阵发性室性心动过速课件

阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速1分类分类AVNRTAVNRT：是最常见的：是最常见的PSVTPSVT之一。占之一。占40%40%AVRTAVRT：也是是最常见的：也是是最常见的PSVTPSVT之一。约占之一。约占50%50%；IARTIART（房内折返性心动过速）及（房内折返性心动过速）及SARTSART（窦房折返性心动过速）约（窦房折返性心动过速）约10%10%。ATAT（房性心动过速）（房性心动过速）10%10%。AVNRTAVNRT与与AVRTAVRT约占整个约占整个PSVTPSVT的的90%90%左右左右。分类AVNRT：是最常见的PSVT之一。占40%病因病因多发生于正常人（指除多发生于正常人（指除PSVTPSVT外，没有外，没有明显的器质性心脏病）。明显的器质性心脏病）。也可发生于有器质性心脏病患者。但也可发生于有器质性心脏病患者。但绝大多数绝大多数PSVTPSVT的发作与合并存在的心的发作与合并存在的心脏病无关。脏病无关。少数患者少数患者PSVTPSVT的发作与心脏器质疾患的发作与心脏器质疾患有关。有关。病因多发生于正常人（指除PSVT外，没有明显的器质性心脏病）临床表现临床表现发作特点：发作特点：v呈呈现现突突然然开开始始与与突突然然终终止止，持持续续时间长短不一。时间长短不一。v发发作作短短者者仅仅有有数数秒秒至至数数分分钟钟，发发作时间长者可持续数日、数月。作时间长者可持续数日、数月。v有有些些病病人人可可有有突突然然刺刺激激、惊惊吓吓诱诱发或终止心动过速的经历。发或终止心动过速的经历。临床表现发作特点：临床表现临床表现症状症状本病好发于中、青年健康心脏者，故即使心本病好发于中、青年健康心脏者，故即使心率快，病人尚能耐受，多年发作呈良性经过；率快，病人尚能耐受，多年发作呈良性经过；少数因心室率过快而发生晕厥。少数因心室率过快而发生晕厥。心悸、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出的感心悸、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出的感觉。觉。还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、呼吸困难，甚至意识丧失或晕厥。呼吸困难，甚至意识丧失或晕厥。体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心率很快，可达体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心率很快，可达150250bpm150250bpm。临床表现症状房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（房室结折返性心动过速（AVNRT AVNRT）是由于房室结双径路造成的折返激动）是由于房室结双径路造成的折返激动所致。所致。AVNRTAVNRT常发生于正常心脏，发病年龄以中青年为多，女性病人多于男性。常发生于正常心脏，发病年龄以中青年为多，女性病人多于男性。AVNRTAVNRT可分成两型可分成两型1.1.典型型或常见型，即慢典型型或常见型，即慢-快（快（S-FS-F）型。）型。2.2.不典型或少见型，包括快不典型或少见型，包括快-慢（慢（F-SF-S）型和慢型和慢-慢（慢（S-SS-S）型。）型。房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（AVNRT）是AVNRT的解剖学基础的解剖学基础AVNRTAVNRT的的解解剖剖学学基基础础是是AVNDPAVNDP的的存存在在，它提供了它提供了AVNRTAVNRT的折返环路。的折返环路。折返激动形成的条件：折返激动形成的条件：需需要要有有提提供供激激动动折折返返的的径径路路折折返返环环（解剖决定型和功能决定型）。（解剖决定型和功能决定型）。在折返环内有单向阻滞。在折返环内有单向阻滞。折返环内的缓慢传导。折返环内的缓慢传导。AVNRT的解剖学基础AVNRT的解剖学基础是AVNDP的存形形成成折折返返激激动动的的三三个个条条件件形成折返激动的三个条件阵发性室性心动过速课件心电图心电图S-F心电图S-F逆行P波单向阻滞逆行P波单向阻滞阵发性室上性心动过速的心电图阵发性室上性心动过速的心电图特征：波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分阵发性室上性心动过速的心电图特征：AVN折返性心动过速折返性心动过速(P波看不清波看不清)AVN折返性心动过速(P波看不清)心电图检查心电图检查心率心率150250bpm.150250bpm.QRSQRS时限与形态均正常，但发生室内差时限与形态均正常，但发生室内差传或原有束支阻滞时，传或原有束支阻滞时，QRSQRS形态可异常。形态可异常。