淋巴瘤基础知识-课件

淋巴瘤48岁罗京岁罗京2009年年6月月5日日7时时05分，因淋巴瘤医治无效不幸与世长辞。其在分，因淋巴瘤医治无效不幸与世长辞。其在2008年年5月央视内部体检时，查出身患淋巴瘤，并于月央视内部体检时，查出身患淋巴瘤，并于2008年年8月因月因“弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤”住进北京肿瘤医院，接受了多次化疗及骨髓移植。住进北京肿瘤医院，接受了多次化疗及骨髓移植。1淋巴瘤淋巴瘤48岁罗京岁罗京2009年年6月月5日日7时时05分，因淋巴瘤医治无分，因淋巴瘤医治无n原全国政协副主席霍英东，1983年患恶性淋巴瘤，2006去世。他是香港著名的实业家，大富豪，是海外华人介入中国改革开放最早、影响最大的人。有一年亚运会的时候，他说，中国运动员谁获得几枚金牌，他就为他们奖励几枚自己做的金牌，每枚金牌一公斤重、纯金，是真正的“金”牌。2009年3月14日22:48分年仅33岁、曾在琼瑶剧情深深雨濛濛中出演“方瑜”的演员李钰因患淋巴瘤发现太晚医治无效在北京协和医院病逝台湾歌手阿桑冯乡长李政春2原全国政协副主席霍英东，原全国政协副主席霍英东，1983年患恶性淋巴瘤，年患恶性淋巴瘤，2006去世去世33n一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤n以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓n主要表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状n不同亚型的淋巴瘤其临床表现、病理类型、对治疗的反应和预后有很大的差异概述4一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤概一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤概 述述4 淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚,与下列因素有密切关系n感染因素：病毒感染如EBV、HIV 细菌感染如幽门螺旋杆菌n免疫因素:宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有 较高程度的相关性n理化因素 n环境污染 病因和发病机制5 淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚,与下病因和发病机与下病因和发病机n组织病理学上主要分为n霍奇金淋巴瘤(HL)和n非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类 病理6组织病理学上主要分为组织病理学上主要分为 病病 理理6霍奇金淋巴瘤n 基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找到里-斯细胞(R-S细胞)n 7霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找到里基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找到里-霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）淋巴细胞为主型 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞消减型8霍奇金淋巴瘤分型（霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）年）8经典型霍奇金淋巴瘤9经典型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤9 WHO的2000年分类 结合侵袭程度，能更好地理解分类 B细胞肿瘤 T和NK细胞肿瘤惰性淋巴瘤 慢性B淋巴细胞白血病/覃样霉菌病SS 3 3、小小淋巴细胞淋巴瘤 淋巴浆细胞性淋巴瘤 成人T细胞白血病(慢性)滤泡性淋巴瘤(I，II级)T细胞颗粒淋巴细胞白血病 6、MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤 毛细胞白血病 侵袭性淋巴瘤 B细胞前淋巴细胞白血病 5、外周T细胞淋巴瘤，非特殊型 2、滤泡性淋巴瘤(III级)血管免疫母细胞性淋巴瘤 4、套细胞淋巴瘤 肠道T细胞淋巴瘤 1、弥漫性大B细胞型淋巴瘤 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 浆细胞瘤骨髓瘤 间变性大细胞淋巴瘤 (T，裸细胞)肠病型T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 成人T细胞白血病(急性)高度侵袭性淋巴瘤 前B淋巴母细胞性 前T淋巴母细胞性 伯基特淋巴瘤10 WHO的的2000年分类年分类10组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究n1、弥漫大B细胞淋巴瘤 31%n2、滤泡性 22%n3、小淋巴细胞（CLL型）6%n4、套细胞型 6%n5、周围T细胞 6%n6、边缘区B细胞MALT型 5%n7、余下各亚型均 2%11组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究例分类研究11NHL生存率分组ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150边缘带B细胞淋巴瘤滤泡淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤总生存率约75%淋巴浆细胞淋巴瘤B-CLL/SLL结内边缘带淋巴瘤总生存率约55%弥漫性大B细胞淋巴瘤总生存率约45%套细胞淋巴瘤T淋巴母细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤总生存率30%慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)12NHL生存率分组生存率分组Chan JKC,Hematologican套细胞淋巴瘤：中年人多见，诊断时已处于晚期，可出现结外病变包括多灶性肠黏膜下结节n边缘带淋巴瘤：边缘带淋巴瘤：中年人多见，不少患者有自身免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎，幽门螺杆菌性胃炎累及黏膜相关淋巴组织者称MALT淋巴瘤，可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤 其他淋巴瘤13套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤：中年人多见，诊断时已处于晚期，可出现结外病变：中年人多见，诊断时已处于晚期，可出现结外病变通过系列单抗的免疫组化及染色体检查；了解免疫表型与细胞遗传特性等。14通过系列单抗的免疫组化及染色体检查；通过系列单抗的免疫组化及染色体检查；14图:淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞的弥漫侵犯,正常的淋巴结结构消失(HE染色,100倍;右下角插图为高倍镜视野400倍)15图图:淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞15淋巴结肿大淋巴结肿大 无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大常为首发症状。其中颈淋巴结肿大占大多数，左侧多于右侧，其次为腋下淋巴结肿大邻近器官压迫 临床表现16淋巴结肿大淋巴结肿大 临床表现临床表现16图:红圈示颈部淋巴结肿大17图图:红圈示颈部淋巴结肿大红圈示颈部淋巴结肿大17图:胸部CT扫描显示为纵隔淋巴结肿大18图图:胸部胸部CT扫描显示为纵隔淋巴结肿大扫描显示为纵隔淋巴结肿大18n全身症状 有些病例以不明原因持续或周期性发热为主要起病症状 盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力多见于HD患者19全身症状全身症状19霍奇金淋巴瘤临床表现霍奇金淋巴瘤临床表现HD 多见于青年，儿童少见。常见症状是无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大(60%-80%)。20霍奇金淋巴瘤临床表现霍奇金淋巴瘤临床表现HD 多见于青年，儿童少见。