流行病学基础知识循证护理图文课件

流行病学基础知识流行病学基础知识循征护理循征护理天津医科大学公共卫生学院 谢娟1流行病学基础知识循征护理天津医科大学公共卫生学院 谢娟1v课程内容安排课程内容安排v第一节第一节绪论绪论v第二节第二节病例对照研究病例对照研究v第三节第三节队列研究队列研究v第四节第四节随机对照试验随机对照试验2024/6/272课程内容安排2023/8/112第一节第一节绪论绪论3第一节 绪论3.流行病学的概念流行病学的概念图 现代医学的组成基础医学临床医学预防医学v流行病学是预防医学中的主导学科，流行病学是预防医学中的主导学科，v是现代医学的一门重要的基础学科。是现代医学的一门重要的基础学科。2024/6/274.流行病学的概念图 现代医学的组成基础医学临床医学预防医.流行病学的概念流行病学的概念v流行病学流行病学()v:在在之中之中v:人群人群v:研究研究v概概念念：流流行行病病学学是是研研究究人人群群中中疾疾病病与与健健康康状状况况的的分分布布及及其其影影响响因因素素，并并研研究究防防制制疾疾病病及及促促进进健健康康的的策策略略和和措施的科学。措施的科学。2024/6/275.流行病学的概念流行病学()2023/8/115.流行病学的概念流行病学的概念流行病学概念的解析流行病学概念的解析研究对象研究对象:人群，具有某种特征的人群；人群，具有某种特征的人群；研究内容研究内容:包括疾病、伤害和健康；包括疾病、伤害和健康；研研究究重重点点:疾疾病病或或健健康康状状态态的的分分布布(人人群群、时时间间、地地点点)及其影响因素；及其影响因素；研究目的研究目的:为防制疾病及促进健康提供科学的决策依据。为防制疾病及促进健康提供科学的决策依据。2024/6/276.流行病学的概念 流行病学概念的解析2023/8/1.流行病学的发展简史流行病学的发展简史v学科形成前期学科形成前期(萌芽期萌芽期)v自人类有文明史世纪自人类有文明史世纪v学科形成期学科形成期v世纪末世纪初世纪末世纪初v学科发展期学科发展期(现代流行病学现代流行病学)v世纪、年代至今世纪、年代至今2024/6/277.流行病学的发展简史 学科形成前期(萌芽期)2023/8年，全世界第一个流行病学学会年，全世界第一个流行病学学会“英国伦敦流行病学学会英国伦敦流行病学学会”成立成立标志着流行病学学科的形成。标志着流行病学学科的形成。学科形成期学科形成期2024/6/278年，全世界第一个流行病学学会学科形成期2023/8/118工业革命高效抗生素、杀虫剂疫苗和计划免疫WHO的成立流行病学的杰出贡献学科发展期学科发展期现代流行病学现代流行病学2024/6/279工业革命学科发展期现代流行病学现代流行病学2023/8/1学科发展期学科发展期现代流行病学现代流行病学特特点点研究内容从传染病扩大到所有疾病和健康问题；研究内容从传染病扩大到所有疾病和健康问题；研研究究方方法法由由传传统统的的调调查查分分析析扩扩展展为为定定量量与与定定性性相相结结合合、宏观与微观相结合；宏观与微观相结合；研研究究从从“流流行行”发发展展为为“分分布布”，动动静静态态结结合合，研研究究因因素扩展到社会心理行为因素；素扩展到社会心理行为因素；流行病学分支学科不断涌现，应用范围广泛。流行病学分支学科不断涌现，应用范围广泛。2024/6/2710学科发展期现代流行病学 特 点2023/8/1110我国流行病学成就我国流行病学成就v改革开放以后改革开放以后v开展大规模慢性病的流行病学调查：开展大规模慢性病的流行病学调查：v五次全国结核病流调五次全国结核病流调(、和年、和年)v四次全国营养调查四次全国营养调查(、)v四次全国高血压流调四次全国高血压流调(、)v五次全国糖尿病流调五次全国糖尿病流调(、)v三次全国吸烟行为与健康调查三次全国吸烟行为与健康调查(、)v2024/6/2711我国流行病学成就改革开放以后2023/8/1111我国流行病学成就我国流行病学成就v改革开放以后改革开放以后v年颁布中华人民共和国传染病防治法；年颁布中华人民共和国传染病防治法；v世纪年代初实行儿童免疫扩大规划；世纪年代初实行儿童免疫扩大规划；v年月公布施行突发公共卫生事件应急条例；年月公布施行突发公共卫生事件应急条例；v年修订中华人民共和国传染病防治法；年修订中华人民共和国传染病防治法；vv目前任务目前任务v既要完成以控制传染病为主的第一次卫生革命；既要完成以控制传染病为主的第一次卫生革命；v又又要要进进行行以以防防治治慢慢性性病病和和促促进进健健康康为为主主的的第第二二次次卫卫生生革命。革命。2024/6/2712我国流行病学成就改革开放以后2023/8/1112.流行病学的研究方法流行病学的研究方法产生假设产生假设检验假设检验假设验证假设验证假设 现况调查现况调查 生态学研究生态学研究 病例对照研究病例对照研究 队列研究队列研究 临床试验临床试验 图1-2 流行病学研究方法分析性流行病学分析性流行病学描述性流行病学描述性流行病学观察法观察法数理法数理法 理论流行病学理论流行病学个体试验个体试验社区试验社区试验现场试验现场试验流行病学流行病学研究方法研究方法实验法实验法流流行行病病学学证证据据产产生生和和综综合合的的必备知识！