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神神 经经 系系 统统 辅辅 助助 检检 查查1 神神 经经 系系 统统 辅辅 助助 检检 查查1 1.掌握神经系统疾病的辅助诊断，尤其是腰穿的适应症和方法。2.了解脑血管病CT、MRI、DSA的表现。3.了解神经电生理的方法和临床意义。4.掌握神经疾病的诊断原则。教学目的及要求教学目的及要求 21.掌握神经系统疾病的辅助诊断，尤其是腰穿的适应症和方法。教掌握神经系统疾病的辅助诊断，尤其是腰穿的适应症和方法。教一、脑脊液检查l生成量：脑脊液总量在成人平均约130ml，每日生成约500ml。l生成部位：脑脊液主要由脑室脉络丛产生，少量由室管膜上皮和毛细血管产生。l循环途径：侧脑室脉络丛经室间孔第三脑室经中脑水管第四脑室经正中孔、外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜粒上矢状窦窦汇左右横窦左右乙状窦颈内静脉 3一、脑脊液检查生成量：脑脊液总量在成人平均约一、脑脊液检查生成量：脑脊液总量在成人平均约130ml，每，每44腰穿的适应症l中枢神经系统的诊断；l颅内压的测定；l疾病病情判断、预后及指导治疗；l注入放射性核素行脑、脊髓检查；l调节颅内压平衡及椎管治疗。5腰穿的适应症腰穿的适应症5腰穿禁忌症l可疑颅高压、脑疝及后颅窝占位病变；l穿刺部位有感染；l出血及严重凝血功能障碍患者，如血友病患者等；l脊髓压迫症的脊髓功能出于即将丧失的临界状态。6腰穿禁忌症腰穿禁忌症6腰穿的并发症l低颅压综合征l脑疝形成l神经根痛l感染、出血等7腰穿的并发症腰穿的并发症7操作步骤操作步骤l体位：侧卧位、屈颈抱膝l消毒、麻醉、戴手套、铺巾l部位：成人常选取L3-4椎间隙沿棘突方向缓慢进针l针深：4-6cm8操作步骤操作步骤899二、神经系统影像学检查（一）、电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）是利用各种组织对X线的不同吸收系数，通过计算机处理获得断层图像。包括平扫、增强扫描、薄层、螺旋扫描、CT血管成像(CTA)、CT灌注成像（CTP）。10二、神经系统影像学检查（一）、电子计算机断层扫描（二、神经系统影像学检查（一）、电子计算机断层扫描（compu1.脑梗死：为低密度灶；疑似脑梗死超早期可行CTA和CTP检查。2.脑出血：新鲜血肿为高密度灶，周围有低密度水肿带。3.颅内感染：常需做增强CT，界限不清的低密度影或不均匀混合影。4.颅脑肿瘤5.颅脑损伤111.脑梗死：为低密度灶；疑似脑梗死超早期可行脑梗死：为低密度灶；疑似脑梗死超早期可行CTA和和CTP检检121213131414脑出血脑出血CTA15脑出血脑出血CTA15（二）、磁共振成像（magnetic resonance-imaging，MRI）优点：1.显示断面解剖结 构，辨率高；2.可显示脑干、脊髓 及后颅窝病变；3.对人体无放射性损 害。缺点：1.检查时间较长；2.价格昂贵；3.体内有金属物体置入者受限。16（二）、磁共振成像（二）、磁共振成像（magnetic resonance-磁共振成像技术：1.磁共振成像及增强扫描2.血管成像3.灌注及弥散成像4.波谱成像5.功能磁共振成像6.弥散张量成像17磁共振成像技术：磁共振成像技术：17l主要用于脑梗死、脑炎、脑肿瘤、颅脑先天性发育 畸形和颅脑外伤，等l常用于脱髓鞘疾病、脑白质病变、脑变性疾病；l脊髓病变：脊髓肿瘤、空洞症、椎间盘突出、转移 瘤和脓肿MRI检查畸形颅脑损伤、颅骨骨折、急性出血病变和钙化灶等不如CT18主要用于脑梗死、脑炎、脑肿瘤、颅脑先天性发育主要用于脑梗死、脑炎、脑肿瘤、颅脑先天性发育18脑梗死l超急性期：DWI可出现高信号，T1WI和T2WI信号变化不明显；l急性期：等T1，长T2，DWI可高信号l起病后1-3天：长T1，长T2，DWI可高信号l病程4-7天：长T1、长T2，DWI开始降低l病程1-2周：长T1、长T2，DWI下降l病程2周：T1与T2更长，边界清晰，呈扇形，出现局限性脑萎缩征象。