关节腔灌洗。浅表大关节比较适用。分冲大关节比较适用。分冲大关节比较适用。分冲大关节比较适用。分冲洗、引流管，持续应用洗、引流管，持续应用洗、引流管，持续应用洗、引流管，持续应用抗生素溶液冲洗关节，抗生素溶液冲洗关节，抗生素溶液冲洗关节，抗生素溶液冲洗关节，直至关节液变清、引流直至关节液变清、引流直至关节液变清、引流直至关节液变清、引流液细菌培养无细菌生长液细菌培养无细菌生长液细菌培养无细菌生长液细菌培养无细菌生长后可以停止。后可以停止。后可以停止。后可以停止。4 4、关节切开引流。、关节切开引流。、关节切开引流。、关节切开引流。4343.2023/8/1143治疗：1、早期使用抗生素，原则同血源性2024/6/28445、持续性关节被动活动（、持续性关节被动活动（CPM）。局）。局部处理后可采取关节被动活动器进行锻部处理后可采取关节被动活动器进行锻炼；可以减少关节粘连、降低关节挛缩，炼；可以减少关节粘连、降低关节挛缩，还可以帮助软骨代谢、预防关节强直。还可以帮助软骨代谢、预防关节强直。早期活动效果好，早期活动效果好，3周以后活动则功能恢周以后活动则功能恢复不满意。无条件者可以石膏固定或皮复不满意。无条件者可以石膏固定或皮肤牵引。肤牵引。6、晚期关节强直或病理性脱位、半脱位、晚期关节强直或病理性脱位、半脱位者，需行手术矫形，以关节融合、截骨者，需行手术矫形，以关节融合、截骨手术最常使用。人工关节置换需慎用。手术最常使用。人工关节置换需慎用。4444.2023/8/11445、持续性关节被动活动（CPM）。局部骨骨 与与 关关 节节 结结 核核 4545.45.第一节 概 论l lTB菌血循环骨与关节(潜伏)（与机体抵抗力有直接关系）l l好发部位：脊柱(占50%)，其次是膝关节、髋关节、肘关节.抑制抑制消灭消灭发病发病l 好发于好发于儿童与青少年儿童与青少年.30岁以下的病人占岁以下的病人占80%.l 是一种是一种继发性结核病，继发性结核病，多继发于肺结核或消化多继发于肺结核或消化 道结核道结核.骨与关节结核骨与关节结核4646.第一节 概 论TB菌血循环骨与关节(潜伏)好发于儿一、病理根据病变部位和发展情况可分为u 单纯性滑膜结核（关节软骨完好）u 单纯性骨结核（关节软骨完好）u 全关节结核（关节软骨面损害）第一节第一节 骨与关节结核概论骨与关节结核概论4747.一、病理根据病变部位和发展情况可分为第一节 骨与关节结核概论骨关节结核的病理发展过程骨关节结核的病理发展过程4848.骨关节结核的病理发展过程48.二、临床表现（1）n n起病缓慢，结核中毒症状（低热、乏力、盗 汗、消瘦、纳差、贫血等）.儿童起病可急骤.n n病变部位：多单发,有外伤史.n n病变部位疼痛，活动后加剧，儿童可“夜啼”，髋关节结核患儿常诉膝关节部位疼痛.第一节第一节 骨与关节结核概论骨与关节结核概论4949.二、临床表现（1）起病缓慢，结核中毒症状（低热、乏力、盗第一n关节肿胀与积液，压痛，至后期，关节呈梭形肿胀.n全关节结核发展的结果：“冷脓肿”或“寒性脓肿”（脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质）,可形成窦道或瘘管.二、临床表现（2）第一节第一节 骨与关节结核概论骨与关节结核概论5050.关节肿胀与积液，压痛，至后期，关节呈梭形肿胀.二、临床表现（l l冷脓肿溃破后可出现混合性感染l l冷脓肿压迫脊髓截瘫l l病理性脱位、骨折l l后遗症关节纤维性强直 关节挛缩于非功能位，如关节 屈曲挛缩、脊柱后凸畸形（驼背）儿童肢体骨骺破坏，肢体不等长二、临床表现（3）第一节第一节 骨与关节结核概论骨与关节结核概论5151.二、临床表现（3）第一节 骨与关节结核概论51.三、实验室检查l l血常规：轻度贫血，白细胞计数一般正常，有轻度贫血，白细胞计数一般正常，有 混合感染时增高混合感染时增高.l l血沉：增快增快.