必备知识！2024/6/2713.流行病学的研究方法产生假设检验假设验证假设 群体群体角度宏观观察事物的动态变群体角度宏观观察事物的动态变化是流病的最显著特点之一化是流病的最显著特点之一比较比较流行病学分析的核心是比较，有流行病学分析的核心是比较，有比较才有鉴别比较才有鉴别概率论概率论危险度及率，是对概率参数的估危险度及率，是对概率参数的估计值，而不是决定值计值，而不是决定值.流行病学研究的重要观点流行病学研究的重要观点2024/6/2714群体群体角度宏观观察事物的动态变化是流病的最显著特点之一比较生物社会心理生态环境模式生物社会心理生态环境模式 多病因论多病因论疾病的病因是多种因素综合作用疾病的病因是多种因素综合作用的结果，是遗传因素与环境因素的结果，是遗传因素与环境因素及其相互作用的结果及其相互作用的结果 社会医学和社会医学和生态学的观点生态学的观点.流行病学研究的重要观点流行病学研究的重要观点2024/6/2715生物社会心理生态环境模式 多病因论疾病的病因是多种因素综合作第二节第二节病例对照研究病例对照研究16第二节 病例对照研究 16v导致肺癌的主要危险因素是什么？导致肺癌的主要危险因素是什么？2024/6/2717导致肺癌的主要危险因素是什么？2023/8/1117v年年，英英国国的的肺肺癌癌死死亡亡率率比比年年前前提提高高了了倍倍，这个数字引起了广泛的关注。这个数字引起了广泛的关注。v年，年，和和开始了吸烟和肺癌的研究。开始了吸烟和肺癌的研究。v开辟了慢性病病因学研究的新天地。开辟了慢性病病因学研究的新天地。2024/6/2718年，英国的肺癌死亡率比年前提高了倍，这个数字引起了广泛的关注v英英国国当当时时有有超超过过的的成成年年男男子子吸吸烟烟。正正是是因因为为吸吸烟烟人人数数实实在在太太多多，研研究究者者犯犯了了难难。他他们们不不可可能能去去统统计计得得肺肺癌癌的的人人当当中中抽抽烟烟的的有有多多少少，不不抽抽烟烟的的有有多多少少，因因为几乎找不到不吸烟的人。为几乎找不到不吸烟的人。2024/6/27192023/8/1119v研究者想出了一个变通的办法。研究者想出了一个变通的办法。v首首先先，他他们们做做了了个个合合乎乎情情理理的的假假设设：如如果果吸吸烟烟确确实实能能引引起起肺肺癌癌，那那么么吸吸烟烟越越多多的的人人得得肺肺癌癌的的可可能能性性就越大。就越大。v其其次次，他他们们认认为为必必须须排排除除其其他他可可疑疑的的致致癌癌因因素素，比比如如空空气气污污染染、居居住住环环境境等等等等。即即必必须须找找出出一一群群人人，其其他他方方面面都都比比较较相相似似，只只有有是是否否吸吸烟烟或或吸吸烟烟量量不不同。同。2024/6/2720研究者想出了一个变通的办法。2023/8/1120v年年开开始始，研研究究者者从从医医院院里里找找出出了了名名男男性性肺肺癌癌病病人人，还还选选择择了了胃胃癌癌、肠肠癌癌、普普通通非非癌癌症症病病人人等等名名男男性性病病人人作作为对照。为对照。v结结果果显显示示，肺肺癌癌病病人人中中有有的的人人吸吸烟烟，其其他他病病人人则则有有是是瘾君子。瘾君子。v进进一一步步研研究究显显示示：有有的的肺肺癌癌病病人人每每天天吸吸支支烟烟以以上上，而而只只有有的的对对照照病病人人每每天天吸吸这这么么多多烟烟。也也就就是是说说，吸吸烟烟越越多的人患肺癌的可能性就越大。多的人患肺癌的可能性就越大。2024/6/2721年开始，研究者从医院里找出了名男性肺癌病人，还选择了胃癌、肠教教学学内内容容概 述1研究实例2如何看待研究结果3总 结42024/6/2722教 学 内 容概 述1研究实例2如何看待研究结果3总 现况调查现况调查 生态学研究生态学研究 病例对照研究病例对照研究 队列研究队列研究 临床试验临床试验 图2-1 流行病学研究方法分析性流行病学分析性流行病学描述性流行病学描述性流行病学观察法观察法数理法数理法 理论流行病学理论流行病学个体试验个体试验社区试验社区试验现场试验现场试验流行病学流行病学研究方法研究方法实验法实验法2024/6/2723 现况调查 分析性流行病学描述性流行病学观察法数人们把一切研究感兴趣的、可能与研究疾病有关的因素称为暴露研究因素。.概述概述概念概念病病例例对对照照研研究究是是按按照照疾疾病病状状态态将将研研究究对对象象分分为为病病例例和和对对照照，分分别别追追溯溯其其既既往往(发发病病前前)所所研研究究因因素素的的暴暴露露情情况况，并并进进行行比比较较，以以推推测测疾疾病病与与暴暴露露之之间间有有无无关关联联及及关关联联强度大小的一种观察性研究。强度大小的一种观察性研究。2024/6/2724人们把一切研究感兴趣的、可能与研究疾病有关的因素称为暴露研究暴露率：暴露率：()?()图2-2 病例对照研究原理 病例组病例组对照组对照组acbd2024/6/2725暴露率：()?()图2-2 病例对照研究原理 病例.概述概述特点特点属于观察性研究属于观察性研究设立对照组设立对照组从果到因的研究从果到因的研究2024/6/2726.