甲状腺结节的评估与处理课件

甲状腺结节的评估与处理1甲状腺结节的评估与处理1主要内容1甲状腺结节概述2甲状腺结节的评估3甲状腺结节的处理2主要内容1甲状腺结节概述2甲状腺结节的评估3甲状腺结节的处理甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”超声超声检出率出率为20%76%触触诊检出率出率为3%7%注意：虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”不能诊断为甲状腺结节。1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7973甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病甲状腺结节是指甲状腺细胞在局甲状腺结节的患病率为12.8%流行病学抽样调查研究：中国中东部10城市15,008例成年居民接受调查。10城市甲状腺结节总患病率为12.6%。甲状腺结节患病率（%）4甲状腺结节的患病率为12.8%流行病学抽样调查研究：中国中东1.增生性结节性甲状腺肿2.肿瘤性结节3.囊肿4.炎症性结节甲状腺良性腺瘤甲状腺癌3中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-868甲状腺结节分为良性结节和恶性结节51.增生性结节性甲状腺肿2.肿瘤性结节3.囊肿4.炎症性结节甲状腺癌的分型根据细胞来源和分化程度分型甲状腺癌起源于甲状腺滤泡上皮细胞起源于甲状腺滤泡旁细胞分化型甲状腺癌未分化癌髓样癌乳头状癌滤泡状癌l分化型甲状腺（DTC）占所有甲状腺癌的95%lDTC预后良好，女性发病是男性24倍4Schneider DF，Chen HCA Cancer J Clin，2013，63（6）：374-3946甲状腺癌的分型根据细胞来源和分化程度分型甲状腺癌起源于甲状腺主要内容1甲状腺结节概述2甲状腺结节的评估3甲状腺结节的处理7主要内容1甲状腺结节概述2甲状腺结节的评估3甲状腺结节的处理甲状腺结节的评估要点：良恶性鉴别病史病史病史病史临临床症状床症状床症状床症状辅辅助助助助检查检查体格体格体格体格检查检查1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-43国内外指南推荐国内外指南推荐甲状腺甲状腺结节的的评估要点是良估要点是良恶性性鉴别。新新诊断甲状腺断甲状腺结节的重要的重要临床床处理主要理主要为排除甲状腺排除甲状腺恶性性肿瘤。瘤。8甲状腺结节的评估要点：良恶性鉴别病史临床症状辅助检查体格检查甲状腺结节良恶性评估要点：病史病史恶性危险因素性别 男性年龄70岁现病史结节生长迅速伴声音嘶哑、发音困难、吞咽困难或呼吸困难甲亢或甲减症状既往史童年期头颈部放射史、童年期或青少年时期放射性尘埃接触史、全身放射治疗史、甲状腺癌史、含碘药物或碘剂用药史家族史甲状腺疾病或肿瘤家族史、1级亲属甲状腺癌史1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7973中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-8685Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer ThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020 9甲状腺结节良恶性评估要点：病史病史恶性危险因素性别 男性年龄甲状腺结节良恶性评估要点：临床症状甲状腺癌可能的甲状腺癌可能的临床症状床症状大多数甲状腺结节患者无症状，无症状不能排除恶性结节生长迅速伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）伴吞咽困难或呼吸困难合并甲状腺功能异常1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7973中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-8685GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43出出现持持续声音嘶声音嘶哑、发音及吞咽困音及吞咽困难等症状等症状需高度重需高度重视10甲状腺结节良恶性评估要点：临床症状甲状腺癌可能的临床症状1甲状腺结节良恶性评估要点：体格检查1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7973中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2008，47（10）：867-8685GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer ThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020国内外指南推荐国内外指南推荐须对甲状腺和甲状腺和颈部淋巴部淋巴结进行行详细的体格的体格检查甲状腺癌可能的体格甲状腺癌可能的体格检查结果果声带麻痹结节形状不规则、与周围组织粘连固定颈部压痛或疼痛颈部淋巴结肿大体格检查结节：结节位置、数目、大小、质地、活动度 颈部淋巴结：淋巴结大小、质地、活动度、压痛11甲状腺结节良恶性评估要点：体格检查1中华医学会内分泌学分会甲状腺结节良恶性评估要点：辅助检查 实验室室检查 超声超声检查 FNAB 核素核素显像像 其他其他检查1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975Gharib H，Papini E，Paschke R，et alEndocr Pract，2010，16（Suppl 1）：1-436ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer ThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020TSH：促甲状腺激素 FNAB：细针穿刺抽吸活检 高分辨率超声高分辨率超声检查、TSH检测和和FNAB是甲状腺是甲状腺结节治治疗的基的基础。