护理人员中医药知识培训病因本院模课件

遵义中医院护理人员中医药知识培训病因课件本院模遵义中医院护理人员中医药知识培训病因课件本院模1病因分类病因分类内经时代内经时代 宋宋.陈无择陈无择 “三因学说三因学说”现代现代 外感性病因外感性病因.内伤性病因内伤性病因病理产物形成的病因病理产物形成的病因其它病因其它病因病因分类外感性病因.2一、一、外感病因外感病因 外外感感病病因因，是是指指来来自自外外部部环环境境中中，从从肌肌肤肤或或口口、鼻鼻而而入入，引引起起外外感感病病的的致致病病因因素素。其其致致病病具具有有发发病病较较急急的的特特点点，大大致致可可分分为为“六六淫淫”和和“疠疠气气”两类。两类。一、外感病因3（一）（一）六淫六淫1 1、六淫的概念及共同致病特、六淫的概念及共同致病特 （1 1）六淫的基本概）六淫的基本概念念念念 （2 2）六淫的共同致病特点六淫的共同致病特点（一）六淫4 （1 1）六淫的基本概念）六淫的基本概念 六六淫淫，是是风风、寒寒、暑暑、湿湿、燥燥、火火(热热)六种外感病邪的统称。六种外感病邪的统称。（1）六淫的基本概念5“六气六气”风、寒、暑、湿、燥、火风、寒、暑、湿、燥、火(热热)是是自然界客观存在的气候变化及类型，自然界客观存在的气候变化及类型，其变化具有一定的规律性。当其在正其变化具有一定的规律性。当其在正常范围内的更替或重复变化时，被称常范围内的更替或重复变化时，被称作作“六气六气”。六气没有致病性。六气没有致病性。“六气”6六气变为六淫的条件（六气变为六淫的条件（“六淫六淫”的相对性）的相对性）变化骤剧变化骤剧 非其时而有其气非其时而有其气 气候异常变化气候异常变化 时、气失序时、气失序 有其时而非其气有其时而非其气 超过了人的适应能力超过了人的适应能力机体反应性机体反应性 发病发病 气候并非异常变化气候并非异常变化 自我调节能力下降自我调节能力下降个体正气不足个体正气不足 不能适应气候变化不能适应气候变化疾病疾病六气变为六淫的条件（“六淫”的相对性）7六淫致病的共同特点六淫致病的共同特点1 1、外感性、外感性2 2、季节性、季节性3 3、地域性、地域性4 4、相兼性、相兼性5 5、转化性、转化性六淫致病的共同特点81 1、外感性：邪气来源于外界外感性：邪气来源于外界 1 1）途径：邪从肌表、口鼻而入）途径：邪从肌表、口鼻而入 2 2）症症状状特特点点浅浅在在、肌肌表表症症状状：恶恶寒寒发发热热，鼻鼻塞，咽痛塞，咽痛 2 2、季节性：邪气与季节有关：、季节性：邪气与季节有关：春春天天风风邪邪；冬冬天天寒寒邪邪；夏夏天天署署邪邪；长夏长夏湿邪；湿邪；3 3、地域性：、地域性：与居住地区和环境有关与居住地区和环境有关 西西北北高高原原寒寒邪邪致致病病 东东南南沿沿海海湿湿热热邪邪气气致致病病 久居潮湿久居潮湿湿邪致病湿邪致病 4 4、相兼性：常两种或两种以上邪气同时侵犯人体。、相兼性：常两种或两种以上邪气同时侵犯人体。5 5、转转化化性性：六六淫淫致致病病在在一一定定条条件件下下，其其证证候候可可发发生生转化。转化。1、外感性：邪气来源于外界9（一）风邪（一）风邪凡致病具有善动不居、凡致病具有善动不居、轻扬开泄等特性轻扬开泄等特性的外邪称风邪。的外邪称风邪。（一）风邪凡致病具有善动不居、10风邪的性质及致病特点风邪的性质及致病特点(1)(1)风为阳邪，轻扬开泄，易袭阳位风为阳邪，轻扬开泄，易袭阳位(2)(2)风善行而数变风善行而数变(3)(3)风性主动风性主动风为百病之长风为百病之长风邪的性质及致病特点11(1)(1)风为阳邪，轻扬开泄，易袭阳位风为阳邪，轻扬开泄，易袭阳位 其质轻其质轻阳邪阳邪 浮而上扬浮而上扬 主动主动 腠理疏松腠理疏松 恶风恶风其性开泄其性开泄 汗孔开张汗孔开张 汗液外泄汗液外泄 头面：头痛头面：头痛 项背：项背强项背：项背强 阳位阳位 肌肤：恶风肌肤：恶风 肺：咳嗽肺：咳嗽“故犯贼风虚邪者，阳受之。故犯贼风虚邪者，阳受之。”“”“伤于风者，上先受之。伤于风者，上先受之。(1)风为阳邪，轻扬开泄，易袭阳位12(2)(2)风善行而数变风善行而数变“善行善行”，指风邪具有善动不居、行无定处的特点。，指风邪具有善动不居、行无定处的特点。致病特点致病特点:病位游移，行无定处病位游移，行无定处典典型型病病证证:风风瘾瘾疹疹/“痹痹证证”（“行行痹痹”、“风风痹痹”）。“数数变变”，指指风风邪邪致致病病具具有有发发病病迅迅速速、变变幻幻无无常常及及传传变变较较快快的的特特性性。如如风风瘾瘾疹疹之之突突发发；风风中中头头面部之突发口眼喎斜等。面部之突发口眼喎斜等。发病急、变化快发病急、变化快 破伤风破伤风发病急；皮疹发病急；皮疹此起彼伏（变化快）；此起彼伏（变化快）；素问素问风论说：风论说：“风者，善行而数变。风者，善行而数变。”(2)风善行而数变“善行”，指风邪具有善动不居、行无定处的特13(3)(3)风性主动风性主动自然界的风为大气流动所致，具在极强流动自然界的风为大气流动所致，具在极强流动性，常致物体动摇。性，常致物体动摇。动摇之状：眩晕、抽搐动摇之状：眩晕、抽搐 上视上视风动风动 项强项强 物移之状物移之状 口眼喎斜口眼喎斜 角弓反张角弓反张“风性主动风性主动”，“诸暴强直，皆属于风诸暴强直，皆属于风”(3)风性主动自然界的风为大气流动所致，具在极强流动性，常14风为百病之长风为百病之长 长，始也。长，始也。风邪为先导，诸邪易乘虚而入风邪为先导，诸邪易乘虚而入风邪致病的多发性和广泛性风邪致病的多发性和广泛性故故风风邪邪被被称称为为“百百病病之之长长”。甚甚至至古人以风邪来统称外感病邪。古人以风邪来统称外感病邪。风为百病之长15（二）寒邪凡致病具有寒冷凡致病具有寒冷、凝结、收引等特性凝结、收引等特性的外邪，称寒邪。的外邪，称寒邪。（二）寒邪凡致病具有寒冷、162 2、寒邪的性质及致病特点：、寒邪的性质及致病特点：(1)(1)寒为阴邪，易伤阳气寒为阴邪，易伤阳气(2)(2)寒性凝滞寒性凝滞寒性收引寒性收引 2、寒邪的性质及致病特点：(1)寒为阴邪，易伤阳气17(1)(1)寒为阴邪，易伤阳气寒为阴邪，易伤阳气寒为阴气盛的表现，故其性属阴，故为阴邪。