概述 特点2023/8/1126.概述概述用途用途提出病因线索提出病因线索初步检验病因假设初步检验病因假设评价防制策略和措施的效果评价防制策略和措施的效果2024/6/2727.概述 用途2023/8/1127.概述概述研究类型研究类型病例与对照不匹配病例与对照不匹配病例与对照匹配病例与对照匹配频数匹配频数匹配个体匹配个体匹配2024/6/2728.概述 研究类型2023/8/1128病例与对照不匹配病例与对照不匹配v按按与与病病例例组组可可比比的的原原则则，选选择择一一定定数数量量的的对对照照，病病例例和对照之间的关系不作限制和规定。和对照之间的关系不作限制和规定。v对照组人数对照组人数病例组人数病例组人数2024/6/2729 病例与对照不匹配按与病例组可比的原则，选择一定数量的对照，病例与对照匹配病例与对照匹配v匹配配比匹配配比v要求要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致。对照在某些因素或特征上与病例保持一致。v这些因素或特征又称为匹配因素或匹配变量；这些因素或特征又称为匹配因素或匹配变量；v匹配因素常包括年龄、性别、居住地等；匹配因素常包括年龄、性别、居住地等；v匹匹配配因因素素必必须须是是已已知知或或可可疑疑的的混混杂杂因因素素，由由于于它它的的存存在会歪曲暴露与疾病的真正关系。在会歪曲暴露与疾病的真正关系。v目的目的v提高研究效率；提高研究效率；v控制混杂因素。控制混杂因素。2024/6/2730 病例与对照匹配匹配配比2023/8/1130病例与对照匹配病例与对照匹配v频数匹配频数匹配v匹配因素所占的比例在对照组与病例组基本相同；匹配因素所占的比例在对照组与病例组基本相同；v例例如如：以以岁岁为为一一个个年年龄龄组组，两两组组中中各各年年龄龄组组所所占占比比例例应基本相同。应基本相同。v个体匹配个体匹配v是是指指以以个个体体为为单单位位使使病病例例和和对对照照在在某某因因素素或或特特征征方方面面相同或接近。相同或接近。v病例与对照匹配，可以是、，最多不超过。病例与对照匹配，可以是、，最多不超过。2024/6/2731 病例与对照匹配频数匹配2023/8/1131.研究实例研究实例年轻女性阴道腺癌与年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用雌激素的关系母亲妊娠期服用雌激素的关系2024/6/2732 .研究实例年轻女研究背景研究背景v美美国国波波士士顿顿纪纪念念医医院院妇妇产产科科医医生生发发现现，年年收收治治例例阴阴道腺癌患者，均为岁女青年。道腺癌患者，均为岁女青年。v阴阴道道癌癌占占女女性性生生殖殖系系统统癌癌的的，阴阴道道腺腺癌癌仅仅占占阴阴道道癌癌的的，非常罕见；而这例全是腺癌，非常罕见；而这例全是腺癌(疾病类型异常疾病类型异常)。2024/6/2733 研究背景美国波士顿纪念医院妇产科医生发现，年收治例阴道腺研究背景研究背景v年年间间马马萨萨诸诸塞塞州州总总医医院院和和一一个个州州立立医医院院中中只只有有例例阴阴道道腺腺癌癌；而而医医院院年年间间就就有有例例(时时间间、地地区区分分布布异异常常集集中中)；v过过去去的的例例年年龄龄均均大大于于岁岁，而而这这例例全全在在岁岁(年年龄龄分分布布异异常常)。v这这些些分分布布的的差差异异给给作作者者提提示示了了线线索索：该该地地区区有有某某种种(些些)因素与阴道腺癌异常发病有关。因素与阴道腺癌异常发病有关。2024/6/2734 研究背景年间马萨诸塞州总医院和一个州立医院中只有例阴道腺研究步骤研究步骤v对阴道腺癌危险因素进行探索对阴道腺癌危险因素进行探索v病例组：例病人加上另一个医院的例阴道腺癌患者；病例组：例病人加上另一个医院的例阴道腺癌患者；v对对照照组组：每每个个病病人人配配个个对对照照，共共个个对对照照(对对照照均均选选自自与与病病例例同同一一医医院院病病房房出出生生，出出生生日日期期与与病病例例前前后后不不超超过过天的健康女青年天的健康女青年)；v调调查查员员用用标标准准调调查查表表对对病病例例、对对照照与与她她们们的的母母亲亲进进行行了调查。了调查。2024/6/2735 研究步骤对阴道腺癌危险因素进行探索 2023/8/1135研究结果研究结果表2-1 阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较 母亲年龄母亲年龄 母亲吸烟母亲吸烟 此次怀孕出血此次怀孕出血 以往流产史以往流产史 此次怀孕时使此次怀孕时使用过雌激素用过雌激素 母亲哺乳母亲哺乳 此次怀孕时照此次怀孕时照射过射过x x 线线 病病 例例 号号 病病例例 四个四个对照对照平均平均 病例病例 对照对照 病例病例 对照对照 病例病例 对照对照 病例病例 对照对照 病例病例 对照对照 病例病例 对照对照 1 1 2525 3232 有有 2/42/4 否否 0/40/4 有有 1/41/4 有有 0/40/4 否否 0/40/4 否否 1/41/4 2 2 3030 3030 