抗感染治疗策略 课件

抗感染治抗感染治疗策略策略Microsoft_PowerPoint_演示文稿演示文稿抗感染治疗策略Microsoft_PowerPoint_演示1抗生素的抗生素的抗生素的抗生素的发现发现发现发现 震惊一震惊一时时的的辉辉煌煌抗生素的发现 震惊一时的辉煌2 21935年年:染料百浪多息染料百浪多息磺胺磺胺类药类药(德国德国)面世面世多多马马克克1939年的年的诺贝诺贝尔尔奖奖1945年，弗莱明、弗洛里、年，弗莱明、弗洛里、钱钱恩三人因恩三人因为发现为发现青霉素及其治青霉素及其治疗疗感染性疾病的功效，而共享感染性疾病的功效，而共享诺诺贝贝尔尔生理医学生理医学奖奖的殊荣的殊荣1952年年瓦克斯曼瓦克斯曼发现链发现链霉素霉素诺贝诺贝尔尔奖奖1935年:3 3目前抗感染目前抗感染目前抗感染目前抗感染药药药药物的物的物的物的临临临临床床床床应应应应用中常用中常用中常用中常见见见见的的的的问题问题问题问题适适应证应证掌握掌握过宽过宽使用使用频频率率过过高高抗感染抗感染药药物更物更换过频换过频繁，或繁，或疗疗程程过长过长联联合合应应用用过过多多预预防防应应用抗感染用抗感染药药物物过过多，不少病例缺乏多，不少病例缺乏预预防性防性应应用抗感染用抗感染药药物的指征。物的指征。病原学病原学检查过检查过少，少，经验经验性性应应用抗感染用抗感染药药物物过过多多。目前抗感染药物的临床应用中常见的问题适应证掌握过宽4 4优优优优化抗菌治化抗菌治化抗菌治化抗菌治疗疗疗疗指指对对于有于有应应用抗菌素指征用抗菌素指征细细菌感染患者：菌感染患者：优选优选抗菌抗菌药药物，物，根据病情分根据病情分层层，结结合当地合当地细细菌菌药药敏敏资资料。料。并并给给予最佳的予最佳的剂剂量、量、给药给药途径、途径、给药给药次数、次数、给药时间给药时间和和疗疗程，程，以最大限度地以最大限度地杀灭杀灭致病菌，致病菌，获获取最好的取最好的疗疗效，效，并尽可能地避免和防止耐并尽可能地避免和防止耐药药菌，菌，节约节约医医疗费疗费用。用。优化抗菌治疗指对于有应用抗菌素指征细菌感染患者：5 5优优优优化抗菌治化抗菌治化抗菌治化抗菌治疗疗疗疗的内容的内容的内容的内容尽可能尽可能获获取致病菌的信息。取致病菌的信息。尽早尽早给给予合理的初始予合理的初始经验经验治治疗疗。根据根据PK/PD选择选择适当的抗菌适当的抗菌药药物种物种类类和和给药给药方法方法在在疗疗效相似的情况下首先效相似的情况下首先选择选择安全性好，附加安全性好，附加损损害小、符合害小、符合卫卫生生-经济经济学的学的药药物。物。重重视视全身治全身治疗疗，感染部位引流和非抗菌，感染部位引流和非抗菌药药物治物治疗疗。优化抗菌治疗的内容尽可能获取致病菌的信息。6 6几种抗感染几种抗感染几种抗感染几种抗感染药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗的方法和策略的方法和策略的方法和策略的方法和策略联联合治合治疗疗序序贯疗贯疗法和替代法和替代疗疗法法降降阶阶梯治梯治疗疗短程短程疗疗法法干干预预治治疗疗几种抗感染药物治疗的方法和策略联合治疗7 7联联联联合治合治合治合治疗疗疗疗联联合治合治疗疗的目的：增的目的：增强强抗感染的作用和（或）抗感染的作用和（或）扩扩大抗菌大抗菌谱谱。无关无关累加累加协协同同拮抗拮抗联合治疗联合治疗的目的：增强抗感染的作用和（或）扩大抗菌谱。