护理查房——高位截瘫课件

高高位位截截瘫瘫 高 位 截 瘫掌握高位截掌握高位截瘫的的临床施理及床施理及辩证施施护。2熟悉高位截熟悉高位截瘫的概念、的概念、发病原因、病原因、临床表床表现、中、中医治医治疗方案方案。1查查房目的房目的了解高位截了解高位截瘫的康复的康复锻炼、最新治、最新治疗方法。方法。4熟悉高位截熟悉高位截瘫的并的并发症、症、饮食指食指导及及预防知防知识。32精选ppt掌握高位截瘫的临床施理及辩证施护。2熟悉高位截瘫的概念、发病护理诊断：一、心理障碍：与担心疾病的预后有关。二、摔伤的危险：与活动障碍有关三、气体交换受损:与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致分泌物无法排出有关。四、躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及不活动有关。六、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。七、泌尿系统感染：与小便失禁有关高位截高位截瘫瘫3精选ppt护理诊断：高位截瘫3精选ppt护理措施一、心理护理 突来的交通伤导致颈椎骨折伴高位截瘫。病人毫无心理准备他们往往无法接受现实，情绪低落，对生活产生绝望，不利于病情治疗，护理及病情恢复。因此心理护理特别重要，要用恰当的语言关心安慰病人，通过和蔼可亲，热情耐心，细致周到的服务态度赢得患者的信任，帮助病人树立战胜疾病的信心。另外要鼓励其家属特别是配偶多关心爱护患者，使患者觉得自己没有被遗弃，从而使其以消极等态度改变为主动的接受治疗和进行功能锻炼以使康复。高位截高位截瘫瘫4精选ppt护理措施高位截瘫4精选ppt护理措施二、防跌倒护理护理措施：1、积极巡视患者，卧床时加床栏，做好基础护理及生活护理 2、24小时有陪人陪护，照顾生活起居。3、护士熟知预防住院患者跌倒指南，并根据患者的具体情况，采取预防措施。护理评价：住院期间患者未发生跌倒及摔伤。高位截高位截瘫瘫5精选ppt护理措施高位截瘫5精选ppt护理措施 三、气体交换受损 患者咳嗽无力加上腹肌麻痹，肺膨胀不全，容易发生坠积性肺炎，甚至呼吸道分泌物不能排除而发生窒息，应经常为病人翻身拍背，以助排痰。颈椎骨折病人容易出现呼吸困难，床旁应置气管切开包，随时做好气管切开的准备，一旦出现呼吸困难，马上通知医院行气管切开。对气管切开的病人应进行吸痰，湿化气道，清洁口腔等护理。吸痰是保持呼吸道通畅及预防呼吸系统并发症的关键措施。因此要学会掌握正确的吸痰方法。每次吸痰时间不超过十五秒，减少对呼吸道黏膜的损害，吸痰后吸纯氧一到两分钟，保持足够的氧饱和度。我们护理人员要有高度的责任心，特别是气管切开后最初十二小时内气道分泌物多，必须要及时吸痰，保持气道通畅湿润，防止痰液结痂，每天可做雾化吸入两次，做好口腔护理。鼓励患者咳嗽咳痰，协助翻身拍背以助排痰，指导患者做深呼吸或腹式呼吸，幅度由大到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。高位截高位截瘫瘫6精选ppt护理措施高位截瘫6精选ppt护理措施四、躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾。四肢关节易发生屈曲、内收和内旋畸形，在早期可因体位及长期未注意被动活动四肢关节而造成。