P P波为逆行性，常埋藏于波为逆行性，常埋藏于QRSQRS波群内或位波群内或位于其终末部，于其终末部，P P与与QRSQRS保持固定关系。保持固定关系。起始突然，通常由一个房性早搏触发，起始突然，通常由一个房性早搏触发，其下传的其下传的P-RP-R间期显著延长，随之引起间期显著延长，随之引起心动过速发作。心动过速发作。心电图检查心率150250bpm.房室结折返性心动过速，多时间短、房室结折返性心动过速，多时间短、可由兴奋迷走神经而终止，持久者需可由兴奋迷走神经而终止，持久者需药物，很少需电转复。药物，很少需电转复。刺激迷走神经方法：血压和心功能好刺激迷走神经方法：血压和心功能好时，按摩颈时，按摩颈A A 窦（仰卧位，单侧，每窦（仰卧位，单侧，每次次5-10s5-10s），刺激咽喉，体位改变等。），刺激咽喉，体位改变等。室上性快速心律失常的治疗室上性快速心律失常的治疗房室结折返性心动过速，多时间短、可由兴奋迷走神经而终止，持久2 2）药物：药物：药物：药物：a.a.a.a.一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快几秒至几分，疗效高。几秒至几分，疗效高。几秒至几分，疗效高。几秒至几分，疗效高。b.b.b.b.异搏定：次，异搏定：次，异搏定：次，异搏定：次，iv iv iv iv 较安全。无效时隔较安全。无效时隔较安全。无效时隔较安全。无效时隔10101010 再再再再iv 5mgiv 5mgiv 5mgiv 5mg（15151515分钟内分钟内分钟内分钟内 15mg 15mg 15mg 15mg）。）。）。）。c.c.c.c.普罗帕酮：普罗帕酮：普罗帕酮：普罗帕酮：50-75mg50-75mg50-75mg50-75mg，5 5 5 5分内分内分内分内iviviviv。2）药物：异搏定偶可诱发经旁道下传的快速心室率的异搏定偶可诱发经旁道下传的快速心室率的异搏定偶可诱发经旁道下传的快速心室率的异搏定偶可诱发经旁道下传的快速心室率的AfAfAfAf 为其缺点，正在用为其缺点，正在用为其缺点，正在用为其缺点，正在用阻滞剂者，特别是刚静脉阻滞剂者，特别是刚静脉阻滞剂者，特别是刚静脉阻滞剂者，特别是刚静脉 内给过药者禁用异搏定。病窦未用起搏器前用内给过药者禁用异搏定。病窦未用起搏器前用内给过药者禁用异搏定。病窦未用起搏器前用内给过药者禁用异搏定。病窦未用起搏器前用 药需慎重。药需慎重。药需慎重。药需慎重。如有明显心衰者、低血压或为宽如有明显心衰者、低血压或为宽如有明显心衰者、低血压或为宽如有明显心衰者、低血压或为宽QRSQRSQRSQRS波群者，波群者，波群者，波群者，宜选宜选宜选宜选.腺苷腺苷腺苷腺苷iviviviv，不应选异搏定。，不应选异搏定。，不应选异搏定。，不应选异搏定。普罗帕酮因能阻滞旁道的传导故更适于预激普罗帕酮因能阻滞旁道的传导故更适于预激普罗帕酮因能阻滞旁道的传导故更适于预激普罗帕酮因能阻滞旁道的传导故更适于预激 综合征。综合征。综合征。综合征。异搏定偶可诱发经旁道下传的快速心室率的AfB.ATP:ATP:弹丸式注射。弹丸式注射。C.C.洋地黄类：西地兰，洋地黄类：西地兰，IVIV，有心衰者，有心衰者 首选。首选。肾上腺素能兴奋剂：适用于血压低者（兴肾上腺素能兴奋剂：适用于血压低者（兴 奋迷走奋迷走N N）。苯福林，甲氧氨）。苯福林，甲氧氨10MG IV10MG IV。老年。老年 高血压、高血压、AMIAMI禁用禁用E.E.腺苷：腺苷：6-12MG+10%GLUOSE 5ML 206-12MG+10%GLUOSE 5ML 20秒内快注，秒内快注，无效可无效可5 5分后给分后给 10MG10MG。B.ATP:弹丸式注射。C.洋地黄类：西地兰，IV，有心.腺苷可在几秒内终止发作，引起显著窦缓腺苷可在几秒内终止发作，引起显著窦缓 及及AVB AVB 多见，但常在几秒内缓解而无临床多见，但常在几秒内缓解而无临床 意义。意义。.腺苷最大缺点是易引起胸闷，呼吸困难等腺苷最大缺点是易引起胸闷，呼吸困难等 不适，虽短而无关紧要，但却使病人很难不适，虽短而无关紧要，但却使病人很难 受。受。.腺苷可诱发支气管平滑肌收缩，故不易用腺苷可诱发支气管平滑肌收缩，故不易用 支气管哮喘或阻塞性肺病患者。支气管哮喘或阻塞性肺病患者。.腺苷半腺苷半 衰期衰期66秒，故可在秒，故可在 5 5分钟内重复注射且对分钟内重复注射且对 其他药无相互作用。其他药无相互作用。.腺苷可在几秒内终止发作，引起显著窦缓 及AVBF.胺碘酮：胺碘酮：5MG/KG 20-30MIN5MG/KG 20-30MIN内内IV,IV,后后600-600-800MG/24H 800MG/24H维持，此种药一般维持，此种药一般2020分以上分以上 起作用。起作用。AMI 24AMI 24小时内禁用西地兰。小时内禁用西地兰。硫氮卓酮，氟卡胺，乙吗噻嗪等均可试硫氮卓酮，氟卡胺，乙吗噻嗪等均可试 用。用。G.G.同步电复律，一般用同步电复律，一般用50WS50WS开始（出现心绞痛、开始（出现心绞痛、心衰、低血压时）。心衰、低血压时）。H.H.射频消融术射频消融术,安全、有效、可治愈，目前可优安全、有效、可治愈，目前可优 先考虑。