8 8抗生素抗生素抗生素抗生素药药药药物分物分物分物分类类类类（按功能）（按功能）（按功能）（按功能）繁殖期繁殖期杀杀菌菌剂剂 静止期静止期杀杀菌菌剂剂 快速抑菌快速抑菌剂剂 慢速抑菌慢速抑菌剂剂 青霉素青霉素类类，头孢头孢 氨基糖氨基糖 四四环环素素类类，如磺胺如磺胺药药菌素菌素类类，-内内酰酰 甙类甙类，氯氯霉素，霉素，类类，环丝环丝胺胺酶酶抑制抑制剂剂，单单 多粘菌多粘菌 大大环环内内酯酯 氨酸等氨酸等环类环类，头头霉素霉素类类 素素类类 类类，林可，林可衍生物，青衍生物，青酶酶烯烯 霉素霉素类类等等类类，头孢烯类头孢烯类，磷霉素，多磷霉素，多肽类肽类抗生素药物分类（按功能）繁殖期杀菌剂 静止期杀菌剂9 9协协协协同或累加同或累加同或累加同或累加繁殖期繁殖期杀杀菌菌剂剂和静止期和静止期杀杀菌菌剂剂快效抑菌快效抑菌剂剂和静止期和静止期杀杀菌菌剂剂快效抑菌快效抑菌剂剂和慢效抑菌和慢效抑菌剂剂繁殖期繁殖期杀杀菌菌剂剂和慢效抑菌和慢效抑菌剂剂协同或累加繁殖期杀菌剂和静止期杀菌剂1010拮抗拮抗拮抗拮抗快效抑菌快效抑菌剂剂和繁殖期和繁殖期杀杀菌菌剂联剂联用可能会降低繁殖期用可能会降低繁殖期杀杀菌菌剂剂的抗菌作用。的抗菌作用。一些作用机制与作用方式相同的抗感染一些作用机制与作用方式相同的抗感染药药物之物之间联间联合合应应用，可能增加毒性或出用，可能增加毒性或出现现拮抗拮抗现现象。象。拮抗快效抑菌剂和繁殖期杀菌剂联用可能会降低繁殖期杀菌剂的抗菌1111抗生素抗生素抗生素抗生素药药药药物作用部位及机制物作用部位及机制物作用部位及机制物作用部位及机制作用部位作用部位机制机制抗菌抗菌药药物物主要靶位主要靶位细细胞壁胞壁阻断阻断细细胞壁合成胞壁合成青霉素青霉素类类头孢头孢菌素菌素类类转肽转肽酶酶转肽转肽酶酶核糖体核糖体阻止核糖体阻止核糖体蛋白合成蛋白合成糖糖肽类肽类磷霉素磷霉素类类环丝环丝氨酸氨酸杆菌杆菌肽肽氯氯霉素霉素类类大大环环内脂内脂类类林可霉素林可霉素类类四四环环素素类类氨基糖氨基糖甙类甙类乙乙酰酰-D-丙氨丙氨酰酰-丙氨酸多丙氨酸多聚聚酶酶丙丙酮酮酸酸UDP-NAG转转移移酶酶丙氨酸消旋丙氨酸消旋酶酶/合成合成酶酶异丙基磷酸异丙基磷酸酶酶肽链转肽链转移移酶酶转转位位酶酶肽链转肽链转移移酶酶伸伸长长因子因子G核糖体核糖体亚亚基基A位位核酸核酸阻断阻断DNA,RNA合成合成喹诺酮类喹诺酮类利福霉素利福霉素类类呋呋喃喃类类初始合成初始合成阶阶段和段和转转运运过过程程DNA旋旋转转酶酶RNA聚合聚合酶酶DNA支架支架结结构构细细胞膜胞膜叶酸合成叶酸合成影响影响细细胞胞浆浆膜通透性膜通透性影响叶酸代影响叶酸代谢谢多粘菌素多粘菌素磺胺磺胺类类甲氧甲氧苄苄胺胺嘧啶嘧啶DNA支架支架结结构构磷脂磷脂二二氢氢叶酸合成叶酸合成酶酶二二氢氢叶酸叶酸还还原原酶酶抗生素药物作用部位及机制作用部位机制抗菌药物主要靶位细胞壁阻1212协协协协同作用同作用同作用同作用同同类类抗感染抗感染药药物物联联合使用有合使用有协协同作用的是：同作用的是：青霉素与青霉素与头孢头孢菌素菌素美西林与其它青霉素美西林与其它青霉素类类协同作用同类抗感染药物联合使用有协同作用的是：1313协协协协同作用同作用同作用同作用产产产产生的机制生的机制生的机制生的机制1 1两者的作用机制相同，但不同的两者的作用机制相同，但不同的药药物作用于不同的物作用于不同的环节环节。磺胺磺胺药药与与TMP美西林与其它青霉素美西林与其它青霉素类类协同作用产生的机制1两者的作用机制相同，但不同的药物作用于不1414协协协协同作用同作用同作用同作用产产产产生的机制生的机制生的机制生的机制2 2抗感染抗感染药药物与物与酶酶抑制抑制剂联剂联合合应应用：用：泰能。泰能。-内内酰酰胺胺类类抗菌抗菌药药物与物与-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂。协同作用产生的机制2抗感染药物与酶抑制剂联合应用：1515协协协协同作用同作用同作用同作用产产产产生的机制生的机制生的机制生的机制3 3作用机制不同：作用机制不同：-内内酰酰胺胺类类抗菌抗菌药药物和氨基糖物和氨基糖甙类甙类。两性霉素两性霉素B和和5-FC协同作用产生的机制3作用机制不同：1616协协协协同作用同作用同作用同作用产产产产生的机制生的机制生的机制生的机制4 4抑制不同的耐抑制不同的耐药药菌群，减少耐菌群，减少耐药药菌菌发发生的概率生的概率抗抗结结核核药药的的组组合合协同作用产生的机制4抑制不同的耐药菌群，减少耐药菌发生的概率1717联联联联合合合合疗疗疗疗法的指征法的指征法的指征法的指征病原未明的病原未明的严严重感染。重感染。单单一抗感染一抗感染药药物不能控制的物不能控制的严严重感染重感染单单一抗感染一抗感染药药物不能有效控制的混合感染物不能有效控制的混合感染单单一抗感染一抗感染药药物易物易产产生耐生耐药药菌珠的感染菌珠的感染为为减少减少药药物的毒副反物的毒副反应应其它情况：其它情况：联合疗法的指征病原未明的严重感染。1818可能有效的抗感染可能有效的抗感染可能有效的抗感染可能有效的抗感染药药药药物的物的物的物的联联联联合合合合应应应应用方案用方案用方案用方案草草绿绿色色链链球菌：青霉素球菌：青霉素+链链霉素或霉素或庆庆大霉素；大霉素；肠肠球菌属：球菌属：庆庆大霉素大霉素+氨氨苄苄西林（青霉素）西林（青霉素）；万古霉素万古霉素+链链霉素或霉素或庆庆大霉素；大霉素；布布鲁鲁菌属：四菌属：四环环素素+庆庆大霉素或大霉素或链链霉素或利福平；霉素或利福平；铜绿铜绿假假单孢单孢菌：氨基糖苷菌：氨基糖苷类类+头孢头孢他定或他定或哌哌拉西林；拉西林；舒普深；舒普深；头孢头孢他定他定+氟氟喹诺酮类喹诺酮类；金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌：庆庆大霉素大霉素+利福平；利福平利福平；利福平+万古霉素；万古霉素；可能有效的抗感染药物的联合应用方案草绿色链球菌：青霉素+链霉1919序序序序贯疗贯疗贯疗贯疗法和替代法和替代法和替代法和替代疗疗疗疗法法法法序序贯疗贯疗法：法：对对因急性或中重度感染而住院的病人，短期静脉注射抗感染因急性或中重度感染而住院的病人，短期静脉注射抗感染药药物，等到物，等到临临床症状床症状或体征有明或体征有明显显改善改善时时，及，及时时改改为为同一种抗感染同一种抗感染药药物的口服治物的口服治疗疗。可用于序可用于序贯疗贯疗法的抗感染法的抗感染药药物必物必须须是同一种是同一种药药物有静脉注射和口服两种物有静脉注射和口服两种剂剂型。型。序贯疗法和替代疗法序贯疗法：对因急性或中重度感染而住院的病人2020替代替代替代替代疗疗疗疗法法法法静注静注 口服口服头孢噻肟头孢噻肟 头孢呋头孢呋辛辛酯酯头孢噻肟头孢噻肟 头孢头孢克克肟肟舒他西林舒他西林 阿莫西林阿莫西林头孢头孢他他啶啶 环环丙沙星丙沙星头孢头孢曲松曲松 头孢头孢氨氨苄苄替代疗法静注 2121降降降降阶阶阶阶梯治梯治梯治梯治疗疗疗疗目的：降低目的：降低严严重感染引起的死亡率，减少耐重感染引起的死亡率，减少耐药药菌菌产产生。生。适适应对应对象：象：严严重的感染性疾病患者。重的感染性疾病患者。适适应证应证：严严重的重的CAP、HAP、VAP、菌血症、菌血症、脑脑膜炎等。膜炎等。降阶梯治疗目的：降低严重感染引起的死亡率，减少耐药菌产生。