因此，每天均应最大幅度的活动四肢关节，注意充分伸直和外展，防止关节 僵硬，后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持关节伸直和外展位并施 加被动活动：膝关节易发生屈曲畸形，每日数次将膝关节完全伸直：踝关节和足趾均易发生跖屈畸形，即马蹄足和锤状趾，在后其下地活动时成为极大的障碍，甚至需手术矫正。高位截高位截瘫瘫7精选ppt护理措施高位截瘫7精选ppt护理措施五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及长期卧床有关。1、截瘫病人由于长期卧床，导致肠蠕动减慢，容易发生便秘，必须告诉病人多饮水，多吃水果蔬菜，高纤维易消化食物。指导患者家属每日行腹部环形按摩30-60次，以促进肠蠕动。蜂蜜或白开水，促进每日晨起排便。2、按摩。顺结肠走向由右下向左向下进行按摩。3、使用润肠缓泻药，如通便灵、果寻、开塞 高位截高位截瘫瘫8精选ppt护理措施高位截瘫8精选ppt护理措施六、有皮肤完整性受损的危险:与感觉及活动障碍有关。1、病人长期卧床局部皮肤受压缺血，容易发生压疮，好发于骨突隆处，间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键，每两小时翻身一次，用凡士林紧贴 皮肤按摩骨突隆处。翻身时保持整个身体纵轴一致，避免推，脱，拉。保持床单 位平整干结。大小便失禁时，应及时擦洗，并保持肛周 皮肤清洁。由于自主神经 紊乱，对周围环境温度变化丧失了调节和适应的能力，常出现高热或低温，高热时 一般采用物理降温，如：冰敷，温水擦浴等；低温时应做保暖工作，但避免使用热水袋 以防烫伤皮肤。截瘫患者容易发生压疮。压疮的好发部位：常见于骶尾部和足跟，其 为外踝、腓骨头亦可发生。组织坏死的深度可由皮肤、皮下组织、肌肉直达骨骼。2、翻身时将患者轻轻抬起移动翻转，禁止在床上拖拉患者。3、保持床铺整洁干燥高位截高位截瘫瘫9精选ppt护理措施高位截瘫9精选ppt护理措施七.泌尿系感染 膀胱的排尿功能需要逼尿肌与尿道括约肌的密切协调，脊髓损伤后，患者的排尿功能失去大脑及低级中枢的控制，使排尿损伤紊乱或消失，表现为尿储留，残余尿液多，当膀胱内尿液积聚，压力增高超过括约肌张力，尿液溢出，不能自行控制，造成患者痛苦，并易引起泌尿路感染的原因。高位截高位截瘫瘫10精选ppt护理措施高位截瘫10精选ppt 责任任护士士汇报病病 病情分析病情分析阐述述 主要治主要治疗及及护理理 护理理诊断、措施及断、措施及评价价 相关知相关知识链接提接提问、讨论 查房小房小结11精选ppt 责任护士汇报病 病情分析阐述 主要治疗高位截高位截瘫定定义由于脊髓是支配人体感由于脊髓是支配人体感觉、运运动等的低等的低级中枢，脊髓中枢，脊髓损伤后病人大多合并有不同程后病人大多合并有不同程度的四肢或双下肢、度的四肢或双下肢、马尾的尾的功能障碍，功能障碍，临床上称床上称“截截瘫”。颈椎骨折、脱位合并椎骨折、脱位合并颈髓第髓第节段段损伤，脊髓，脊髓断裂造成断裂造成损伤平面以下一切平面以下一切感感觉、运、运动及自主神及自主神经功能功能消失，称高位截消失，称高位截瘫。12精选ppt高位截瘫定义由于脊髓是支配人体感觉、运动等的低级中枢，脊髓损13精选ppt13精选ppt病因病机 传统医学医学认为脊髓脊髓损伤是因是因为外力外力损伤督脉，致使气乱血逆，瘀阻督脉，致使气乱血逆，瘀阻经络，气血不能温煦濡养肢体所致。督脉气血不能温煦濡养肢体所致。