常见症状是多见于青年，儿童少见。常见症状是NHL 可见于各年龄组，但随年龄增长而增加，男多于女。常见症状也是无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大，但较HD为少。有发热、消瘦、盗汗等。21NHL 可见于各年龄组，但随年龄增长而增加，男多于女。可见于各年龄组，但随年龄增长而增加，男多于女。21n结外病变 肝脾肿大，胃肠道病变，胸腔内病变，皮肤损害图:箭头所示为皮肤T淋巴细胞性淋巴瘤,表现为皮脂膜炎样皮损22结外病变结外病变 图图:箭头所示为皮肤箭头所示为皮肤T222323n其他 骨骼、神经系统、泌尿生殖系统病变以及 骨髓浸润、胸腺、乳腺和甲状腺等24其他其他 24 n血液和骨髓象：大多无特异性，如骨髓象中发现R-S细胞对诊断有帮助实验室检查霍奇金淋巴瘤25 实验室检查霍奇金淋巴瘤实验室检查霍奇金淋巴瘤25对慢性、无痛性淋巴结肿大者要考虑淋巴瘤的可能。主要依靠临床表现、影像检查及病理学检查详细的病史及细致的体格检查为诊断提供线索和病情发展情况；X线和B超检查可了解肺部、纵膈及腹部等深部淋巴结病变；病理学检查证实或明确诊断 病理学诊断：淋巴结穿刺与活检 诊断标准26对慢性、无痛性淋巴结肿大者要考虑淋巴瘤的可能。主要依靠临床表对慢性、无痛性淋巴结肿大者要考虑淋巴瘤的可能。主要依靠临床表n 血液和骨髓象：白细胞多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多，约20%NHL患者在晚期并发急性淋巴细胞白血病 n 细胞遗传学及分子生物学检查:染色体异常:非霍奇金淋巴瘤27非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤27n淋巴结炎 n颈部淋巴结结核 n肿瘤转移性淋巴结肿大 n发热为主的淋巴瘤：应与结核、肺真菌病、败血症、感染性心内膜炎，风湿热及结缔组织病等鉴别鉴别诊断28淋巴结炎淋巴结炎 鉴别诊断鉴别诊断28 近年已有近70%霍奇金淋巴瘤患者获得长期生存。其治疗成功主要准确的分期，以及掌握了本病的播散方式和放、化疗选择。通常来说，霍奇金淋巴瘤早期推荐局部放疗，而晚期应当与化疗联用或单用化疗治 疗霍奇金淋巴瘤29 近年已有近近年已有近70%霍奇金淋巴瘤患者获得长期生存。治霍奇金淋巴瘤患者获得长期生存。治 HD的治疗原则：A期或IIA期：首选放疗(作次全淋巴结照射)IB期、IIB期：首选全淋巴结照射 IIIA1期：全淋巴结照射(TNI)IIIA2期：MOPP 2+TNI+MOP 2 以后酌情进行放射治疗。IIIB期：MOPP 3+TNI+MOP 3 IVA、B期：MOPP6+局部照射+MOP(24)30 HD的治疗原则：的治疗原则：30n直线加速器 n剂量：根治剂量45Gy/46周 预防剂量40Gy/45周 注意事项：应对喉,肱骨头,肺和脊髓进行保护儿童 患者处于发育期,为防止放疗引起的发育障碍，放疗剂量应适当减低，照射野不宜太大。且要 特别注意保护肺肾等重要器官HL的放疗31HL的放疗的放疗31n主要适用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及纵隔大肿块的病例。目前MOPP方案已成为治疗HL最广泛应用的方案nMOPP方案(28天重复疗程)M：氮芥 6 mg/m2 iv d1,d8 O：长春新硷 1.4 mg/m2 iv d1,d8 P：甲基苄肼 100 mg/m2 po d1d14 P：泼尼松 40 mg/m2 po d1d14 HL的化疗32主要适用于主要适用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及纵隔大肿期及纵隔大肿 约有半数以上病例经适当的治疗可达到理 想效果。所以应特别强调首次治疗的重要性。目前仍以联合化疗为主的综合治疗，通常认为 放疗为化疗的辅助手段，而不是主要治疗方法，仅用于局部病灶非霍奇金淋巴瘤33 约有半数以上病例经适当的治疗可达到理非霍奇金淋巴约有半数以上病例经适当的治疗可达到理非霍奇金淋巴 根据病理组织类型选择不同的化疗方案n低度恶性组：低度恶性组：n该组I及II期放疗后可无复发，存活达10年。III及IV期患者中数生存时间也可达10年。