寒为阴气盛的表现，故其性属阴，故为阴邪。正常状态时：阳气制约阴气正常状态时：阳气制约阴气异常状态时：异常状态时：不足以驱除寒邪不足以驱除寒邪 寒象寒象阴寒偏盛阴寒偏盛 机体的阳气机体的阳气 遏制或耗伤遏制或耗伤 机能机能温煦温煦气化气化(1)寒为阴邪，易伤阳气寒为阴气盛的表现，故其18寒伤阳气寒伤阳气所以感受寒邪，最易损伤人体阳气。所以感受寒邪，最易损伤人体阳气。素问素问阴阳应象大论说：阴阳应象大论说：“阴胜则寒阴胜则寒”，“阴胜则阳病阴胜则阳病”。伤寒伤寒：肌表，卫阳被遏：恶寒肌表，卫阳被遏：恶寒 寒寒 脾胃：脾阳受损：脘腹冷痛，呕吐，腹泻脾胃：脾阳受损：脘腹冷痛，呕吐，腹泻。直中直中 心肾阳虚，寒邪直中少阴：心肾阳虚，寒邪直中少阴：恶寒蜷卧，手足厥冷恶寒蜷卧，手足厥冷：下利清谷，小便清长，下利清谷，小便清长，精神萎靡，脉微细等症。精神萎靡，脉微细等症。寒伤阳气所以感受寒邪，最易损伤人体阳气。19凝，指凝结；滞，指阻滞不通。凝，指凝结；滞，指阻滞不通。寒寒能能致致物物凝凝结结，寒寒邪邪犯犯人人，则则致致人人体体气气血血津津液液凝凝滞滞而而运运行行不不畅畅，甚甚或或不不通通，疼疼痛是寒邪致病的重要表现。痛是寒邪致病的重要表现。寒寒性性凝凝滞滞致致血血脉脉不不通通与与寒寒性性伤伤阳阳密密切切相相关。关。(2)(2)寒性凝滞寒性凝滞凝，指凝结；滞，指阻滞不通。(2)寒性凝滞20寒性收引寒性收引21“收引收引”，有收缩牵引之意。，有收缩牵引之意。气机收敛：气滞气机收敛：气滞 腠理汗孔缩闭，卫阳被郁：恶寒发热、无汗腠理汗孔缩闭，卫阳被郁：恶寒发热、无汗寒邪寒邪 经络、关节、筋脉紧缩：肢体挛急屈伸不利或冷厥不仁经络、关节、筋脉紧缩：肢体挛急屈伸不利或冷厥不仁 气血凝滞气血凝滞 血脉血脉 头身疼痛，脉紧头身疼痛，脉紧 血脉挛缩血脉挛缩素问素问举痛论说：举痛论说：“寒则气收寒则气收”，“寒气客于脉外则寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷（quansuoquansuo）则脉绌则脉绌(chu)(chu)急，绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。急则外引小络，故卒然而痛。“收引”，有收缩牵引之意。22（三）湿邪（三）湿邪w凡致病具有重浊凡致病具有重浊、粘滞、趋下等特性粘滞、趋下等特性的外邪，称湿邪。的外邪，称湿邪。（三）湿邪凡致病具有重浊、23 湿湿为为长长夏夏主主气气。长长夏夏为为夏夏历历六六月月，或或夏夏至至到到立立秋秋这这一一段段时时间间。但但由由于于地地区区的的差差异异，故故起起止止时时间间及及持持续续日日数数则则因因地地而而异。异。湿为长夏主气。长夏为夏历六月，或夏至到立秋242 2、湿邪的性质和致病特点、湿邪的性质和致病特点(1)(1)湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机(2)(2)湿性重浊湿性重浊湿性粘滞湿性粘滞湿性趋下，易袭阴位湿性趋下，易袭阴位2、湿邪的性质和致病特点(1)湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机25(1)(1)湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机湿与水同类，由水所化，故为阴邪。湿与水同类，由水所化，故为阴邪。脏腑脏腑 聚聚湿邪（有形）湿邪（有形）经络经络 气机阻滞气机阻滞 痰痰 节节 血瘀血瘀 胸膈胸膈 脾胃脾胃 下焦下焦 关节关节胸闷胸闷 呕吐，脘腹痞胀呕吐，脘腹痞胀 便溏下利不爽便溏下利不爽 小便短涩小便短涩 关节肿胀不利关节肿胀不利(1)湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机湿与水同类，由水所化，故26损（遏）伤阳气损（遏）伤阳气 湿湿为为阴阴邪邪，阴阴盛盛则则阳阳病病，所所以以湿湿邪邪侵侵犯犯机机体体，最最易易伤伤阳阳，但但其其伤伤阳阳，以以困困遏遏损损伤伤为为主主，特特别别容容易遏伤脾阳。易遏伤脾阳。其一，脾湿同类，均属土，同类易相招；其一，脾湿同类，均属土，同类易相招；其二，脾性恶湿而喜燥，湿易犯所恶之脏；其二，脾性恶湿而喜燥，湿易犯所恶之脏；其三，脾主运化水湿，得阳始运。其三，脾主运化水湿，得阳始运。因因此此，湿湿邪邪外外感感，最最易易犯犯脾脾，遏遏伤伤脾脾阳阳，导导致致脾脾阳阳不不振振，运运化化无无权权，发发为为腹腹泻泻、水水肿肿、腹腹部部胀满而不思饮食等。胀满而不思饮食等。损（遏）伤阳气湿为阴邪，阴盛则阳病，所以湿27(2)(2)湿性重浊湿性重浊“重重”，有沉重、重着之意。，有沉重、重着之意。湿：有形质重湿：有形质重 头昏沉重如裹布帛，头昏沉重如裹布帛，症状沉重感症状沉重感 阳气困遏阳气困遏 体四肢困重如负重物体四肢困重如负重物清阳不展清阳不展 病位重着不移病位重着不移 关节疼痛重着固定不移关节疼痛重着固定不移 （“湿痹湿痹”、“着痹着痹”）(2)湿性重浊“重”，有沉重、重着之意。28 “浊浊”，有有秽秽浊浊、污污浊浊之之意意。湿湿邪邪秽秽浊浊，其其为为病病，常常致致分分泌泌物物、排排泄泄物物秽秽浊浊不不洁洁或或出出现现各各种种秽秽浊浊症状，面垢眵多，苔腻。症状，面垢眵多，苔腻。湿疹浸淫，破溃流水。湿疹浸淫，破溃流水。大便溏泄或下痢粘液脓血。大便溏泄或下痢粘液脓血。小便浑浊。小便浑浊。妇女白带量多等。妇女白带量多等。“浊”，有秽浊、污浊之意。湿邪秽浊，其为病，常致分泌物29湿性粘滞湿性粘滞一是指症状的粘滞性一是指症状的粘滞性二是病理过程的粘滞性二是病理过程的粘滞性祛湿棘手，难以速去，有望缓图。祛湿棘手，难以速去，有望缓图。湿性粘滞30入院记录书写要求入院记录书写要求现病史书写要求：现病史书写要求：3 3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。随症状与主要症状之间的相互关系。