督脉贯脊、脊、络肾，入，入络于于脑而督而督诸阳，故督脉受阳，故督脉受损必致必致伤肾，肾伤则不能司二阴而不能司二阴而见二便二便功能障碍，不能功能障碍，不能总督督诸阳而致血瘀阳而致血瘀络阻，阻，经脉不通出脉不通出现肢体麻木，感肢体麻木，感觉、运、运动功功能障碍。其病因能障碍。其病因为瘀血，病机瘀血，病机为督脉枢督脉枢机不利。内治必机不利。内治必须以以祛瘀通督祛瘀通督为要点要点。血不活血不活则瘀不能去，瘀不去瘀不能去，瘀不去则骨不能接，骨不能接，瘀血内停瘀血内停是急性脊髓是急性脊髓损伤的的病机病机。14精选ppt 传统医学认为脊髓损伤是因为外力损伤督脉，致使气病因病机 血瘀血瘀证的病理生理改的病理生理改变在血行方面在血行方面表表现为血行失度或血脉不通，其重要病血行失度或血脉不通，其重要病理基理基础是是微循微循环障碍障碍。现代医学代医学对急性急性脊髓脊髓损伤病机的研究，从某些方面来病机的研究，从某些方面来说是是对此病的瘀血本此病的瘀血本质的微循的微循环障碍研究。障碍研究。急性脊髓急性脊髓损伤后灰后灰质血流量明血流量明显减少已减少已被被许多多实验研究研究证实，除血管，除血管损伤导致致血流量减少外，血流量减少外，纤维蛋白、蛋白、红细胞和血胞和血小板形成的微血栓也使脊髓血流量减少，小板形成的微血栓也使脊髓血流量减少，局部血流量减少是微循局部血流量减少是微循环障碍的表障碍的表现。15精选ppt 血瘀证的病理生理改变在血行方面表现为血行失度或血临床表床表现1.疼痛疼痛：从上腹部到脚：从上腹部到脚24小小时疼痛，有疼痛，有时如如万根万根针扎、有扎、有时如刀如刀搅、有、有时如火如火烧，并且整，并且整个下身象被水泥灌注了一个下身象被水泥灌注了一样僵硬的疼痛；僵硬的疼痛；2.痉挛：从腰部到脚都会有：从腰部到脚都会有痉挛，而且，而且对声声音音过敏，突然的声音会加重疼痛和敏，突然的声音会加重疼痛和痉挛；3.从从腰部腰部到脚都不会出汗，是在做了磁共振到脚都不会出汗，是在做了磁共振以后不再出汗了，而且疼痛也加重了；以后不再出汗了，而且疼痛也加重了；4.尿尿闭屎屎闭，小便需用，小便需用导尿管才能排出，大尿管才能排出，大便需用便需用“开塞露开塞露”药物帮助排出物帮助排出。16精选ppt临床表现1.疼痛：从上腹部到脚24小时疼痛，有时如万根针扎治治疗疗方法方法1、日常治日常治疗：主要是日常生活主要是日常生活动作作(如衣、食、住、行的如衣、食、住、行的基本技巧基本技巧)，职业性性劳动动作，工作，工艺劳动(如如编织等等)，使，使高位截高位截瘫患者出院后能适患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生个人生活、家庭生活、社会生活和活和劳动的需要。的需要。2、心理治心理治疗：针对心理不同心理不同阶段段(如否如否认、愤怒、抑郁等怒、抑郁等各个各个阶段段)的改的改变制定出心理治制定出心理治疗计划，可以划，可以进行个行个别和和集体、家庭、行集体、家庭、行为等多种方法。等多种方法。3、物理治物理治疗：主要是改善全身各个关主要是改善全身各个关节活活动和残存肌力和残存肌力增增强训练，以及平衡，以及平衡协调动作和体位交作和体位交换及及转移移动作作(如如卧位到坐位、翻身、从床到卧位到坐位、翻身、从床到轮椅、从椅、从轮椅到椅到马桶等移桶等移动动作作)，以及理，以及理疗。17精选ppt治疗方法1、日常治疗：主要是日常生活动作(如衣、食、住、行的治治疗疗方法方法4、临床康复：床康复：用用护理和理和药物等手段，物等手段，预防各种并防各种并发症的症的发生，生，亦可亦可进行一些治行一些治疗性性临床床处理，减理，减轻症状，促症状，促进功能恢复。