2222降降降降阶阶阶阶梯治梯治梯治梯治疗疗疗疗的理的理的理的理论论论论基基基基础础础础经验经验性性选选用广用广谱谱抗菌素以覆盖所有可能的致病原，抗菌素以覆盖所有可能的致病原，对对于危重感染疾病患者是最好的治于危重感染疾病患者是最好的治疗疗。如果起始治如果起始治疗疗不足，以后再不足，以后再调调整，整，对预对预后帮助不大。后帮助不大。降阶梯治疗的理论基础经验性选用广谱抗菌素以覆盖所有可能的致病2323抗感染治疗策略 课件2424降降降降阶阶阶阶梯治梯治梯治梯治疗疗疗疗的策略的策略的策略的策略第一第一阶阶段：尽快使用段：尽快使用对对G+和和G-都有效的广都有效的广谱谱抗菌抗菌药药物。物。第二第二阶阶段：一旦得到最初的段：一旦得到最初的细细菌培养和菌培养和药药物敏感物敏感试验结试验结果，可根据患者果，可根据患者对对第一第一阶阶段的治段的治疗疗反反应应和和药药物敏感物敏感试验结试验结果，改用窄果，改用窄谱谱的抗生素。的抗生素。降阶梯治疗的策略第一阶段：尽快使用对G+和G-都有效的广谱抗2525短程短程短程短程疗疗疗疗法法法法定定义义：是在不降低：是在不降低临临床和床和细细菌学菌学疗疗效的前提下，尽量效的前提下，尽量给给予予较较短短时间时间的抗感染的抗感染药药物。物。目的：减少目的：减少细细菌耐菌耐药药，降低医，降低医疗费疗费用和增加患者的依从性。用和增加患者的依从性。短程疗法定义：是在不降低临床和细菌学疗效的前提下，尽量给予较2626短程短程短程短程疗疗疗疗法法法法根据根据CAP指南指南：轻轻度度CAP左氧氟沙星左氧氟沙星0.75qd*5天，与左氧氟沙星天，与左氧氟沙星0.5qd*10天，天，疗疗效相似。效相似。急性咽炎：青霉素急性咽炎：青霉素10天与阿奇霉素天与阿奇霉素3-5天天疗疗效相似。效相似。单纯单纯性急性中耳炎：常性急性中耳炎：常规规治治疗疗7-10天与天与单剂头孢单剂头孢 曲松、曲松、阿奇霉素阿奇霉素3-5天天疗疗效相似。效相似。短程疗法根据CAP指南：轻度CAP左氧氟沙星0.75qd*52727抗感染治疗策略 课件2828短程治短程治短程治短程治疗疗疗疗注意事件注意事件注意事件注意事件短程治短程治疗疗要有循要有循证证医学医学证证据或指南的支持。据或指南的支持。短程治疗注意事件短程治疗要有循证医学证据或指南的支持。2929干干干干预预预预治治治治疗疗疗疗又称策略又称策略换药换药或或轮换轮换治治疗疗。是指改是指改变传统临变传统临床用床用药习惯药习惯，限制某些高耐，限制某些高耐药风险药风险的的药药物，物，应应用用对对耐耐药药菌株菌株选择选择性性较较低的低的药药物。物。目的：既有效治目的：既有效治疗临疗临床的感染性病例，又不造成耐床的感染性病例，又不造成耐药药菌流行。菌流行。干预治疗又称策略换药或轮换治疗。3030三代或四代三代或四代三代或四代三代或四代头孢头孢头孢头孢菌素菌素菌素菌素 2 2个月个月 内内酰酰胺胺/酶酶抑制抑制剂剂复合复合药药 2个月+/-+/-氨基糖氨基糖氨基糖氨基糖甙类甙类甙类甙类2 2个月个月碳青霉碳青霉碳青霉碳青霉烯类烯类烯类烯类2 2个月个月抗生素的循抗生素的循抗生素的循抗生素的循环环环环使用使用使用使用 经验经验经验经验治治治治疗严疗严疗严疗严重的重的重的重的全身感染全身感染全身感染全身感染三代或四代头孢菌素 2个月 内酰胺3131病例病例1 1患者：男、患者：男、40岁岁、工人，因、工人，因“酗酒酗酒20年，尿黄、腹年，尿黄、腹胀胀1月。月。”为为主主诉诉入院。入院入院。入院查查体：体：T：38.5，全身皮肤粘膜重度黄染，腹隆，全身皮肤粘膜重度黄染，腹隆软软，腹部稍有，腹部稍有压压痛、反跳痛，腹水征阳性。痛、反跳痛，腹水征阳性。辅辅助助检查检查：肝功能：肝功能：TBil：600umol/L、PTA：26%，B超：肝硬化、大量腹水。