4 4、发病以来诊治经过及结果：记录患、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受的检者发病后到入院前，在院内、外接受的检查及治疗的详细经过和效果。对患者提供查及治疗的详细经过和效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。）以示区别。入院记录书写要求现病史书写要求：31入院记录书写要求入院记录书写要求主诉书写的特殊情况：主诉书写的特殊情况：（1 1）病病情情不不连连续续性性：2020年年前前发发现现心心脏脏杂杂音音，近近2 2周周出出现现气气促促、下下肢肢浮浮肿肿（发现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、下肢浮肿年，气促、下肢浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院 （3 3）患者如无症状，可用：体检发）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿物现右上肺肿物3 3天。体检发现血压高天。体检发现血压高1 1年。年。入院记录书写要求主诉书写的特殊情况：32入院记录书写要求入院记录书写要求现病史书写要求：现病史书写要求：5 5、发病以来一般情况：、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。体重等情况。入院记录书写要求现病史书写要求：33入院记录书写要求入院记录书写要求主诉书写的特殊情况：主诉书写的特殊情况：（1 1）病病情情不不连连续续性性：2020年年前前发发现现心心脏脏杂杂音音，近近2 2周周出出现现气气促促、下下肢肢浮浮肿肿（发现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、下肢浮肿年，气促、下肢浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院 （3 3）患者如无症状，可用：体检发）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿物现右上肺肿物3 3天。体检发现血压高天。体检发现血压高1 1年。年。入院记录书写要求主诉书写的特殊情况：34入院记录书写要求入院记录书写要求（四）既住史：（四）既住史：是指患者过去的健康和疾是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。血史、食物或药物过敏史等。入院记录书写要求（四）既住史：35入院记录书写要求入院记录书写要求主诉书写的特殊情况：主诉书写的特殊情况：（1 1）病病情情不不连连续续性性：2020年年前前发发现现心心脏脏杂杂音音，近近2 2周周出出现现气气促促、下下肢肢浮浮肿肿（发现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、下肢浮肿年，气促、下肢浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院 （3 3）患者如无症状，可用：体检发）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿物现右上肺肿物3 3天。体检发现血压高天。体检发现血压高1 1年。年。入院记录书写要求主诉书写的特殊情况：36入院记录书写要求入院记录书写要求 (五五)个人史，婚育史、经带胎产史，个人史，婚育史、经带胎产史，家族史。家族史。1.1.个人史：记录出生地及长期居个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。无冶游史。入院记录书写要求(五)个人史，婚育史、经带胎产史，家族史37入院记录书写要求入院记录书写要求主诉书写的特殊情况：主诉书写的特殊情况：（1 1）病病情情不不连连续续性性：2020年年前前发发现现心心脏脏杂杂音音，近近2 2周周出出现现气气促促、下下肢肢浮浮肿肿（发现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、下肢浮肿年，气促、下肢浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院 （3 3）患者如无症状，可用：体检发）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿物现右上肺肿物3 3天。体检发现血压高天。体检发现血压高1 1年。年。入院记录书写要求主诉书写的特殊情况：38入院记录书写要求入院记录书写要求 2.2.婚育史、经带胎产史：婚姻状况、婚育史、经带胎产史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间、间隔天数、末次月经时间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄或闭经年龄)，月，月经量、痛经及生育等情况。经量、痛经及生育等情况。3.3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。倾向的疾病。（儿科应有生产史、喂养史）（儿科应有生产史、喂养史）入院记录书写要求2.婚育史、经带胎产史：婚姻状况、结39入院记录书写要求入院记录书写要求主诉书写的特殊情况：主诉书写的特殊情况：（1 1）病病情情不不连连续续性性：2020年年前前发发现现心心脏脏杂杂音音，近近2 2周周出出现现气气促促、下下肢肢浮浮肿肿（发现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、下肢浮肿年，气促、下肢浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院 （3 3）患者如无症状，可用：体检发）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿物现右上肺肿物3 3天。