瓣膜病外科治疗与相关问题课件

心脏瓣膜病的外科治疗及相关问题主任医师刘长明心脏瓣膜病的外科治疗及相关问题1 1一 心脏瓣膜病的病因风湿性退行性变先天性创伤性感染性缺血性一 心脏瓣膜病的病因风湿性2 2二 心脏瓣膜病的表现方式瓣膜狭窄瓣膜关闭不全瓣膜狭窄并关闭不全二 心脏瓣膜病的表现方式瓣膜狭窄3 3三 心脏瓣膜病的临床表现左心功能不全右心功能不全全心功能不全三 心脏瓣膜病的临床表现左心功能不全4 4四 瓣膜病的辅助检查超声心动图X线检查其它：心电图，免疫性疾病相关检查等，注意合并相关疾病，年龄大于40岁或有心前区疼痛患者需行冠脉造影检查排除冠心病四 瓣膜病的辅助检查超声心动图5 5五 瓣膜病的外科治疗手术方式：1.球囊扩张 2.瓣膜成型 3.瓣膜置换：生物瓣，机械瓣五 瓣膜病的外科治疗手术方式：6 6六 手术效果远期效果取决于就诊的早晚及心功能的改善程度，围术期死亡率约2六 手术效果远期效果取决于就诊的早晚及心功能的改善程度，围7 7七 瓣膜病的手术适应症 中度以上狭窄有心功能不全症状左房血栓内科正规治疗心脏中度以上增大狭窄伴关闭不全（中度以上）心房纤颤七 瓣膜病的手术适应症 中度以上狭窄有心功能不全症状8 8八 瓣膜的选择 机械瓣：年轻患者，有房颤，左房血栓需终生抗凝治疗的患者生物瓣：1.不适宜抗凝或对抗凝治疗有禁忌 2.无条件进行抗凝监测的患者3.年龄大于65岁或合并其它疾患，二次瓣膜置换可能性小4.希望怀孕的育龄期妇女（需要再次换瓣，10年约30）八 瓣膜的选择 机械瓣：年轻患者，有房颤，左房血栓需终生抗9 9九 二尖瓣疾病的外科治疗(一）病因 风湿性占绝大多数，风湿热515岁发病，1020年后出现典型的瓣膜病症状（40无风湿热病史），一旦出现症状510年内症状迅速恶化。二尖瓣损害是在没有认识到的反复发作的心肌炎中进行性加重，目前认为风湿热的复发是可以通过抗生素预防的。九 二尖瓣疾病的外科治疗(一）病因1010九 二尖瓣疾病的外科治疗（二）二尖瓣狭窄的病理生理：二尖瓣瓣口面积正常4-6cm2，2cm2（代偿期）出现左房压力增高 渐出现进行性淤血性肺压力增高（三尖瓣，肺动脉瓣关闭不全）右心衰及心房纤颤，左房血栓。1.5 cm2（失代偿期）有手术适应症，近期已将房颤列为手术适应症九 二尖瓣疾病的外科治疗（二）二尖瓣狭窄的病理生理：1111（三）临床表现 1.咳嗽及呼吸困难 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 心源性哮喘 2.咯血 肺泡 血管破裂 急性肺水肿（三）临床表现 1.咳嗽及呼吸困难1212（四）房颤对心功能的影响房颤的发生常是患者症状明显加重或首发症状而房颤的发生常是患者症状明显加重或首发症状而就诊，提示需外科手术明显改善这些病人的未来。就诊，提示需外科手术明显改善这些病人的未来。房颤的发生与左心房大小相关，房颤的发生与左心房大小相关，40mm 40mm，3030发生房颤发生房颤;45mm45mm约约8080（年龄大于（年龄大于4040岁），提岁），提示与年龄相关，随年龄而增加。它有三个相关影示与年龄相关，随年龄而增加。它有三个相关影响因素：响因素：1.1.心排血量减少近心排血量减少近20202.2.症状恶化且致症状恶化且致心室率快会诱发肺水肿心室率快会诱发肺水肿3.3.增加体循环栓塞风险。增加体循环栓塞风险。房颤的复律有助于改善心功能，发病时间愈长除房颤的复律有助于改善心功能，发病时间愈长除颤成功率愈低。颤成功率愈低。（四）房颤对心功能的影响房颤的发生常是患者症状明显加重或首发1313（五）内科治疗的地位二尖瓣病变是一个机械性瓣膜损害，药物治疗只能临时改善临床症状，虽然能使病人持续生存一段时间，但生活质量下降，最终是要进行外科手术治疗的。