有有 3/43/4 否否 0/40/4 有有 1/41/4 有有 0/40/4 否否 1/41/4 否否 0/40/4 3 3 2222 3131 有有 1/41/4 有有 0/40/4 否否 1/41/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 否否 0/40/4 4 4 3333 3 30 0 有有 3/43/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 有有 2/42/4 否否 0/40/4 5 5 2222 2727 有有 3/43/4 否否 1/41/4 否否 1/41/4 否否 0/40/4 否否 0/40/4 否否 0/40/4 6 6 2121 2929 有有 3/43/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 否否 0/40/4 否否 1/41/4 7 7 3030 2727 否否 3/43/4 有有 0/40/4 有有 1/41/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 否否 1/41/4 8 8 2626 2828 有有 3/43/4 有有 0/40/4 5.75.7 8.08.0 10.510.5 28.028.0 10.010.0 3.03.0 注注 用用PikePike与与MorrowMorrow的配对对照的配对对照检验公式。检验公式。配对配对t t检验，检验，=1.7=1.7岁。岁。xs 有有 0/40/4 有有 0/40/4 否否 0/40/4 有有 1/41/4 合计合计 7/87/8 21/3221/32 3/83/8 1/321/32 6/86/8 5/325/32 7/87/8 0/320/32 3/83/8 3/323/32 1/81/8 4/324/32 平均平均 26.126.1 29.329.3 自由度为自由度为1 1 0.530.53 4.524.52 7.167.16 23.2223.22 2.352.35 0 0 P P 0.500.50 0.050.05 0.010.01 0.000010.00001 0.200.20 (不显著不显著)(不显著不显著)(不显著不显著)(不显著不显著)OROR2024/6/2736 研究结果表2-1 阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比研究结果研究结果v结果中，只有个因素的差异有统计学意义：结果中，只有个因素的差异有统计学意义：v母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗()v母亲以往流产史母亲以往流产史()v此次怀孕阴道出血史此次怀孕阴道出血史()v因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗。因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗。2024/6/2737 研究结果结果中，只有个因素的差异有统计学意义：2023/8研究结论研究结论v认认为为母母亲亲妊妊娠娠早早期期开开始始持持续续服服用用己己烯烯雌雌酚酚显显著著地地增增加加了了其其女女儿儿青青春春期期发发生生阴阴道道腺腺癌癌的的危危险险性。性。v根根据据作作者者这这一一研研究究结结果果，又又鉴鉴于于阴阴道道腺腺癌癌的的严严重重性性，美美国国食食品品药药品品监监督督管管理理局局()就就撤撤消消了了怀怀孕孕妇妇女女使使用用己己烯烯雌雌酚酚的的批批准准书。书。此次怀孕时使用过己烯雌酚 病例对照有有 有 有 否 有 有 有 2024/6/2738 研究结论认为母亲妊娠早期开始持续服用己烯雌酚显著地增加了其确定研究因素确定研究因素v研究暴露因素根据研究目的而确定：研究暴露因素根据研究目的而确定：v确定暴露因素的定性、定量或分级等测量方法；确定暴露因素的定性、定量或分级等测量方法；v确定暴露的时间、频率、折算方法等。确定暴露的时间、频率、折算方法等。2024/6/2739确定研究因素研究暴露因素根据研究目的而确定：2023/8/1举举例例v研究暴露因素吸烟研究暴露因素吸烟v定性：是否吸烟定性：是否吸烟v每天至少吸支烟，连续或累积个月或个月以上。每天至少吸支烟，连续或累积个月或个月以上。v定量：每日吸烟支数定量：每日吸烟支数v分级：分级：v折算：吸烟指数每天吸烟支数折算：吸烟指数每天吸烟支数吸烟年数吸烟年数 级不吸烟级支天级支天级支天2024/6/2740举 例研究暴露因素吸烟 级不吸烟2023/8/1140资料分析第一步资料分析第一步表表病例对照研究资料整理表病例对照研究资料整理表2024/6/2741资料分析第一步 表 病例对照研究资料整理表2023/资料分析第一步资料分析第一步v两组暴露率的计算两组暴露率的计算v病例组：病例组：()v对照组：对照组：()v是否使用过己烯雌酚激素治疗是否使用过己烯雌酚激素治疗v病例组：病例组：v对照组：对照组：2024/6/2742资料分析第一步两组暴露率的计算2023/8/1142资料分析第二步资料分析第二步v两组暴露率差异的显著性检验两组暴露率差异的显著性检验(卡方检验卡方检验)v，两组暴露率的差异没有统计学意义；，两组暴露率的差异没有统计学意义；v，两组暴露率的差异有统计学意义。