超：肝硬化、大量腹水。查查血常血常规规：WBC21.3*109/L、N:90%。PCT（血降（血降钙钙素原）：素原）：11.0ng/L。个人史：患者有静脉吸毒史。个人史：患者有静脉吸毒史。病例1患者：男、40岁、工人，因“酗酒20年，尿黄、腹胀1月3232病例病例病例病例1 1入院入院诊诊断：断：1、酒精性肝硬化失代、酒精性肝硬化失代偿偿期期 2、肝功能衰竭、肝功能衰竭 3、并原并原发发性腹膜炎性腹膜炎诊疗计诊疗计划：划：1、腹穿：腹水常、腹穿：腹水常规规、生化、培养等。、生化、培养等。2、保肝、支持、保肝、支持、对对症等。症等。3、经验经验性抗感染治性抗感染治疗疗。病例1入院诊断：1、酒精性肝硬化失代偿期3333病例病例病例病例1 1经验经验性治性治疗疗：美：美罗罗培南注射液。培南注射液。依据：原依据：原发发病：肝硬化、肝功能衰竭病：肝硬化、肝功能衰竭 感染部位：原感染部位：原发发性腹膜炎（混合菌感染可能）。性腹膜炎（混合菌感染可能）。感染重（血常感染重（血常规规及及PCT），且病原学未明确。），且病原学未明确。符合降符合降阶阶梯治梯治疗疗的指征。的指征。病例1经验性治疗：美罗培南注射液。3434病例病例病例病例1 1抗感染治抗感染治疗疗72小小时时，效果欠佳。，效果欠佳。分析原因：分析原因：诊诊断是否正确。断是否正确。是否存在有影响抗感染效果的因素未消除。是否存在有影响抗感染效果的因素未消除。抗菌素抗菌素选择选择是否正确是否正确。病例1抗感染治疗72小时，效果欠佳。3535美美美美 罗罗罗罗 培培培培 南南南南第第2代碳青霉代碳青霉烯类烯类的抗菌素。的抗菌素。抗菌抗菌谱谱：对对G-和和G+，需氧、，需氧、厌厌氧菌均有效。氧菌均有效。天然耐天然耐药药:嗜麦芽窄食假嗜麦芽窄食假单孢单孢菌。菌。敏感性差：敏感性差：MRSA。美 罗 培 南第2代碳青霉烯类的抗菌素。3636病例病例病例病例1 1换药换药策略：万古霉素。策略：万古霉素。万古霉素的抗菌万古霉素的抗菌谱谱：对对G+球菌、杆菌均具有球菌、杆菌均具有强强大的的抗菌活性。大的的抗菌活性。对对MRSA、MRSE、肠肠球菌高度敏感。球菌高度敏感。G-对对本品耐本品耐药药。病例1换药策略：万古霉素。3737病例病例病例病例2 2患者、男、患者、男、80岁岁、离休干部。、离休干部。“畏寒、畏寒、发热发热3天。天。”为为主主诉诉入院。入院前入院。入院前3天，出天，出现现畏寒伴有畏寒伴有发发热热，在，在门诊门诊使用使用“头孢头孢曲松曲松”治治疗疗，效果欠佳。，效果欠佳。1小小时时前，突然出前，突然出现现寒寒战战、高、高热热。入院入院查查体：体：T：40.1。BP：120/80mmHg，疲乏外，疲乏外观观，神清，咽部稍有充血，心肺未，神清，咽部稍有充血，心肺未见见明明显显异常。腹平异常。腹平软软，全腹无明，全腹无明显压显压痛，反跳痛。痛，反跳痛。既往史：有既往史：有“高血高血压压病病”病史，常在医院病史，常在医院门诊门诊随随诊诊。病例2患者、男、80岁、离休干部。“畏寒、发热3天。”为主诉3838病例病例病例病例2 2入院入院诊诊断：断：“发热发热原因待原因待查查、败败血症？血症？”诊疗计诊疗计划：划：1、查查血培养及血常血培养及血常规规、PCT等。等。2、经验经验性抗感染治性抗感染治疗疗。检查结检查结果果 血常血常规规：WBC14.7*109/L、N:87%。PCT（血降（血降钙钙素原）：素原）：5.1ng/L。病例2入院诊断：“发热原因待查、败血症？”