血沉是用来检测病变是否静止血沉是用来检测病变是否静止 和有无复发的重要指标和有无复发的重要指标.l l脓液检查：抗酸染色找结核杆菌，单纯性冷脓 肿获得培养阳性率约70，混合性 感染中获阳性率极低.l l结核菌素试验：强阳性，表示体内有活动性结 核病第一节第一节 骨与关节结核概论骨与关节结核概论5252.三、实验室检查血常规：轻度贫血，白细胞计数一般正常，有第一节四、影像学检查(1)u X光表现 十分重要,但68周后才有X线改变，不作为早期诊断.第一节第一节 骨与关节结核概论骨与关节结核概论5353.四、影像学检查(1)X光表现第一节 骨与关节结核概论53骨与关节结核骨与关节结核5454.骨与关节结核54.骨与关节结核骨与关节结核5555.骨与关节结核55.四、影像学检查(2)uu骨核扫描(ECT)可早期显示病灶，但不能定性.uuCT 对冷脓肿、死骨、病骨可显示.uuMRI 早期诊断意义较大.可了解脊髓情况.uuB超 可探查深部冷脓肿的位置和大小.uu关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值.第一节第一节 骨与关节结核概论骨与关节结核概论5656.四、影像学检查(2)第一节 骨与关节结核概论56.五、治疗 治疗原则：早期治疗,最大限度报持骨关节功能,预防畸形,减少残废 全身治疗和局部治疗相结合 酌情采用手术疗法第一节第一节 骨与关节结核概论骨与关节结核概论5757.五、治疗 治疗原则：第一节 骨与关节结核概论57.五、治疗（全身治疗）uu 支持疗法：注意休息、营养，间断输少量 新鲜血.uu 抗结核药物治疗l l原则：早期、联用、适量、规律和全程用药l 第一线药物第一线药物:异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇l 注意副作用注意副作用第一节第一节 骨与关节结核概论骨与关节结核概论5858.五、治疗（全身治疗）支持疗法：注意休息、营养，间断输少量 抗结核药物治疗后治愈的标准(用药二年)l l全身情况良好，体温正常，食欲良好l l局部症状消失，无疼痛，窦道闭合l lX线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰l l连续3次血沉都正常l l起床活动己1年，仍能保持上述4项指标第一节第一节 骨与关节结核概论骨与关节结核概论5959.抗结核药物治疗后治愈的标准(用药二年)全身情况良好，体温正五、治疗(局部治疗）l局部制动：石膏、支架固定与牵引,小关 节结核固定期限为1个月，大 关节结核3个月.l局部注射：最适用于早期单纯滑膜结核.l手术治疗 术前抗结核药物治疗术前抗结核药物治疗2 24 4周周.第一节第一节 骨与关节结核概论骨与关节结核概论6060.五、治疗(局部治疗）局部制动：石膏、支架固定与牵引,小关第一 第二节 脊 柱 结 核 Tuberculosis of spinel l 脊柱结核占全身骨、关节结核的占全身骨、关节结核的首位l l 多为多为椎体结核，附件罕见附件罕见l l 发病率：腰椎胸椎胸椎颈椎颈椎骶椎骶椎l l 儿童患者多见，患者多见，3030岁以上发病率明显下降岁以上发病率明显下降6161.第二节 脊 柱 结 核 Tuberculo一、病理l中心型椎体结核：儿童多见，好发于胸椎。单个椎体.l边缘型椎体结核：边缘型椎体结核：成人多见，好发于成人多见，好发于腰椎。病变局限于腰椎。病变局限于椎体的上下缘，很椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及快侵犯至椎间盘及相邻的椎体相邻的椎体.（特征：特征：椎间盘破坏椎间盘破坏）第二节第二节 脊柱结核脊柱结核6262.