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营养营养代谢和能量需求的基本原则代谢和能量需求的基本原则1营养代谢和能量需求的基本原则1本次课程内容o营养物质的代谢途径o能量需求的几个基本原则本次课程内容 营养物质的代谢途径2葡萄糖代谢Lieberman MA,Carbohydrates.In:Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient.Boston,MA:Little,Brown and Company;1996葡萄糖葡萄糖丙酮酸乳酸乳酸Cori循环胞浆线粒体丙酮酸乙酰辅酶AATP三羧酸循环三羧酸循环缺氧或水肿葡萄糖代谢Lieberman MA,Carbohydrat3过量葡萄糖供给糖代谢改变糖代谢改变过量的葡萄糖过量的葡萄糖丙酮酸乳酸乳酸Cori循环胞浆线粒体丙酮酸乙酰辅酶A过量的ATP三羧酸循环三羧酸循环缺氧或水肿X过量的胰岛素乙酰辅酶A脂肪合成甘油三酯CO2过量葡萄糖供给糖代谢改变过量的过量的丙酮酸乳酸乳酸Cori4脂肪代谢Fischer JE,ed.Nutrition and metabolism in the surgical patient.Boston,MA:Little,Brown and Company;1996.胞浆线粒体毛细血管甘油三酯脂肪酸+甘油脂肪酸脂肪酸ATP甘油三酯肉毒碱脂肪乳糜微粒小肠缺氧或炎症甘油三酯脂蛋白脂肪酶氧化脂肪代谢Fischer JE,ed.Nutrition 5过量脂肪酸供给脂肪代谢改变脂肪代谢改变胞浆线粒体毛细血管甘油三酯过量脂肪酸+甘油过量脂肪酸过量脂肪酸ATP氧化肉毒碱脂肪乳糜微粒小肠甘油三酯脂蛋白脂肪酶乙酰辅酶A氧化酮体甘油三酯高胰岛素低胰岛素脂肪合成过量脂肪酸供给脂肪代谢改变胞浆线粒体毛细血管甘油三酯过量脂6蛋白质胃蛋白酶多肽胰酶肠激酶(+)寡肽(氨基酸)氨基酸氨基肽酶二肽酶蛋白质代谢蛋白质代谢以氨基酸为核心：蛋白质代谢以氨基酸为核心：蛋白需分解为氨基酸后才可被人体利用或转化。蛋白质胃蛋白酶多肽胰酶肠激酶(+)寡肽氨基酸氨基肽酶蛋7氮平衡（nitrogen balance）NB=IN (UN+RNL)氮平衡氮摄入24小时尿氮 持续氮损耗 2.64.1g/d，平均3.1 g/d 氮总平衡：氮总平衡：摄入氮排出氮健康成年人 氮正平衡：氮正平衡：摄入氮排出氮儿童、孕妇、恢复期病人 氮负平衡：氮负平衡：摄入氮排出氮长期饥饿、消耗性疾病等u通过氮平衡氮平衡反映机体蛋白质代谢概况u1g氮=6.25g蛋白质氮平衡（nitrogen balance）NB=IN8呼吸商(Respiratory Quotient)营养素的氧化都消耗一定数量的氧并产生一定数量的二氧化碳。这两种可变系数之比即称为呼吸商RQ=VCO2VO2呼吸商产生的二氧化碳消耗的氧气呼吸商(Respiratory Quotient)9营养素代谢化学公式呼吸商(RQ)葡萄糖氧化1 葡萄糖+6 O2=6 CO2+6 H206/6=1.0脂肪氧化1 棕榈酸+23 O2=16 CO2+16 H2O16/23=0.7蛋白质氧化1 氨基酸+5.1 O2=4.1 O2+2.8 H2O4.1/5.1=0.8脂肪合成 1.0 8.0脂肪合成是由高糖水平所致，此种情况呼吸商较高，可产生大量的CO2，在营养治疗过程中应尽量避免。常用呼吸商一览表营养素代谢化学公式呼吸商(RQ)葡萄糖氧化1 葡萄糖+610营养成分代谢途径调节机制调节机制uu 正常禁食状态正常禁食状态：营养成分的利用取决于营营养成分的利用取决于营养成分的可利用性（此时调节代谢途径的主养成分的可利用性（此时调节代谢途径的主要因素）。要因素）。uu 应激状态应激状态：此时氧化能力是介质（激素和此时氧化能力是介质（激素和白细胞因子）水平的功能体现，营养成分的白细胞因子）水平的功能体现，营养成分的利用取决于激素环境和炎症反应状态。利用取决于激素环境和炎症反应状态。营养成分代谢途径调节机制 正常禁食状态：营养成分的利用取决11炎性状态糖代谢改变糖代谢改变葡萄糖葡萄糖丙酮酸乳酸乳酸Cori循环胞浆线粒体丙酮酸乙酰辅酶AATP三羧酸循环三羧酸循环X白细胞介质（TNF、IL1、IL6）升高细胞内酸中毒，高血糖症、高乳酸血症炎性状态糖代谢改变葡萄糖葡萄糖丙酮酸乳酸乳酸Cori 循环12炎性状态脂肪代谢改变脂肪代谢改变进行性的高甘油三酯血症和血浆脂肪酸升高，导致吞噬作用的减弱和感染危险增加胞浆线粒体毛细血管甘油三酯脂肪酸+甘油脂肪酸脂肪酸ATP甘油三酯肉毒碱脂肪乳糜微粒小肠甘油三酯XTNF,IL-1脂蛋白脂肪酶X氧化炎性状态脂肪代谢改变进行性的高甘油三酯血症和血浆胞浆线13需要多少热量？时机对于危重症患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定-包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。20-2520-25kcal/kg.dkcal/kg.d危重症患者急性应激期营养支持热量目标为20-25kcal/kg.d。