n且部分患者有自发性肿瘤消退，故主张尽可能推迟化疗，定期密切观察如病情进展或发生并发症者，可给COP或CHOP方案治疗NHLNHL治疗方案选择治疗方案选择34 根据病理组织类型选择不同的化疗方案根据病理组织类型选择不同的化疗方案NHL治疗方案选择治疗方案选择34n中中度度恶恶性性组组：病理分期I期病人可单用放疗；II期以上采用以多柔比星（阿霉素，ADM）为主的化疗方案，在全身症状控制后，给予肿瘤所在区域的放疗n高度恶性组：高度恶性组：应以化疗为主，CHOP方案为中、高度恶性NHL的标准治疗方案。淋巴母细胞性淋巴瘤，采用白血病样治疗方案 35中度恶性组：病理分期中度恶性组：病理分期I期病人可单用放疗；期病人可单用放疗；II期以上采用以多柔期以上采用以多柔n难治性和复发性淋巴瘤：难治性和复发性淋巴瘤：通常是指用CHOP方案或同类化疗方案治疗经2个以上疗程无效者，原则上应联合化疗，必要时配以局部放疗尽量减少肿瘤负荷，还可加用免疫调节剂以增强免疫功能 36难治性和复发性淋巴瘤：通常是指用难治性和复发性淋巴瘤：通常是指用CHOP方案或同类化疗方案治方案或同类化疗方案治nCHOP方案 环磷酰胺 750 mgm2，iv，d1 阿霉素 50 mgm2，iv，d1 长春新碱 l.4mgm2，iv，d1 泼尼松 100 mgm2，po d1d5 （每3周为一周期）NHLNHL治疗方案治疗方案37CHOP方案方案 NHL治疗方案治疗方案37n m-BACOB方案（每3周为一周期）博来霉素 4 mgm2,iv,d1 阿霉素 45 mgm2，iv，d1 环磷酰胺 600 mgm2，iv,d1 长春新碱 l mgm2，iv，d1 地塞米松 6 mgm2，po，d1d5 甲氨蝶呤 200 mgm2，iv，d8,d15 四氢叶酸 10 mgm2，po，q6h6，甲氨蝶呤注射后24h开始 38 m-BACOB方案（每方案（每3周为一周期）周为一周期）38nMACOP-B方案 甲氨蝶呤 400 mgm2，iv，d8 四氢叶酸 15 mg，po，q6h6，甲氨蝶呤注射后24h开始 阿霉素 50 mgm2，iv，d1,d15 环磷酰胺 350 mgm2，iv，d1,d15 长春新碱 1.4 mgm2，iv，d8,d22 泼尼松 75 mg，po，共4周 博来霉素 10 mgm2，iv,d22 （每4周为一周期，共3个周期，或连续应用12周）39MACOP-B方案方案39n干扰素及其他 生物治疗在NHL治疗中有一定地位，最近资料表明中度恶性NHL在个疗程CHOP化疗中如再加干扰素(IFN-2a)可明显提高五年治愈率。近年来，应用人源化单抗（如CD20,美罗华）治疗CD20阳性的B细胞淋巴瘤取得了较好疗效4040CHOP美罗华用于初治的滤泡型淋巴瘤Hiddemann W,et al.Blood 2003;102:104a(Abstract 352)11Excluded13PD12SD12MR7675PR2117CR9793ORRMabThera+CHOP(%)(n=201)CHOP（）（n=187)41CHOP 美罗华美罗华用于初治的滤泡型淋巴瘤用于初治的滤泡型淋巴瘤Hiddemann CHOP 美罗华治疗初治FL的PFS比较Years after end of inductionMabThera+CHOP(137/147)CHOP(94/124)1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.100123Proportion progression-freeHiddemann W,et al.Blood 2003;102:104a(Abstract 352)p 0.0542CHOP 美罗华治疗初治美罗华治疗初治FL的的PFS比较比较Years af 现代化、放疗的进展虽可使部分恶性淋巴瘤患者长期存活，但对复发或持续未达缓解的患者长期生存改善不明显。随着造血干细胞移植技术的发展，恶性淋巴瘤的治疗进入了一个新的阶段。一般来说年龄60岁，一般状况尚可，无重要脏器严重功能损害，无严重或未控制的感染，无严重药敏史等，均可进行自身或异基因造血干细胞移植造血干细胞移植43 现代化、放疗的进展虽可使部分恶性淋巴瘤患者长期存活现代化、放疗的进展虽可使部分恶性淋巴瘤患者长期存活惰性淋巴瘤治疗进展惰性淋巴瘤治疗进展沈志祥教授沈志祥教授上海瑞金医院上海瑞金医院第二届先灵血液肿瘤专家论坛国际会议中心酒店 南京44惰性淋巴瘤治疗进展沈志祥教授第二届先灵血液肿瘤专家论坛惰性淋巴瘤治疗进展沈志祥教授第二届先灵血液肿瘤专家论坛444545