羊水栓塞新进展培训 医学ppt课件

羊水栓塞新进展Advances in Amniotic Fluid Embolism1羊水栓塞新进展Advances in Amniotic Fl背景AFE（Amniotic Fluid Embolism）羊水栓塞罕见-致命-产科主要的医疗纠纷谈AFE色变AFE的原因、机制、诊疗有待进一步研究更重要的是：没有全面深入掌握现有的羊水栓塞的机制、诊治进展2背景AFE（Amniotic Fluid Embolism）主要参考文献Curr Opin Obstet Gynecol 2015,27:398405BMJ Case Rep.2015 Nov 24BJOG.2015 Feb 12J Obstet Gynaecol.2014 Oct;34(7):580-4Obstet Gynecol.2014 Feb;123(2 Pt 1):337-48Anesthesiology.2012 Jan;116(1):186-92Int J Obstet Anesth.2013 Nov;22(4):329-36Anesthesiology.2011 Dec;115(6):1201-83主要参考文献Curr Opin Obstet Gynecol妊娠期特有疾病（Unique）于1926年由Meyer首次提出于1941年由Steiner&Luschbaugh进行系统描述在发达国家，至今仍是产妇死亡的主要因素至今对AFE的认识还不彻底AFE的发病率文献报道差异很大可能与诊断的标准和统计方法不同有关最新的数据表明：美国为1:12953;英国为1:52600最新数据报告：AFE死亡率在澳大利亚、加拿大、英国和荷兰分别为35%,27%,20%and11%严格诊断标准的羊水栓塞死亡率高达60%以上！概述4妊娠期特有疾病（Unique）概述4传统观点羊水（胎儿来源的细胞或碎片）进入母体循环在肺毛细血管通过受阻-导致肺动脉血流受阻进而产生 hypoxia right heart failure death机制病理生理学机械性梗阻学说现有证据不支持放射学研究没有显示（羊膜的碎片）阻塞了肺血管大部分正常分娩的产妇血液中能检测到羊水成份AFE的病例尸检时肺部罕见发现胎儿鳞状上皮细胞AFE的动物模型没有显示羊膜碎片阻塞肺血管5 传统观点机制病理生理学机械性梗阻学说现有证据不支持机制病理生理学Enter of AF into maternal circulation子宫胎盘单位的母胎屏障破坏（宫颈内口静脉、子宫内创面、胎盘附着部位）羊膜腔或者羊水腔（AFcavity)与母体循环之间存在压力梯度。6机制病理生理学Enter of AF into mater机制病理生理学SIRS：systemic inflammatory response syndrome胎儿抗原激活致炎介质（类似于SIRS）临床的严重程度决定于抗原本身（胎粪污染的羊水症状严重）宿主内源性介质的释放导致短暂性肺循环和体循环高血压（血管张力增加）进而发生心肌缺血（继发于AFE导致冠状动脉痉挛、心跳骤停、肺动脉损伤等）、心肌抑制（严重左室功能抑制）7机制病理生理学SIRS：systemic inflamma机制病理生理学Immunologic Storm机体对多种外来抗原物质发生异常的宿主反应，继而大量释放内源性介质.处于免疫抑制状态的孕妇由于大量的炎症介质释放发生瞬间的免疫抑制严重的炎症免疫反应！补体大量激活AFE的病理生理学基础。Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy(ASP)8机制病理生理学Immunologic Storm机体对多种Coagulopathy机制病理生理学凝血障碍是AFE的三大临床症状之一凝血障碍的本质（或机制）还没完全明了羊水可缩短凝血时间（离体）、诱发血小板聚集和释放血小板因子羊水也是外源性凝血系统启动因子组织因子的来源羊水可导致一过性血小板减少补体激活血小板激活纤溶增强9Coagulopathy机制病理生理学凝血障碍是AFE的三Disruption of maternal-fetal barrier during deliveryActivation of coagulation cascadaInflammatory mediator and hypoxia induce myocardial depression,pulmonary and central nervous system injuryDesseminated intravascular coagulation and hemorrhageFetal tissue enter into the maternal circulationSIRS-like activation of proinflammatory mediators in susceptible maternal-fetal pairsInflammatory mediators and endogenous catecholamines induce transient systemic and pulmonary hypertension and uterine hypertonus妊娠或分娩期间母胎屏障破损胎儿组织进入母体循环易感母体发生SIRS样的致炎介质激活炎症介质和内源性儿茶酚胺导致一过性体循环和肺循环动脉高血压和子宫张力增高炎症介质及低氧导致心肌抑制，肺及中枢神经系统损伤凝血系统激活DIC及大出血机制病理生理学10Disruption of maternal-fetal b危险因素Maternal age over 35yearsMultiple pregnancyCesarean section*Assisted deliveryPlacenta praevia Placental abruptionFetal distressPolyhydramniosUterine ruptureEthnic minorityEclampsiaLabor induction*11危险因素Maternal age over 35yearsF临床表现HypoxiaHypotensionCoagulopathy低氧血症低血压低凝血功能12临床表现HypoxiaHypotensionCoagulopIn labor or shortly after vaginal delivery or cesarean delivery临床表现13In labor or shortly after vagi临床表现14临床表现14临床表现15临床表现15诊断主要根据临床症状和体征分娩期间或分娩后即刻出现经典的三联征：突发低氧、低血 压、低 凝 血 功 能（三 低 症 状）是 AFE诊 断 的（hallmark）金标准。