跟骨骨折的诊断与治疗课件

跟骨骨折的诊断与治疗跟骨骨折的诊断与治疗1目录目录o概述及解剖o影像学o机制及分型o治疗目录概述及解剖概述概述o跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。o跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括G角、角、B角、宽度、高度、后关节面角、宽度、高度、后关节面(距下关节距下关节)的对合情况的对合情况等等。o跟骨骨折治疗困难，预后差。概述跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的60%，全身一、一、一、一、应应用解剖用解剖用解剖用解剖1.1.正常足底是三点正常足底是三点正常足底是三点正常足底是三点负负重，即由跟骨、第一跖骨重，即由跟骨、第一跖骨重，即由跟骨、第一跖骨重，即由跟骨、第一跖骨头头和第和第和第和第五跖骨五跖骨五跖骨五跖骨头头三点三点三点三点组组成成成成负负重面。跟骨和距骨重面。跟骨和距骨重面。跟骨和距骨重面。跟骨和距骨组组成足弓的成足弓的成足弓的成足弓的后臂，后臂，后臂，后臂，负负担担担担60%60%的重量。的重量。的重量。的重量。足底负重点一、应用解剖足底负重点内侧纵弓内侧纵弓足横弓足横弓外侧纵弓外侧纵弓足底负重弓示意图2.2.足部的足部的足部的足部的负负重弓重弓重弓重弓内侧纵弓足横弓外侧纵弓足底负重弓示意图2.足部的负重弓53.3.跟骨跟骨跟骨跟骨结节结节是跟腱附是跟腱附是跟腱附是跟腱附着着着着处处，受比目，受比目，受比目，受比目鱼鱼肌、肌、肌、肌、腓腓腓腓肠肠肌收肌收肌收肌收缩缩的的的的牵牵拉，拉，拉，拉，使足部出使足部出使足部出使足部出现现跖屈跖屈跖屈跖屈动动作。作。作。作。跟腱跟腱跟骨跟骨结节3.跟骨结节是跟腱附着处，受比目鱼肌、腓肠肌收缩的牵拉，使足解剖解剖 o外侧跟骨结节跟骨结节跗骨窦跗骨窦距骨距骨解剖 外侧 跟骨结节跗骨窦距骨o内侧解剖载距突载距突距骨距骨内侧解剖载距突距骨背面跖面解剖 背面跖面解剖 适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨折。Essex-Lopresti分型IIC（外侧壁至C线）认真检查软组织情况和血管神经状况非常重要。CT显示跟骰关节面累积超过25%的前突骨折可行手术治疗。跟骨结节卡压及内翻畸形较重中关节面位于前内侧的载距突上。适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨折。关节内（距骨和跟骨的后关节面组成）骨折多数由于直接暴力，主要为垂直纵向的压力，距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟骨，使之骨折。跟骰关节正常关系的维持IIB（外侧壁至B线）如果牵引效果不佳？向内下方挤压的距骨对跟骨形成剪切力切口很小,很少出现感染或坏死,可有效维持复位。正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和第五跖骨头三点组成负重面。如累及关节面，则需切开复位内固定术指的是下肢伸直，踝微屈曲，足内旋与暗盒约成45，以下胫腓联合为投照中心，球管向头侧倾斜10、20、30、40摄片，可显示后距下关节由后向前的不同部分，使劈裂的跟骨后关节面清楚显示。跟骨的解剖学标志(G角、B角、宽度、高度、后关节面)观察跟骰关节，后关节面的前下部分及载距突的相关信息前面后面解剖 适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨折。前面后面解跟骨载距突在内侧支撑距骨颈，跟距骨间韧带和三角韧跟骨载距突在内侧支撑距骨颈，跟距骨间韧带和三角韧带将载距突和距骨联系起来。踇长屈肌腱从载距突下方带将载距突和距骨联系起来。