炎症性肠病诊治指南医学课件

炎症性肠病的治疗指南炎症性肠病的治疗指南1炎症性肠病的治疗指南1炎症性肠病的概念炎症性肠病的概念炎症性肠病（炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease,IBD)病因不清的慢性肠道炎症，包括病因不清的慢性肠道炎症，包括溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC)克罗恩病（克罗恩病（Crohns disease,CD)2炎症性肠病的概念炎症性肠病（Inflammatory Bow临床表现：临床表现：腹泻、腹痛、里急后重，全身及肠外表现腹泻、腹痛、里急后重，全身及肠外表现结肠镜：结肠镜：直肠向上，弥漫分布，连续病变直肠向上，弥漫分布，连续病变粘膜活检：粘膜活检：病变限于粘膜层病变限于粘膜层钡灌肠：钡灌肠：意义渐小意义渐小化验：化验：判断活动性判断活动性术后病理：术后病理：确诊确诊溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎3临床表现：腹泻、腹痛、里急后重，全身及肠外表现溃疡性结肠炎3目的目的缓解疾病症状缓解粘膜炎症维持疾病处于缓解状态重建肠道粘膜屏障的平衡减少复发和并发症提高患者的生存质量4目的缓解疾病症状4治疗前的评估治疗前的评估诊断是否正确病变的部位和范围疾病的严重度和活动性肠外表现及并发症5治疗前的评估诊断是否正确5疾病活动指数的评估疾病活动指数的评估 Sutherland疾病活动性指数Journal of Gastroenterology and Hepatology，20066疾病活动指数的评估 Suthe活动期活动期UCUC治疗方案治疗方案严重度病变范围远段 左半广泛轻度 局部GCS/5-ASA局部GCS/5-ASA口服5-ASA +口服5-ASA（+局部治疗）中度 局部GCS/5-ASA 口服5-ASA口服GCS（+口服5-ASA）+局部治疗（+局部治疗）重度 局部GCS+口服口服/静脉GCS静脉GCS 5-ASA/GCS（+局部GCS）（+局部GCS）难治性 加疗程、剂量静脉GCS/环孢素静脉GCS/环孢素 口服GCS外科手术外科手术中华内科杂志，中华内科杂志，20017活动期UC治疗方案中华内科杂志，20017活动期的诱导缓解治疗活动期的诱导缓解治疗轻、中度直肠炎：1.首选局部治疗。对于轻度、中度的直肠炎患者优先选用5-ASA栓剂，1g/dEL1b,RG B。另外也可选择5-ASA泡沫灌肠剂EL1b,栓剂泡沫灌肠剂EL3,RG C 2.局部应用5-ASA联合口服5-ASA或局部应用类固醇激素的疗效明显优于单一应用EL1b,RG B 3.单一口服5-ASA，疗效很差EL1b 4.局部应用类固醇激素可以作为二线用药，用于那些不耐受局部应 用5-ASA的患者8活动期的诱导缓解治疗轻、中度直肠炎：8 轻、中度左半结肠炎：1.口服5-ASA（2g/d）EL1a,RG A局部应用氨基水杨酸制剂EL1b,RG B为首选治疗方案 2.局部应用5-ASA或类固醇激素也有一定疗效，但效果不如联合治疗EL1b,RG B 3.单一口服氨基水杨酸制剂，疗效很差EL1a,RG A 4.如果5-ASA不能获得很好的疗效，可以全身应用皮质激素EL1b,RG C 5-ASA 5-ASA的适宜剂量的适宜剂量:SASP 3-6g/:SASP 3-6g/天天,美沙拉嗪美沙拉嗪 4-4.8g/4-4.8g/天天,巴柳氮巴柳氮 6.7g/6.7g/天天,奥沙拉嗪奥沙拉嗪 2g/2g/天天9 轻、中度左半结肠炎：5-ASA的适宜剂量:SAS 轻、中度广泛性结肠炎：1.口服5-ASA（2g/d）EL1a,RG A局部应用5-ASAEL1b,RG A 2.单一口服氨基水杨酸制剂只能诱导少数患者缓解EL1a,RG A 3.如果5-ASA不能获得很好的疗效或那些已经采用适当的维持疗法者，可以全身应用皮质激素EL1b,RG C 4.重度广泛性结肠炎患者，需住院治疗EL1b,RG B10 轻、中度广泛性结肠炎：10 重度结肠炎：1.应住院静脉应用激素治疗（甲强龙60mg/d、氢化可的松400mg/d）EL1b,RG B,于治疗的第三天对其疗效进行评价（大便次数、CRP、腹部平片）EL2b,RGB。疗程一般为5天 2.对于不耐受激素或激素抵抗型UC患者，可单一静脉应用环孢素（2-4mg/kg/d）EL1b,RG C 3.Infliximab 5mg/kg 可以作为有效的救援疗法EL1b,RG B 4.