一、病理中心型椎体结核：儿童多见，好发于胸椎。单个椎体.边缘一、病理第二节第二节 脊柱结核脊柱结核6363.一、病理第二节 脊柱结核63.l 流注脓肿：流注脓肿：椎旁脓肿穿破椎旁脓肿穿破 骨骨 膜，沿着肌筋膜间隙向下膜，沿着肌筋膜间隙向下 方流动，在远离病灶的部位方流动，在远离病灶的部位 出现脓肿出现脓肿.寒性脓肿的两种表现寒性脓肿的两种表现l椎旁脓肿：椎旁脓肿：脓液在椎体两脓液在椎体两侧和前方多见。脓液将骨膜侧和前方多见。脓液将骨膜掀起，沿着韧带间隙向上下掀起，沿着韧带间隙向上下蔓延，使数个椎体的边缘都蔓延，使数个椎体的边缘都出现了骨腐蚀。可向后方进出现了骨腐蚀。可向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经入椎管内，压迫脊髓和神经根根.第二节第二节 脊柱结核脊柱结核6464.流注脓肿：椎旁脓肿穿破寒性脓肿的两种表现椎旁脓肿：脓液在椎椎旁旁脓脓肿肿腰大肌腰大肌脓肿脓肿 第二节第二节 脊柱结核脊柱结核6565.椎旁脓肿腰大肌 第二节 65.二、临床表现uu全身症状：全身症状：起病缓慢，结核中毒症状起病缓慢，结核中毒症状,儿童常有夜啼儿童常有夜啼uu疼痛及放射痛疼痛及放射痛:疼痛初期不重，随病变发展而加剧。疼痛初期不重，随病变发展而加剧。活动时疼痛加剧。颈椎结核患者常用两手托住头部。活动时疼痛加剧。颈椎结核患者常用两手托住头部。u 脊柱后突、驼背脊柱后突、驼背u 拾物试验阳性拾物试验阳性,幼儿脊柱活动测幼儿脊柱活动测 验法验法(儿童俯卧背伸试验儿童俯卧背伸试验)阳性阳性u 脓肿及窦道脓肿及窦道u 截瘫截瘫第二节第二节 脊柱结核脊柱结核6666.二、临床表现全身症状：起病缓慢，结核中毒症状,儿童常有夜啼二、临床表现后突畸形后突畸形窦道窦道拾物试验阳性拾物试验阳性儿童俯卧背伸试验儿童俯卧背伸试验第二节第二节 脊柱结核脊柱结核6767.二、临床表现后突畸形窦道拾物试验阳性儿童俯卧背伸试验第二节 第二第二节节 脊柱脊柱结核结核6868.第二节 脊柱结核68.三、影像学检查uu X线片表现为表现为 骨质破坏 椎间隙狭窄或消失 椎旁脓肿uu CT：可显示部位，有无空洞、死骨和脓肿。可显示部位，有无空洞、死骨和脓肿。对腰大肌脓肿有独特价值对腰大肌脓肿有独特价值uu MRI：早期诊断，了解脊髓情况早期诊断，了解脊髓情况第二节第二节 脊柱结核脊柱结核6969.三、影像学检查 X线片表现为第二节 脊柱结核69.椎椎间间隙隙狭狭窄窄或或消消失失椎旁脓肿椎旁脓肿骨质破坏骨质破坏7070.椎间隙狭窄或消失椎旁脓肿骨质破坏70.四、诊断与鉴别诊断 l l强强强强直直直直性性性性脊脊脊脊柱柱柱柱炎炎炎炎：本本本本病病病病均均均均有有有有骶骶骶骶髂髂髂髂关关关关节节节节炎炎炎炎症症症症，没没没没有有有有全全全全身中毒症状，身中毒症状，身中毒症状，身中毒症状，X X X X线检查看不到骨破坏与死骨线检查看不到骨破坏与死骨线检查看不到骨破坏与死骨线检查看不到骨破坏与死骨l l化化化化脓脓脓脓性性性性脊脊脊脊柱柱柱柱炎炎炎炎：发发发发病病病病急急急急，有有有有高高高高热热热热及及及及明明明明显显显显疼疼疼疼痛痛痛痛，进进进进展展展展很很很很快快快快，早早早早期期期期血血血血培培培培养养养养可可可可检检检检出出出出致致致致病病病病菌菌菌菌.X.X.X.X线线线线表表表表现现现现进进进进展展展展快，其特征性快，其特征性快，其特征性快，其特征性X X X X线表现可作鉴别线表现可作鉴别线表现可作鉴别线表现可作鉴别l l腰腰腰腰椎椎椎椎间间间间盘盘盘盘突突突突出出出出：无无无无全全全全身身身身症症症症状状状状，有有有有下下下下肢肢肢肢神神神神经经经经根根根根受受受受压压压压症症症症状状状状，血血血血沉沉沉沉不不不不快快快快.X.X.X.X线线线线上上上上无无无无骨骨骨骨质质质质破破破破坏坏坏坏，CTCTCTCT检检检检查查查查可可可可发发发发现突出的髓核现突出的髓核现突出的髓核现突出的髓核第二节第二节 脊柱结核脊柱结核7171.