踇长屈肌腱从载距突下方经过经过跟骨底面跟骨底面跟骨底面跟骨底面观观跟骨内跟骨内跟骨内跟骨内侧侧面面面面观观载距突距突跟舟跟舟韧带跟骨载距突在内侧支撑距骨颈，跟距骨间韧带和三角韧带将载距突和上关节面有三个上关节面有三个上关节面有三个上关节面有三个部分和距骨形成部分和距骨形成部分和距骨形成部分和距骨形成关节；后关节面关节；后关节面关节；后关节面关节；后关节面是最大的关节部是最大的关节部是最大的关节部是最大的关节部分，承受了主要分，承受了主要分，承受了主要分，承受了主要的身体重量。中的身体重量。中的身体重量。中的身体重量。中关节面位于前内关节面位于前内关节面位于前内关节面位于前内侧的载距突上。侧的载距突上。侧的载距突上。侧的载距突上。前关节面和中关前关节面和中关前关节面和中关前关节面和中关节面常融合在一节面常融合在一节面常融合在一节面常融合在一起。起。起。起。跟骨沟位于中关节面和后关节面之间，和距骨沟构成跗骨窦跟骨沟位于中关节面和后关节面之间，和距骨沟构成跗骨窦跟骨沟位于中关节面和后关节面之间，和距骨沟构成跗骨窦跟骨沟位于中关节面和后关节面之间，和距骨沟构成跗骨窦上关节面有三个部分和距骨形成关节；后关节面是最大的关节部分，解剖形解剖形态学学解剖形态学13跟骨骨折的诊断与治疗课件14o关节 距下关节距下关节 (距、跟后关节面组成)解剖关节 距下关节解剖关节 跟骰关节解剖 关节 跟骰关节解剖 解剖 跟骨的解剖学标志(G角、角、B角、宽度、高度、后关节面角、宽度、高度、后关节面)最重要的就是两个角度:Bohlers角 Gissanes角GissaneGissane s Angles Angle120145BohlerBohler s Angles Angle2040解剖 跟骨的解剖学标志(G角、B角、宽度、高度、后关节面)GoBohler角：前突最高点、后关节面的最高点的连线与后关节面的切线至跟骨结节的上缘的连线的夹角。Bohler角正常值在20-40之间，角度的减少表明承受重量的后关节面的塌陷，进而导致体重中心的前移。oGissane角：由跟骨外侧的两个皮质骨柱构成，其中一个沿着后关节面的外侧缘走形，另一个延伸到跟骨前突的顶点。Gissane角正常在95-105之间，在X片上可以直接在距骨的外侧突下方观察到。Gissane角的增大意味着后关节面的塌陷。Bohler角：前突最高点、后关节面的最高点的连线与后关节面oBohlers角:缩小、消失或反角 反映后关节面的塌陷oGissans角:反映跟距关节内骨折的严重程度解剖Bohlers角:缩小、消失或反角解剖o腓骨长短肌腱从跟骨外侧和外踝之间通过。o跟腱附着于跟骨后结节解剖解剖腓骨长短肌腱从跟骨外侧和外踝之间通过。解剖影像学影像学检查X线摄片片体位：体位：侧位、位、轴位、位、Broden位片位片CT检查可可详细了解关了解关节面的面的损伤严重程度；重程度；关关节内骨折内骨折块的大小移位方向的大小移位方向三三维重建可重建可详细描述折端每一个描述折端每一个组成部分的成部分的移位移位指指导制定制定术前前计划划WANGBIN影像学检查X线摄片WANGBIN认识关关节结节角（角（bohler角）意角）意义 构成足弓后臂，构成足弓后臂，构成足弓后臂，构成足弓后臂，弹弹簧作用簧作用簧作用簧作用 维维持足持足持足持足够够跖屈的力量跖屈的力量跖屈的力量跖屈的力量 骨折整复骨折整复骨折整复骨折整复标标准准准准3045.认识关节结节角（bohler角）意义 构成足弓后臂，弹簧作用22 BohlerBohler s s AngleAngleGissaneGissane s s AngleAngle 侧位侧位 影像学 Bohlers AngleGissanes AngleC跟骨的长度跟骨的长度B跟骨高度跟骨高度A足的绝对高度足的绝对高度 侧位侧位 影像学 C跟骨的长度B跟骨高度A足的绝对高度 侧位 影像学 侧位片侧位片o关节塌陷骨折o白色箭头显示压缩的关节面骨折块低于稳定的内侧骨折块，形成所谓的双密度征。o红色虚线显示压缩的后侧跟骨结节。侧位片关节塌陷骨折o中性三角：由支撑关节面的压力骨小梁和跟骨下方的张力骨小梁构成的三角形结构o中性三角内骨量较周围明显减少。骨折时易塌陷。