深静脉血栓的诊断治疗课件

深静脉血栓的诊断治疗深静脉血栓的诊断治疗1Coagulation SystemCoagulation System纤溶系统中纤溶酶将纤维蛋白切割产生特殊的片段即D-2聚体Coagulation System纤溶系统中纤溶酶将纤维蛋2病因先天性l因子的突变：V因子Leiden突变、凝血酶突变l因子的缺乏：PC/PS缺乏、AT（抗凝血酶III)缺乏l高同型半胱氨酸血症l其他病因先天性因子的突变：V因子Leiden突变、凝血酶突变3病因后天性l血管性：动脉粥样硬化、DM、血管炎等l流变学：血流淤滞、高凝状态l其他：肿瘤、妊娠、口服避孕药、肾病综合征、炎性肠病、DIC等病因后天性血管性：动脉粥样硬化、DM、血管炎等4临床表现l疼痛l肿胀l其他：皮肤颜色改变临床表现疼痛5风险评估l高危：3 中危：1-2 低危：3 中危：1-2 低危：2l维持：华法林维持，INR2-3标准治疗起始：38抗凝治疗疗程：抗凝治疗疗程：39小腿静脉l错误的观点：小腿静脉DVT不重要l15-25进展转化为近端DVTl治疗目的：预防向近端延伸和转化l治疗方案：超声监测（BiW3W）、短期抗凝(6W)l不主张安置静脉滤器小腿静脉错误的观点：小腿静脉DVT不重要40其他：肿瘤、妊娠、口服避孕药、肾病综合征、炎性肠病、DIC等维持治疗：稳定后，至少每月监测一次PT，根据INR调整剂量。INR3，急诊手术，FFP 10-20ml/kg，纠正因子水平至30以上；INR4：停药1-2天，每周减量10-15（实际操作中常5mg d1-2天后，即减量至）1mg中和100U肝素，输注速度5mg/minHIT（肝素相关性血小板减少）大面积PE伴有血流动力学异常（休克）者主张使用，右心功能不全，某些高危病人（实际操作中常5mg d1-2天后，即减量至）肝脏微粒体内的羧基化酶能将上述凝血因子的谷氨酸转变为-羧基谷氨酸，后者再与钙离子结 合，才能发挥其凝血活性。表现：出血性肠梗阻腹痛腹胀、血便、血性腹水、呕吐等血管性：动脉粥样硬化、DM、血管炎等近端深静脉（1）l治疗目的：1.预防栓塞 2.预防血栓延伸 3.预防早期和晚期的复发 4.保持静脉通畅 5.预防静脉炎后综合征其他：肿瘤、妊娠、口服避孕药、肾病综合征、炎性肠病、DIC等41近端深静脉（2）l治疗策略 1.保守治疗：不能达到以上任何目的，20死于PE 2.静脉滤网：减少近期PE发生 3.肝素：预防栓塞、延伸、复发 4.溶栓治疗：仅用于髂股静脉以及大面积血栓形成近端深静脉（2）治疗策略42肺栓塞（1）l处理基本同DVT的处理l考虑到有PE时，抗凝治疗立即开始（除非有绝对禁忌）l低肝是首选l只有在抗凝禁忌的时候才考虑安置静脉滤器lPE的最主要治疗是抗凝治疗肺栓塞（1）处理基本同DVT的处理43肺栓塞（2）l抗凝治疗的禁忌：1.绝对禁忌：活动性出血、HIT（肝素诱导的血小板减少症）或有HIT病史、对肝素过敏 2.相对禁忌：肺栓塞（2）抗凝治疗的禁忌：44肺栓塞（3）l溶栓治疗：1.明确的指征有争论 2.大面积PE伴有血流动力学异常（休克）者主张使用，右心功能不全，某些高危病人 3.稳定患者溶栓治疗并不能降低死亡率 4.大出血发生率：4-22 5.外周静脉通路 VS 动脉通路 6.短疗程（2h）VS 长疗程（24h）肺栓塞（3）溶栓治疗：45肺栓塞（4）l原则上反对介入取栓，除非：出血风险高 病情危重，等不到溶栓药物起效肺栓塞（4）原则上反对介入取栓，除非：46肺栓塞（5）l抗凝疗程：一过性原因：华法林3月 无原因：华法林3月，之后评价出血风险，低风险则长期抗凝，二次发作，长期抗凝 肿瘤：LMWH3-6M，之后华法林or LMWH 肺栓塞（5）抗凝疗程：47少见部位血栓形成锁骨下静脉和腋静脉l常见于静脉置管相关、局部肿瘤、乳腺切除、放疗后。儿童多见（置管，20）l表现：疼痛，肿胀。上腔静脉综合征，浅表静脉扩张l治疗：抗凝，可给予溶栓治疗少见部位血栓形成锁骨下静脉和腋静脉常见于静脉置管相关、局部48少见部位血栓形成肠系膜静脉l60-70岁，累积局部肠段l常有其他部位血栓、炎性肠病、近期腹部手术、肿瘤、门脉高压背景。20无l表现：出血性肠梗阻腹痛腹胀、血便、血性腹水、呕吐等l治疗：支持治疗局部肠段切除术后抗凝少见部位血栓形成肠系膜静脉60-70岁，累积局部肠段49关于静脉滤器l不推荐常规放置l仅用于：血栓伴：需行急诊手术 血小板明显减低 活动性出血或潜在大出血l出血风险消失后立即开始抗凝关于静脉滤器不推荐常规放置50 肿瘤VTE特点l在北美，每7个住院死亡的肿瘤病人中就有一个VTE,其中60%如果不是VTE往往有更好的生存预期l北美肿瘤患者VTE发生率 15%(3.8-30.7%)l危险因素：活动受限，手术，化疗，深静脉置管，激素治疗 肿瘤VTE特点在北美，每7个住院死亡的51谢谢观看谢谢观看谢谢观看52谢谢观看谢谢观看谢谢观看53