先考虑。I.I.预防复发：洋地黄、长效预防复发：洋地黄、长效CACA2+2+阻滞剂和阻滞剂和 阻阻 滞剂可供首先选用滞剂可供首先选用F.胺碘酮：5MG/KG 20-30MIN内IV,后600-注意点：注意点：注意点：注意点：1.1.1.1.室上速伴心衰无洋地黄中毒首选洋地黄。室上速伴心衰无洋地黄中毒首选洋地黄。室上速伴心衰无洋地黄中毒首选洋地黄。室上速伴心衰无洋地黄中毒首选洋地黄。2.2.2.2.室上速伴心绞痛，高血压首选胺碘酮室上速伴心绞痛，高血压首选胺碘酮室上速伴心绞痛，高血压首选胺碘酮室上速伴心绞痛，高血压首选胺碘酮 （150mg150mg150mg150mg缓慢缓慢缓慢缓慢iviviviv）3.3.3.3.肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、甲亢、嗜咯肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、甲亢、嗜咯肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、甲亢、嗜咯肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、甲亢、嗜咯 细胞瘤伴室上速首选心得安。细胞瘤伴室上速首选心得安。细胞瘤伴室上速首选心得安。细胞瘤伴室上速首选心得安。4.4.4.4.室上速由冠脉痉挛引起者首选室上速由冠脉痉挛引起者首选室上速由冠脉痉挛引起者首选室上速由冠脉痉挛引起者首选CaCaCaCa2+2+2+2+阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 及硝酸酯类药。及硝酸酯类药。及硝酸酯类药。及硝酸酯类药。注意点：1.室上速伴心衰无洋地黄中毒首选洋地黄。2.室上房室折返性心动过速房室折返性心动过速旁路参与的旁路参与的PSVTPSVT在临床上非常多见。在临床上非常多见。由于旁路具有传导速度快的特点，故由于旁路具有传导速度快的特点，故发生室上速时会发生快速心室率，部发生室上速时会发生快速心室率，部分则引发血流动力学障碍而危及生命。分则引发血流动力学障碍而危及生命。由于旁路有前传和逆传功能，所以它由于旁路有前传和逆传功能，所以它引起室上速时可分为顺向型和逆向型，引起室上速时可分为顺向型和逆向型，而以顺向型多见。而以顺向型多见。房室折返性心动过速旁路参与的PSVT在临床上非常多见。房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图AVRT图示AVRT图示心内电生理图心内电生理图心内电生理图心内电生理检查心内电生理检查治疗治疗发作期治疗发作期治疗缓解期治疗缓解期治疗治疗发作期治疗预激综合征定义：当心房冲动预先激动了整个心室或一部分，或者心室冲动预先激动了心房功其一部定义：当心房冲动预先激动了整个心室或一部分，或者心室冲动预先激动了心房功其一部分，即冲动传导较正常传导系统提前一些，称为预激综合征。分，即冲动传导较正常传导系统提前一些，称为预激综合征。旁路的存在可以引起折返性心律失常及其他快速性心律失常。旁路的存在可以引起折返性心律失常及其他快速性心律失常。这是一种先天性异常，其发病率这是一种先天性异常，其发病率 0.15%.0.15%.大多无其他心脏异常征象，可于任何年龄经体检心大多无其他心脏异常征象，可于任何年龄经体检心电图或发作电图或发作PSVTPSVT被发现，以男性居多。被发现，以男性居多。预激综合征定义：当心房冲动预先激动了整个心室或一部分，或者心解剖生理学基础解剖生理学基础旁路束是指在心房和心室之间存在的，和正常传导系统不同的肌性通道。其一端旁路束是指在心房和心室之间存在的，和正常传导系统不同的肌性通道。其一端插入传导组织内，另一端和心肌纤维束相连。插入传导组织内，另一端和心肌纤维束相连。类型：类型：房室旁路房室旁路Kent)Kent)连接心房与心室，可位于房室环的任何部位。连接心房与心室，可位于房室环的任何部位。房希氏束房希氏束(James)(James)连接房室结和希氏束的肌束。连接房室结和希氏束的肌束。结室纤维（结室纤维（Mahain)Mahain)连接希氏束和心室或房室结和心室。连接希氏束和心室或房室结和心室。分支室纤维。分支室纤维。解剖生理学基础旁路束是指在心房和心室之间存在的，和正常传导系解剖生理学基础解剖生理学基础房室结组织属于慢反应纤维，传导速度较慢，且具有频率依赖性传导速度衰减的特房室结组织属于慢反应纤维，传导速度较慢，且具有频率依赖性传导速度衰减的特性。性。而旁道纤维属于普通心肌，属于快反应纤维，传导速度快，没有明显的频率依赖性而旁道纤维属于普通心肌，属于快反应纤维，传导速度快，没有明显的频率依赖性传导速度衰减的特性。传导速度衰减的特性。心房的冲动从两条途径同时下传，激动在房室结的生理延迟比在旁道为大，从旁道心房的冲动从两条途径同时下传，激动在房室结的生理延迟比在旁道为大，从旁道下传的激动波锋先于前者到达心室某部，致该部激动的时相，比从房希下传的时间下传的激动波锋先于前者到达心室某部，致该部激动的时相，比从房希下传的时间为早，形成预激，而整个为早，形成预激，而整个QRSQRS波则是从两条途径下传冲动的融合波。