19脑梗死脑梗死19头颅MRI矢状位图像20头颅头颅MRI矢状位图像矢状位图像20头颅MRI冠状位图像21头颅头颅MRI冠状位图像冠状位图像21全脊椎MRI正常图像22全脊椎全脊椎MRI正常图像正常图像22正常正常MRIMRI横断面扫描横断面扫描23正常正常MRI横断面扫描横断面扫描23T2横断面T2矢状面24T2横断面横断面T2矢状面矢状面24脑脑 梗梗 死死25脑脑 梗梗 死死25胶质母细胞瘤胶质母细胞瘤26胶质母细胞瘤胶质母细胞瘤26胶质母细胞瘤增强胶质母细胞瘤增强MRIMRI27胶质母细胞瘤增强胶质母细胞瘤增强MRI27 颈椎间盘突出颈椎间盘突出脊髓空洞症脊髓空洞症28 颈椎间盘突出脊髓空洞症颈椎间盘突出脊髓空洞症2(三)、数字减影血管造影(DSA)Digital Subtraction Angiographyl应用电子计算机程序将组织图像数字信号输入并储存,经动脉或静脉注入造影剂获得第2次图像经计算机减影处理(减去骨骼、脑组织等影像),保留充盈造影剂的血管图像,经再处理传送到监视器；l采用股动脉或肱动脉插管法行全脑血管造影,观察脑血管走行、移位、闭塞&异常血管等29(三三)、数字减影血管造影、数字减影血管造影(DSA)Digital SubDSA 适应证适应证l头颈部血管病变，如动脉瘤&血管畸形等l其他检查方法不能取代DSA禁忌症禁忌症u碘过敏者;u有严重出血倾向或出血 性疾病者；u严重心、肝或肾功能不 全者；u脑疝晚期、脑干功能衰 竭者。30DSA 适应证头颈部血管病变，如动脉瘤适应证头颈部血管病变，如动脉瘤&血管畸形等血管畸形等DSA禁忌禁忌31313232插入DSA图片三、神经电生理三、神经电生理1.脑电图2.脑磁图3.诱发电位4.肌电图及神经传导速度躯体感觉诱发电位视觉诱发电位脑干听觉诱发电位运动诱发电位MEP）事件相关电位（ERP）33插入插入DSA图片三、神经电生理图片三、神经电生理1.脑电图躯体感觉诱发电位视觉诱脑电图躯体感觉诱发电位视觉诱 一、脑电图：是脑生物电活动的检查技术，通过测定自发的有节律的生物电活动以了解脑功能状态，是癫痫诊断和分类的最客观手段。34 一、脑电图：是脑生物电活动的检查技术，通过测定自发的一、脑电图：是脑生物电活动的检查技术，通过测定自发的弥漫性慢波:最常见的异常表现无特异性,见于弥漫性脑病、缺氧性脑病、CNS变性病&脱髓鞘性脑病等 35弥漫性慢波弥漫性慢波:最常见的异常表现无特异性最常见的异常表现无特异性,见于弥漫性脑病、缺见于弥漫性脑病、缺CJD病人周期性尖慢复合波放电36CJD病人周期性尖慢复合波放电病人周期性尖慢复合波放电36癫痫发作癫痫发作37癫痫发作癫痫发作37二、诱发电位 1.躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potential,SEP）评估周围神经及其近段、脊髓后索、脑干、丘脑及皮质感觉区的功能状态。38二、诱发电位二、诱发电位38 2.视觉诱发电位（visual evoked potential,VEP）是对视神经进行光刺激时，经头皮记录的枕叶皮质产生的电活动。对多发性硬化患者可提供早期视神经损害的客观依据。39 2.视觉诱发电位（视觉诱发电位（visual evoked po 3 脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential,BAEP）是耳机传出的短声刺激听神经，经头皮记录的电位，不受受试者意识状态的影响，主要用于客观评价听力、脑桥小脑脚肿瘤、多发性硬化、脑死亡的诊断、手术监护等。