侧位片侧位片中性三角：由支撑关节面的压力骨小梁和跟骨下方的张力骨小梁构成前后位片前后位片o从前后位片上可观察到骨折线延伸至跟骰关节面前后位片从前后位片上可观察到骨折线延伸至跟骰关节面Harris 轴位片轴位片oHarris 轴位片足位于背伸位向头端呈45角拍摄而成。o可以从Harris 轴位片上观测到跟骨关节面的平整情况，并能观察跟骨高度的丢失、宽度的增加及跟骨结节骨折的成角情况。Harris 轴位片Harris 轴位片足位于背伸位向头端呈Harris 轴位片轴位片o初级骨折线o内侧粉碎骨折o关节内骨折o跟骨结节内翻畸形Harris 轴位片初级骨折线 轴位轴位(评价跟骨的内外翻及跟骨的宽度评价跟骨的内外翻及跟骨的宽度)影像学 轴位(评价跟骨的内外翻及跟骨的宽度)影像学 oBrodensBrodensBrodensBrodens位位位位X-RayX-RayX-RayX-Ray片片片片oo指的是下肢伸直，踝微屈曲，指的是下肢伸直，踝微屈曲，指的是下肢伸直，踝微屈曲，指的是下肢伸直，踝微屈曲，足内旋与暗盒约成足内旋与暗盒约成足内旋与暗盒约成足内旋与暗盒约成45454545，以，以，以，以下胫腓联合为投照中心，球下胫腓联合为投照中心，球下胫腓联合为投照中心，球下胫腓联合为投照中心，球管向头侧倾斜管向头侧倾斜管向头侧倾斜管向头侧倾斜10101010、20202020、30303030、40 40 40 40摄片，可显示摄片，可显示摄片，可显示摄片，可显示后距下关节由后向前的不同后距下关节由后向前的不同后距下关节由后向前的不同后距下关节由后向前的不同部分，使劈裂的跟骨后关节部分，使劈裂的跟骨后关节部分，使劈裂的跟骨后关节部分，使劈裂的跟骨后关节面清楚显示。面清楚显示。面清楚显示。面清楚显示。oo观察距下关节后关节面观察距下关节后关节面观察距下关节后关节面观察距下关节后关节面,必必必必要时还可以作健侧对比照相，要时还可以作健侧对比照相，要时还可以作健侧对比照相，要时还可以作健侧对比照相，对术后检查复位与内固定情对术后检查复位与内固定情对术后检查复位与内固定情对术后检查复位与内固定情况也很有帮助。况也很有帮助。况也很有帮助。况也很有帮助。Brodens位X-Ray片31CTo30半冠状位CT。o后关节面的粉碎性骨折，关节面台阶形成，骨折块旋转、分离。o跟骨结节的楔形挤压作用使关节面分离。o外侧壁爆裂CT30半冠状位CT。影像学CT1.冠状位冠状位 影像学CT影像学 CT 2.水平面（水平面（和足底平行）a.观察跟骰关节，后关节面的前下部分观察跟骰关节，后关节面的前下部分及载距突的相关信息及载距突的相关信息 b.明确跟骨原发性或继发性损伤明确跟骨原发性或继发性损伤影像学 CT34CT 3.矢状位矢状位 a a、跟骨前、中关节面损伤情况跟骨前、中关节面损伤情况b、跟骨倾角的减少跟骨倾角的减少c、关节面损伤的程度和类型、关节面损伤的程度和类型影像学 CT影像学 35损伤机制损伤机制o关节内（距骨和跟骨的后关节面组成）骨折多数由于直接关节内（距骨和跟骨的后关节面组成）骨折多数由于直接暴力，主要为垂直纵向的压力，距骨外侧突向楔子一样向暴力，主要为垂直纵向的压力，距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟骨，使之骨折。下挤压跟骨，使之骨折。o关节外骨折常常为扭伤或撕脱伤。关节外骨折常常为扭伤或撕脱伤。损伤机制关节内（距骨和跟骨的后关节面组成）骨折多数由于直接暴损伤机制机制传传达暴力所致：达暴力所致：达暴力所致：达暴力所致：从高从高从高从高处坠处坠下，足下，足下，足下，足跟着地，身体重跟着地，身体重跟着地，身体重跟着地，身体重力力力力传传至跟骨，造至跟骨，造至跟骨，造至跟骨，造成骨折；成骨折；成骨折；成骨折；传达暴力所致骨折示意图传达暴力所致骨折示意图传达暴力所致骨折示意图传达暴力所致骨折示意图损伤机制传达暴力所致：从高处坠下，足跟着地，身体重力传暴力性暴力性质剪切剪切应力力压缩应力力跟骨增宽（剪切力）跟骨高度丢失（垂直暴力）暴力性质剪切应力跟骨增宽（剪切力）跟骨高度丢失（垂直暴力）o向内下方挤压的距骨对跟骨形成剪切力o产生两个骨折块：载距突（前内）和结节（后外）o初级骨折线从后内到前外侧向内下方挤压的距骨对跟骨形成剪切力亦有少数系因跟腱亦有少数系因跟腱亦有少数系因跟腱亦有少数系因跟腱牵牵拉而致撕脱骨折。