重症病人内环境紊乱课件

重症病人内环境紊乱文档ppt重症病人内环境紊乱文档ppt一、基础篇一、基础篇内环境内环境稳态（稳态（homeostasis）:内环境的各项物理、化学因素保持相对稳定。内环境的各项物理、化学因素保持相对稳定。细胞维持正常生理功能的必要条件细胞维持正常生理功能的必要条件机体维持正常生命活动的必要条件机体维持正常生命活动的必要条件 改变改变-代偿代偿恢复恢复障碍障碍2一、基础篇内环境稳态（homeostasis）:恢复障碍水水体体 液液水+溶质约占体重60%分分 为为：细胞外液（ECF）-机体中细胞所处的内环境内环境 （internal environment）细胞内液（ICF）3水体 液3电解质电解质电解质在细胞内外分布电解质在细胞内外分布和含量有很大差别和含量有很大差别细胞外液：阳离子以细胞外液：阳离子以Na+Na+为主，其次为为主，其次为CaCa2+2+，阴离，阴离子以子以ClCl-最多，最多，HCOHCO3 3-次之次之细胞内液：阳离子主要细胞内液：阳离子主要是是K+K+，阴离子主要是，阴离子主要是H H2 2POPO4 4-和蛋白质离子和蛋白质离子4电解质电解质在细胞内外分布和含量有很大差别4渗透压渗透压渗透压：当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中的渗透压：当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中的 溶质微粒对水产生一定的吸引力，水即通溶质微粒对水产生一定的吸引力，水即通 过透析膜进入溶液过透析膜进入溶液（颗粒数正比；种类和大小无关）（颗粒数正比；种类和大小无关）单单 位：毫渗摩尔位：毫渗摩尔/升（升（mOsm/LmOsm/L）指每升溶液中指每升溶液中1mmol1mmol溶质产生的对水的吸引力溶质产生的对水的吸引力 细胞外液的渗透压主要靠电解质含量决定细胞外液的渗透压主要靠电解质含量决定 mOsm/L=2NamOsm/L=2Na+K+K+BUN(mg/dl)/2.8+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖葡萄糖(mg/dl)/18(mg/dl)/18正常值：血浆渗透压约正常值：血浆渗透压约300mOsm/L300mOsm/L （300mmol/L 770kPa300mmol/L 770kPa）5渗透压渗透压：当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中的5血浆与组织间液的交换调节血浆与组织间液的交换调节6血浆与组织间液的交换调节6水生理代谢水生理代谢7水生理代谢7二、临床篇二、临床篇重症病人必然存在内稳态破坏重症病人必然存在内稳态破坏维持内环境的平衡维持内环境的平衡 是重症病人成功救治的基础和前提是重症病人成功救治的基础和前提MV CRRT8二、临床篇重症病人必然存在内稳态破坏8 水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱 脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重当体液容量减少，超过体重2%2%以上时称为脱水。以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水。低渗性、等渗性脱水。