故要明确判断其手术时机、手术方式、适应症，减少危险性并发症的发生，改善病人预后。（五）内科治疗的地位二尖瓣病变是一个机械性瓣膜损害，药物治疗1414（六）球囊扩张的手术适应症单纯瓣膜狭窄，瓣膜的活动度良好，不合并关闭不全，瓣膜无钙化及瓣下结构的明显病变，不合并三尖瓣关闭不全及右心功能不全，窦性心律无左房血栓影响手术方式的病变主要是瓣膜的活度，瓣叶的钙化程度，瓣下结构的受累程度，是否合并瓣膜关闭不全等（六）球囊扩张的手术适应症单纯瓣膜狭窄，瓣膜的活动度良好，不1515十 瓣膜病的术后相关问题（一）术后抗凝 机械瓣终生抗凝，生物瓣术后抗凝36个月如巨大左房、房颤及有栓塞史长期抗凝一般抗凝:华法林2.5mg5mg/日，维持INR在2.0左右（1.82.5），凝血酶原时间达正常对照值的1.52.5倍，术后48小时开始十 瓣膜病的术后相关问题（一）术后抗凝1616十 瓣膜病的术后相关问题（二）孕期抗凝（三种方案）1.孕612周及产前2周以肝素或低分子肝素代替华法林，其它时间用华法林2.孕期全程应用肝素或低分子肝素3.孕期全程应用华法林结果比较：1.三组总体胎儿毁损率相似十 瓣膜病的术后相关问题（二）孕期抗凝（三种方案）1717结果比较2.2.肝素不透过胎盘，但易致胎盘子宫交界区出血，肝素不透过胎盘，但易致胎盘子宫交界区出血，且抗凝效果不稳定，半衰期短，应用不便，存在且抗凝效果不稳定，半衰期短，应用不便，存在骨质疏松、诱发血小板减少症风险。低分子肝素骨质疏松、诱发血小板减少症风险。低分子肝素钙价格更高，栓塞几率会增加钙价格更高，栓塞几率会增加3 3倍以上，加量致出倍以上，加量致出血风险增加。血风险增加。3.3.华法林应用方便，效果确切，但能自由通过胎华法林应用方便，效果确切，但能自由通过胎盘，孕前盘，孕前3 3月（月（6 612W12W）可引起鼻发育不良、点）可引起鼻发育不良、点彩样骨骺及神经系统发育异常。回顾性分析已证彩样骨骺及神经系统发育异常。回顾性分析已证实华法林副作用并发症等与剂量有明显相关性。实华法林副作用并发症等与剂量有明显相关性。5mg/5mg/日，各种并发症明显降低，日，各种并发症明显降低，3.5mg/3.5mg/日，日，几无相应胎病发生。几无相应胎病发生。结果比较2.肝素不透过胎盘，但易致胎盘子宫交界区出血，且抗凝1818结果比较 国人栓塞几率明显低于出血几率，与欧美相反（相差34倍）。随着机械瓣的质量的进一步提高，国人控制INR在1.52.0需华法林3mg/日，考虑到孕妇体质及病情不同且华法林药效受环境因素、膳食、体质及其它疾病、用药、遗传等情况影响，对华法林耐药或有高危因素者可加用小剂量阿司匹林或低钙，但应意识到出血风险会增加，要及时监测、调整。结果比较 国人栓塞几率明显低于出血几率，与欧美相反（相差31919（三）手术抗凝急诊手术停用华法林，静脉注射维生素K120mg术后引流少时恢复口服抗凝择期手术停华法林23天，改用肝素抗凝（三）手术抗凝急诊手术2020（四）术后心功能维护术后血流动力学虽显著改善，但心脏缩小、肺动脉高压等恢复缓慢，经继续服用强心、利尿、扩血管等药物半年到1年，视心功能改善情况减药或停药（四）术后心功能维护术后血流动力学虽显著改善，但心脏缩小、肺2121（五）预防感染性心内膜炎有感染发热时及时选用有效抗生素各种有创检查如导尿、内镜检查、心导管检查等预防应用抗生素各种手术如拔牙、扁桃体摘除等术后应用抗生素（五）预防感染性心内膜炎有感染发热时及时选用有效抗生素2222（六）术后妊娠问题术后是否妊娠取决于：1.心功能改善程度（级）2.心脏大小：心胸比0.65且术后不缩小反而增大者不宜妊娠3.心脏人工瓣大小：二尖瓣25号则50流产（六）术后妊娠问题术后是否妊娠取决于：2323