，两组暴露率的差异有统计学意义。v是否使用过己烯雌酚激素治疗是否使用过己烯雌酚激素治疗=23.22，P：研究因素与疾病正关联，是可能的危险因素；：研究因素与疾病正关联，是可能的危险因素；v：研究因素与疾病负关联，是可能的保护因素。：研究因素与疾病负关联，是可能的保护因素。2024/6/2746资料分析第三步的意义2023/8/1146此次怀孕时使用 过己烯雌酚 病例对照有0/4有 0/4 有 0/4 有 0/4 否 0/4 有 0/4 有 0/4 有 0/4 7/8 0/32=23.22 P，暴露因素为疾病的危险因素；，暴露因素为疾病的危险因素；v，暴露因素为疾病的危险因素；2023/8/1188v和随访年多后发现和随访年多后发现v不吸烟者，肺癌死亡率为不吸烟者，肺癌死亡率为；v吸烟量支日以上者，肺癌死亡率为吸烟量支日以上者，肺癌死亡率为；vv吸烟量支日以上者，肺癌死亡率为吸烟量支日以上者，肺癌死亡率为；vv说说明明吸吸烟烟量量支支日日以以上上吸吸烟烟者者的的肺肺癌癌死死亡亡危危险险是是非非吸吸烟者的倍。烟者的倍。2024/6/2789和随访年多后发现2023/8/1189v队队列列研研究究通通过过直直接接观观察察危危险险因因素素暴暴露露状状况况不不同同的的人人群群的的结结局局，来来探探讨讨危危险险因因素素与与所所观观察察结结局局的的关关系系。由由于于能能够够提提供供“前前因因后后果果”的的时时间间顺顺序序的的证证据据，其其检检验验病病因假设的效能优于病例对照研究。因假设的效能优于病例对照研究。.如何看待研究结果如何看待研究结果2024/6/2790队列研究通过直接观察危险因素暴露状况不同的人群的结局，来探讨.如何看待研究结果如何看待研究结果v偏偏倚倚()是是指指在在研研究究设设计计、实实施施、分分析析和和解解释释阶阶段段出出现现的系统误差。的系统误差。v选择偏倚选择偏倚v失访偏倚失访偏倚v信息偏倚信息偏倚v混杂偏倚混杂偏倚2024/6/2791.如何看待研究结果偏倚()是指在研究设计、实施、分析和解释.总总结结优点优点资料可靠，一般不存在回忆偏倚；资料可靠，一般不存在回忆偏倚；可可直直接接获获得得发发病病率率(死死亡亡率率)，直直接接计计算算等等联联系系强强度度指指标标，分析暴露的病因作用；分析暴露的病因作用；因果时间顺序明确，验证病因假设能力强；因果时间顺序明确，验证病因假设能力强；有助于了解疾病的自然史；有助于了解疾病的自然史；可研究一种暴露与多种结局的关系。可研究一种暴露与多种结局的关系。2024/6/2792.总 结 优点2023/8/1192.总总结结局限性局限性不适用于发病率很低的疾病的病因研究；不适用于发病率很低的疾病的病因研究；容易产生失访偏倚；容易产生失访偏倚；所需样本大，研究时间长，费人力、物力；所需样本大，研究时间长，费人力、物力；研究的设计要求高，实施有一定的难度；研究的设计要求高，实施有一定的难度；随随访访过过程程中中，可可能能有有未未知知变变量量引引入入人人群群或或已已知知变变量量发发生生变化，使分析复杂化。变化，使分析复杂化。2024/6/2793.总 结 局限性2023/8/11932024/6/27942023/8/1194第四节第四节随机对照试验随机对照试验95第四节 随机对照试验 95临床试验临床试验v概念概念v是是以以已已确确诊诊患患有有某某病病的的病病人人作作为为研研究究对对象象，以以临临床床治治疗疗措措施施（药药物物或或治治疗疗方方案案）为为研研究究内内容容，通通过过观观察察和和比比较较试试验验组组和和对对照照组组的的临临床床疗疗效效和和安安全全性性，从从而而对对临临床各种治疗措施的效果进行科学评价。床各种治疗措施的效果进行科学评价。2024/6/2796临床试验 概念 2023/8/1196临床试验的设计类型临床试验的设计类型v随机对照试验随机对照试验，v非随机对照试验非随机对照试验，v在在年年，他他写写到到：我我们们还还没没有有从从专专业业的的或或亚亚专专业业的的角角度度，周周期期性性地地应应用用所所有有相相关关的的，编编写写整整理理出出一一个个评评论论概概要要，这这无无疑是对我们行业的一个强烈的责备。疑是对我们行业的一个强烈的责备。2024/6/2797临床试验的设计类型 随机对照试验 ，202教教学学内内容容概 念1原 则2步 骤3非随机对照试验42024/6/2798教 学 内 容概 念1原 则2步 骤3非随机对照.随机对照试验随机对照试验v概念概念 v是是将将研研究究人人群群随随机机分分为为试试验验与与对对照照两两组组，将将研研究究者者所所控控制制的的措措施施给给予予试试验验人人群群后后，随随访访观观察察并并比比较较两组人群的结局，以判断措施的效果。