12甲状腺结节良恶性评估要点：辅助检查 实验室检查1中华医学会甲状腺结节良恶性评估中实验室检查相关指标相关指标%正常参考范围检测意义TSH 0.35.0 mIU/L所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平，TSH水平升高与甲状腺癌风险增加相关FT4 925 pmol/L（0.71.9 ng/dL）判断甲结节是否合并甲状腺功能异常FT32.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL）同上TT464154 nmol/L（512 g/dl）同上TT3 1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL）同上Tg340 g/L血清Tg水平升高可见于：分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺肿、甲状腺炎、甲亢Ct10 ng/L血清Ct 100 ng/L，提示甲状腺髓样癌（MTC）TSH：促甲状腺激素 FT4：游离甲状腺素 FT3：游离三碘甲腺原氨酸 TT4：总甲状腺素TT3：总三碘甲腺原氨酸 Tg：甲状腺球蛋白 Ct：降钙素1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7977中华医学会内分泌学分会，中国甲状腺疾病诊治指南编写组中华内科杂志，2007，46（8）：697-70213甲状腺结节良恶性评估中实验室检查相关指标相关指标%正常参考范指南推荐：甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平国内外指南推荐国内外指南推荐血清TSH检测所有甲状腺所有甲状腺结节患者均患者均应检测血清血清TSH水平水平若血清若血清TSH低于正常，低于正常，应进行放射性核素（最好行放射性核素（最好为123I）甲状腺）甲状腺扫描描若血清若血清TSH正常或升高，不正常或升高，不应进行放射性核素行放射性核素扫描作描作为初次影像学初次影像学评估估血清Tg检测不推荐甲状腺不推荐甲状腺结节初始初始评估估时常常规检测血清血清Tg，不建，不建议用血清用血清Tg来来评估估甲状腺甲状腺结节的良的良恶性性血清Ct检测不建不建议也不反也不反对在甲状腺在甲状腺结节的良的良恶性性评估中使用血清估中使用血清Ct检测1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7976ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer ThyroidDOI:10.1089/thy.2015.002014指南推荐：甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平国内外指南推荐超声检查：评估甲状腺结节的首选方法超声检查可确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和周围组织的关系，评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点 什么情况下需什么情况下需进行甲状腺超声行甲状腺超声检查？触诊怀疑甲状腺结节X线或CT、MRI检查提示甲状腺结节18F-FDG-PET提示甲状腺结节MRI：磁共振成像 CT：计算机断层扫描 FDG-PET：2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖 正电子发射型计算机断层显像1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer ThyroidDOI:10.1089/thy.2015.002015超声检查：评估甲状腺结节的首选方法超声检查可确定甲状腺结节的1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7976ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer ThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020国内外指南推荐国内外指南推荐所有甲状腺所有甲状腺结节患者均患者均应行行颈部（甲状腺和部（甲状腺和颈部淋巴部淋巴结）超声）超声检查。超声超声检查可可协助助鉴别甲状腺甲状腺结节的良的良恶性，性，鉴别能力与超声医能力与超声医师的的临床床经验相关相关。指南推荐：所有甲状腺结节患者均应进行颈部超声检查161中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012FNAB：术前评估甲结节良恶性灵敏度和特异性最高的方法FNAB是一种简单、易行、准确性高的检查方法主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良、恶性病变FNAB：细针穿刺抽吸活检1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797穿刺取材阅片关关键17FNAB：术前评估甲结节良恶性灵敏度和特异性最高的方法FNAFNAB适用情况 直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB除外经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”、超声提示为纯囊性的结节、根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径1cm的甲状腺结节，合并以下情况者考虑超声引导下FNAB：高危病史：童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史超声征象：超声提示结节有恶性征象 