波则是从两条途径下传冲动的融合波。解剖生理学基础房室结组织属于慢反应纤维，传导速度较慢，且具有预激预激综合综合征示征示意图意图预激综合征示意图预激综合征示意图预激综合征示意图典型预激综合征心电图典型预激综合征心电图P-RP-R0.12s.0.12s.QRSQRSQRSQRS起始部预激波（起始部预激波（波）波）P-JP-J一般正常，大约在左右一般正常，大约在左右可有继发性可有继发性ST-TST-T改变。改变。典型预激综合征心电图P-R0.12s.分类分类分类分类显性预激显性预激隐匿性预激隐匿性预激间歇性预激间歇性预激伴发心律失常伴发心律失常顺传性顺传性逆传性逆传性分类分类预激综合征心电图预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路典型预激综合征心电图典型预激综合征心电图典型预激综合征心电图典型预激综合征典型预激综合征B B型型典型预激综合征B型短短P-RP-R综合征心电图综合征心电图正常窦性心律时正常窦性心律时P-RP-R0.12s.0.12s.QRSQRS时间正常（伴有束支阻滞或室内时间正常（伴有束支阻滞或室内阻滞例外）阻滞例外）QRSQRS波的起始部无预激波。波的起始部无预激波。短P-R综合征心电图正常窦性心律时P-R0.12s.变异型预激综合征心电图变异型预激综合征心电图P-RP-R间期正常甚至可长于正常间期正常甚至可长于正常QRSQRS时间延长时间延长QRSQRS起始部有预激波起始部有预激波可伴有继发性可伴有继发性ST-TST-T改变改变变异型预激综合征心电图P-R间期正常甚至可长于正常WPWWPW伴伴PSVTPSVTWPW伴PSVT传导径路传导径路传导径路WPWWPW伴伴PSVTPSVTWPW伴PSVT阵发性室性心动过速课件WPWWPW伴房颤伴房颤WPW伴房颤心电生理检查心电生理检查协助确定诊断协助确定诊断确定旁路位置与数目确定旁路位置与数目确定旁路在心动过速发作时，直接参确定旁路在心动过速发作时，直接参与构成折返回路的一部分或仅作为旁与构成折返回路的一部分或仅作为旁观者观者了解发作房颤或房扑时最高的心室率，了解发作房颤或房扑时最高的心室率，对药物、导管消融或外科手术等治疗对药物、导管消融或外科手术等治疗效果作出评价。效果作出评价。心电生理检查协助确定诊断程控刺激可诱发和终止程控刺激可诱发和终止显性旁路，窦性心律有预激图形显性旁路，窦性心律有预激图形逆行心房激动顺序异常（偏心性）逆行心房激动顺序异常（偏心性）电生理特点电生理特点I III IIV VHis dHis dCS3,4 pCS3,4 pCS2,3 mCS2,3 mCS1,2 dCS1,2 dABL dABL dRVRV程控刺激可诱发和终止电生理特点I电生理检查电生理检查电生理检查电生理检查电生理检查下传的P-R间期大多正常。根据病情可选用 b（慢心律）、c（心律平）或类药物（胺碘酮）旁路参与的PSVT在临床上非常多见。预激综合征见于各年龄组。室上速伴心绞痛，高血压首选胺碘酮药物治疗：首选药物为腺苷或维拉帕米，也可选普罗帕酮静注。AVNRT的解剖学基础症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心绞痛等。可有继发性ST-T改变。洋地黄类：西地兰，IV，有心衰者 首选。室上速由冠脉痉挛引起者首选Ca2+阻滞剂呈现突然开始与突然终止，持续时间长短不一。AVB 度：S1强度经常变化，S2可正常或反常分裂。AVNRT：是最常见的PSVT之一。AVNRT的解剖学基础是AVNDP的存在，它提供了AVNRT的折返环路。室性融合波，则诊断明确VT是指发生在希氏束分叉以下、浦肯野氏纤维、心室肌的快速心律失常。逆行心房激动顺序异常（偏心性）临床表现临床表现预激综合征见于各年龄组。预激综合征见于各年龄组。大多预激综合征患者心脏正常。大多预激综合征患者心脏正常。PSVTPSVT的发生率随年龄增加。的发生率随年龄增加。80%80%病人发生病人发生PSVTPSVT，1530%1530%房颤，房颤，5%5%发生房扑。室速少见。发生房扑。室速少见。下传的P-R间期大多正常。临床表现预激综合征见于各年龄组。治疗及预防治疗及预防若患者从无心动过速发作、或偶有发若患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微，无需给予治疗。作但症状轻微，无需给予治疗。如心动过速发作频繁伴有明显症状，如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给予治疗。应给予治疗。治疗方法治疗方法药物治疗：首选药物为腺苷或维拉帕米，药物治疗：首选药物为腺苷或维拉帕米，也可选普罗帕酮静注。也可选普罗帕酮静注。RFCARFCA。