功能恢复。5、中医康复：中医康复：利用利用传统医学，医学，进行行针灸、按摩、灸、按摩、电针、中苭、中苭离子离子导入等手段促入等手段促进康复康复;另外另外针对合并症治合并症治疗，亦可广泛使，亦可广泛使用中用中药内服、外用。内服、外用。6、康复工程：康复工程：可以定做一些必要的支具来可以定做一些必要的支具来练习站立和步行，站立和步行，另外也可配另外也可配备一些助行器等特殊工具，靠一些助行器等特殊工具，靠这些工具来些工具来补偿功能功能的不足。的不足。7、营养治养治疗：制定合理食制定合理食谱，加，加强营养以适养以适应康复康复训练的要的要求。求。18精选ppt治疗方法4、临床康复：用护理和药物等手段，预防各种并发症的发预防并防并发症症1.防止泌尿系防止泌尿系统感染：感染：因尿潴留需因尿潴留需长期留置期留置导尿管，易尿管，易发生泌尿道感染和生泌尿道感染和结石。石。防止方法：防止方法：插插导尿管尿管时严格无菌技格无菌技术，导尿管每周更尿管每周更换一次。一次。冲洗膀胱每日冲洗膀胱每日12次，可用生理次，可用生理盐水，水，3%硼酸硼酸液或液或0.1%0.05%呋喃西林液冲洗。喃西林液冲洗。导尿管每尿管每4小小时开开放一次，以放一次，以训练形成自形成自动膀胱，避免膀胱膀胱，避免膀胱长期空虚而期空虚而挛缩使膀胱容量减小。使膀胱容量减小。鼓励病人多鼓励病人多饮水，每日水，每日3000毫升以毫升以上。上。膀胱残余尿量小于膀胱残余尿量小于100毫升毫升时即可拔除即可拔除导尿管。尿管。有感染有感染时使用抗菌素治使用抗菌素治疗。目前。目前认为预防泌尿系感染防泌尿系感染处理理尿潴留的最好措施是不予留置尿潴留的最好措施是不予留置导尿管，采用尿管，采用4小小时一次的一次的间歇性歇性导尿。尿。2.关关节僵硬和畸形的防治：僵硬和畸形的防治：因肢体因肢体瘫痪或或痉挛在下肢常在下肢常发生足下垂，生足下垂，髋内收畸形，关内收畸形，关节也常也常发生僵硬。另外在生僵硬。另外在髋关关节周周围可可发生异位骨化。防治生异位骨化。防治办法是每日被法是每日被动活活动和按摩和按摩肢体，把肢体关肢体，把肢体关节置于功能位，用置于功能位，用护架支起被褥，防止架支起被褥，防止压迫足趾形成足下垂。迫足趾形成足下垂。19精选ppt预防并发症1.防止泌尿系统感染：因尿潴留需长期留置导尿管，易补充充护理措施理措施-褥褥疮的的预防防 截截瘫病人由于皮肤感病人由于皮肤感觉障碍，体位不能随意障碍，体位不能随意变动，骨突起部位，骨突起部位皮肤、皮下皮肤、皮下组织受受压很易很易发生皮肤坏死形成褥生皮肤坏死形成褥疮，截，截瘫病人一旦病人一旦褥褥疮发生后由于支配皮肤的神生后由于支配皮肤的神经营养差，再加上养差，再加上发热，低蛋白血，低蛋白血症等因素，褥症等因素，褥疮不易愈合，所以不易愈合，所以对于褥于褥疮应以以预防防为主。主。1、受、受伤后骨突部即要用后骨突部即要用软垫（海（海绵垫、气圈）保、气圈）保护，也可使用气，也可使用气垫床、床、电动床或水床或水垫等，早期需定等，早期需定时翻身，通常每翻身，通常每2小小时翻身翻身1次，次，翻身翻身时要保要保护受受伤局部，保持脊柱中立位翻局部，保持脊柱中立位翻转，防止脊柱扭曲，防止脊柱扭曲，而造成新而造成新损伤，翻身后尾骶部，大粗隆及骨突部位均，翻身后尾骶部，大粗隆及骨突部位均应用用软枕或枕或海棉海棉块衬垫，保持关，保持关节功能位。功能位。