体检发现血压高天。体检发现血压高1 1年。年。入院记录书写要求主诉书写的特殊情况：40入院记录书写要求入院记录书写要求(六六)体格检查体格检查 ：应当按照系统循序进行书写。内应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、胸廓、肺部、心脏、血管肺部、心脏、血管)，腹部，腹部(肝、脾等肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。神经系统等。入院记录书写要求(六)体格检查：41入院记录书写要求入院记录书写要求(七七)专科情况：专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八八)辅助检查：辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。入院后作的应当写明该机构名称及检查号。入院后作的辅助检查就应在病程中分析记录。辅助检查就应在病程中分析记录。入院记录书写要求(七)专科情况：42入院记录书写要求入院记录书写要求(九九)初步诊断：初步诊断：是指经治医师根据患者入院时是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断（含情况，综合分析所作出的诊断（含中西医诊断）。如初步诊断为多项中西医诊断）。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。列出可能性较大的诊断。(十十)书写入院记录的医师签名。书写入院记录的医师签名。入院记录书写要求(九)初步诊断：43病程记录的病程记录的要求及内容要求及内容 病程记录的要求及内容44（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿物3天。（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿物3天。是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。长夏为夏历六月，或夏至到立秋这一段时间。(二十三)病重(病危)患者护理记录：症状沉重感内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。寒当其在正常范围内的更替或重复变化时，被称作“六气”。(1)寒为阴邪，易伤阳气(九)有创诊疗操作记录：节血瘀指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容病程记录：病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。等。（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿物3天。病程记录的45病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（一）首次病程记录：（一）首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院在患者入院8 8小时内完成。首次病程小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。及鉴别诊断、诊疗计划等。病程记录的要求及内容（一）首次病程记录：46“重”，有沉重、重着之意。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。2、湿邪的性质和致病特点正常状态时：阳气制约阴气2、门(急)诊手册封面书写内容：应当按照系统循序进行书写。长夏湿邪；(二十三)病重(病危)患者护理记录：内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。其质轻（十六)手术安全核查记录：“数变”，指风邪致病具有发病迅速、变幻无常及传变较快的特性。对待查病例应列出可能性较大的诊断。长夏湿邪；病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容首次病程记录的要求及内容：首次病程记录的要求及内容：1.1.病例特点：应当在对病史、体格检查和病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。阴性症状和体征等。2.2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):):根据根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊治措施进行分析。3.3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。排。“重”，有沉重、重着之意。病程记录的要求及内容首次病程记录的47病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(二二)日常病程记录：日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少书写病程记录，每天至少1 1次，记录时间应当具体到次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少分钟。对病重患者，至少2 2天记录一次病程记录。对天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少病情稳定的患者，至少3 3天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。