拉而致撕脱骨折。拉而致撕脱骨折。拉而致撕脱骨折。撕撕脱脱骨骨折折示示意意图图亦有少数系因跟腱牵拉而致撕脱骨折。撕脱骨折示意图40分型分型o关节外骨折o关节内骨折oEssex-Lopresti分型oSanders分型分型关节外骨折关节外骨折关节外骨折o不累及后关节面o占所有跟骨骨折的25%-30%关节外骨折不累及后关节面o前突骨折前突骨折：可缘于剧烈跖屈、内翻暴力，这种暴力可牵拉分歧韧带（Bifurcate Ligment)和骨间韧带（interosseous ligaments），进而导致撕脱骨折。另外，前突骨折可发生于前足外展导致的跟骰关节的挤压。注意和外踝扭伤鉴别，侧位片和斜位片可鉴别。前突骨折：可缘于剧烈跖屈、内翻暴力，这种暴力可牵拉分歧韧带（关节外骨折关节外骨折oo跟骨结节骨折跟骨结节骨折跟骨结节骨折跟骨结节骨折：可由跟腱引起的撕脱骨折，尤其发生于糖尿病人或骨质疏松的病人。偶尔可发生于直接暴力损伤。从侧位片上可观察到。“鸟嘴形嘴形”骨折骨折oo内侧突骨折内侧突骨折内侧突骨折内侧突骨折：垂直剪切骨折，由外翻的足跟承受垂直暴力引起，从轴位片可观察到。oo载距突骨折载距突骨折载距突骨折载距突骨折：发生于脚跟巨大垂直暴力合并足严重内翻。经常和内踝扭伤相混淆，可在轴位片上进行鉴别。oo跟骨体骨折不合并距下关节损伤跟骨体骨折不合并距下关节损伤跟骨体骨折不合并距下关节损伤跟骨体骨折不合并距下关节损伤：由垂直暴力引起。显著的粉碎骨折，宽度变大，高度的丢失，Bohler角变小但后关节面未受累。关节外骨折跟骨结节骨折：可由跟腱引起的撕脱骨折，尤其发生于糖跟骨跟骨跟骨跟骨结节结节横行横行横行横行骨折骨折骨折骨折X X线线示意示意示意示意跟骨跟骨跟骨跟骨结节结节横行横行横行横行骨折模式骨折模式骨折模式骨折模式图图跟骨跟骨跟骨跟骨结节纵结节纵行行行行骨折模式骨折模式骨折模式骨折模式图图跟骨结节横行跟骨结节横行骨折模式图跟骨结节纵行骨折模式图不不波波及及跟跟距距关关节面面骨骨折折骨折移位不大，骨折移位不大，结节关关节角改角改变不大不大不波及跟距关节面骨折骨折移位不大，结节关节角改变不大46波及跟距关波及跟距关节面的骨折面的骨折外外侧跟距关跟距关节塌陷骨折塌陷骨折全部跟距关全部跟距关节面塌陷骨折面塌陷骨折此型最常此型最常见，跟骨体因，跟骨体因挤压而完全粉碎塌陷，而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，足弓塌陷，结节关关节角角变小甚至成小甚至成负角。跟骨体角。跟骨体增增宽并外翻，跟骨并外翻，跟骨结节上移，骨折上移，骨折线波及跟距关波及跟距关节面。治面。治疗困困难，必然，必然产生生创伤性关性关节炎。炎。波及跟距关节面的骨折外侧跟距关节塌陷骨折全部跟距关节面波波及及跟跟距距关关节面面骨骨折折骨折移位大，骨折移位大，结节关关节角角变小或小或负角，不角，不稳定，定，弹性差，性差，创伤性关性关节炎炎波及跟距关节面骨折骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，48跟骨骨折的诊断与治疗课件49Essex-Lopresti 分型分型o初级骨折线o距骨的后外侧缘从跟骨后关节面斜行裂开跟骨。骨折线从前外侧的Gissane角处或跟骰关节处开始向后内。产生两个骨折块：载距突（前内）和结节（后外）o前内骨折块很少粉碎，并通过三角韧带和骨间韧带固定在距骨上o后外侧骨折块通常在跟骨外上方粉碎并移位，导致后关节面的不平整，并产生跟骨短缩和增宽。Essex-Lopresti 分型初级骨折线Essex-Lopresti 分型分型o次级骨折线o持续的压缩暴力，导致额外的粉碎骨折，产生后关节面的侧方骨块并从跟骨结节上分离。o舌形骨折：次级骨折线从关节面下向后延伸至跟骨结节。o关节塌陷：次级骨折线刚好延伸至关节面的后方。