9 水钠代谢紊乱 脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生水钠代谢障碍水钠代谢障碍低容量（脱水）低容量（脱水）高容量高容量高钠高容量（钠中毒）高钠高容量（钠中毒）低钠高容量（水中毒）低钠高容量（水中毒）低渗性脱水（低钠）低渗性脱水（低钠）等渗性脱水（正钠）等渗性脱水（正钠）高渗性脱水（高钠）高渗性脱水（高钠）正钠高容量（水肿）正钠高容量（水肿）10水钠代谢障碍低容量（脱水）高容量高钠高容量（钠中毒）低钠高容 口渴强烈口渴强烈晚晚/重：循环衰竭重：循环衰竭细细胞胞外外液液 血血 浆浆细细胞胞内内液液体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细胞细胞外液外液 细细 胞胞 内内 液液 早早/轻：轻：ADHCNS功能障碍功能障碍（脑出血）（脑出血）脱水热脱水热 晚晚/重：醛固酮重：醛固酮高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 细胞内脱水细胞内脱水渗透压：下丘脑渗透压：下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素系统抗利尿激素系统血容量：肾脏血容量：肾脏-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统11 口渴强烈晚/重：循环衰竭细 血 细体液量 渗透压 血细体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液血血浆浆 细胞细胞 外液外液 细细胞胞内内液液脑细胞水肿脑细胞水肿 循环衰竭循环衰竭 脱水貌脱水貌 尿尿 少少尿钠低尿钠低低渗性脱水低渗性脱水细胞外脱水细胞外脱水 12体液量 渗透压 血细细血细脑细胞水肿 循环衰竭 脱水貌 尿低钠血症低钠血症 低钠血症：血清钠低钠血症：血清钠135 mmol/L 135 mmol/L 与体内总钠量（可正常、增高或降低）无关与体内总钠量（可正常、增高或降低）无关 低容量性低钠血症即低渗性失水低容量性低钠血症即低渗性失水 高容量性低钠血症即稀释性低钠血症高容量性低钠血症即稀释性低钠血症 等血容量性低钠血症即特发性低钠血症等血容量性低钠血症即特发性低钠血症13低钠血症13低渗性失水低渗性失水病病 因：因：肾外丢失肾外丢失 胃肠引流、造瘘、腹泻等胃肠引流、造瘘、腹泻等 经肾经肾丢失丢失 利尿剂利尿剂 肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退临床表现：疲乏、无力、尿少、口渴、恶心、呕吐、临床表现：疲乏、无力、尿少、口渴、恶心、呕吐、手足麻木、静脉瘪陷和直立性低血压、手足麻木、静脉瘪陷和直立性低血压、肢凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，肢凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，伴木僵等神经症状，严重者昏迷伴木僵等神经症状，严重者昏迷辅辅 查：血钠降低、血浆渗透压查：血钠降低、血浆渗透压280mOsm/L280mOsm/L，病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少14低渗性失水病 因：肾外丢失 胃肠引流、造瘘、腹泻等 14低渗性失水低渗性失水治疗治疗 1g1g氯化钠含氯化钠含17mmol17mmol钠钠补液总量补液总量：已丢失量、继续丢失量；补液中含钠液体约占已丢失量、继续丢失量；补液中含钠液体约占2/32/3，以补充高渗液为主以补充高渗液为主,一般先给补钠量一般先给补钠量1/31/31/21/2。补钠量补钠量(g)=(140mmo1/L-(g)=(140mmo1/L-实测血清钠实测血清钠)体重体重(kg)0.217(kg)0.217补液途径补液途径：尽量口服或鼻饲，尽量口服或鼻饲，中、重度失水者经静脉补充中、重度失水者经静脉补充15低渗性失水治疗 1g氯化钠含17mmol钠15低渗性失水低渗性失水补液速度：补液速度：先快后慢先快后慢 重症：开始重症：开始4 48 8小时内补充液体总量的小时内补充液体总量的1/31/31/21/2 其余在其余在24244848小时补完小时补完 补液不能过快，常以血钠升高为宜。补液不能过快，常以血钠升高为宜。