40 3 脑干听觉诱发电位（脑干听觉诱发电位（brainstem audi4.运动诱发电位（MEP）：用于运动通路病变的 诊断，如：MS、肌萎缩侧索硬化等。5.事件相关电位（ERP）：应用最广泛的是P300 电位，用于各种脑部疾病引起的认知功能障碍 的评价。414.运动诱发电位（运动诱发电位（MEP）：用于运动通路病变的）：用于运动通路病变的 41四、肌电图和神经传导速度（electromyography,EMG and nerve conduction velocity,NCV）适应症：脊髓前角细胞及以下病变，主要用于周 围神经病、神经肌肉接头和肌肉病变的 诊断。42四、肌电图和神经传导速度（四、肌电图和神经传导速度（electromyography,异常EMG：1、插入电位的改变：减少或消失：肌肉萎缩、肌纤维化 延长或增多：肌肉易激惹，失神经支配43异常异常EMG：432、异常自发电位 纤颤电位：神经源性损害和肌源性损害 正锐波：神经源性损害和肌源性损害 束颤电位：神经源性损害 其他442、异常自发电位、异常自发电位443、肌强直放电：见于各种原因所致的肌强直。4、异常运动单位动作电位：神经源性损害：见 于脊髓前角细胞病变、神经根病、神经丛和 周围神经病。肌源性损害见于进行性肌肉养 不良、炎性肌病。453、肌强直放电：见于各种原因所致的肌强直。、肌强直放电：见于各种原因所致的肌强直。45神经传导速度神经传导速度：用于评定周围神经传导功能的一项诊断技术，包括运动神经传导速度（MCV）和感觉神经传导速度（SCV）的测定，其传导速度减慢及波幅降低，前者反应髓鞘损害，后者反应轴索损害46神经传导速度神经传导速度：46 重复神经电刺激（重复神经电刺激（RNES）：用于重症肌无力的诊断以及和Lambert-Eaton综合征的鉴别。MG表现为低频、高频刺激波幅递减，后者为低频刺激波幅递减，高频刺激波幅递增。47 重复神经电刺激（重复神经电刺激（RNES）：47四、头颈部血管超声检查1、颈动脉超声检查l 颈内动脉粥样硬化l 锁骨下动脉道血综合征l 先天性颈内动脉肌纤维发育不良l 颈内动脉瘤l 大动脉炎48四、头颈部血管超声检查四、头颈部血管超声检查1、颈动脉超声检查、颈动脉超声检查482、经颅多普勒超声检查：l 颅内狭窄或闭塞l 颅外段颈内动脉狭窄或闭塞l 脑血管痉挛l 动静脉畸形和动静脉瘘供血动脉的判断l 脑动脉血流中微栓子的监测l 颅内压增高l 脑死亡 492、经颅多普勒超声检查：、经颅多普勒超声检查：49大脑中动脉50大脑中动脉大脑中动脉50大脑前动脉51大脑前动脉大脑前动脉51大脑后动脉52大脑后动脉大脑后动脉52椎动脉53椎动脉椎动脉53基底动脉54基底动脉基底动脉54五、脑、神经、肌肉活组织活检脑活检：l脑感染性疾病抗感染效果不好，需进一步明确病因者。l临床疑诊为某些遗传代谢性疾病l神经影像学提示的脑内占位性病变的诊断。l不明原因进行性痴呆。55五、脑、神经、肌肉活组织活检脑活检：五、脑、神经、肌肉活组织活检脑活检：55 青年男性患者，因“口角歪斜2天”入院，伴有口角流涎、右眼睑闭合不紧，不伴头痛、四肢无力等症，既往体检，专科查体可见口角左歪，右眼闭合不紧，鼓腮、吹口哨不能，病理征阴性，考虑右侧面神经炎的发生，请结合本堂课所学，提出该患者需做哪些辅助检查？56 青年男性患者，因青年男性患者，因“口角歪斜口角歪斜2天天”入院，伴有口角流涎、右眼入院，伴有口角流涎、右眼谢谢！谢谢！57谢谢！谢谢！57
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