Essex-Lopresti 分型次级骨折线Essex-Lopresti 分型分型o持续的轴向暴力导致载距突向内侧移位，致使足跟短缩和增宽。在这种情况下，跟骨结节骨折块可向内旋转产生内翻畸形。距骨的后外缘可使游离的后关节面外侧骨块压缩至跟骨结节中，最大旋转角度达90。这导致跟骨外侧壁的爆裂，可向前延伸至跟骰关节面。当距骨的外侧缘继续向下塌陷，可进一步导致其他的骨折线。Essex-Lopresti 分型持续的轴向暴力导致载距突向跟骨骨折的诊断与治疗课件IIIAC（内侧柱劈裂，A、C塌陷）2、跟部肿痛，不能负重；颈椎、T12L1骨折（疼痛、腰功能）跟骨结节卡压及内翻畸形较重如果牵引效果不佳？I型 关节内骨折移位2mm认真检查软组织情况和血管神经状况非常重要。从前后位片上可观察到骨折线延伸至跟骰关节面严重的外周血管疾病或胰岛素依赖型糖尿病患者3、3月后才能完全下地负重。钢板的放置及螺钉的固定位可以从Harris 轴位片上观测到跟骨关节面的平整情况，并能观察跟骨高度的丢失、宽度的增加及跟骨结节骨折的成角情况。后外侧骨折块通常在跟骨外上方粉碎并移位，导致后关节面的不平整，并产生跟骨短缩和增宽。舌形骨折：次级骨折线从关节面下向后延伸至跟骨结节。如累及关节面，则需切开复位内固定术oEssex-Lopresti 分型A-C关节塌陷 D-F 舌形骨折IIIAC（内侧柱劈裂，A、C塌陷）Essex-Lopreso关节内骨折关节内骨折 o关节内骨折的分型有很多种，目前临床上应用最广泛的关节内骨折的分型有很多种，目前临床上应用最广泛的Sanders CT分型分型 它是根据它是根据冠状面冠状面CT片上距下关节面的骨折片上距下关节面的骨折类型来分类类型来分类机制及分型A AC CB BB BC CA A距下关节距下关节4个骨折块的划分个骨折块的划分关节内骨折 机制及分型ACBBCA距下关节4个骨折Sanders分型 o跟骨骨折的跟骨骨折的Sanders CT分型分型oI型：关节内无移位骨折型：关节内无移位骨折（不考虑骨折线数量）（不考虑骨折线数量）oII型：距下后关节二部分骨折型：距下后关节二部分骨折o IIA（外侧壁至（外侧壁至A线）线）o IIB（外侧壁至（外侧壁至B线）线）o IIC（外侧壁至（外侧壁至C线）线）oIII型：三部分骨折，中央塌陷型：三部分骨折，中央塌陷 典型的典型的III型骨折伴有一中央骨块的压缩型骨折伴有一中央骨块的压缩o IIIAB（内侧柱劈裂，（内侧柱劈裂，A、B间塌陷）间塌陷）o IIIAC（内侧柱劈裂，（内侧柱劈裂，A、C塌陷）塌陷）o IIIBC（内侧柱及中央柱劈裂，（内侧柱及中央柱劈裂，B、C间塌陷）间塌陷）oIV型：后关节面粉碎骨折型：后关节面粉碎骨折Sanders分型 跟骨骨折的Sanders CT分型Sanders分型分型Sanders分型Sanders分型分型o基于CT的分型o根据冠状位像上关节面骨折线的数目及位置分型。（冠状位像可显示距骨后关节面的最宽范围）o跟骨后关节面从外向内可产生三条骨折线：A、B及Co可能产生的骨折块应有4块：外侧、中央、内侧及载距突Sanders分型基于CT的分型Sanders分型分型Sanders分型Sanders分型分型oI型 关节内骨折移位2mmSanders分型I型 关节内骨折移位2mm60Sanders 分型分型oII型 骨折明显移位，含一条骨折线两个骨折块Sanders 分型II型 骨折明显移位，含一条骨折线两个61Sanders分型分型oIII型 骨折明显移位，含两条骨折线三个骨折块Sanders分型III型 骨折明显移位，含两条骨折线三个62Sanders分型分型oIV型 骨折明显移位，含三条骨折线四个骨折块及以上Sanders分型IV型 骨折明显移位，含三条骨折线四个骨631、外、外伤史，多由高史，多由高处坠下；下；2、跟部、跟部肿痛，不能痛，不能负重；重；3、跟部、跟部压痛和叩痛和叩击痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平，痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平，后跟增后跟增宽及内、外翻畸形等及内、外翻畸形等WANGBIN诊断要点断要点1、外伤史，多由高处坠下；WANGBIN诊断要点o病人通常出现后足跟的中到重度疼痛，伴有压痛、肿胀、足跟肿胀和短缩。