前几小时前几小时6mmol/L,24h12mmol/L 6mmol/L,24h12mmol/L（CPMCPM）低灌注状态的重症患者应慎重使用乳酸林格液低灌注状态的重症患者应慎重使用乳酸林格液16低渗性失水补液速度：16高容量性低钠血症高容量性低钠血症病因病因 慢性心功能不全、肝硬化、肾功能衰竭、肾病综慢性心功能不全、肝硬化、肾功能衰竭、肾病综合症等合症等临床表现临床表现急性：起病急，精神神经表现突出（头痛、嗜睡、神急性：起病急，精神神经表现突出（头痛、嗜睡、神 志错乱、谵妄，甚至昏迷），颅内高压表现。志错乱、谵妄，甚至昏迷），颅内高压表现。慢性：慢性：125mmol/L 125mmol/L 疲倦、淡漠、恶心、组织肿胀疲倦、淡漠、恶心、组织肿胀 115-120mmol/L 115-120mmol/L精神神经表现精神神经表现 110mmol/L 110mmol/L 抽搐或昏迷抽搐或昏迷若血钠在若血钠在4848小时内迅速降至小时内迅速降至108mmol/L 108mmol/L 可致神经系统永久性损伤或死亡可致神经系统永久性损伤或死亡17高容量性低钠血症病因 慢性心功能不全、肝硬化、肾功能衰竭、高容量性低钠血症高容量性低钠血症治疗治疗（依据临床）（依据临床）积极治疗原发病，控制水摄量和避免补液过多积极治疗原发病，控制水摄量和避免补液过多血液净化治疗血液净化治疗 超滤超滤急重症：重点是保护心、脑功能，纠正低渗状态。急重症：重点是保护心、脑功能，纠正低渗状态。3%5%NaCl，510ml/kg分分3次静滴，次静滴，1h内滴入内滴入1/3量，观察量，观察1h后，后，再考虑第再考虑第2、3次的输入。一般次的输入。一般3h内，用量不超过内，用量不超过250ml。不要求血钠达到正常水平，可适度应用脱水剂。不要求血钠达到正常水平，可适度应用脱水剂。记录记录2424小时出人水量，尿量小时出人水量，尿量30-40ml/h30-40ml/h为宜为宜监测：尿比重，血、尿渗透压，监测：尿比重，血、尿渗透压，BPBP、CVPCVP等等18高容量性低钠血症治疗（依据临床）18可有恶心、呕吐、腹痛、肌肉软瘫入院时K+高于正常机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。PaCO2 动脉血二氧化碳分压35-45mmHg患者近1年来出现体重下降约12kg，烦躁易怒，近10天出现四肢无力，行走困难，症状渐加重。若血钠在48小时内迅速降至108mmol/L电解质在细胞内外分布和含量有很大差别临床：背部、下肢肌痉挛4mmHg PO2 89mmHg低渗性、等渗性脱水。指血糖：尿酮体（+）尿糖(+)PaCO2 动脉血二氧化碳分压35-45mmHg肺部疾患（肺炎、肺不张、COPD）所需碱=（正常BE 实测BE）0.难治性低血钾，注意防治合并碱中毒或低镁血症；纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止；适时调整补碱量、注意纠正电解质紊乱尽量口服，12-24h 再补余量若低血钙并存，可出现低钙表现，应及时补钙镁。正常容量性低钠血症正常容量性低钠血症病病 因：因：各种原因导致的各种原因导致的SIADHSIADH 严重的肺部疾病严重的肺部疾病 如肿瘤、结核、炎症如肿瘤、结核、炎症 刺激中枢分泌刺激中枢分泌ADHADH的药物的药物 如吗啡、三环类抗抑郁药如吗啡、三环类抗抑郁药 增强肾脏对增强肾脏对ADHADH敏感性药物如氯磺丁脲敏感性药物如氯磺丁脲治疗原则治疗原则 限水、利尿、治疗原发病限水、利尿、治疗原发病19可有恶心、呕吐、腹痛、肌肉软瘫正常容量性低钠血症病 因：各种低钠血症的诊断步骤低钠血症的诊断步骤20低钠血症的诊断步骤20高钠血症高钠血症血清钠血清钠145mmol/L145mmol/L水摄入不足水摄入不足 缺乏水源、昏迷等缺乏水源、昏迷等水丢失过多水丢失过多肾外：高热、高温、喘息状态、水样腹泻肾外：高热、高温、喘息状态、水样腹泻肾脏：尿崩症肾脏：尿崩症 其他其他 输碳酸氢钠过多、肾排钠减少等输碳酸氢钠过多、肾排钠减少等21高钠血症血清钠145mmol/L21高钠血症高钠血症治疗：针对原发病，限钠、补液治疗：针对原发病，限钠、补液血容量正常的高钠血症血容量正常的高钠血症缺水量缺水量=体重体重(Kg)0.6(Kg)0.6(实测钠浓度实测钠浓度-140)140-140)140液体：先给予液体：先给予 