如果治疗过程中病情恶化或经710天的住院治疗，病情无明显缓解者，应考虑结肠切除术EL5,RG D11 重度结肠炎：11Therapeutic Pyramid for Active UCSevereModerateMildSurgeryCyclosporineSystemic CorticosteriodsOral SteroidsAminosalicylates治疗策略InfliximabInfliximabTopical SteroidsAZA/6-MP12Therapeutic Pyramid for ActiveIV Steroids+CyclosporineAminosalicylates?SurgeryAza/6-MPReversing the Therapeutic Pyramid Severe Ulcerative colitis有效的控制和维持良好的临床过程减少并发症减少药物的副作用减少外科手术率Infliximab13IV Steroids+CyclosporineAmin重度结肠炎并发症的处理重度结肠炎并发症的处理 1.中毒性巨结肠 基本同重度结肠炎的治疗，同时加用甲硝唑500mg tid。治疗中临床、实验室或影像学资料提示病情加重者，应尽快手术治疗 2.穿孔、出血 内科治疗无效，应立即手术治疗14重度结肠炎并发症的处理 1.中毒性巨结肠14其它其它MTX抗生素肝素干扰素-白细胞洗脱术其它生物制品：Adalimumab、Visilizumab、Alicaforsen、MLN-02、basiliximab、daclizumab15其它MTX15难治性直肠炎和远段结肠炎难治性直肠炎和远段结肠炎静脉应用类固醇激素，研究发现对于难治性直肠炎和远段结肠炎，静脉应用类固醇激素明显快于且优于口服药物或局部药物治疗静脉应用类固醇激素疗效不佳时，可以尝试应用CsA、tacrolimus或 infliximabRefractory distal colitis 口服激素6-8周治疗后仍存在症状，病变部位局限在直肠或左半结肠者16难治性直肠炎和远段结肠炎静脉应用类固醇激素，研究发现对于难治激素依赖型活动性激素依赖型活动性UC1.首选硫唑嘌呤（2mg/kg/d）。研究发现硫唑嘌呤诱导激素依赖型活动性UC缓解的有效率明显高于5-ASA2.infliximab 和手术治疗也可考虑Steroid-dependent colitis 停用激素3个月内复发者，或在维持疾病不复发的前提下，3个月内激素用量不能减量至相当于10 mg/d强的松的水平17激素依赖型活动性UC1.首选硫唑嘌呤（2mg/kg/d）。激素激素(口服口服)抵抗型抵抗型UC 1.应用免疫抑制剂：硫唑嘌呤或6巯基嘌呤EL1b,RG B 2.静脉应用激素、infliximabEL1b,RG B 或 calcineurin 抑制剂EL3,RG C也可考虑使用 3.手术治疗也应列入考虑范围Steroid-refractory colitis 强的松0.75 mg/kg/d治疗4周，疾病仍处于活动状态，不能缓解者18激素(口服)抵抗型UCSteroid-refractory 免疫抑制剂抵抗型免疫抑制剂抵抗型UC1.手术治疗：结肠切除术（更合适）2.InfliximabEL1b,RG B：没有其禁忌症时Immunomodulator-refractory colitis 合适剂量的免疫抑制剂（硫唑嘌呤22.5mg/kg/d、6-巯基嘌呤0.751mg/kg/d）治疗满3个月，疾病仍处于活动状态或复发者19免疫抑制剂抵抗型UC1.手术治疗：结肠切除术（更合适）I复发的治疗复发的治疗1.对于复发的患者，通常使用初次诱导缓解的治疗方案EL5,RG D2.对于早期复发者（6w，是术后并发症发生的危险因素EL2b,RG B手术期间，AZA可继续安全应用EL2b,RG B43手术治疗与药物治疗抗-TNF制剂治疗中或治疗后，术后并发症发术后复发者预防是关键 EL1,RG A，持续时间2年 EL1b,RG B，所有患者术后应戒烟 EL1a,RG B预防内镜下或临床复发，巯基嘌呤优于5-ASA和咪唑类抗生素 EL1,RG A有早期复发危险因素者，应选用AZA或MP EL3,RG C回肠切除者，高剂量5-ASA治疗有效EL1b,RG B回结肠切除者，咪唑类抗生素有效EL1a,RG A44术后复发者预防是关键 EL1,RG A，持续时间2年克罗恩病的治疗目的45克罗恩病的治疗目的454646