治疗及预防若患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微，无需潍坊医学院附属医院潍坊医学院附属医院心血管内科心血管内科室性心动过速51潍坊医学院附属医院室性心动过速51概述概述VTVT是指发生在希氏束分叉以下、浦肯野氏纤维、心室肌的快速心律失常。是指发生在希氏束分叉以下、浦肯野氏纤维、心室肌的快速心律失常。即频率超过即频率超过100bpm100bpm，连续，连续3 3个或个或3 3个以上的自发性室性电除极活动。个以上的自发性室性电除极活动。VTVT既可发生于左室，也可发生于右室。既可发生于左室，也可发生于右室。既可持续发作，也可阵发发作。既可持续发作，也可阵发发作。既可有血流动力学障碍，又有血流动力学稳定者。既可有血流动力学障碍，又有血流动力学稳定者。甚至有些患者转变为室颤而发生心性猝死。甚至有些患者转变为室颤而发生心性猝死。概述VT是指发生在希氏束分叉以下、浦肯野氏纤维、心室肌的快速了解发作房颤或房扑时最高的心室率，型：心室传导冲动突然阻滞，但P-R间期恒定不变。也可发生于有器质性心脏病患者。VT是指发生在希氏束分叉以下、浦肯野氏纤维、心室肌的快速心律失常。及-阻滞剂，注意药物不良反应。细胞瘤伴室上速首选心得安。异丙肾上腺素常有效：1mg+10%Glucose 200ml，2-4g/min ivdrip。肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、甲亢、嗜咯但绝大多数PSVT的发作与合并存在的心脏病无关。先天性长 Q-T间期者可应用-阻滞剂。QRS波群酷似尖端扭转型室速，Q-T间期正常者，可按单形室速处理。心悸、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出的感觉。细胞瘤伴室上速首选心得安。AVRT：也是是最常见的PSVT之一。本病好发于中、青年健康心脏者，故即使心率快，病人尚能耐受，多年发作呈良性经过；病因病因通常发生于各种器质性心脏病。通常发生于各种器质性心脏病。最常见为冠心病，特别是曾有心梗的最常见为冠心病，特别是曾有心梗的患者。患者。其次为心肌病，心衰，瓣膜病。其次为心肌病，心衰，瓣膜病。其他原因包括代谢障碍、电解质紊其他原因包括代谢障碍、电解质紊乱、长乱、长Q-T间期综合征等间期综合征等室速偶可发生在无器质性心脏病者。室速偶可发生在无器质性心脏病者。了解发作房颤或房扑时最高的心室率，病因通常发生于各种器质性心分类分类非阵发性室性心动过速。非阵发性室性心动过速。阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 持续性室性心动过速：历时长于持续性室性心动过速：历时长于30s30s者。者。非持续性室性心动过速：连续非持续性室性心动过速：连续3 3个室性早搏，但历时短于个室性早搏，但历时短于30s30s。按形态分类：多形性室速和单形性室速。按形态分类：多形性室速和单形性室速。按发病机制分类按发病机制分类1.1.器质性心脏病器质性心脏病VTVT。2.2.药物和毒物中毒性药物和毒物中毒性VTVT。3.3.电解质紊乱和酸碱平衡失调性电解质紊乱和酸碱平衡失调性VTVT。4.4.其他：其他：特发性特发性VTVT，又分为特发性右室，又分为特发性右室VTVT和左室和左室VTVT等。等。分类非阵发性室性心动过速。发病机制发病机制折返激动折返激动自律性增高自律性增高后除极后除极发病机制折返激动临床表现临床表现视发作时的心室率、持续时间、和基础心脏病视发作时的心室率、持续时间、和基础心脏病和心功能状况不同而异。和心功能状况不同而异。非持续性室速通常无症状。非持续性室速通常无症状。持续性室速常伴有明显血流动力学障碍与心肌持续性室速常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。缺血。临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。绞痛等。听诊时心律轻度不规则，第一、二心音分裂，听诊时心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压随心搏变化。收缩期血压随心搏变化。严重者可转为室颤而致病人死亡。严重者可转为室颤而致病人死亡。临床表现视发作时的心室率、持续时间、和基础心脏病和心功能状况短阵短阵短阵短阵VT:VT:VT:VT:uu 时间短于时间短于时间短于时间短于30303030秒，能自行终止，可无秒，能自行终止，可无秒，能自行终止，可无秒，能自行终止，可无症状。症状。症状。症状。持续性室速：持续性室速：持续性室速：持续性室速：uu时间长于时间长于时间长于时间长于30303030秒，需药物或电复秒，需药物或电复秒，需药物或电复秒，需药物或电复 律。常伴律。常伴律。常伴律。常伴有明显的血液动力学有明显的血液动力学有明显的血液动力学有明显的血液动力学 障碍。障碍。障碍。障碍。uu症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心绞痛等。绞痛等。绞痛等。绞痛等。uu体征：心律略不齐，第一、二心音分裂。体征：心律略不齐，第一、二心音分裂。