足跟至足弓的皮下淤血也高度提示跟骨骨折的发生。o水泡可能因软组织的肿胀而产生，常发生于伤后的前36小时。开放性跟骨骨折少见，如果发生常位于内侧。o认真检查软组织情况和血管神经状况非常重要。必须除外足的骨筋膜室综合症的发生，因为骨筋膜室综合症在跟骨骨折中的发生。病人通常出现后足跟的中到重度疼痛，伴有压痛、肿胀、足跟肿胀和常常规检查：颅底骨折（耳痿、熊猫眼、底骨折（耳痿、熊猫眼、头部症状）部症状）颈椎、椎、T12L1骨折（疼痛、腰功能）骨折（疼痛、腰功能）常常常常规检查颅脑规检查颅脑和脊柱的情况！和脊柱的情况！和脊柱的情况！和脊柱的情况！常规检查：颅底骨折（耳痿、熊猫眼、头部症状）66治治疗方法方法目的：恢复目的：恢复结节关关节角的正常角角的正常角度，保度，保证跟腱跖屈功能的完成，防止跟腱跖屈功能的完成，防止创伤性关性关节炎的出炎的出现。WANGBIN治疗方法WANGBIN非手术治疗非手术治疗非手术指证包括无移位或轻度移位的关节外骨折无移位的关节内骨折跟骰关节面累及少于25%的前突骨折严重的外周血管疾病或胰岛素依赖型糖尿病患者其他限制手术的并发疾病伴有张力性水泡、软组织持续水肿、大范围的开放伤或危及生命的 损伤。非手术治疗非手术指证包括非手术治疗非手术治疗o非手术治疗包括支持性夹板固定，以便于骨折血肿的消退，随后可改为预塑形骨折靴将足固定于中立位，以防止马蹄足形成，同时穿弹力袜以缓解水肿。o早期进行距下关节、踝关节功能锻炼，非负重限制维持大约10-12周，直至X光片显示骨折愈合。非手术治疗不波及跟距关不波及跟距关节的骨折的骨折移位不大，无需整复，局部制移位不大，无需整复，局部制动于屈膝跖屈于屈膝跖屈34周即可，固定期周即可，固定期间扶拐不扶拐不负重步行重步行锻炼。不波及跟距关节的骨折70跟骨骨折小跟骨骨折小跟骨骨折小跟骨骨折小夹夹板板板板固定示意固定示意固定示意固定示意图图骨骨块明明显移位，移位，应予予以整复：双手以整复：双手紧扣跟骨扣跟骨两两侧，先，先矫正骨折的正骨折的侧方移位和骨体增方移位和骨体增宽，然，然后向下后向下牵引以恢复引以恢复结节关关节角；角；跟骨骨折小夹板骨块明显移位，应予以整复：双手紧扣跟骨两侧，71 闭合撬拨复位石膏固定闭合撬拨复位石膏固定闭合撬拨复位石膏固定闭合撬拨复位石膏固定+有限内固定有限内固定有限内固定有限内固定oo1934193419341934年，德国医师年，德国医师年，德国医师年，德国医师WesthuesWesthuesWesthuesWesthues首创。首创。首创。首创。oo切口很小切口很小切口很小切口很小,很少出现感染或坏死很少出现感染或坏死很少出现感染或坏死很少出现感染或坏死,可有效维持复位。对复可有效维持复位。对复可有效维持复位。对复可有效维持复位。对复杂的跟骨骨折难以达到理想的复位和固定杂的跟骨骨折难以达到理想的复位和固定杂的跟骨骨折难以达到理想的复位和固定杂的跟骨骨折难以达到理想的复位和固定,固定效果欠佳。固定效果欠佳。固定效果欠佳。固定效果欠佳。oo适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨折。适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨折。适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨折。适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨折。闭合撬拨复位石膏固定+有限内固定72波及跟距关波及跟距关节的骨折的骨折复位比复位比较困困难，应尽可能尽可能矫正跟骨体的增正跟骨体的增宽和恢复和恢复结节关关节角，两周后在固定保角，两周后在固定保护下早活下早活动晚晚负重，关重，关节面通面通过自行模糙而恢复部分关自行模糙而恢复部分关节功功能。