两组人群的结局，以判断措施的效果。2024/6/2799.随机对照试验 概念 2023/8/1199的基本原则的基本原则v对照原则；对照原则；v随机化原则；随机化原则；v盲法原则；盲法原则；v重复原则。重复原则。随机抽样随机分组2024/6/27100的基本原则对照原则；随机抽样2023/8/11100研研究究对对象象疗效评定疗效评定无效图图4-1随机对照试验研究设计原理随机对照试验研究设计原理有效对照组对照组试验组试验组无效有效随机分组随机分组试验组治疗方案试验组治疗方案对照组治疗方案对照组治疗方案治疗结果治疗结果治疗结果治疗结果结果结果指标指标测定测定研究方向：现在 将来2024/6/27101研究对象疗效评定无效图4-1 随机对照试验研究设计原理有原理示意图2024/6/27102原理示意图2023/8/11102步骤步骤v制订实验计划制订实验计划v确定研究对象确定研究对象v结局的确定和测量结局的确定和测量v确定样本量确定样本量v设立对照组设立对照组v随机分组随机分组v应用盲法应用盲法v资料的收集与分析资料的收集与分析2024/6/27103步骤制订实验计划 2023/8/11103步骤（）步骤（）v制订实验计划制订实验计划v,v更科学，更严谨更科学，更严谨v提交审议提交审议2024/6/27104步骤（）制订实验计划2023/8/11104步骤（）步骤（）v确定研究对象确定研究对象，选择原则：，选择原则：v使用统一的诊断标准和入选及排除标准；使用统一的诊断标准和入选及排除标准；v研究对象应能从研究中获益最大而受害最小；研究对象应能从研究中获益最大而受害最小；v尽可能是最易检出大疗效的人群；尽可能是最易检出大疗效的人群；v已知试验对其有害的人群，不应作为研究对象；已知试验对其有害的人群，不应作为研究对象；v选择依从性好的人群选择依从性好的人群；v选择能将试验坚持到底的人群选择能将试验坚持到底的人群。2024/6/27105步骤（）确定研究对象，选择原则：2023/8/11105步骤（）步骤（）v结局的确定和测量结局的确定和测量v结局特指干预可能影响或改变的事件、指标或变量。结局特指干预可能影响或改变的事件、指标或变量。v一一项项干干预预措措施施可可能能会会影影响响多多种种结结局局，注注意意近近期期疗疗效效和和远期疗效。远期疗效。2024/6/27106步骤（）结局的确定和测量2023/8/11106步骤（）步骤（）v样本含量的估计样本含量的估计计算公式计算公式计数资料计数资料计量资料计量资料：估计的标准差：两个样本均数之差()2024/6/27107步骤（）样本含量的估计 计算公式计数资料计量资料：估计步骤（）步骤（）v样本含量计算后应注意的问题样本含量计算后应注意的问题v是一组人群的大小，总样本量为；是一组人群的大小，总样本量为；v和和根据需要由研究者确定；根据需要由研究者确定；v考虑失访应增加样本量，扩大。考虑失访应增加样本量，扩大。2024/6/27108步骤（）样本含量计算后应注意的问题2023/8/11108步骤（）步骤（）v设立对照设立对照目的目的v控制混杂和偏倚；控制混杂和偏倚；v提供一个可资比较的基础；提供一个可资比较的基础；v有有助助于于确确定定治治疗疗的的副副作作用用或或疾疾病病本本身身产产生生的的并并发发症。症。2024/6/27109步骤（）设立对照 目的2023/8/11109步骤（）步骤（）v设立对照设立对照方式方式设设立立对对照照标标 准准 对对 照照互互 相相 对对 照照安安慰慰剂剂对对照照自自 身身 对对 照照交交 叉叉 对对 照照空空 白白 对对 照照非非均均衡衡性性对对照照历历 史史 对对 照照2024/6/27110步骤（）设立对照 方式设立对照标准对照互相对照安慰剂对照标准对照标准对照()v又称又称“阳性对照、有效对照阳性对照、有效对照”v对照组为目前临床上公认的、效果肯定的标准疗法；对照组为目前临床上公认的、效果肯定的标准疗法；v应用：考核新药的疗效或安全性，新药应用：考核新药的疗效或安全性，新药阳性对照。阳性对照。v2024/6/27111标准对照()又称“阳性对照、有效对照”2023/8/11安慰剂对照安慰剂对照()v阴性对照阴性对照v安慰剂：不含活性成分的制剂安慰剂：不含活性成分的制剂v使用目的使用目的v确确定定受受试试药药物物的的“真真实实”或或”绝绝对对”疗疗效效与与不不良良反反应应v使用要求使用要求v一一是是要要求求安安慰慰剂剂的的剂剂型型、外外观观、味味道道尽尽量量与与试试验验药药物相同，而且对人体无害，以利于进行盲法试验；物相同，而且对人体无害，以利于进行盲法试验；v二二是是应应限限于于研研究究那那些些目目前前尚尚无无有有效效药药物物治治疗疗方方法法的的疾疾病病，或或在在使使用用安安慰慰剂剂期期间间，对对病病情情和和预预后后基基本本没没有影响，否则不应使用安慰剂对照。有影响，否则不应使用安慰剂对照。2024/6/27112安慰剂对照()阴性对照2023/8/11112自身对照自身对照()v同一组病人先后接受两种不同的治疗；同一组病人先后接受两种不同的治疗；v以以其其中中一一种种治治疗疗为为对对照照比比较较两两种种治治疗疗结结果果的的差差别。