0.45%NaCl0.45%NaCl、5%5%葡萄糖液葡萄糖液速度：血钠降低速度：血钠降低2mmol/L/h2mmol/L/h 尽量口服，尽量口服，12-24h 12-24h 再补余量再补余量垂体后叶素垂体后叶素22高钠血症治疗：针对原发病，限钠、补液22细胞外液容量状态细胞外液容量状态未扩张未扩张扩张扩张 Na+Na+过多过多测体重（有无失水）测体重（有无失水）减轻减轻未变未变测尿量、尿渗透压测尿量、尿渗透压水份转移到第三间隙水份转移到第三间隙尿量明显减低渗透压明显增高尿量明显减低渗透压明显增高尿量尚可、渗透压未达高值尿量尚可、渗透压未达高值肾外丢失肾外丢失渗透压明显降低渗透压明显降低渗透压不低渗透压不低尿崩症尿崩症利尿剂利尿剂高血糖高血糖高钠血症诊断步骤高钠血症诊断步骤水丢失水丢失23细胞外液容量状态未扩张扩张 Na+过多测体重（有无失水）减轻体内钾体内钾体内钾体内钾 (50mmol/Kg(50mmol/Kg体重体重)细胞外细胞外 2%血清钾（3.5-5.0mmol/L）细胞内98%(140mmol/L)人体钾含量及分布人体钾含量及分布24体内钾 细胞外 2%血清钾细胞内98%人体钾含量及分布24血钾调节血钾调节摄入摄入细胞内外钾转移细胞内外钾转移 Na-K-ATP Na-K-ATP酶酶（胰岛素、儿茶酚胺、胰岛素、儿茶酚胺、PHPH）肾排泄肾排泄 分泌钾主主细胞血血K K+血血NaNa+NaNa+K K+K K+NaNa+Na-K Na-K 泵活性泵活性膜对钾的通透性膜对钾的通透性钾的电化学梯度钾的电化学梯度间细胞K K+H H+H H+K K+重 吸 收H H+K K+NaNa+K K+H H+（）醛固酮 排钾 K+增加 排钾 远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱 排钾 远曲小管和集合管25血钾调节摄入分主细胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-低钾低钾/高钾血症对应的心肌动作电位高钾血症对应的心肌动作电位/ECG/ECG 26低钾/高钾血症对应的心肌动作电位/ECG 26低钾血症低钾血症血清血清kk+病因：摄入不足、失钾过多、病因：摄入不足、失钾过多、钾向细胞内转移钾向细胞内转移（低钾性周期性麻痹低钾性周期性麻痹、碱中毒等）、碱中毒等）临床表现：临床表现：取决于低钾血症发生的速度、持续时间、程度取决于低钾血症发生的速度、持续时间、程度 和细胞内外钾浓度异常的轻重。和细胞内外钾浓度异常的轻重。肌肉无力、抽搐、腱反射减退；肌肉无力、抽搐、腱反射减退；消化系统：腹胀、麻痹性肠梗阻消化系统：腹胀、麻痹性肠梗阻 心脏：心律失常、心脏：心律失常、最大危险心脏骤停。最大危险心脏骤停。辅查辅查:k:k+3.5mmol/L3.5mmol/L、代碱、反常性酸性尿、代碱、反常性酸性尿、EKG 27低钾血症血清k+27低钾血症低钾血症治疗治疗常规口服，不能口服或缺钾严重者静脉补钾常规口服，不能口服或缺钾严重者静脉补钾尿量尿量30ml/h30ml/h，危重患者尽可能中心静脉补钾，危重患者尽可能中心静脉补钾补钾浓度补钾浓度202040mmol/L40mmol/L为宜，速度为宜，速度13.4 13.4 mmol/hmmol/h（1g/h1g/h），危重患者可），危重患者可1.5g/h1.5g/h，直至血钾达，直至血钾达到或到或接近接近3.0mmol/L3.0mmol/L。注意监测尿量、注意监测尿量、KK+、EEGEEG，避免发生高血钾，避免发生高血钾纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止；纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止；难治性低血钾，注意防治合并碱中毒或低镁血症；难治性低血钾，注意防治合并碱中毒或低镁血症；若低血钙并存，可出现低钙表现，应及时补钙镁。