病程记录的要求及内容(二)日常病程记录：48病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(三三)上级医师查房记录：上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患主治医师首次查房记录应当于患者入院者入院4848小时内完成。内容包括查房小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。分析及诊疗计划等。病程记录的要求及内容(三)上级医师查房记录：49病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容主治医师日常查房记录间隔主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。职务、对病情的分析和诊疗意见等。病程记录的要求及内容主治医师日常查房记录间隔50病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(四四)疑难病例讨论记录：疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医师是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。小结意见等。病程记录的要求及内容(四)疑难病例讨论记录：51病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(五五)交交(接接)班记录班记录:是指患者经治医师发生变更之际，是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接完成；接班记录应当由接班医师于接班后班后2424小时内完成。小时内完成。病程记录的要求及内容(五)交(接)班记录:52病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(六六)转科记录转科记录：是指患者住院期间需要转科时，经转是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情紧急情况除外况除外)；转入记录由转入科室医师于患者；转入记录由转入科室医师于患者转入后转入后2424小时内完成。小时内完成。病程记录的要求及内容(六)转科记录：53病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(七七)阶段小结阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。诊疗计划、医师签名等。交交(接接)班记录、转科记录可代替阶段班记录、转科记录可代替阶段小结。小结。病程记录的要求及内容(七)阶段小结：54病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(八八)抢救记录：抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。时间应当具体到分钟。病程记录的要求及内容(八)抢救记录：55病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(九九)有创诊疗操作记录：有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、如胸腔穿刺、腹腔穿刺等腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。明，操作医师签名。病程记录的要求及内容(九)有创诊疗操作记录：56病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十十)会诊记录会诊记录(含会诊意见含会诊意见)：是指患者在住院期间因病情需要其是指患者在住院期间因病情需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要注明患者病情及诊疗情况、申应当简要注明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。名等。病程记录的要求及内容(十)会诊记录(含会诊意见)：57病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容会诊记录内容包括会诊意见、会会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科室或者医疗机构名称、会诊医师所在的科室或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。应在病程记录中记录会诊意见执行情况。常规会诊意见记录应当由会诊医师在常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后会诊申请发出后2424小时内完成，急会诊时小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后会诊医师应当在会诊申请发出后1010分钟内分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。病程记录的要求及内容会诊记录内容包括会诊意见58病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十一十一)术前小结：术前小结：是指在患者手术前，由经治医师是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者意事项，并记录手术者术前查看患者的相关情况等。的相关情况等。