四、诊断与鉴别诊断 强直性脊柱炎：本病均有骶髂关节炎症，没有l l脊脊脊脊柱柱柱柱肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤：多多多多见见见见于于于于老老老老人人人人，疼疼疼疼痛痛痛痛逐逐逐逐日日日日加加加加重重重重，X X X X线线线线片片片片可可可可见见见见骨骨骨骨破破破破坏坏坏坏累累累累及及及及椎椎椎椎弓弓弓弓根根根根，椎椎椎椎间间间间隙隙隙隙高高高高度度度度正正正正常常常常，一一一一般般般般没没没没有椎旁软组织块影有椎旁软组织块影有椎旁软组织块影有椎旁软组织块影.l l嗜嗜嗜嗜酸酸酸酸性性性性肉肉肉肉芽芽芽芽肿肿肿肿：多多多多见见见见于于于于胸胸胸胸椎椎椎椎，患患患患者者者者年年年年龄龄龄龄通通通通常常常常不不不不满满满满12121212岁岁岁岁，整整整整个个个个椎椎椎椎体体体体均均均均匀匀匀匀性性性性压压压压扁扁扁扁成成成成线线线线条条条条状状状状，上上上上下下下下椎椎椎椎间间间间隙完全正常。没有发热等全身症状隙完全正常。没有发热等全身症状隙完全正常。没有发热等全身症状隙完全正常。没有发热等全身症状.l l退退退退行行行行性性性性脊脊脊脊椎椎椎椎骨骨骨骨关关关关节节节节病病病病：为为为为老老老老年年年年性性性性疾疾疾疾病病病病，普普普普遍遍遍遍性性性性椎椎椎椎间间间间隙隙隙隙变变变变窄窄窄窄，邻邻邻邻近近近近椎椎椎椎体体体体上上上上、下下下下缘缘缘缘硬硬硬硬化化化化发发发发白白白白，有有有有骨骨骨骨桥桥桥桥形成，没有骨质破坏与全身症状形成，没有骨质破坏与全身症状形成，没有骨质破坏与全身症状形成，没有骨质破坏与全身症状.四、诊断与鉴别诊断 第二节第二节 脊柱结核脊柱结核7272.脊柱肿瘤：多见于老人，疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏累及椎弓五、治疗l l全身治疗：抗结核治疗抗结核治疗l l局部固定:石膏背心或石膏腰围或支架固定石膏背心或石膏腰围或支架固定3 3个月个月,或卧石或卧石膏床膏床3 3个月个月 卧床期间可适当进行四肢运动和背部肌肉收卧床期间可适当进行四肢运动和背部肌肉收缩活动缩活动手术治疗手术治疗第二节第二节 脊柱结核脊柱结核7373.五、治疗全身治疗：抗结核治疗第二节 脊柱结核73.脊柱结核并截瘫特点：发生率约10，胸椎多见颈椎腰椎发病机制：7474.脊柱结核并截瘫特点：发生率约10，胸椎多见颈椎腰椎脊脊柱柱结结核核并并截截瘫瘫7575.脊柱结核并截瘫75.脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫7676.脊柱结核并截瘫76.一、临床表现和诊断l l脊柱结核的全身症状和局部表现l l脊髓压迫症状：束带感运动障碍感觉障碍大小便障碍（排尿障碍为主）l l急性脊髓受压症状：上、下肢驰缓性瘫痪痉挛性瘫痪l lCT、MRI可以显示病灶部位、受压情况。MRI还可以观察脊髓有无液化脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫7777.一、临床表现和诊断脊柱结核的全身症状和局部表现脊柱结核并截瘫二、治疗治疗l l脊柱结核出现神经症状,而影像学检查确有脊髓受压者,原则上都应接受手术l l部分不能耐受手术的可作非手术治疗，情况好转后争取手术l l术式：前路病灶清除植骨融合内固定术脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫7878.二、治疗脊柱结核出现神经症状,而影像学检查确有脊髓受压者,
展开阅读全文