别。N药药C药药洗脱期洗脱期2024/6/27113自身对照()同一组病人先后接受两种不同的治疗；N药C药洗脱交叉对照交叉对照()N药药N药药C药药C药药洗脱期洗脱期甲组甲组乙组乙组2024/6/27115交叉对照()N药N药C药C药洗脱期甲组乙组2023/8/1互相对照（互相对照（）v如如果果同同时时研研究究几几种种药药物物或或治治疗疗方方法法时时，可可以以不不设设专专门门的的对对照照，分分析析结结果果时时，各各组组之之间间互互为为对对照照，从从中中选选出出疗疗效效最最好好的的药药物物或或疗法。疗法。2024/6/27116互相对照（）如果同时研究几种药物或治疗方法时，可以不设专步骤（）步骤（）v随机化分组原则随机化分组原则v所所有有对对象象都都有有相相等等的的机机会会被被分分配配到到试试验验组组或或对对照照组组中中，而而不不受受研究者或受试者主观愿望或无意识的客观原因所影响。研究者或受试者主观愿望或无意识的客观原因所影响。v随机化分组目的随机化分组目的v保保证证两两组组具具有有充充分分的的可可比比性性，减减少少非非研研究究因因素素的的干干扰扰，从从而而消消除除来来自自研研究究对对象象和和研研究究者者的的选选择择偏偏倚倚，提提高高试试验验结结果果真真实实性性和和可靠性。可靠性。v随机化分组方法随机化分组方法v简单随机化简单随机化()v区组随机化区组随机化()v分层随机化分层随机化()2024/6/27117步骤（）随机化分组原则2023/8/11117步骤（）步骤（）v盲法的分类盲法的分类v单盲法单盲法v双盲法双盲法v三盲法三盲法 v盲法分类的依据盲法分类的依据v研究对象研究对象v医生医生v资料整理分析者资料整理分析者 v实验设计者实验设计者盲盲法法（或或）是是指指使使研研究究对对象象或或研研究究者者不不知道研究的分组情况。知道研究的分组情况。2024/6/27118步骤（）盲法的分类盲法分类的依据盲法（或）是指使研究对象或单盲单盲()v研究对象（病人）被盲；研究对象（病人）被盲；v优点优点v避免来自研究对象的偏倚避免来自研究对象的偏倚v有利于试验的安全性有利于试验的安全性v缺点缺点v不不可可避避免免临临床床医医师师在在考考核核疗疗效效时时的的主主观观因因素素所导致的偏倚。所导致的偏倚。v注意事项注意事项v疗效考核尽可能采用客观指标。疗效考核尽可能采用客观指标。2024/6/27119单盲()研究对象（病人）被盲；2023/8/11119双盲双盲()v研究对象和医师被盲；研究对象和医师被盲；v优点优点v避免来自研究对象的偏倚避免来自研究对象的偏倚v减少观察性偏倚。减少观察性偏倚。v缺点缺点v设计复杂，执行较困难。设计复杂，执行较困难。v注意事项注意事项v试验药的制剂应防止破密试验药的制剂应防止破密；v保证研究对象的安全保证研究对象的安全；v不适用于危重病人不适用于危重病人。2024/6/27120双盲()研究对象和医师被盲；2023/8/11120三盲三盲()v研究对象、医师和资料整理分析者被盲；研究对象、医师和资料整理分析者被盲；v优点优点v避避免免来来自自研研究究对对象象的的偏偏倚倚，减减少少观观察察性性偏偏倚倚和和资资料料分分析析时时产产生生的的偏偏倚倚，使使研研究究结结果果更更符符合合客客观观情情况。况。v缺点缺点v减减弱弱了了对对整整个个科科研研工工作作的的监监督督作作用用，使使科科研研的的安安全性得不到保证。全性得不到保证。2024/6/27121三盲()研究对象、医师和资料整理分析者被盲；2023/8/质量评价的质量评价的量表量表v记分为分记分为分v分：低质量分：低质量v分：高质量分：高质量随机化随机化 失访失访/退出退出盲法盲法RCT2024/6/27122质量评价的 量表记分为分随机化 失访/退出盲法RCT20非盲非盲(开放开放)临床试验临床试验v研研究究对对象象、临临床床医医师师和和研研究究设设计计者者都都知知道道病病人人接受治疗的具体内容；接受治疗的具体内容；v多用于外科手术、评定某些生活方式的改变多用于外科手术、评定某些生活方式的改变v缺点缺点v容易产生信息偏倚；容易产生信息偏倚；v分配在对照组的患者依从性不佳。分配在对照组的患者依从性不佳。介绍介绍2024/6/27123非盲(开放)临床试验研究对象、临床医师和研究设计者都知道病人步骤（）步骤（）资料的收集与分析资料的收集与分析资料的收集资料的收集设计调查表设计调查表收集资料收集资料资料的分析资料的分析仔细核对资料仔细核对资料；确定评价指标；确定评价指标；确定分析方法确定分析方法。2024/6/27124步骤（）资料的收集与分析 2023/8/11124在资料的收集和整理过程中应注意在资料的收集和整理过程中应注意v.不合格（）不合格（）v.不依从（）不依从（）v.失失访（访（）v是是指指研研究究对对象象因因迁迁移移或或与与本本病病无无关关的的其其他他疾疾病病死死亡亡及及退出试验等而造成失访。退出试验等而造成失访。v一般要求失访率不超过。一般要求失访率不超过。