3939病例病例病例病例2 2治治疗疗策略：策略：头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦钠钠（舒普深）：（舒普深）：2.0 ivgtt q12h。依据依据:老年男性、常在医院出入、且家住在医院，老年男性、常在医院出入、且家住在医院，考考虑虑院内感染。院内感染。病原分析：病原分析：G-且且为为耐耐药药菌可能。菌可能。结结果：果：2天后患者体温恢复正常。天后患者体温恢复正常。病例2治疗策略：4040病例病例病例病例2 23天后：血培养天后：血培养结结果：肺炎克雷伯菌。果：肺炎克雷伯菌。药药敏：舒普深敏感。敏：舒普深敏感。病例23天后：血培养结果：肺炎克雷伯菌。4141病例病例病例病例2 2病人体温正常病人体温正常3日后再次日后再次发热发热。原因分析：原因分析：1、是否病原学、是否病原学发发生病迁，合并二重感染可能。生病迁，合并二重感染可能。建建议议：再次复：再次复查查炎症指炎症指标标。再次的血培养。再次的血培养。2、是否有影响抗生素、是否有影响抗生素疗疗效的因素。效的因素。病例2病人体温正常3日后再次发热。4242PK/PDPK/PD综综综综合合合合预测预测预测预测参数的参数的参数的参数的临临临临床意床意床意床意义义义义-内内酰酰胺胺类类抗菌抗菌药药物均物均为时间为时间依依赖赖性抗菌性抗菌药药物。物。青霉素、青霉素、头孢头孢菌素菌素对对G-不不产产生生PAE。时间时间依依赖赖且且PAE较较短的抗菌短的抗菌药药物。物。疗疗效效评评价参数：价参数：T MIC的的时间时间。药药物物浓浓度度维维持在病原菌的持在病原菌的MIC以上以上时间时间，是病原菌清除的关，是病原菌清除的关键键.PK/PD综合预测参数的临床意义-内酰胺类抗菌药物均为时间4343时间时间时间时间依依依依赖赖赖赖且且且且PAEPAE较长较长较长较长的抗菌的抗菌的抗菌的抗菌药药药药物物物物主要主要评评价参数：价参数：AUC/MIC。主要主要药药物：碳青霉物：碳青霉烯类烯类、阿奇霉素、糖、阿奇霉素、糖肽类肽类、唑唑 类类抗真菌抗真菌药药物。物。治治疗疗策略：策略：给药间给药间隔可适当延隔可适当延长长，也可通，也可通过过增加增加 给药剂给药剂量来增加量来增加疗疗效效时间依赖且PAE较长的抗菌药物主要评价参数：AUC/MIC。4444浓浓浓浓度依度依度依度依赖赖赖赖性抗菌性抗菌性抗菌性抗菌药药药药物物物物氨基糖苷氨基糖苷类类抗菌抗菌药药物物疗疗效效评评价参数：价参数：Cmax/MIC。Cmax/MIC：8-10倍倍时时，可达到最大，可达到最大杀杀菌率。菌率。日日剂剂量不量不变变情况下，情况下，单单次次给给效可效可较较一日多次一日多次给药获给药获得更好的得更好的疗疗效和更低的不良反效和更低的不良反应应。浓度依赖性抗菌药物氨基糖苷类抗菌药物4545病例病例病例病例3 3患者、女、患者、女、39岁岁，“反复反复发热发热3个月，复个月，复发发7天天”为为主主诉诉入院。入院。既往有既往有“动动脉脉导导管未管未闭闭”病史。病史。入院前入院前诊诊断：断：“感染性感染性动动脉内膜炎脉内膜炎”。病例3患者、女、39岁，“反复发热3个月，复发7天”为主诉入4646病例病例病例病例3 3入院前的治入院前的治疗疗策略：策略：头孢头孢硫咪硫咪3天天.头孢头孢曲松曲松+阿米卡星阿米卡星7天。天。氨曲南氨曲南7天天.病例3入院前的治疗策略：4747病例病例病例病例3 3治治疗疗策略策略反复的血培养反复的血培养3次。次。去甲万古霉素去甲万古霉素+左氧氟沙星左氧氟沙星.培养培养结结果果:屎屎肠肠球菌球菌,对庆对庆大霉素高度耐大霉素高度耐药药.