体征：心律略不齐，第一、二心音分裂。体征：心律略不齐，第一、二心音分裂。短阵VT:心电图：心电图：心电图：心电图：（1 1 1 1）3 3 3 3个或以上室性期前收缩连续出现；个或以上室性期前收缩连续出现；个或以上室性期前收缩连续出现；个或以上室性期前收缩连续出现；（2 2 2 2）心室率）心室率）心室率）心室率100-250100-250100-250100-250次次次次/min/min/min/min，心律规，心律规，心律规，心律规 则或略不规则；则或略不规则；则或略不规则；则或略不规则；（3 3 3 3）分离，室率大于房率；）分离，室率大于房率；）分离，室率大于房率；）分离，室率大于房率；（4 4 4 4）心室夺获）心室夺获）心室夺获）心室夺获（5 5 5 5）室性融合波）室性融合波）室性融合波）室性融合波心电图：（1）3个或以上室性期前收缩连续出现；（2）心室室性心动过速室性心动过速（VENTRICULAR TACHYCARDIA）特征：特征：1.1.为一系列快速、基本整为一系列快速、基本整齐的齐的QRSQRS波群（频率波群（频率150150200200次次/分）分）QRSQRS波群时间波群时间秒秒2.2.如见到与如见到与QRSQRS波群无关的波群无关的P P波、或心室夺获或波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获图中箭头所示为心室夺获室性心动过速（VENTRICULAR TACHYCARDI阵发性室性心动过速课件室速室速室性心动过速室性心动过速（VENTRICULAR TACHYCARDIA）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形室性心动过速（VENTRICULAR TACHYCARDI心电图心电图A MI并室速，B合并右束支 C MI演变A MI并室速，B合并右束支 C MI演变心梗并左束支心梗并左束支心梗并室速心梗并室速束支折返性室速束支折返性室速尖端扭转性室速尖端扭转性室速多形性室速多形性室速多形性室速多形性室速多形性室速治疗治疗终止室速发作。预防复发。药物射频消融抗心动过速起搏器治疗终止室速发作。治疗治疗 非持续性室速：无器质性器质性心脏病者，非持续性室速：无器质性器质性心脏病者，且无症状者可不处理且无症状者可不处理。持续性室速持续性室速：均应处理。（1）终止室速发作：有血液动力学障碍者首选电复律100WS-360WS）无明显血液动力学障碍者首选药物，IV利多卡因、心律平、普鲁卡因酰胺、胺碘酮，然后静脉滴注。洋地黄引起的不用电复律，而应用药物治疗。治疗 非持续性室速：无器质性器质性心脏病者，且无预防室速发作预防室速发作预防室速发作预防室速发作：治疗基础病，去除诱因。选择副作用少治疗基础病，去除诱因。选择副作用少治疗基础病，去除诱因。选择副作用少治疗基础病，去除诱因。选择副作用少的药物口服。根据病情可选用的药物口服。根据病情可选用的药物口服。根据病情可选用的药物口服。根据病情可选用 bbbb（慢（慢（慢（慢心律）、心律）、心律）、心律）、cccc（心律平）或（心律平）或（心律平）或（心律平）或类药物类药物类药物类药物（胺碘酮）（胺碘酮）（胺碘酮）（胺碘酮）及及及及-阻滞剂，注意药物不良反应。阻滞剂，注意药物不良反应。阻滞剂，注意药物不良反应。阻滞剂，注意药物不良反应。预防室速发作：特殊类型的室速加速性心室自主心律（缓慢型加速性心室自主心律（缓慢型室速）室速）病因：病因：常发生于器质性心脏病患者，最常发生于器质性心脏病患者，最常见为急性心肌梗塞再灌注期间、常见为急性心肌梗塞再灌注期间、手术患者。其他为风湿热、洋地手术患者。其他为风湿热、洋地黄中毒等。黄中毒等。特殊类型的室速 心电图心电图：连续连续连续连续310310310310个起源于心室的个起源于心室的个起源于心室的个起源于心室的QRSQRSQRSQRS波波波波群群群群心率为心率为心率为心率为60110601106011060110次次次次/分分分分心动过速的开始与终止呈渐进性心动过速的开始与终止呈渐进性心动过速的开始与终止呈渐进性心动过速的开始与终止呈渐进性心室与窦房结两个起搏点轮流控心室与窦房结两个起搏点轮流控心室与窦房结两个起搏点轮流控心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律制心室节律制心室节律制心室节律,心室夺获常见。心室夺获常见。心室夺获常见。心室夺获常见。心电图：临床表现临床表现临床表现临床表现:发作呈短暂或间歇，一般无症发作呈短暂或间歇，一般无症发作呈短暂或间歇，一般无症发作呈短暂或间歇，一般无症状，也不影响预后，不需治疗。状，也不影响预后，不需治疗。状，也不影响预后，不需治疗。状，也不影响预后，不需治疗。如心室率过快，按室速处理。如心室率过快，按室速处理。如心室率过快，按室速处理。如心室率过快，按室速处理。应用阿托品提高窦房结频率，应用阿托品提高窦房结频率，应用阿托品提高窦房结频率，应用阿托品提高窦房结频率，可消除加速性心室自主心律。可消除加速性心室自主心律。