2、病人的床、病人的床单要清要清洁、平整、干燥、无渣屑，任何褶、平整、干燥、无渣屑，任何褶皱均将增加均将增加局部局部压力。晨晚力。晨晚间护理理时可用温水擦洗病人肢体，用酒精、滑石可用温水擦洗病人肢体，用酒精、滑石粉粉对骨突部位皮肤骨突部位皮肤进行按摸，行按摸，对痉挛性截性截瘫病人，病人，为了避免肢体了避免肢体相互摩擦，可用棉枕或海相互摩擦，可用棉枕或海绵枕隔开。枕隔开。20精选ppt补充护理措施-褥疮的预防20精选pp补充充护理措施理措施-呼吸道感染的呼吸道感染的预防防 高位截瘫患者肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳嗽，按肤协助咳痰，必要时用吸引器吸出。每日作蒸气吸入23次。分泌物粘稠量多，无力排出者必要时作气管切开。21精选ppt补充护理措施-呼吸道感染的预防 21补充充护理措施理措施-消化道紊乱的消化道紊乱的护理理 脊髓脊髓损伤后，躯体神后，躯体神经功能功能发生障碍，植物神生障碍，植物神经功能失去平功能失去平衡，病人可出衡，病人可出现一系列消化道紊乱的症状；全截一系列消化道紊乱的症状；全截瘫病人在病人在伤后常后常出出现腹腹胀、肠鸣音减弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重音减弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重呼吸困呼吸困难，此，此时应禁食禁食35日，必要日，必要时胃胃肠减减压，肛，肛门排气，肌排气，肌注新斯的明。截注新斯的明。截瘫病人肛病人肛门括括约肌松弛，灌肌松弛，灌肠或肛管排气或肛管排气时，肛，肛管要插入管要插入1520cm灌灌肠采取低采取低压慢速。受慢速。受伤后病人也常后病人也常发生消化生消化道出血，如呕血、黑便等。因此在道出血，如呕血、黑便等。因此在应用激素等用激素等药物物时应警惕消化警惕消化道出血，道出血，护士要加士要加强观察治察治疗及用及用药效果。效果。对排便困排便困难的的护理要理要注意：注意：饮食要定食要定时、定、定质，多食粗，多食粗纤维菜，多菜，多饮水，防止大便干燥。水，防止大便干燥。适当用适当用缓泻泻剂。训练病人做自行按摩，病人做自行按摩，顺着着结肠走向行腹壁按摩，可促走向行腹壁按摩，可促进肠蠕蠕动，帮助排便。，帮助排便。训练反射反射发生排便。帮助病人定生排便。帮助病人定时扩张肛肛门，大便失禁，大便失禁时可用可用清清洁灌灌肠法，法，连续灌灌肠12次，使大便次，使大便1次排次排净。22精选ppt补充护理措施-消化道紊乱的护理22精选ppt恢复锻炼对于在家进行恢复功能锻炼的截瘫患者，首先一定要树立战胜病魔的勇气和自信，其次，要在保证安全的同时，劳逸结合地进行最大限度的功能锻炼。肌肉关节运动法每日34次做瘫痪平面以下的肌肉被运活动，包括揉、搓等按摩手法，促进血液循环，保持肌肉丰满，同时进行瘫痪平面以下的各关节被动运动，保持关节灵活，以防关节僵化而影响进一步的功能锻炼。康复康复锻炼指指导23精选ppt恢复锻炼对于在家进行恢复功能锻炼的截瘫患者，首先一定要树立战康复康复锻炼指指导抵膝抱臀站立法此法适用于脊髓抵膝抱臀站立法此法适用于脊髓损伤三个月后的截三个月后的截瘫患者，具体患者，具体顺序如下：序如下：（1）让患者双手扶床患者双手扶床边，双脚着地，坐于床，双脚着地，坐于床边；（2）配合者坐于患者）配合者坐于患者对面，以自己的膝盖部位抵住患面，以自己的膝盖部位抵住患者的膝盖部位，双手抱者的膝盖部位，双手抱紧患者臀部，并患者臀部，并让患者双手抱患者双手抱住自己的肩膀。