病例3治疗策略4848治治治治疗疗疗疗GG+菌感染可菌感染可菌感染可菌感染可选选选选用的用的用的用的药药药药物物物物1）主要抗）主要抗G+阳性菌的抗菌阳性菌的抗菌药药 青霉素青霉素类类：青霉素：青霉素G，青霉素，青霉素V 氨基糖氨基糖甙甙：庆庆大霉素，阿米卡星，阿大霉素，阿米卡星，阿贝贝卡卡星星耐青霉素耐青霉素酶酶的青霉素：苯的青霉素：苯唑唑西林，西林，邻氯邻氯西林，西林，内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂合合剂剂：阿莫西林：阿莫西林/克拉克拉维维酸，酸，氟氟喹喹喏喏酮酮：环环丙沙星，氧氟沙星，丙沙星，氧氟沙星，氨氨苄苄西林西林/舒巴坦，舒巴坦，莫西沙星，加替沙星莫西沙星，加替沙星大大环环内内酯类酯类：一代：一代：红红霉素，柱晶白霉素，霉素，柱晶白霉素，磺胺磺胺类类：磺胺甲：磺胺甲恶唑恶唑/甲氧甲氧苄啶苄啶（SMZ/TMP）二代：二代：罗红罗红霉素，克拉霉素，阿霉素，克拉霉素，阿齐齐 霉素，霉素，林可霉素林可霉素类类：林可霉素，克林霉素：林可霉素，克林霉素 3）抗）抗G+阳性阳性厌厌氧菌的氧菌的药药物物糖糖肽类肽类：万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉宁：万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉宁 青霉素，大青霉素，大环环内内酯酯，克林霉素，克林霉素，2）广）广谱谱具有良好抗具有良好抗G+阳性菌作用抗菌阳性菌作用抗菌药药 甲硝甲硝唑唑，替硝，替硝唑唑广广谱谱青霉素：氨青霉素：氨苄苄西林，阿莫西林西林，阿莫西林 难难辨梭菌：甲硝辨梭菌：甲硝唑唑（口服），万古霉素（口服），万古霉素（口（口头孢头孢菌素：第一，二，四代菌素：第一，二，四代头孢头孢菌素菌素 服），杆菌服），杆菌肽肽（口服）（口服）碳青霉碳青霉烯类烯类：亚亚胺培南，培尼培南，美落培南胺培南，培尼培南，美落培南 4）抗放）抗放线线菌菌药药物物 青霉素，大青霉素，大环环内内酯酯，克林霉素，克林霉素，治疗G+菌感染可选用的药物1）主要抗G+阳性菌的抗菌药 4949病例病例病例病例4 4患者、女、患者、女、25岁岁、工人，因、工人，因“宫宫内死胎内死胎”住住产产科行清科行清宫术宫术治治疗疗。术术后后1天，出天，出现现畏寒、畏寒、发热发热，伴有腹痛。伴有腹痛。辅辅助助检查检查：血常：血常规规：WBC14.1*109/L，N:86%。PCT（血降（血降钙钙素原）：素原）：5.1ng/L。产产科科诊诊断：急性盆腔炎。断：急性盆腔炎。病例4患者、女、25岁、工人，因“宫内死胎”住产科行清宫术治5050病例病例病例病例4 4治治疗疗策略：行病原学策略：行病原学检查检查后予以后予以 头孢头孢曲松曲松+甲硝甲硝唑唑治治疗疗。使用使用2天，效果欠佳。天，效果欠佳。病例4治疗策略：行病原学检查后予以5151病例病例病例病例4 4换药换药策略：策略：哌哌拉西林拉西林-他他唑唑巴坦。巴坦。培养培养结结果：大果：大肠肠埃希菌（埃希菌（ESBLs+）药药敏：敏：头孢头孢曲松、曲松、哌哌拉西林拉西林-他他唑唑巴坦、美巴坦、美罗罗增南敏感。增南敏感。病例4换药策略：哌拉西林-他唑巴坦。5252病例病例病例病例4 41天体温下降，但天体温下降，但2天再次天再次发热发热至至40.3。治治疗疗策略：美策略：美罗罗培南注射液。培南注射液。病例41天体温下降，但2天再次发热至40.3。5353什麽是什麽是ESBLsESBLs？