可消除加速性心室自主心律。可消除加速性心室自主心律。临床表现:尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速病因：病因：病因：病因：先天性、电介质紊乱（低钾低镁）、先天性、电介质紊乱（低钾低镁）、先天性、电介质紊乱（低钾低镁）、先天性、电介质紊乱（低钾低镁）、应用应用应用应用IaIaIaIa或或或或IcIcIcIc类药物、颅内病变、心类药物、颅内病变、心类药物、颅内病变、心类药物、颅内病变、心动过缓等。与肾上腺素能作用有关动过缓等。与肾上腺素能作用有关动过缓等。与肾上腺素能作用有关动过缓等。与肾上腺素能作用有关者：运动、惊恐、疼痛、激动多时者：运动、惊恐、疼痛、激动多时者：运动、惊恐、疼痛、激动多时者：运动、惊恐、疼痛、激动多时发生，多见于先天性长发生，多见于先天性长发生，多见于先天性长发生，多见于先天性长QTQTQTQT综合征。综合征。综合征。综合征。尖端扭转型室速病因：ECGECGECGECG检查特点：检查特点：检查特点：检查特点：ppQRSQRSQRSQRS波峰及振幅呈周期性改变，围绕等电波峰及振幅呈周期性改变，围绕等电波峰及振幅呈周期性改变，围绕等电波峰及振幅呈周期性改变，围绕等电位线连续扭转。位线连续扭转。位线连续扭转。位线连续扭转。pp频率为频率为频率为频率为200250200250200250200250次次次次/分分分分ppQ-TQ-TQ-TQ-T间期大于秒，间期大于秒，间期大于秒，间期大于秒，U U U U波明显波明显波明显波明显pp室性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩发生在舒张晚期，即发生在舒张晚期，即发生在舒张晚期，即发生在舒张晚期，即T T T T波终波终波终波终末部分可以诱发室速。末部分可以诱发室速。末部分可以诱发室速。末部分可以诱发室速。pp可发展为心室颤动和猝死。可发展为心室颤动和猝死。可发展为心室颤动和猝死。可发展为心室颤动和猝死。ECG检查特点：治疗治疗治疗治疗：uu 去除诱因去除诱因去除诱因去除诱因uu镁盐，镁盐，镁盐，镁盐，25%25%硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁1010毫升加入毫升加入毫升加入毫升加入10%10%葡萄葡萄葡萄葡萄 糖糖糖糖2020毫升中毫升中毫升中毫升中1010分内缓慢静注，分内缓慢静注，分内缓慢静注，分内缓慢静注，然后静点。然后静点。然后静点。然后静点。uu异丙肾上腺素常有效：异丙肾上腺素常有效：异丙肾上腺素常有效：异丙肾上腺素常有效：1mg+10%Glucose 200ml1mg+10%Glucose 200ml，2-4g/min 2-4g/min ivdripivdrip。治疗：n n不用不用不用不用IaIaIaIa、IcIcIcIc类及类及类及类及类药物。类药物。类药物。类药物。n n异搏定对某些有效，利多卡因、慢心异搏定对某些有效，利多卡因、慢心异搏定对某些有效，利多卡因、慢心异搏定对某些有效，利多卡因、慢心律可以应用。律可以应用。律可以应用。律可以应用。n n先天性长先天性长先天性长先天性长 Q-TQ-TQ-TQ-T间期者可应用间期者可应用间期者可应用间期者可应用-阻滞剂。阻滞剂。阻滞剂。阻滞剂。n nICDICDICDICD起搏治疗（抗心动过速起搏器）。起搏治疗（抗心动过速起搏器）。起搏治疗（抗心动过速起搏器）。起搏治疗（抗心动过速起搏器）。n nQRSQRSQRSQRS波群酷似尖端扭转型室速，波群酷似尖端扭转型室速，波群酷似尖端扭转型室速，波群酷似尖端扭转型室速，Q-TQ-TQ-TQ-T间间间间期正常者，可按单形室速处理。期正常者，可按单形室速处理。期正常者，可按单形室速处理。期正常者，可按单形室速处理。不用Ia、Ic类及类药物。心脏传导阻滞80心脏传导阻滞80房室传导阻滞房室传导阻滞是指房室交界区脱离了生理不是指房室交界区脱离了生理不应期后、心房冲动传导延迟或应期后、心房冲动传导延迟或不能传导至心室。不能传导至心室。房室阻滞可发生在房室结、希房室阻滞可发生在房室结、希氏束以及束支等不同部位。氏束以及束支等不同部位。房室传导阻滞是指房室交界区脱离了生理不应期后、心房冲动传导延病因病因正常人或运动员可发生文氏型房室阻正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞，与迷走神经张力增高有关，常发滞，与迷走神经张力增高有关，常发生于夜间。生于夜间。器质性疾病导致的常见有：急性心梗、器质性疾病导致的常见有：急性心梗、病毒性心肌炎、心肌病等。病毒性心肌炎、心肌病等。心脏手术、药物中毒、及电解质紊乱心脏手术、药物中毒、及电解质紊乱等。等。先天性心血管病。先天性心血管病。病因正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞，与迷走神经张力增高有临床表现临床表现 症状症状AVBAVB度：度：患者通常无症状。患者通常无症状。AVB AVB 度度可引起心悸与心搏脱漏。