25-3025-30kcal/kg.dkcal/kg.d在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要可适当增加至25-30kcal/kg.d。14需要多少热量？时机对于危重症患者，营养支持只有在生命体征稳定热卡的问题方式方式计算算EN热卡卡=每日每日热卡生理需要量卡生理需要量=25-30kcal/（kg*d）PN热卡卡=每日每日热卡生理需要量卡生理需要量-蛋白蛋白质热卡（卡（15%，生，生理；理；25%，应激）激）-食物食物特殊特殊动力作用消耗力作用消耗（10%）-大便大便丢失失（5%）=60（应激）激）-70%（生理）每日（生理）每日热卡卡生理需要量生理需要量=15-21kcal/（kg*d）15热卡的问题方式计算EN热卡=每日热卡生理需要量=25-30k2008版 临床诊疗指南-肠内肠外营养学分册允许性低摄入允许性低摄入允许性低摄入允许性低摄入应激初期：应激初期：应激初期：应激初期：20-25Kcal/kg.d20-25Kcal/kg.d20-25Kcal/kg.d20-25Kcal/kg.d稳定后：稳定后：稳定后：稳定后：25-30Kcal/kg.d25-30Kcal/kg.d25-30Kcal/kg.d25-30Kcal/kg.d162008版 临床诊疗指南-肠内肠外营养学分册允许性低摄入应激代谢反应的基本过程17应激代谢反应的基本过程17起涨期营养支持的基本原则18起涨期营养支持的基本原则18恢复期营养支持的基本原则机体进入恢复期，蛋白质合成增加，此时营养支持的配方应该是机体进入恢复期，蛋白质合成增加，此时营养支持的配方应该是“一高一高”、“一低一低”：高蛋白质，为机体蛋白质合成提供底物；高蛋白质，为机体蛋白质合成提供底物；低热卡，适当降低热卡的供给，防止脂肪的大量合成，密切监测呼吸商，防低热卡，适当降低热卡的供给，防止脂肪的大量合成，密切监测呼吸商，防治呼吸商治呼吸商1的情况发生。的情况发生。营养支持途径以肠内为主，不足部分由肠外途径补充。营养支持途径以肠内为主，不足部分由肠外途径补充。19恢复期营养支持的基本原则机体进入恢复期，蛋白质合成增加，此时营养支持的体重问题营养支持的体重有理想体重、实际体重及调整体重三种。营养支持的体重有理想体重、实际体重及调整体重三种。消瘦（理想体重实际体重）时，营养支持的调整体重消瘦（理想体重实际体重）时，营养支持的调整体重=实际体重实际体重肥胖（理想体重实际体重）时，营养支持的调整体重肥胖（理想体重实际体重）时，营养支持的调整体重=理想体重理想体重20营养支持的体重问题营养支持的体重有理想体重、实际体重及调整体（过度肥胖，尤其是患者的实际体重（过度肥胖，尤其是患者的实际体重1.3倍理想体重）倍理想体重）Buchman AL提出了一个非常实用的通用公式：提出了一个非常实用的通用公式：营养支持营养支持aBW=（ABW-IBW）*0.25+IBW21（过度肥胖，尤其是患者的实际体重1.3倍理想体重）21营养支持处方的基本考虑“四四”个需要量：液体量、个需要量：液体量、热卡量、蛋白卡量、蛋白质量、微量、微量元素量量元素量“三个三个”比例：糖比例：糖/脂比、脂比、热卡卡/氮比、糖氮比、糖/胰胰岛素素“二个二个”选择：脂肪酸、氨基酸：脂肪酸、氨基酸“一个一个”原原则：个体化：个体化22营养支持处方的基本考虑“四”个需要量：液体量、热卡量、蛋白质肠外营养的组成糖（供能1g=4kcal）脂肪（供能1g=9kcal）氨基酸（合成蛋白质，不提供能量）NPC:N=150-200/1 0.1-0.25g/kg.d 1g=4kcal 1g=30g肌肉其它（补充微量元素、维生素、电解质等）23脂肪25-50%糖50-75%11.51肠外营养的组成糖脂肪氨基酸（合成蛋白质，不提供能量）其它（常用药品参数体体积（mlml）PHPH能量（能量（kcalkcal）渗透渗透压（mosm/Lmosm/L）20%20%脂肪乳（脂肪乳（C624C624）250250约7.67.648848827327320%20%结构脂肪乳（构脂肪乳（C624)C624)2502508 8490490350350-3-3鱼油脂肪乳注射液油脂肪乳注射液1001008 81121123403408.5%8.5%氨基酸（氨基酸（3.53.5g g氮）氮）2502505.65.687.587.5810810体体积（mlml）糖（糖（g g）能量（能量（kcalkcal）渗透渗透压（mosm/Lmosm/L）5%5%葡萄糖葡萄糖25025012.512.55050250250500500252510010025025010%10%葡萄糖葡萄糖500500505020020050050050%50%葡萄糖葡萄糖2502501251255005002500250020201010404025002500脂肪乳氨基酸脂肪乳氨基酸(17)(17)葡萄葡萄糖糖(11%)(11%)注射液注射液(卡文）卡文）14401440PH5.6PH5.61000100075075024常用药品参数体积（ml）PH能量（kcal）渗透压（mosm
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