不典型者出现三联征中的一个或二个症状，需要排除其他原因才能做出诊断。（也有人建议：精神症状）肺动脉中检测到羊水的任何成份都不再作为AFE的诊断标准。排他性诊断16诊断主要根据临床症状和体征排他性诊断16诊断实验室指标免疫反应标记物是否是相关性非常好的诊断标志尚未明确p血清类胰蛋白酶 p尿中组胺浓度 p血清补体浓度显著其他：p黏液性糖蛋白的单克隆抗体TKH-2p检测胎粪上清液中极低浓度的SialylTn抗原（神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原）p锌粪卟啉17诊断实验室指标免疫反应标记物是否是相关性非常好的诊断标志尚诊断病理性肺水肿：p程度可以从轻到重p合并局灶性的肺不张和肺泡膨胀肺泡炎：p肺泡损害的证据：间质水肿、内皮肿胀、毛细血管充血、肺泡巨噬细胞聚集肺泡出血：不常见血栓和羊膜碎片并非显而易见18诊断病理性肺水肿：18鉴别诊断Obstetric causes:EclampsiaUterine rupturePlacental abruptionAcute haemorrhagePeripartum cardiomyopathyNon-Obstetric causes:Emboli(air,fat,thrombus)Cardiac(myocardial infarction,cardiomyopathy)AnaphylaxisSepsisLocal anaesthetic toxicityHigh spinal anaesthesia19鉴别诊断Obstetric causes:Non-Obste处理对症为主！心跳呼吸骤停者按CPR流程进行标准的BLS和ALS。循证医学证据表明产妇发生心跳呼吸骤停者应尽可能在5min内娩出新生儿benefittobothM&F呼吸困难、低氧（或两者同时出现）：维持气道通畅、充分氧供、必要时气管插管正压通气。严重者，如可能ExtracorporealmembraneoxygenationIntra-aotricballooncounterpulsationContinuoushemodiafiltrationCardiopulmonarybypass多学科处理20处理对症为主！心跳呼吸骤停者按CPR流程进行标准的BpECG、SpO2、PetCO2、IBP、CVP(CO、PAWP)p血气、血常规、凝血功能、电解质p中心静脉通路：对液体和血制品复苏有利凝血障碍不是CV穿刺禁忌症pTEE：指导容量复苏和升压药的使用对诊断和处理有利监测21ECG、SpO2、PetCO2、IBP、CVP(CO、P优化前负荷，快速输液（isotoniccrystalloidsolutions）Could be guided by TEE血管活性药物Norepinephrine(0.010.2ug/Kg/min）心肌收缩药物 Epinephrine,Dobutamine(210ug/kg/min),Milrinone(bolus:2570ug;0.5ug/kg/min)循环支持 Goal uSBP 90mmHguPaO2 60mmHguUrine 0.5ml/kg/h22优化前负荷，快速输液（isotonic crystalloi补充凝血物质pFFPp血小板p冷沉淀 “since cryoprecipitate contains fibronectin,it could facilitate the removal of cellular and particulate matter,such as amniotic fluid debris,from the blood via the monocyte/macrophage system”Am J Obstet Gynecol 2009;201:445.e1-重组VII因子？抗纤溶药物：氨甲环酸肝素？-持续的子宫出血可考虑子宫切除纠正凝血障碍23补充凝血物质纠正凝血障碍23p对这类患者使用VIIa因子，就可能导致重要器官（包括脑、心、肾脏、肝脏）广泛、过度的纤维蛋白沉积p增加血栓栓塞事件的发生VIIa因子通过结合组织因子激活外源性凝血通路正常情况下血中组织因子浓度非常低AFE的产妇血中组织因子浓度明显升高纠正凝血障碍-VIIa因子Anesthesiology 2011;115:1201-8 24对这类患者使用VIIa因子，就可能导致重要器官（包括脑、心、纠正凝血障碍氨甲环酸氨甲环酸12g，ivgtt25纠正凝血障碍 氨甲环酸氨甲环酸12g，ivgtt25凝血功能监测-TEG正常抗凝剂或血友病血小板抑制剂高凝状态DIC1DIC2TEG guided management of coagulopaphy纤溶亢进纤溶亢进26凝血功能监测-TEG正常抗凝剂或血友病血小板抑制剂高凝状态D处理处理MTPMassive Transfusion Protocol in ObstetricsWarm Blood Infusion27处理MTPMassive Transfusion Prot选择性肺动脉舒张剂p 吸入雾化前列环素或NOpSildenafil罂粟碱（3090mg,ivgtt）p对血管、支气管、胃肠道、胆管等平滑肌都有松弛作用p用于治疗脑、心及外周血管痉挛所致的缺血、肾、胆或胃肠道等内脏痉挛肺动脉高压处理米力农28选择性肺动脉舒张剂肺动脉高压处理米力农28Adrenal Cortex Hormone（corticosteroids）is controversial to be used in AFE！关于肾上腺皮质激素29Adrenal Cortex Hormone（cortiC1-inhibitor其他处理30C1-inhibitor其他处理30机理：A-OK的应用可降低肺血管阻力，舒张支气管平滑肌，降低迷走神经张力，有效防治呼吸循环衰竭顽固性羊水栓塞A-OKA（Atropine）-O（Ondansteron）K（Ketoralac）u羊水成份进入母体循环激活血小板，释放大量血栓素（thromboxane）u血栓素和5-羟色胺（setrotonin）可以导致强烈的肺血管收缩，刺激迷走神经反射，支气管痉挛收缩，呼吸循环衰竭u50%左右的心、肺迷走神经末梢是5-羟色胺介导的31顽固性羊水栓塞A-OKA（Atropine）-O（OndaAFE处理流程32AFE处理流程322024/6/27332023/8/1133谢谢