病程记录的要求及内容(十一)术前小结：59病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十二十二)术前讨论记录：术前讨论记录：指因患者病情较重或手术难度较大，指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。讨论日期、记录者的签名等。病程记录的要求及内容(十二)术前讨论记录：60病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十三十三)麻醉术前访视记录：（手术前术者、麻醉术前访视记录：（手术前术者、麻醉医师查看病人的记录）麻醉医师查看病人的记录）是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。前访视可另立单页，也可在病程中记录。(十四十四)麻醉记录麻醉记录：（：（指有麻醉科参与的麻指有麻醉科参与的麻醉记录醉记录）是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。醉经过及处理措施的记录。病程记录的要求及内容(十三)麻醉术前访视记录：（手术前术者、61病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十五十五)手术记录手术记录:（缺手术记录或未在术后缺手术记录或未在术后2424小时完小时完成或无术者签字或记录内容有明确缺陷。单向否决。成或无术者签字或记录内容有明确缺陷。单向否决。）是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后2424小小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。出现的情况及处理等。病程记录的要求及内容(十五)手术记录:（缺手术记录或未在术62病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容（十六（十六)手术安全核查记录：手术安全核查记录：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。医师和巡回护士三方核对、确认并签字。病程记录的要求及内容（十六)手术安全核查记录：63病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十七十七)手术清点记录：手术清点记录：是指巡回护士对手术患者术中所用血液、是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号包括患者姓名、住院病历号(或病案号或病案号)、手、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。士签名等。病程记录的要求及内容(十七)手术清点记录：64病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十八十八)术后首次病程记录：术后首次病程记录：是指参加手术的医师在患者术后即是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。别注意观察的事项等。病程记录的要求及内容(十八)术后首次病程记录：65病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(十九十九)麻醉术后访视记录：麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉医师对术是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。录，麻醉医师签字并填写日期。病程记录的要求及内容(十九)麻醉术后访视记录：66病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(二十二十)出院记录出院记录：是指经治医师对患者此次住院期是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院间诊疗情况的总结，应当在患者出院后后2424小时内完成。小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医出院医嘱、医师签名等。师签名等。病程记录的要求及内容(二十)出院记录：67病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(二十一二十一)死亡记录：死亡记录：是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后和抢救经过的记录，应当在患者死亡后2424小小时内完成。时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演重点记录病情演变、抢救经过变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。记录死亡时间应当具体到分钟。病程记录的要求及内容(二十一)死亡记录：68病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(二十二二十二)死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录：是指在患者死亡一周内，由科主是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。签名等。病程记录的要求及内容(二十二)死亡病例讨论记录：69病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容(二十三二十三)病重病重(病危病危)患者护理记录：患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对病重是指护士根据医嘱和病情对病重(病危病危)患者患者住院期间护理过程的客观记录。病重住院期间护理过程的客观记录。