若低血钙并存，可出现低钙表现，应及时补钙镁。28低钾血症治疗28高钾血症高钾血症血清血清K+病因：病因：肾排钾困难肾排钾困难 体内输入钾过多体内输入钾过多（静脉输入过多，过快、输注大量库存血）（静脉输入过多，过快、输注大量库存血）细胞内钾移入细胞外液细胞内钾移入细胞外液（酸中毒、大量溶血、挤压综合征）（酸中毒、大量溶血、挤压综合征）临床表现：取决于原发疾病、血钾升高程度、速度等。临床表现：取决于原发疾病、血钾升高程度、速度等。可有恶心、呕吐、腹痛可有恶心、呕吐、腹痛、肌肉软瘫肌肉软瘫 心肌毒性致室颤、心脏骤停心肌毒性致室颤、心脏骤停辅查：辅查：K+（溶血可致假性高血钾）（溶血可致假性高血钾）,ABG:代酸、代酸、EEG 29高钾血症29高钾血症高钾血症治疗治疗立即停止钾盐摄入立即停止钾盐摄入积极防治心律失常和窒息积极防治心律失常和窒息尽快降低血清钾（尽快降低血清钾（钙剂、钙剂、25%50%GSINS、5%NaHCO3、11.2%乳酸钠，乳酸钠，利尿、利尿、透析）透析）及时处理原发病和恢复肾功能及时处理原发病和恢复肾功能30高钾血症治疗30镁代谢紊乱镁代谢紊乱低镁血症：血低镁血症：血MgMg2 2+0.75mmol/L(1.82mg/dl)0.75mmol/L(1.82mg/dl)病因：病因：TPNTPN未补镁、利尿剂、消化液丢失未补镁、利尿剂、消化液丢失 表现：神经肌肉系统和心血管系统表现：神经肌肉系统和心血管系统 治疗：轻度口服、严重时静脉补充治疗：轻度口服、严重时静脉补充高镁血症：血高镁血症：血MgMg2 2+1.25mmol/L(3.0mg/dl)1.25mmol/L(3.0mg/dl)病因病因:肾排镁减少（急慢性肾功能衰竭，尤伴少尿）肾排镁减少（急慢性肾功能衰竭，尤伴少尿）细胞内镁外流增多（糖尿病酮症酸中毒、应激）细胞内镁外流增多（糖尿病酮症酸中毒、应激）摄入过多（妊娠高血压综合症）摄入过多（妊娠高血压综合症）31镁代谢紊乱低镁血症：血Mg2+0.75mmol/L(1镁代谢紊乱镁代谢紊乱临床表现：临床表现：血清镁含量超过血清镁含量超过3mmol3mmolL L 抑制中枢、周围神经系统、心血管系统抑制中枢、周围神经系统、心血管系统血清镁含量超过血清镁含量超过6mmol6mmolL L 呼吸麻痹、心脏停搏呼吸麻痹、心脏停搏治疗：治疗：治疗原发病，纠正失水治疗原发病，纠正失水改善肾功能改善肾功能静脉注射静脉注射1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml20ml严重病例严重病例 透析透析32镁代谢紊乱临床表现：32低渗性、等渗性脱水。PaO2 动脉血氧分压98-100mmHg氧合血红蛋白（HbO2-/HHbO2）H+-Na+交换指血糖：尿酮体（+）尿糖(+)细胞内钾移入细胞外液（酸中毒、大量溶血、挤压综合征）ABG:代酸、EEG密切监测 pH、HCO3-、血糖、血钾、乳酸等，呼吸系统：呼吸深快、呼气中带有酮味病情紧急时可给予5%NaHCO3 3ml/kg静滴既往体健，否认糖尿病史。5g/h，直至血钾达到或酮体积累（糖尿病酮症酸中毒、长期不能进食等）若血钠在48小时内迅速降至108mmol/L降钙素、血透等钙代谢紊乱钙代谢紊乱低钙血症：血清蛋白浓度正常时，低钙血症：血清蛋白浓度正常时，病因：甲旁退、肾衰、病因：甲旁退、肾衰、VitD代谢障碍、代谢障碍、SAP、药物（止药物（止 痉、降钙素等）痉、降钙素等）临床：背部、下肢肌痉挛临床：背部、下肢肌痉挛2.6mmol/L(10.5mg/L)病因：病因：VitD作用过强、作用过强、钙动原过多钙动原过多临床：消化道、临床：消化道、N_M、尿结石、尿结石、骨骼、心血管等症状骨骼、心血管等症状4.5mmol/L休克、肾衰休克、肾衰处理：扩容、利尿、激素、处理：扩容、利尿、激素、降钙素、血透等降钙素、血透等33低渗性、等渗性脱水。