v资资料料分分析析时时，应应考考虑虑两两组组失失访访率率的的差差异异，若若失失访访率率不不同同，则则资资料料分分析析结结果果可可能能产产生生偏偏倚倚；即即使使两两组组失失访访率率相相同同，但但失失访访原原因因或或失失访访者者的的特特征征不不同同，则则两两组组预预后后也可能不同。也可能不同。2024/6/27125在资料的收集和整理过程中应注意.不合格（）2023/8/主要评价指标主要评价指标2024/6/27126主要评价指标2023/8/11126v绝对危险降低率绝对危险降低率(，)v指指对对照照组组事事件件发发生生率率()与与试试验验组组事事件件发发生生率率()的的绝绝对对差差值值。该该值越大，说明治疗产生的临床效果越大。值越大，说明治疗产生的临床效果越大。vv相对危险降低率相对危险降低率(，)v指指绝绝对对危危险险降降低低率率占占对对照照组组事事件件发发生生率率的的比比例例。通通常常在在或以上才有临床意义。或以上才有临床意义。v需治疗人数需治疗人数(，)v需要治疗多少病例才能获得例最佳结果。需要治疗多少病例才能获得例最佳结果。v主要评价指标主要评价指标2024/6/27127绝对危险降低率(，)主要评价指标2023/8/11127v描述性分析描述性分析v推断性分析推断性分析v多因素分析多因素分析v意向治疗分析意向治疗分析(，)v如果在试验过程中出现了退出和失访者如果在试验过程中出现了退出和失访者,应进行。应进行。v是是将将所所有有纳纳入入随随机机分分配配的的病病人人，不不管管最最终终是是否否接接受受到分配的治疗，在最后资料分析中都应被包括在内。到分配的治疗，在最后资料分析中都应被包括在内。资料分析方法资料分析方法v计量资料计量资料v检验检验v(方差方差)分析分析v检验检验v计数资料计数资料v卡方检验卡方检验v()检验检验v检验检验v卡方检验卡方检验2024/6/27128描述性分析 资料分析方法计量资料 计数资料2023/8/11的偏倚及其控制的偏倚及其控制v失访失访v干扰和沾染干扰和沾染v干干扰扰是是指指试试验验组组对对象象额额外外地地接接受受了了与与实实验验效效应应一一致致的的其他处理措施，从而人为地夸大疗效的假象。其他处理措施，从而人为地夸大疗效的假象。v沾沾染染是是指指对对照照组组患患者者额额外外地地接接受受了了试试验验组组药药物物，人人为为地夸大对照组疗效，从而低估效应的现象。地夸大对照组疗效，从而低估效应的现象。v控控制制使使用用盲盲法法，并并严严格格掌掌握握药药物物的的使使用用和和治治疗疗方方案；提高依从性。案；提高依从性。2024/6/27129的偏倚及其控制失访2023/8/11129的偏倚及其控制的偏倚及其控制v控制方法控制方法v排除不符合标准的研究对象排除不符合标准的研究对象v提高依从性提高依从性v降低失访率降低失访率2024/6/27130的偏倚及其控制控制方法2023/8/11130临床试验临床试验v优点优点v按按照照随随机机化化的的方方法法，将将研研究究对对象象分分为为试试验验组组和和对对照照组组，做做到到了了各各组组具具有有相相似似的的基基本本特特征征，提提高高了了可可比比性性，减减少了混杂偏倚。少了混杂偏倚。v试试验验为为前前瞻瞻性性研研究究，在在整整个个试试验验过过程程中中，通通过过随随访访将将每每个个研研究究对对象象的的反反应应和和结结局局自自始始至至终终观观察察到到底底，试试验验组和对照组同步进行比较，最终能作出肯定性的结论。组和对照组同步进行比较，最终能作出肯定性的结论。v有助于了解疾病的自然史。有助于了解疾病的自然史。v可以获得一种干预措施与多种结局的关系。可以获得一种干预措施与多种结局的关系。2024/6/27131临床试验优点2023/8/11131临床试验临床试验v局限性局限性v.整整个个试试验验设设计计和和实实施施条条件件要要求求高高、控控制制严严、难难度度较较大，在实际工作中有时难以做到。大，在实际工作中有时难以做到。v.受受干干预预措措施施适适用用范范围围的的约约束束，所所选选择择的的研研究究对对象象代代表表性性不不够够，以以致致会会不不同同程程度度地地影影响响试试验验结结果果推推论论到到总总体。体。v.研研究究人人群群数数量量较较大大，试试验验计计划划实实施施要要求求严严格格，随随访访时时间间长长，因因此此依依从从性性不不易易做做得得很很好好，影影响响试试验验效效应应的的评价。评价。v.有时可涉及医学伦理学问题。有时可涉及医学伦理学问题。2024/6/27132临床试验局限性2023/8/11132验证病因假设验证病因假设v描述性研究描述性研究v病例对照研究病例对照研究v队列研究队列研究v临床实验临床实验v随机对照试验随机对照试验总结总结2024/6/27133验证病因假设描述性研究总结2023/8/11133.非随机对照实验非随机对照实验v又称又称“类实验类实验”()v有对照组但没有随机分配的实验；有对照组但没有随机分配的实验；v没有对照组的实验；没有对照组的实验；v所得研究结果不如的结果可靠。所得研究结果不如的结果可靠。2024/6/27134.非随机对照实验 又称“类实验”()2023/8/1113135Thank You!135