可引起心悸与心搏脱漏。AVB AVB 度度症状取决于心室率的快慢与伴随的疾病。症状包症状取决于心室率的快慢与伴随的疾病。症状包括疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭括疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。等。第一、二芳房室阻滞突然进展为完全性第一、二芳房室阻滞突然进展为完全性AVBAVB，因心，因心室率过慢导致脑缺血，患者可出现暂时性意识丧室率过慢导致脑缺血，患者可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐，称为阿斯综合征，严重者可致猝失，甚至抽搐，称为阿斯综合征，严重者可致猝死。死。临床表现 症状AVB度：临床表现临床表现 体征体征AVBAVB度：度：S S1 1减弱。减弱。AVBAVB度：度：型：型：S S1 1逐渐减弱并有心搏脱漏。逐渐减弱并有心搏脱漏。型：间歇性脱漏，但型：间歇性脱漏，但S S1 1强度恒定。强度恒定。AVB AVB 度：度：S S1 1强度经常变化，强度经常变化，S S2 2可正常或反常分裂。间或听到可正常或反常分裂。间或听到清晰的清晰的S S1 1心音（大炮音）心音（大炮音）临床表现 体征AVB度：S1减弱。心电图表现心电图表现AVBAVB度：度：P-RP-R。心电图表现AVB度：P-R。阵发性室性心动过速课件AVBAVB度：度：型：型：P-RP-R进行性延长，直至一个进行性延长，直至一个P P波受阻波受阻不能下传心室。不能下传心室。相邻两个相邻两个R-RR-R间期逐步缩间期逐步缩短，直至一个短，直至一个P P波不能下传心室。波不能下传心室。包含有包含有受阻受阻P P波在内的波在内的P-RP-R间期小于正常窦性间期小于正常窦性P-PP-P的的两倍。最常见的房室传导比例为两倍。最常见的房室传导比例为3 3：2 2和和5 5：4 4。此型很少发展成为三度此型很少发展成为三度AVBAVB。型：心室传导冲动突然阻滞，但型：心室传导冲动突然阻滞，但P-RP-R间期间期恒定不变。下传的恒定不变。下传的P-RP-R间期大多正常。间期大多正常。2 2：1 1阻滞可能属于阻滞可能属于型或型或型。高度阻滞一般属于型。高度阻滞一般属于型。型。AVB度：阵发性室性心动过速课件高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞AVBAVB度：度：房室活动各自独立。房室活动各自独立。房率快于室率。房率快于室率。起搏点通常位于阻滞部位稍下方。起搏点通常位于阻滞部位稍下方。AVB度：阵发性室性心动过速课件室内传导阻滞室内传导阻滞室内传导阻滞右束支阻滞右束支阻滞右束支阻滞阵发性室性心动过速课件阵发性室性心动过速课件阵发性室性心动过速课件左束支阻滞左束支阻滞左束支阻滞左前分支阻滞左前分支阻滞左前分支阻滞治疗治疗应针对不同病因进行治疗。应针对不同病因进行治疗。药物治疗。药物治疗。起搏治疗。起搏治疗。治疗应针对不同病因进行治疗。治疗治疗慢性单侧阻滞如无症状，无需接受治疗。慢性单侧阻滞如无症状，无需接受治疗。双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性房室传导阻滞，但是否一定双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性房室传导阻滞，但是否一定发生以及何时发生，均难以预料，不必常规预护性起搏治疗。发生以及何时发生，均难以预料，不必常规预护性起搏治疗。急性前壁心梗发生双分支、三分支，或慢性双分支、三分支阻滞并伴有症状者，急性前壁心梗发生双分支、三分支，或慢性双分支、三分支阻滞并伴有症状者，则应及早考虑心脏起搏器治疗。则应及早考虑心脏起搏器治疗。治疗慢性单侧阻滞如无症状，无需接受治疗。复习思考题 1.心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？2.2.期前收缩有哪三种？治疗原则各是什么？期前收缩有哪三种？治疗原则各是什么？3.3.阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？二种不同折返类型的心电图特征各是什么阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？二种不同折返类型的心电图特征各是什么？如何进行发作期治疗和预防复发治疗？如何进行发作期治疗和预防复发治疗？4.4.房颤的治疗原则有哪些？房颤的治疗原则有哪些？5.5.阵发性室性心动过速发作时应如何救治？阵发性室性心动过速发作时应如何救治？6.6.如何诊断和处理病态窦房结综合征？如何诊断和处理病态窦房结综合征？7.7.房室传导阻滞的分型和治疗原则。房室传导阻滞的分型和治疗原则。复习思考题 1.心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的谢谢！谢谢！谢谢观看！谢谢观看！