钙代谢紊乱低钙血症：血清蛋白浓度正常时，酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节（一）（一）pHpH缓冲系统缓冲系统 机体运用血液中的机体运用血液中的pHpH缓冲系统来应付缓冲系统来应付pHpH突然改变。突然改变。（二）（二）肺的调节作用肺的调节作用 肺通过控制呼出肺通过控制呼出COCO2 2调节血中的碳酸浓度调节血中的碳酸浓度（三）（三）肾脏的调节作用肾脏的调节作用 H H+-Na-Na+交换交换 HCOHCO3 3-的重吸收的重吸收 分泌分泌NHNH3 3与与H H+结合成结合成NHNH4 4+排出排出 尿的酸化尿的酸化血浆缓冲系统：血浆缓冲系统：碳酸盐（碳酸盐（HCOHCO3 3-/H-/H2 2COCO3 3 ）磷酸盐（磷酸盐（HPOHPO4 42-/H2-/H2 2POPO4 4-）白蛋白（白蛋白（Pr/HPrPr/HPr）红细胞系统：红细胞系统：血红蛋白（血红蛋白（HbHb-/HHb/HHb）氧合血红蛋白（氧合血红蛋白（HbOHbO2 2-/HHbO-/HHbO2 2）磷酸盐（磷酸盐（HPOHPO4 42-/H2-/H2 2POPO4 4-）碳酸盐（碳酸盐（HCOHCO3 3-/H-/H2 2COCO3 3 ）MV CRRT34 酸碱平衡的调节（一）pH缓冲系统血符号符号名称名称正常范围正常范围PaO2 动脉血氧分压动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱剩余碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98%临床血气分析符号、名称和正常值临床血气分析符号、名称和正常值35符号名称正常范围临床血气分析符号、名称和正常值酸碱失衡分类代酸代酸呼碱呼碱代碱代碱呼酸呼酸HCO3-PaCO2HCO3-PaCO2 pH变化变化AG混合型酸碱紊乱混合型酸碱紊乱预计代偿公式36酸碱失衡分类代酸呼碱代碱呼酸HCO3-PaCO2代谢性酸中毒代谢性酸中毒病因病因大量大量HCOHCO3 3-由消化道中丢失由消化道中丢失（腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等）酸性代谢废物产生过多酸性代谢废物产生过多（腹膜炎、休克、高热等）酮体积累酮体积累（糖尿病酮症酸中毒、长期不能进食等）排排H+H+和再吸收和再吸收HCO3HCO3-受阻受阻（急性肾功能衰竭所致等）临床表现临床表现（多因素决定）（多因素决定）呼吸系统：呼吸系统：呼吸深快、呼气中带有酮味呼吸深快、呼气中带有酮味循环系统：面部潮红、心率加快，心律不齐、血管扩张、血压下降、休克循环系统：面部潮红、心率加快，心律不齐、血管扩张、血压下降、休克神经系统：神志不清，肌张力降低，腱反射减退和消失神经系统：神志不清，肌张力降低，腱反射减退和消失急性肾功能不全急性肾功能不全实验室检查实验室检查血液血液pHpH值、值、COCO2 2CPCP、SBSB、BBBB、BEBE降低；血清降低；血清ClCl-、K K+可升高可升高尿液一般呈酸性反应尿液一般呈酸性反应37代谢性酸中毒病因37代谢性酸中毒代谢性酸中毒治疗治疗积极防治原发病积极防治原发病恢复有效循环血量恢复有效循环血量适时调整补碱量、注意纠正电解质紊乱适时调整补碱量、注意纠正电解质紊乱血液净化治疗血液净化治疗注意注意血管活性药物敏感性降低血管活性药物敏感性降低密切监测密切监测 pHpH、HCOHCO3 3-、血糖、血钾、乳酸等，、血糖、血钾、乳酸等，同时监测同时监测BPBP、PRPR、尿量、尿量、CVPCVP等等 、纠酸过程注意血钾、纠酸过程注意血钾38代谢性酸中毒治疗38代酸治疗代酸治疗 程度：纠酸勿过程度：纠酸勿过 HCO HCO3 3-8-10 mmol/L 8-10 mmol/L pH 7.20-7.25 pH 7.20-7.25 多可恢复，心律失常减少。多可恢复，心律失常减少。