住自己的肩膀。（3）配合者双手用力抱）配合者双手用力抱紧患者臀部并往自己的方向患者臀部并往自己的方向牵拉，同拉，同时患者双手用力即可站起。患者双手用力即可站起。24精选ppt康复锻炼指导抵膝抱臀站立法此法适用于脊髓损伤三个月后的截瘫患康复康复锻炼以上以上动作完成后，每次可作完成后，每次可让患者站立患者站立1530分分钟，依，依次次递增，如有增，如有头晕、恶心等不适，可坐下休息片刻重心等不适，可坐下休息片刻重新新进行，以便患者逐步适行，以便患者逐步适应，如站立后患者双脚，如站立后患者双脚肿胀青紫，可在晚上睡青紫，可在晚上睡觉时将患者双脚将患者双脚垫高，高，肿胀即可消即可消退。退。扶物行走法扶物行走法站立一段站立一段时间后，可后，可让患者患者锻炼扶物行走。膝关扶物行走。膝关节固固定器固定患者膝盖部位，然后扶双杠配合者定器固定患者膝盖部位，然后扶双杠配合者进行行迈步、步、抬腿等功能重建性抬腿等功能重建性锻炼。以上三种功能以上三种功能锻炼方式方式应用用时互相互相结合，合，对截截瘫患者患者的最的最终恢复大有裨益。恢复大有裨益。25精选ppt康复锻炼以上动作完成后，每次可让患者站立1530分钟，依次相关知相关知识提提问高位截高位截瘫患者患者饮食指食指导1.评估病人估病人饮食食习惯及及营养状况，明确病人养状况，明确病人营养不良的原因及养不良的原因及程度。程度。2.向病人及家属解向病人及家属解释加加强营养的重要意养的重要意义，并做好病人的心理，并做好病人的心理护理，使病人有信心配合医理，使病人有信心配合医护人人员，改善，改善营养状况，增养状况，增强免疫免疫力，促力，促进损伤的愈合，增的愈合，增强病人病人战胜疾病的信心和疾病的信心和继续坚强地地活下去的决心。活下去的决心。3.进食食时，安排病人尽量保持舒适的坐位，避免各种不良刺激。，安排病人尽量保持舒适的坐位，避免各种不良刺激。4.食物品种多食物品种多样，色、香、味俱全，以刺激病人的食欲。并允，色、香、味俱全，以刺激病人的食欲。并允许病人按个人嗜好病人按个人嗜好选择食物的品种。食物的品种。26精选ppt相关知识提问高位截瘫患者饮食指导26精选ppt相关知相关知识提提问5.给予高蛋白膳食，蛋白予高蛋白膳食，蛋白质每日每日1.52g/kg体重，豆体重，豆类及及动物物蛋白蛋白应占膳食蛋白的占膳食蛋白的50%，鱼及畜肉含蛋白及畜肉含蛋白质约为1520%,鸡蛋蛋为1114%，黄豆含，黄豆含蛋白蛋白质高达高达40%左右，谷左右，谷类为植物蛋白，一般含蛋白植物蛋白，一般含蛋白710%。6.碳水化合物适量，碳水化合物适量，过多的碳水化合物多的碳水化合物导致致过多的多的热量，增加量，增加体内脂肪。体内脂肪。7.饮食中食中应多用植物油，如花生油、芝麻油、菜籽油、豆油等多用植物油，如花生油、芝麻油、菜籽油、豆油等。以利于。以利于润滑滑肠道，道，缓解解便秘。便秘。8.选用富含植物用富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆类及及其它粗糙食物，以促其它粗糙食物，以促进排便排便。而且膳食。而且膳食纤维能能缩短食物通短食物通过肠道道时间，减少胆固醇在，减少胆固醇在肠道内的吸收，道内的吸收，对降低胆固醇有益。降低胆固醇有益。27精选ppt相关知识提问5.给予高蛋白膳食，蛋白质每日1.52g/kg查房小房小结请护士士长做做查房小房小结28精选ppt查房小结请护士长做查房小结28精选ppt谢谢