形成能。形成创伤性关性关节炎者，可考炎者，可考虑作关作关节融合融合术。波及跟距关节的骨折手术治疗 目的：1、恢复跟距关节的准确对位及距下关节的早期活动锻炼、恢复跟距关节的准确对位及距下关节的早期活动锻炼 2、恢复跟骨正常的形态（高度、宽度、负重力线关系）、恢复跟骨正常的形态（高度、宽度、负重力线关系）3、足中部相对于足前部的准确对位、足中部相对于足前部的准确对位 手术治疗 目的：手术治疗手术治疗适应症适应症移位的关节内骨折累积后关节面累积跟骰关节面超过25%的前突骨折跟骨结节有移位的骨折跟骨骨折脱位部分开放性跟骨骨折手术治疗适应症手术治疗手术治疗手术时间手术时间需在受伤后3周内进行手术（骨折早期愈合之前）手术需在软组织肿胀消退之后开始（皮纹征Weinkles Sign）手术治疗手术时间关节外骨折的手术治疗关节外骨折的手术治疗前突骨折前突骨折CT显示跟骰关节面累积超过25%的前突骨折可行手术治疗。最终治疗可通过小螺钉或微骨折螺钉实现病人可穿木底鞋行走，但术后10-12周内不能穿普通鞋子关节外骨折的手术治疗前突骨折关节外骨折的手术治疗关节外骨折的手术治疗跟骨结节撕脱骨折腓肠肌比目鱼肌复合体的剧烈收缩（低能量绊倒时产生的足的强力背伸），产生大小不等的跟骨结节撕脱骨折。手术适应症：1、后方皮肤有被移位的骨折块压迫的危险；2、骨折的后方过于突出，今后影响穿鞋；3、腓肠肌比目鱼肌复合体的功能受影响；4、撕脱骨折影响关节面手术治疗包括拉力螺钉（伴或不伴钢丝环扎术）关节外骨折的手术治疗跟骨结节撕脱骨折关节外骨折的手术治疗关节外骨折的手术治疗跟骨体骨折真正的未累积距下关节面的跟骨关节外骨折，占跟骨骨折的20%微小移位（1cm）可以早期活动，伤后10-12周之内避免负重。移位明显的骨折并导致内外翻畸形、外侧肌腱卡压、跟骨高度的丢失或后结节移位的，需行切开复位内固定术。关节外骨折的手术治疗跟骨体骨折关节外骨折的手术治疗关节外骨折的手术治疗内侧或外侧突骨折少见，常无移位骨折在轴位片或CT上可明显观察。无移位的骨折可通过短腿负重管型石膏固定治疗，持续到8-10周骨折愈合后。当骨折有移位时，可以考虑行闭合手法复位。关节外骨折的手术治疗内侧或外侧突骨折关节内骨折关节内骨折加拿大骨科创伤协会（Canadian Orthopaedic Trauma Society）的一项临床研究通过对比移位的关节内的跟骨骨折的手术和非手术治疗，得出如下结论：通过手术治疗获得最佳结果的人群：女性、年轻成人、工作强度低的人群、无工人补偿的病人、Bohler角丢失较小的病人（损伤较轻）及术后CT显示骨折已解剖复位的病人。非手术治疗的病人因创伤性关节炎接受距下关节融合的几率比手术治疗的病人高倍。关节内骨折加拿大骨科创伤协会（Canadian Ortho关节内骨折关节内骨折手术治疗的目标包括：距下关节面的复位Bohler角的恢复跟骨的正常宽度和高度的恢复跟骰关节正常关系的维持骨折内翻畸形的纠正关节内骨折手术治疗的目标包括：关节内骨折关节内骨折o侧卧位o外侧L-型切口，避免损伤Sural神经的近端和远端o复位后关节面，并通过拉力螺钉将其和载距突固定到一起。o复位跟骰关节面和外侧壁。o通过纠正内翻畸形恢复跟骨的高度。o植骨o薄钢板放置在跟骨外侧，起到支撑钢板作用关节内骨折侧卧位o侧卧位侧卧位o外侧广泛切口：起点为外踝上2cm及跟腱外侧缘，在脚垫处弧形向前，平行于脚垫至腓骨短肌腱止点，并向上成角，以便于探查跟骰关节面o全层切开皮肤，避免造成斜面；骨膜下剥离形成皮瓣后再使用拉钩o切开跟腓韧带暴露腓骨长短肌腱o腓骨、距骨颈及骰骨克氏针牵开腓骨长短肌腱及皮瓣外侧广泛切口：起点为外踝上2cm及跟腱外侧缘，在脚垫处弧形向o使用斯氏针纠正跟骨结节内翻畸形，解卡压内外侧壁o暂时移去外侧壁以利于后关节面的复位o用骨膜起子撬起塌陷的后关节面o持续牵引并外翻成角以恢复后足的对位对线o最后将外侧壁复位使用斯氏针纠正跟骨结节内翻畸形，解卡压内外侧壁如果牵引效果不佳？如果牵引效果不佳？