选药选药 NaHCO NaHCO3 3 静脉静脉 速度速度 注意注意COCO2 2 血脑屏障血脑屏障(血液碱化快，矛盾性血液碱化快，矛盾性CNSCNS酸中毒酸中毒)39代酸治疗 程度：纠酸勿过39补碱量（补碱量（mmolmmol）5%NaHCO5%NaHCO3 31ml1ml 0.6mmol(1.66ml=1.0mmol)0.6mmol(1.66ml=1.0mmol)按按COCO2 2-CP-CP计算：计算：所需碱所需碱=（正常（正常COCO2 2CP-CP-实测实测COCO2 2CPCP）0.3kg 0.3kg 按按BEBE值计算：值计算：所需碱所需碱=（正常（正常BEBE 实测实测BEBE）0.25kg0.25kg按按HCOHCO3 3-计算：计算：所需碱所需碱=（正常（正常HCOHCO3 3 实测实测HCOHCO3 3-）0.25kg0.25kg首次注射仅用计算量的1/3或1/2，以血气指导病情紧急时可给予5%NaHCO3 3ml/kg静滴 40补碱量（mmol）5%NaHCO31ml 0.代谢性碱中毒代谢性碱中毒病因病因大量大量H+H+由消化道中丢失由消化道中丢失（幽门梗阻、持续胃肠减压等）摄入碳酸氢钠过多（消化道溃疡等）摄入碳酸氢钠过多（消化道溃疡等）利尿排氯利尿排氯临床表现临床表现 呼吸系统：呼吸系统：呼吸浅慢呼吸浅慢 神经系统：躁动、兴奋、谵语、嗜睡神经系统：躁动、兴奋、谵语、嗜睡实验室检查实验室检查血液血液pHpH值、值、SBSB、BBBB、BEBE升高；升高；血清血清ClCl-、K K+可减少可减少41代谢性碱中毒病因41代谢性碱中毒代谢性碱中毒治疗治疗积极防治原发病积极防治原发病轻度等渗盐水轻度等渗盐水精氨酸、氯化铵精氨酸、氯化铵42代谢性碱中毒治疗42呼吸性酸呼吸性酸 中毒中毒病因病因 肺泡通气不足肺泡通气不足呼吸中枢抑制（镇静、麻醉）呼吸中枢抑制（镇静、麻醉）呼吸道梗阻（支气管痉挛、颈部包块压迫气道）呼吸道梗阻（支气管痉挛、颈部包块压迫气道）肺部疾患肺部疾患 （肺炎、肺不张、（肺炎、肺不张、COPDCOPD）胸部病变（气胸、大量胸腔积液）胸部病变（气胸、大量胸腔积液）临床表现临床表现 呼吸系统：呼吸系统：呼吸困难呼吸困难 神经系统：嗜睡、谵妄、昏迷神经系统：嗜睡、谵妄、昏迷实验室检查实验室检查血液血液pHpH值下降、值下降、PaCO2PaCO2、SBSB、BBBB、BEBE升高；升高；43呼吸性酸 中毒病因 肺泡通气不足43呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒治疗治疗积极防治原发病积极防治原发病改善肺泡通气改善肺泡通气44呼吸性酸中毒治疗44呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒病因病因-过度通气过度通气 哮喘、肺纤维化、缺氧、左心衰早期、精神紧张、肝硬化、妊娠、呼吸机使用不当 治疗 治疗原发病 精神紧张者镇静、调整呼吸机参数、CO2重复吸入 45呼吸性碱中毒病因-过度通气45临床表现：症状、体征临床表现：症状、体征辅助检查：辅助检查：ABGABG、生化、生化 分析、判断分析、判断处理、评估处理、评估 最基础的治疗最基础的治疗_维持内环境稳定维持内环境稳定 三、实战篇三、实战篇46临床表现：症状、体征三、实战篇46病例病例1 11717岁、女性，因岁、女性，因“腹痛腹痛2 2小时小时”急诊。急诊。2h2h前无明显诱因前无明显诱因出现腹痛伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷出现腹痛伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，无畏寒、发热，无腹泻，腹痛呈弥漫性。射性，无畏寒、发热，无腹泻，腹痛呈弥漫性。查体：查体：T36T36、PR120bpmPR120bpm、RR 25bpmRR 25bpm、BP96/62mmHgBP96/62mmHg，急性痛苦面容，神清、呼吸较促，双肺急性痛苦面容，神清、呼吸较促，双肺(-)(-)，心律齐，心律齐，HR120bpmHR120bpm，未闻及杂音；腹平软，脐周有轻度压痛，未闻及杂音；腹平软，脐周有轻度压痛，肝脾未触及肝脾未触及 ，肠鸣音稍活跃；双肾区无痛，神经系统，肠鸣音稍活跃；双肾区无痛，神经系统无异常。