病重(病危病危)患患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或或病案号病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。应当具体到分钟。病程记录的要求及内容(二十三)病重(病危)患者护理记录：70手术同意书手术同意书 是指手术前，经治医师向是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文由患者签署是否同意手术的医学文书。书。内容包括术前诊断、手术名称、内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。治医师和术者签名等。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知71麻醉同意书麻醉同意书 是指麻醉前是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施72输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。期。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者73特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书 是指在实施特殊检查、特殊治是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查74病危病危(重重)通知书通知书 是指因患者病情危、重时，是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。历中保存。病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由75 注意：缺特殊检查、治疗注意：缺特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医同意书（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体、手术、输血、用耗材设备、假体、手术、输血、麻醉等）或同意书无患者麻醉等）或同意书无患者/家属家属/代理人或医师签字。代理人或医师签字。单向否决单向否决注意：缺特殊检查、治疗同意书（含自费应用76医医嘱嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单：包括患者姓名、科别、住长期医嘱单：包括患者姓名、科别、住院病历号院病历号(或病案号或病案号)、页码、起始日期和、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单：包括医嘱时间、临时医嘱临时医嘱单：包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。名等。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单77医医嘱嘱医嘱内容及起始、停止时间应当医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注需要取消时，应当使用红色墨水标注“取取消消”字样并签名。字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。即刻据实补记医嘱。医嘱医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书78辅助检查报告单辅助检查报告单 是指患者住院期间所做各项是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号年龄、住院病历号(或病案号或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。报告人员签名或者印章等。辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验79体温单体温单体温单为表格式，以护士填写为主。体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号入院日期、住院病历号(或病案号或病案号)、日、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。住院周数等。体温单体温单为表格式，以护士填写为主。80门门(急急)诊病历书写内容及要求诊病历书写内容及要求门门(急急)诊病历内容包括：诊病历内容包括：门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。门(急)诊病历书写内容及要求门(急)诊病历内容包括：811 1、门、门(急急)诊病历首页书写内容：诊病历首页书写内容：门（急）诊病历首页内容应门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等工作单位、住址、药物过敏史等项目。项目。门门(急急)诊病历书写内容及要求诊病历书写内容及要求1、门(急)诊病历首页书写内容：门(急)诊病历书写内容及要求822 2、门、门(急急)诊手册封面书写内容：诊手册封面书写内容：门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门门(急急)诊病历书写内容及要求诊病历书写内容及要求2、门(急)诊手册封面书写内容：门(急)诊病历书写内容及要求83门门(急急)诊病历书写内容及要求诊病历书写内容及要求 门（急）诊病历分为初诊病历记门（急）诊病历分为初诊病历记录和复诊病历记录。录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括初诊病历记录书