存在问题跟骨周围皮肤紧张跟骨结节卡压及内翻畸形较重克氏针强度不够，牵引过程变弯单根克氏针不易掌控克氏针对骨折的切割并损伤周围皮肤软组织解决方案用骨膜起子插进骨折块之间形成光滑的斜坡从外侧向内侧挤压跟骨结节，同时向外抽出骨膜起子术中透视观测复位情况如果牵引效果不佳？存在问题o两枚克氏针临时固定外上骨块恢复Gissane角，将外侧壁复位。o侧位透视显示跟骰关节面的复位，Gissane角和Bohler角的恢复。oBroden位透视显示外上关节骨折块仍未复位。o轴位像显示克氏针维持跟骨结节位置，但内翻畸形未纠正。两枚克氏针临时固定外上骨块恢复Gissane角，将外侧壁复位o复位确切后，用皮质骨螺钉拉力固定关节面，适当向跖侧（避免穿透关节面）、前方固定（拉住载距突）。复查关节面平整。o侧位片确定薄钢板的大小。o轴位片及Broden位片显示骨折完全解剖复位。o三个主要固定区域：前突、后结节及关节面。o固定螺钉：松质骨螺钉：螺距大但不易固定小骨块，靠近骨折线处时螺钉失效 皮质骨螺钉：2.7-3.5 小直径皮质骨钉容易吃住小骨块，配合使用滑动孔。复位确切后，用皮质骨螺钉拉力固定关节面，适当向跖侧（避免穿透o在缝合皮瓣之前，检查腓骨长短肌腱上腱鞘o用骨膜剥离子沿外踝尖向前滑动，如顺利通过，说明腓骨长短肌腱腱鞘撕脱，术后并发肌腱滑脱。o从外踝远端后缘小切口显露腱鞘，用suture anchor固定于跟骨上。o放置切口引流管，从边缘到拐角8字间断全层缝合皮瓣。在缝合皮瓣之前，检查腓骨长短肌腱上腱鞘o钢板的放置及螺钉的固定位钢板的放置及螺钉的固定位 治疗要点钢板的放置及螺钉的固定位治疗要点钢板的放置及螺钉的固定位置钢板的放置及螺钉的固定位置 经验：手术时可以用手触经验：手术时可以用手触 摸内侧的载距突，摸内侧的载距突，以更好更准确的找以更好更准确的找 准载距突的方向准载距突的方向 治疗要点 钢板的放置及螺钉的固定位置治疗要点 关节内骨折关节内骨折o据报道，舌形骨折通过经皮克氏针（Essex-Lopresti手法）和拉力螺钉固定技术治疗，效果良好。关节内骨折据报道，舌形骨折通过经皮克氏针（Essex-Lopo如果舌形骨折未累及关节面，可行撬拨术o如累及关节面，则需切开复位内固定术如果舌形骨折未累及关节面，可行撬拨术o有些病人有明显的关节面粉碎性骨折有些病人有明显的关节面粉碎性骨折(IV骨折骨折)，要想获得解剖复位非常，要想获得解剖复位非常困难，甚至不可能。困难，甚至不可能。o距下关节融合的指证距下关节融合的指证:o1)SandersIV型骨折中距下关节面严重破坏的。型骨折中距下关节面严重破坏的。o2)难以通过手术恢复距下关节面的平整。难以通过手术恢复距下关节面的平整。o3)术中发现距下关节面软骨严重的损伤。术中发现距下关节面软骨严重的损伤。o4)骨折时间骨折时间1月月早期距下关节融合术 有些病人有明显的关节面粉碎性骨折(IV骨折)，要想获得解剖复术后处置术后处置o1、早期有专业指导的距下关节功能锻炼；o2、术后8-12周避免下地负重；o3、3月后才能完全下地负重。术后处置1、早期有专业指导的距下关节功能锻炼；并发症并发症o切口不愈合：最常发生于切口的拐角处，精细的软组织保护技术及缝合时避免软组织损伤可避免切口不愈合。可通过湿敷料-干敷料转换、皮肤移植或肌皮瓣转移的方法治疗。o跟骨骨髓炎：可通过术前软组织肿胀彻底消退避免。o创伤性关节炎（距下关节或跟骰关节）：反映了除骨折移位及粉碎外关节面受累的程度，所以可发生于解剖复位的骨折，可通过注射药物或支具治疗，或最终需要关节融合。o足跟变宽：一定程度的足跟变宽可可以预料的。可导致外侧腓骨长短肌腱或腓骨的撞击征。可通过外侧壁切除或内固定物取出治疗。并发症切口不愈合：最常发生于切口的拐角处，精细的软组织保护技并发症并发症o距下关节活动功能丢失：无论手术或非手术治疗，关节内骨折常见。o腓骨长短肌腱炎：常见于非手术治疗，由外侧撞击引起。o慢性疼痛：无论手术或非手术治疗，许多病人出现足跟慢性疼痛进而导致全身虚弱；许多病人无法返回工作o反射性交感性萎缩：手术或非手术治疗皆可发生。并发症距下关节活动功能丢失：无论手术或非手术治疗，关节内骨折跟骨骨折的诊断与治疗课件99