既往体健，否认糖尿病史。无异常。既往体健，否认糖尿病史。血常规、腹部血常规、腹部B B超等无见异常。超等无见异常。考虑腹痛原因待查，予以对症处理。考虑腹痛原因待查，予以对症处理。47病例117岁、女性，因“腹痛2小时”急诊。2h前无明显诱因出病例病例1 13 3小时后，患者出现神志不清，烦躁；小时后，患者出现神志不清，烦躁；指血糖：尿酮体（指血糖：尿酮体（+）尿糖）尿糖(+)(+)ABG ABG：pH 7.145 PCO2 28.4mmHg PO2 89mmHg HCO3-290%K+考虑？考虑？处理处理 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒？48病例13小时后，患者出现神志不清，烦躁；糖尿病酮症酸中毒48DKADKA合理治疗合理治疗重点评估生命体征和失液量重点评估生命体征和失液量1 1、先给等渗盐液、先给等渗盐液 又无尿，增加入量，又无尿，增加入量，30min30min内内1000ml1000ml，常缺，常缺3-5L3-5L）2 2、补液、补液1000ml1000ml后补钾，后补钾，1h1h补补20-40mmol20-40mmol3 3、治疗、治疗1h1h后给胰岛素后给胰岛素4 4、严重酸血症、严重酸血症HCO3HCO3-5mmol/L,5mmol/L,可补碱可补碱,使使HCO3HCO3-达达 5-6mmol/L 5-6mmol/L；纠酸勿过；纠酸勿过49DKA合理治疗重点评估生命体征和失液量49补充顺序补充顺序 补液补液 -钾钾/胰岛素？胰岛素？-碱碱 入院时入院时KK+高于正常高于正常 -在补液给胰岛素后约在补液给胰岛素后约1h1h补钾补钾入院时入院时KK+低于正常低于正常 -应补液应补液-补钾补钾-胰岛素胰岛素DKADKA根本治疗补充血容量、补钾、应用胰岛素；根本治疗补充血容量、补钾、应用胰岛素；不能以不能以pHpH正常化为目标，正常化为目标，若经积极治疗后则应考虑其他代酸（乳酸）若经积极治疗后则应考虑其他代酸（乳酸）50补充顺序 补液-钾/胰岛素？-碱 50病例病例2 2男性，男性，2828岁，消瘦岁，消瘦1 1年，肢体无力年，肢体无力1010+天，来院就诊时刚天，来院就诊时刚到医院门口突发呼之不应，呼吸心跳骤停约到医院门口突发呼之不应，呼吸心跳骤停约5min5min。紧急。紧急CPRCPR、电极除颤等抢救，、电极除颤等抢救，15min15min后呼吸心跳恢复，后呼吸心跳恢复，1h1h后意后意识逐渐恢复。患者近识逐渐恢复。患者近1 1年来出现体重下降约年来出现体重下降约12kg12kg，烦躁，烦躁易怒，近易怒，近1010天出现四肢无力，行走困难，症状渐加重。天出现四肢无力，行走困难，症状渐加重。电解质：电解质：K K+1.2mmol/L Na135mmol/L,1.2mmol/L Na135mmol/L,指血糖指血糖10mmol/L 10mmol/L 甲功：甲功：诊断？诊断？甲亢、低钾周期性麻痹、心脏骤停甲亢、低钾周期性麻痹、心脏骤停静脉补钾静脉补钾51病例2男性，28岁，消瘦1年，肢体无力10+天，来院就诊时刚病例病例3 317y17y、男性，地震后埋压、男性，地震后埋压13h13h成功获救，右侧躯体肿胀青成功获救，右侧躯体肿胀青紫，平素体健。紫，平素体健。6 6天后病情加重转来院，查体：神清痛苦天后病情加重转来院，查体：神清痛苦貌，貌，PR 127bpmPR 127bpm、HR 30bpmHR 30bpm、BP156/90mmHgBP156/90mmHg 肾功：肾功：L 电解质：电解质：Na+128mmol/L K+-ABG:pH7.30 PO276mmHg考虑？考虑？处理？处理？挤压综合症、急性肾功能衰竭、高钾血症挤压综合症、急性肾功能衰竭、高钾血症血液净化等血液净化等52病例317y、男性，地震后埋压13h成功获救，右侧躯体肿胀青重症病人内环境紊乱课件