伴颈部淋巴结超声影像异常其他影像学检查：18F-FDG PET显像阳性实验室检查：伴血清Ct水平异常升高1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-79718FNAB适用情况 直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNA超声引导下FNAB,甲状腺癌检出率提高31%，取材不满意率降低54%1982年1996年15年间，共9683名进行FNAB的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=4986）和超声引导组（n=4697）。P0.00018CanAS，PekerKBMCResNotes，2008，1：129DaneseD，SciacchitanoS，FarsettiA，etalThyroid，1998，8（1）：15-21（n=4986）（n=4697）（n=4986）（n=4697）甲状腺癌检出率诊断准确率取材不满意率1998年2003年间，386名行穿刺活检的甲状腺结节患者，分为触诊穿刺组（n=202）和超声引导组（n=184）。P=0.0003（n=202）（n=184）19超声引导下FNAB,甲状腺癌检出率提高31%，取材不满意率降FNAB结果判定1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer ThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020FNAB结果结节恶性可能可能的病变类型处理建议取材无法诊断或不满意1%4%细胞成分太少或仅为炎性成分重复超声引导下FNAB（除纯囊性外）良性0%3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变临床和超声随访若结节增大或根据临床医师或细胞病理学判断重复FNAB不确定5%30%细胞增生活跃或滤泡性病变多数手术不推荐常规冰冻病理切片部分患者多学科随访可疑恶性60%75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤手术推荐冰冻病理切片仅在需要更多取材时重复FNAB恶性97%99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤DTC手术未分化甲状腺癌、淋巴瘤和转移癌需进一步诊断20FNAB结果判定1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代指南推荐使用超声引导下FNAB应根据超声根据超声检查和和FNAB指指导甲状腺甲状腺结节的的临床床处理。理。术前前评估甲状腺估甲状腺结节良良恶性性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。是敏感度和特异度最高的方法。超声引超声引导下下FNAB可以提高取材成功率和可以提高取材成功率和诊断准确率。断准确率。经FNAB仍不能确定良仍不能确定良恶性的甲状腺性的甲状腺结节，可，可对穿刺穿刺标本本进行甲状腺癌分子行甲状腺癌分子标记物（如物（如BRAF突突变、Ras突突变、RET/PTC重排等）重排等）检测。1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer ThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020国内外指南推荐国内外指南推荐21指南推荐使用超声引导下FNAB应根据超声检查和FNAB指导甲核素显像：应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能常常见于于肿瘤、囊瘤、囊肿、腺瘤等、腺瘤等常常见于腺瘤、于腺瘤、结节性甲状腺性甲状腺肿等等常常见于高功能腺瘤于高功能腺瘤热结节温温结节冷冷结节 什么情况下适合什么情况下适合进行核素行核素显像像检查？直径1 cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节 可疑异位甲状腺组织或胸骨后甲状腺肿 碘缺乏区域即使TSH正常 1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer ThyroidDOI:10.1089/thy.2015.002022 核素显像：应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断组织病理学检查：甲状腺结节良恶性确诊的金标准术后组织病理学检查是最准确的甲状腺结节良恶性评估方法甲状腺乳头状癌甲状腺滤泡状癌甲状腺髓样癌1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7976ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer ThyroidDOI:10.1089/thy.2015.002023组织病理学检查：甲状腺结节良恶性确诊的金标准术后组织病理学检主要内容1甲状腺结节概述2甲状腺结节的评估3甲状腺结节的处理24主要内容1甲状腺结节概述2甲状腺结节的评估3甲状腺结节的处理甲状腺结节处理原则良性甲状腺结节恶性甲状腺结节随访手术治疗非手术治疗手术治疗术后131I治疗TSH抑制治疗其他治疗1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer ThyroidDOI:10.1089/thy.2015.002025甲状腺结节处理原则良性甲状腺结节恶性甲状腺结节随访手术治疗非颈部超声部超声良性甲状腺结节多数仅需定期随访,体积增大超过50%的甲状腺结节应行FANB多数甲状腺良性多数甲状腺良性结节的随的随访间隔隔为612个月个月暂未接受治未接受治疗的可疑的可疑恶性或性或恶性性结节，可以，可以缩短随短随访间隔隔体体积增大超增大超过50%的甲状腺的甲状腺结节，是，是FNAB的适的适应证病史采集病史采集体格体格检查TSH检测1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-43随访中提示结节恶变超声征象结节明显生长 体积增大50%以上 至少有2条径线增加超过20%（并且超过2 mm）症状与体征 声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大26颈部超声良性甲状腺结节多数仅需定期随访,体积增大超过50%2015年ATA最新指南随访推荐：以超声征象和超声引导下FNAB为依据超声征象随访推荐直径5 mm的无高度可疑征象结节无需常规超声随访若重复超声检查，应在24个月时进行直径1 cm的极低可疑结节（包括海绵状结节）和纯囊性结节若重复超声检查，应在24个月时进行低至中度可疑结节1224个月内考虑重复超声检查高度可疑结节612个月内重复超声检查不符合不符合FNAB条件的条件的结节随随访6ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer ThyroidDOI:10.1089/thy.2015.0020超声和FNAB细胞学随访推荐重复超声引导下FNAB细胞学结果仍为良性无需继续超声监测结节恶性风险极低可疑结节（包括海绵状结节）若重复超声检查，应在24个月时进行低至中度可疑结节1224个月时重复超声检查明显生长或发生新的可疑征象者，重复FNAB或重复超声检查继续观察，继续生长者重复FNAB高度可疑结节12个月内重复超声检查和超声引导下FNABFNAB细胞学胞学检查良性良性结节的随的随访272015年ATA最新指南随访推荐：以超声征象和超声引导下F符合手术适应证的良性甲结节患者可选择手术治疗良性甲状腺结节手术治疗适应证出现于结节明显相关的局部压迫症状合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者肿物位于胸骨后或纵隔内结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术（相对适应证）1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-436ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer ThyroidDOI:10.1089/thy.2015.002028符合手术适应证的良性甲结节患者可选择手术治疗良性甲状腺结节手良性甲结节的手术原则与方式 切除范切除范围：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织 手手术径路径路：应尽量减少创伤，避免非类切口入路 术中中：应注意保护甲状旁腺和喉返神经手手术原原则手术方式特点部分甲状腺切除术切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织甲状腺腺叶+峡部切除术适用于单结节性甲状腺肿全/近全甲状腺切除术适用于结节弥散性分布于双侧甲状腺和多结节性甲状腺肿术中难以保留较多正常甲状腺组织内镜下甲状腺手术具有较好的术后外观效果1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-7975GharibH，PapiniE，PaschkeR，etalEndocrPract，2010，16（Suppl1）：1-4329良性甲结节的手术原则与方式 切除范围：在彻底切除甲状腺结节的良性甲结节的术后处理：如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗患者情况处理措施接受全甲状腺全切术术后即开始L-T4替代治疗定期监测甲状腺功能保留部分甲状腺者定期监测甲状腺功能如发现甲减，及时给予L-T4替代治疗甲状旁腺功能受损患者补充钙剂和维生素D1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797L-T4：左甲状腺素手手术治治疗良性甲状腺良性甲状腺结节后如后如发生甲减，生甲减，应及及时给予予L-T4替代治替代治疗30良性甲结节的术后处理：如发生甲减，应及时给予L-T4替代治恶性甲状腺结节：甲癌的处理初始治初始治疗三部曲三部曲手手术切除病灶清扫淋巴初始治初始治疗长期随期随访131I治治疗TSH抑制治抑制治疗 长期监测继续监测再次手术或131I治疗非常规治疗：外放疗、化疗、靶向治疗无复发/转移有复发/转移抑制DTC细胞生长避免复发、降低死亡TSH水平水平长期控制达期控制达标清除残余病灶清除残余甲状腺组织1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-79731恶性甲状腺结节：甲癌的处理初始治疗三部曲手术初始治疗长期随访甲状腺结节的临床评估和处理流程图病史、体格检查、TSH测定、超声TSH正常或升高TSH降低确诊或怀疑为甲状腺癌甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能良性结节临床评估FNAB（可超声引导下）随访观察为主，少数采取其他处理手段（如手术、131I等）手术131I治疗或其他处理手段“热结节”非“热结节”1中华医学会内分泌学分会，等中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797甲状腺结节的临床评估和处理流程图32甲状腺结节的临床评估和处理流程图病史、体格检查、TSH测定、p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe学习总结经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 结束语