ESBLsESBLs（超广（超广（超广（超广谱谱谱谱B-B-内内酰酰胺胺酶酶）：）：革革兰兰阴性需氧菌阴性需氧菌产产生：生：大大大大肠肠肠肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、埃希菌、肺炎克雷伯菌、埃希菌、肺炎克雷伯菌、埃希菌、肺炎克雷伯菌、产产产产气杆菌、阴沟杆菌、奇异气杆菌、阴沟杆菌、奇异气杆菌、阴沟杆菌、奇异气杆菌、阴沟杆菌、奇异变变变变形杆菌、形杆菌、形杆菌、形杆菌、鲍鲍鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动动动杆菌、杆菌、杆菌、杆菌、铜绿铜绿铜绿铜绿假假假假单孢单孢单孢单孢菌等菌等菌等菌等 灭灭活青霉素活青霉素类类，头孢头孢菌素菌素类类,单环单环 B-B-内内酰酰胺胺类类 一般可被克拉一般可被克拉维维酸，舒巴坦和三酸，舒巴坦和三唑唑巴坦抑制巴坦抑制 通常不通常不灭灭活碳青霉活碳青霉烯类烯类和和头头霉素霉素类类什麽是ESBLs？ESBLs（超广谱B-内酰胺酶）：5454 ESBL(ESBL()菌株的治菌株的治菌株的治菌株的治疗疗疗疗建建建建议议议议加加酶酶抑制抑制剂剂的复合的复合药药：头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 哌哌拉西林拉西林/三三唑唑巴坦、安奇巴坦、安奇 严严重感染碳青霉重感染碳青霉烯类烯类：美：美罗罗培南，培南，亚亚胺培南胺培南 喹诺酮类喹诺酮类：环环丙沙星，左氧氟沙星丙沙星，左氧氟沙星联联合氨基糖苷合氨基糖苷类类：阿米卡星：阿米卡星 ESBL()菌株的治疗建议加酶抑制剂的复合药：头孢哌酮5555病例病例病例病例5 5患者、女、菜患者、女、菜农农、70岁岁，因，因“车祸车祸致腰背致腰背软组织软组织挫挫伤伤”住院住院观观察治察治疗疗。住院第。住院第4天出天出现发热现发热，伴，伴头头痛。痛。查查体：体：T：40.1，神志淡漠，神志淡漠，结结膜稍充血，膜稍充血，颈软颈软，心肺未，心肺未见见明明显显异常。腹异常。腹软软,脑脑膜刺激膜刺激征征:阴性。阴性。辅辅助助检查检查：血常：血常规规：WBC 11.2*109/L、N:78%。PCT：0.76ng/L。多次血培养均阴性。多次血培养均阴性。查查肥达氏、外斐氏反肥达氏、外斐氏反应应：均阴性。：均阴性。病例5患者、女、菜农、70岁，因“车祸致腰背软组织挫伤”住5656病例病例病例病例5 5治治疗疗策略：策略：头孢头孢曲松治曲松治疗疗2天；无效天；无效 头孢头孢地地嗪嗪+左氧氟沙星左氧氟沙星2天；无效。天；无效。美美罗罗培南培南+去甲万古霉素去甲万古霉素3 天；无效。天；无效。病例5治疗策略：头孢曲松治疗2天；无效5757病例病例5 5复复查查血常血常规规：WBC 8.4*109/L、N:79%。PCT：0.69ng/L。ESR：54mm/h。CRP：32mg/L。血培养仍：均阴性。血培养仍：均阴性。肥达氏、外斐氏反肥达氏、外斐氏反应应：仍均阴性。：仍均阴性。病例5复查血常规：WBC 8.4*109/L、N:79%。5858病例病例病例病例5 5多西多西环环素素0.2 qd，2后体温恢复正常。后体温恢复正常。病人病人发热发热的原因？的原因？病原体是什么？病原体是什么？病例5多西环素0.2 qd，2后体温恢复正常。59593 R 3 R 原原原原 则则则则 Right time 恰当的恰当的时时机机 Right patient 合适的患者合适的患者 Right Antibiotic 正确的抗菌正确的抗菌药药物物3 R 原 则 6060 邮邮箱箱: 电话电话:13605967492 邮箱:huanglian6161谢谢大家！谢谢大家！62